Síndrome metabólico: Tratamiento

Transcripción

1 Síndrome metabólico: Tratamiento Dr. Raul Morín Zaragoza

2 Síndrome X, Metabólico Descrito en 1988 por Reaven: Resistencia a la insulina Hipertensión arterial Obesidad Hipertrigliceridemia 16/10/2012

3 Fisiopatología del síndrome metabólico Circulation. 2004; 109:

4 Definición de Síndrome Metabólico Cintura >102 cm en hombres >90 cm* >88 cm en mujeres >80 cm* Triglicéridos >150 mg/dl HDL (mg/dl) <40 en hombres <50 en mujeres 3 anormalidades TA >130/85 mm de Hg Glucemia en ayuno >100 mg/dl *10 a 15% menos en latinos Unger Jeff MD Emergency Medicine 2004, Diagnosing and Managing Insulin Resistance Syndrome, Vol 36 No. 2:36 43 E.S. Ford JAMA 2002;287 No 3:

5 Obesidad: Síndrome X LA OBESIDAD, FACTOR CLAVE en el síndrome metabólico. La acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo se asocia con la RI y con hiperinsulinemia. Disminuye la entrada de glucosa en los adipocitos y aumenta la lipólisis, permitiendo la salida de los AG desde el tejido adiposo hacia el torrente circulatorio. 16/10/2012

6 Obesidad Síndrome X La resistencia a la insulina provoca: VLDL Triglicéridos Cuando mejora la captura de glucosa: insulinemia hipertrigliceridemia 16/10/2012

7 Obesidad Síndrome X La resistencia a la insulina provoca: Noradrenalina Activación sistema renina angiotensina aldosterona Ca y Na intracelular Endotelina Vasoconstricción 16/10/2012

8 Obesidad Síndrome X La resistencia a la insulina provoca en músculo: Tono simpático Circulación capilar Actividad de LPL VLDL HDL Aterosclerosis 16/10/2012

9 Impacto económico del Síndrome Metabólico, IMSS Enfermedad cardiovascular 2012 Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus Mal hábito nutricional Tabaco y alcohol Resistencia a la insulina hiperinsulinismo Obesidad Sedentarismo I R C Mal manejo del estrés Enfermedad cerebrovascular Eroga más del 25% del presupuesto Hipertensión arterial

10 Prevalencia de características de síndrome metabólico de acuerdo al IMC. Prevalencia (%) IMC< 24 Kg/m 2 IMC< Kg/m 2 IMC>30 Kg/m 2 0 Cintura Glucemia HDL Triglicéridos HTA Marchesini G et al. Hepatology. 2003; 37:

11 Mecanismo de la resistencia a la insulina Insulina b a a b Glucosa Vesícula con GLUT 4 b a p a b p Cascada Pi 3K TNFα AdipoQ IL 6 AdipoQ 16/10/2012 La adiponectina bloquea el efecto de las citocinas pro inflamatorias y evita su acción en la patogenia de la resistencia a la insulina

12 Especies Reactivas de Oxígeno (ERO) El excesos de nutrientes o proteínas chaperonas inadecuadas, las proteínas plegadas anormalmente se agregan en el citosol y pueden interferir con las funciones celulares normales EL exceso de AGL en la mitocondria produce desacoplamiento mitocondrial y liberación de ERO Las citocinas inflamatorias inducen estrés oxidativo; FNT α estimula la producción de ERO en hepatocito Sarah de Ferranti. Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril junio 2009.p /10/2012

13 ADIPOCITO lipólisis liberación de ácidos grasos Resistencia a la insulina Utilización de glucosa Depósito de TAG lipogénesis 1er IMPACTO Acumulación de grasa en el hepatocito HEPATOCITO ESTEATOSIS 16/10/2012

14 La lipotoxicidad y glucotoxicidad reducen las células β pancreáticas; por estrés del RE no compensado en células β llevando a apoptosis y relación glucosainsulina anormal Sarah de Ferranti. Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril junio 2009.p /10/2012

15 ~10% Pérdida de Peso = ~30% Pérdida de Tejido Adiposo Visceral Tejido Adiposo Subcutáneo Tejido Adiposo Visceral Dieta Actividad Física Terapia Médica Deteriorado Dañado Perfil Lípido Sensibilidad a la Insulina Insulemia Glisemia Mejorado Mejorado Susceptible a la Trombosisis Síntomas de Inflamación Dañado Función Endotelial Mejorado Obesidad Abdominal Alto Riesgo CHD Bajo Obesidad Reducida Cintura grande Cintura chica

16 ES POSIBLE PREVENIR EL SÍNDROME METABÓLICO? FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, NO MODIFICABLES Y DESORDENES ASOCIADOS A LA DIABETES TIPO 2 Factores no modificables: Raza Historia familiar de tipo diabetes tipo 2 Edad Género Historia de diabetes Gestacional Síndrome de ovario poliquístico

