El éxito en el manejo diabética embarazada se fundamenta en los axiomas:

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1 44 DIABETES Y EMBARAZO 1. INTRODUCCIÓN. El éxito en el manejo diabética embarazada se fundamenta en los axiomas: "Las diabéticas pre-gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así durante la evolución del embarazo" y, con respecto a las diabéticas gestacionales: "El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas". 2. DIABETES GESTACIONAL. A. DEFINICIÓN. La diabetes gestacional (DG), es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina o si la alteración persiste después del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteración metabólica reconocida haya estado presente antes de la gestación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. a. Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1 mmol/l (110 mg/dl), en cualquier momento del embarazo y el resultado no patológico de una PTGo en su segunda hora. (Glucemia en Ayunas Alterada). b. Normo-glucemia en ayunas y PTGo patológica según los criterios de la OMS. Valor a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l), en plasma venoso. Metodología de la PTGo gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada, administrada por la mañana, luego de un período de ayuno de 8 a 14 horas. 2. Tres o más días previos con dieta libre con más de 150 gramos de hidratos de carbono por día, manteniendo la actividad física. 3. No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta bloqueadores, simpático miméticos, salicilatos). Recomendaciones previas para la realización de la PTGo: No estar cursando enfermedades infecciosas. En reposo y sin fumar durante la prueba. Se obtiene sangre venosa en ayunas y 2 horas después de la ingestión de la dextrosa. Dosificar glucosa verdadera en plasma venoso (téc. enzimáticas).

2 Búsqueda de la Diabetes Gestacional. Debiera realizarse a toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud. Donde no pueda realizarse lo anterior, es imprescindible realizarla al menos en todas las gestantes que presenten los siguientes factores de riesgo para DG: 1. Antecedentes de familiares diabéticos de primer grado. 2. Edad de la embarazada igual o mayor de 30 años. 3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o más) 4. DG en embarazos previos. 5. Mortalidad perinatal inexplicada. 6. Partos previos de g o más. 7. Malformaciones congénitas. 8. Glucosuria en muestras matinales. 9. Polihidramnios. 10. Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune. 11. Aquellas gestantes que pesaron al nacer (menos de 5 lb. o más de 9 lb.) 12. Otros factores recientemente incorporados: a. Hipertrofia del tabique interventricular. b. Crecimiento fetal disarmónico. c. Placenta con grosor mayor de 50 mm y sin la presencia de enfermedad hemolítica perinatal por Rh. d. Hipertensión gestacional en embarazos previos. FLUJOGRAMA BASADO EN LOS VALORES DE LA GLUCEMIA EN AYUNAS Y LA PRESENCIA O NO DE FACTORES DE RIESGO: Gestantes Captación 22 a a 32 semanas semanas Sin factor de Glucemia en Glucemia en ayunas riesgo ayunas Con factores de Glucemia en Glucemia en PTGo riesgo ayunas ayunas Nota: Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones de 4,4 mmol/l (80 mg/dl), se debe realizar PTGo. Clasificación. (Según Freinkel y Metzger modificado por la ALAD) A1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/l) A2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/l) A3. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/l) Control de la DG. 1. Control óptimo: Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/l) Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/l) Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/l) Cetonuria negativa.

3 Fructosamina: normal Con una ganancia de peso normal. b. Medidas terapéuticas básicas: Educación. Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con la finalidad de alcanzar un adecuado control metabólico. La educación debe ir dirigida a: Importancia del control metabólico para prevenir complicaciones materno-fetales neonatales. Alimentación. Técnicas de auto monitoreo glucémico y cuerpos cetónicos. Técnicas de la inyección de insulina para aquellas pacientes que la reciban. Manifestaciones de crisis hipoglucémicas, entre otras. Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y como intentar prevenir su aparición, incluyendo la DG en otros embarazos. Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hábitos y medios económicos. Plan de alimentación. Actividad física. El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales. Los ejercicios no isotónicos en los que predomina la actividad de las extremidades superiores, serían los que menos afectarían al útero, con menor riesgo de desencadenar contracciones uterinas. Se limitará los ejercicios, si se encuentran aumentadas las contracciones, existe embarazo múltiple, durante la hipoglucemia o hiperglucemia o cetosis, antecedente de infarto o si la paciente es hipertensa crónica. Insulinoterapia cuando existan hiperglucemia en ayunas o postpandriales. (Ver más adelante) Apoyo psicológico. Ganancia de peso recomendada: (según I.M.C.), 7 a 18 Kg. Bajo peso (< 19,8)...12 a 18 Kg. Normo peso (19,8 a 26,0)...11 a 16 Kg. Sobrepeso (26,1 a 29,0)... 7 a 11 Kg. Obesas (29,1 o >)... no más de 7 kg. No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo aún en las obesas. El mínimo de calorías recomendado es: Kcal. /día. El valor calórico total. (VCT). Debe basarse en el peso real inicial: Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial Obesas: 25 Kcal. / peso real inicial.