17 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, NO MODIFICABLES Y DESÓRDENES ASOCIADOS A LA DIABETES TIPO 2 Factores modificables Sobrepeso y Obesidad (Central y Total) Estilo de vida sedentario Intolerancia a la glucosa previamente identificada World Health Organization (WHO)según su criterio define sobrepeso como BMI > 25 kg/m 2 [ 50]. WHO según su criterio define obesidad como BMI > 30 kg/m 2 [ 50]. HDL, Lipoproteína de Alta Densidad; IFG, Daño en el Gasto de Glucosa, Daño de Intolerancia a la Glucosa.

18 Ejercicio Mejora el control glucémico Reduce los factores de riesgo cardiovascular ( LDL, triglicéridos) Modula el hambre y ayuda a la modificación de los hábitos de alimentación Incrementa el gasto energético total Aumenta el gasto energético basal Aumenta la sensibilidad a la insulina Aumenta la captación de glucosa por el músculo esquelético Aumenta los transportadores Glut 4 en las células ADA 2003 Ann Rev Diabetes. 2005; N Engl J Med. 2001;344:

19 Actividad física

20 LA IDF (FEDERACIÓN DE DIABETES) PROPONE LA PREVENCIÓN DE DIABETES Fomentar ejercicio diario de intensidad moderada al menos 30 min al día Fomentar el mantenimiento de un peso saludable En adultos con IMC > 25 Kg./m 2 en europeos y >23 Kg./m 2 en asiáticos, se debe fomentar un peso saludable

21 DIABETES Finnish diabetes prevention study (dps) Cambiar estilo vida y sostenerlo es muy difícil. Cambiar estilo vida asistidos ayuda a sostenerlo. Incluso modestos cambios en el estilo de vida retardan la aparición de la diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a la glucosa, sobrepeso u obesidad y sedentarismo Lindström,J.; Tuomileto, J et al XVII Internat. Congress of Diabetes Federation. Epidemiology Group/Acapulco, Mex. November 2000

22 PESO CORPORAL Balance Positivo a Largo Plazo

23 Mazindol Farmacología: Dosis: Vía oral Se absorbe en tubo digestivo C max a las 2 h t ½ h 0.5 a 3 mg en una a tres tomas al día. 2 mg al día en Sistema de Liberación por Diálisis

24 Por inhibición sobre la neuronas del área hipotalámica lateral y estimulación sobre las neuronas del núcleo ventromedial de hipotálamo. Inhibe el centro del hambre, estimulando la saciedad. Suprime el ritmo de disparo de las neuronas glucosensitivas del HL FK 1 Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29 37.

25 EFECTOS SIMPATICOMIMETICOS Activa termogénesis. Aumento en el consumo de O2. Aumenta la actividad locomotora. Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29 37

26 EFECTOS METABOLICOS Mejora la tolerancia a la glucosa con de la secreción de insulina en humanos. (aumento de la utilización de glucosa por el músculo esquelético). Actúa sobre el sarcolema a través de transportadores de glucosa (aunque no especifica si es debido a GLUT1 y GLUT4). Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29 37.

27 % de peso perdido 0 Día % 2 4 *p<0.05 vs día 0 * * 6 8 Placebo * Mazindol Resultados preeliminares. Leptina, insulina e IL 6 en obesos tratados con mazindol y anfepramona de liberación lenta. *

28 % de grasa perdida 0 Días % de grasa perdido * * * *p<0.05 vs día 0 * * * * * * 10 Placebo Mazindol Resultados preliminares Leptina, insulina e IL 6 en obesos tratados con mazindol y anfepramona de liberación lenta.

29 Seguridad Contraindicaciones y Precauciones No se debe combinar con: IMAO Antihipertensivos Bloqueadores adrenérgicos Pacientes con alteraciones cardiacas graves Hipertiroidismo Carbonato de litio

30 Consideraciones Es útil en tratamiento de obesos con DM2 o intolerancia a la glucosa. Es útil en pacientes con síndrome metabólico.

31 Nerviosismo Irritabilidad Insomnio Sequedad de boca Náusea Vómito Diarrea Vértigo Irritación ocular Midriasis Xerostomía Impotencia Dolor testicular Constipación

32 Consumo de frutas y verduras en población mexicana Ramírez SI, Rivera JA, Ponce X. Salud Publica Mex. 2009;51 suppl4;s574 S585.

33 Los pacientes con IMC mayores del normal, tienden a consumir menos vitaminas Kimmons JE B. H., 2006

34 Micronutrientes Micronutriente Calcio Vitamina B6 y B12 Cromo Ácido Fólico Magnesio Hierro Efecto Incrementa la excreción fecal de grasas, se relacionan inversamente con obesidad, diabetes y resistencia a la insulina. Importantes en el metabolismo energético y evitar anemia Cofactor de la insulina al incrementar la afinidad de los receptores a la hormona. Importante en el metabolismo de carbohidratos y lípidos Reduce la homocisteinemia Cofactor de la lipoproteinlipasa Concentraciones de T3 son menores en pacientes con déficit de hierro. Acelera la recuperación de los niveles de hormona tiroidea en pacientes bajo un régimen dietético con ingestas calóricas muy bajas.

35 Funciones Grooper SS, Smith JL, Groff JL. Advanced nutrition and human metabolism. 5ª edición. Belmont CA: Wadsworth; 2009.

36 Metformina Mecanismo de acción la gluconeogénesis, glucogenolisis hepática, la absorción de glucosa intestinal; y la sensibilidad a la insulina al estimular al PI3K. El DM2 tiene un ritmo de gluconeogenesis 3 veces mayor a lo normal, y la metformina la reduce en más de un tercio.

37 Metformina: Farmacocinética Se distribuye en los tejidos corporales periféricos. Biodisponibilidad del 50 al 60% y la Cmax a las 2 4 horas post toma. Excreción inalterada vía renal (el 90% en aproximadamente 12 horas) Vida media de eliminación entre 1,5 y 4,5 (administración 2 a 3 veces al día).

38 Metformina : De acuerdo con UKPD; el riesgo de trastornos macro y microvasculares. Protege contra las complicaciones cardiovasculares de DM2. Cualquier evento Diabético Muerte Relacionada con Diabetes Mortalidad por cualquier causa Infarto al Miocardio Infarto al Miocardio Fatal 32% P= % P= % P=.01 50% UKPDS Lancet 1998; 352:

39 Metformina :Efectos secundarios y contraindicaciones Puede provocar: diarrea, náuseas, dolor gástrico, anorexia y vómitos. En insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal está contraindicada. En personas con creatinina > 1.5 mg/dl en y 1.4 mg/dl en no administrar. En > de 75 años se prescribe si la tasa de filtrado glomerular > de 60 ml/min.

40 Presentación Dosis de 500 mg hasta un máximo de 2,55 g diarios. 500 mg con el desayuno, si la hiperglicemia persiste, añadir 500 mg con la cena. Si es necesario aumentar 500 mg al mediodia.

41 Activación de AMPK por metformina Zhou., Zang y Zou. demostraron metformina activa AMPK de células hepáticas humanas insulino resistentes en cultivo. Zang mostró AMPK activada reduceel perfil lipídico por inactivación ACC y de HMGCoA reductasa en hapatocito; con aumento de oxidación de AG, disminuyendo la esteatosis hepática y mejorando la sensibilidad hepática a la insulina. Musi e cols. : el tratamento de DM2 con metformina por 10 semanas se acompaña de reducción en la concentracción de ATP y fosfocreatina no múscular

42 Blancos de la AMPK Afectan el metabolismo de glucosa y lípidos, expresión de genes y síntesis de proteínas. Glicólisis cardiaca Transporte de glucosa Oxidación de AG Síntesis de AG Lipólisis Síntesis Isoprenoides colesterol Síntesis de triglicéridos Síntesis de glucógeno Síntesis de proteínas Páncreas Secreción insulina Células β Hígado Síntesis AG Síntesis colesterol Tejido adiposo Síntesis AG Lipólisis Corazón Oxidación AG Recaptura glucosa Glicólisis Músculo esquelético Oxidación AG Recaptura glucosa Las flechas indican efectos positivos de la AMP K mientras que las líneas T indican efectos inhibitorios.

43 Los miocitos toman el 70% de la glucosa que se extrae de la sangre. La AMPK regula el transporte de glucosa por medio del GLUT1; con aumento en la glucólisis y en la producción de ATP. AMPK es inhibida por concentraciones fisiológicas de fosfocreatina, y concentraciones altas de ATP.

44 Metformina Reduce la producción de ERO en adultos con RI Baja las concentraciones de PCR. En modelos de obesidad en roedores, una dieta alta en ácidos grasos marino ώ 3 reduce la hipertrofia del adipocito. Una dieta extremadamente baja en carbohidratos (13% del total calórico) y alta en grasa (60%) induce pérdida de peso y reducción de FNT α y PCR. Un meta analisis de estudios de pérdida de peso, la PCR disminuyó 0.13 mg/l por cada Kg de peso perdido. Sarah de Ferranti. Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril junio 2009.p /10/2012

45 Conclusión Síndrome Metabólico Mazindol Metformina Dinicotinato de cromo Gracias.