4 Plan de alimentación propuesto: VCT Carbohidratos Proteínas Grasas Fibras Durante la gestación 25 a 45 Kcal./peso real inicial 45 a 50% (Complejos) 20%. 0,6 a 0,8g/Kg./día en las nefrópatas; Con 60% de proteína vegetal y 40% de proteína animal. 30% 10% saturadas, 6 a 8% poli insaturadas y 10 a 14% mono insaturadas 25g c/100 calorías Hierro (Fe) Calcio (Ca) Acido Fólico SUPLEMENTOS 30 mg (en casos de anemia hasta 100 a 120) 2g. Preferentemente obtenido de los alimentos. 300 a 500 ug/día Distribución de las calorías para 24 horas COLACIÓN % Desayuno 10 al 15 Merienda 10 Almuerzo 20 al 30 Merienda 10 Comida 30 al 40 Cena 10 al 15 En la adolescente embarazada debe aumentarse las proteínas. En las pacientes con pre-eclampsia-eclampsia no se reducirá el aporte de Sodio a menos de mg/día. Lactancia: Con la intención de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal./día. Si la ganancia de peso durante la gestación fue sub-normal, añadir 650 Kcal. /día. Nunca menos de Kcal. /día. INSULINOTERAPIA. La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los objetivos planteados en control metabólico con el tratamiento higieno - dietético. Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/día. Debe mantenerse estrecha vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas pues entre 4 y 6% de las DG necesitarán de una cuarta dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche para obtener normo glucemia en ese período.

5 El fenómeno del alba es excepcional en ellas y los accidentes hipoglucémicos notablemente menos frecuentes que en las DG. Los aumentos en las dosis o disminución se realizarán acorde a los resultados de los perfiles de glucémia seriados. INSULINOTERAPIA ACONSEJADA PARA DG Desayuno Almuerzo Comida Cálculo de dosis 1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg. De Peso Ideal ANTIDIABÉTICOS ORALES. Los antidiabéticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera placentaria y se reportaron severas y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres que las tomaban, así como severas anomalías congénitas en la experimentación animal. Sin embargo, parece no ocurrir lo mismo con los fármacos de segunda generación, aunque no han sido recomendados por la FDA. Monitoreo. Glucemia: Ideal: Perfil glucémico en cada control prenatal. Mínimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control prenatal Cetonuria: Ideal: 1 en ayunas por día Mínimo: 3 en ayunas por semana. Seguimiento. El ideal es la acción conjunta en una consulta especializada de Diabetes y Embarazo por el Obstetra y el Endocrinólogo o un Clínico. Si no: a. Diabetológico: Cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada 7 días, siempre que no haya intercurrencias que hagan necesario controles más frecuentes. b. Obstétrico: Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 días hasta las 32 y después semanal hasta el ingreso siguiendo los protocolos que están establecidos para las gestantes de alto riesgo obstétrico en cuanto al crecimiento y bienestar fetal (Ver capitulos) Criterios de internación. 1. Cuando se realiza el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educación diabetológica). 2. Para optimizar el control metabólico. 3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, pre-eclampsia u otras) 4. A las 34 semanas en las pacientes con tratamiento insulínico y a las 36 semanas en las controladas sólo con la dieta calculada. 5. Donde esto no sea posible realizar el Perfil Biofísico o el CTG simple 2 veces por semana.

6 80% de las muertes súbitas que acontecen en gestantes con DG ocurre después de las 34 semanas de edad gestacional TERMINACIÓN DEL EMBARAZO. 1. La situación ideal es esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los controles de salud fetal son normales. No hay indicación de que el embarazo prosiga más allá de las 40 semanas confirmadas. 2. La interrupción del embarazo cuando exista mal control metabólico, macrosomía o complicaciones, debe ser planificada tomando en consideración el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo más cercana posible al término. MANEJO OBSTETRICO SEGÚN PRONÓSTICO FETAL. BUEN PRONOSTICO FETAL Edad materna < 35 años No mortalidad perinatal previa No hipertensión inducida por la gestación ni píelonefritis 6 semanas de tratamiento No signos de insuficiencia placentaria No sospecha de macrosomía Excelente control solo con la dieta MAL PRONOSTICO FETAL 35 años Mortalidad perinatal previa Presencia de pre-eclampsia o pielonefritis < de 6 semanas de tratamiento Cualquier signo presente Macrosomía detectada Necesidad de tratamiento con insulina CONDUCTA OBSTETRICA Ingreso 36 semanas Monitoreo fetal intensivo Parto a las 40 semanas Ingreso 34 semanas Monitoreo fetal intensivo Parto a las 38 semanas Vía de interrupción del embarazo. La Diabetes por si misma, no es una indicación de cesárea. Lo ideal es un parto transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obstétricas son favorables y no existan contraindicaciones en la vía y método a emplear de inducción de la labor. Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los métodos de inducción o frente a la aparición de signos de hipoxia fetal se realizará cesárea. En todos los casos se empleará profilaxis antibiótica. SEGUIMIENTO DE DG EN TRABAJO DE PARTO Trabajo de parto espontáneo o inducido. 1. El control metabólico durante la labor de parto debe mantener la glucemia entre 3,9 y 6,7 mmol/l (70 y 120 mg/dl). 2. Se aconseja la dirección médica del parto, monitorización continua o, en su defecto, intermitente (períodos de 20 minutos cada 1 hora) y la administración de oxitocina (cuando sea necesario) con bomba de infusión.

7 3. Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto, goteo de solución salina a 40 gotas/minuto, una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5% 7 a 12 g/hora. 4. Control glucémico cada 2 a 4 horas. 5. Es excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto pero, si esto fuera necesario, igual que en las DG. Cesárea electiva. 1. Programar en las primeras horas de la mañana. 2. Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/l), no se administrará Dextrosa intravenosa hasta después de la extracción fetal. 3. Si la glucemia es 120 mg/dl (6,6 mmol/l), debe corregirse con insulina antes de la intervención. Manejo en el puerperio. 1. Realizar glucemias cada 12 horas durante 48 a 72 horas post parto. 2. No usar insulina si se había administrado en la gestación (94 a 96 % revierten postparto. 3. Aumento de la dieta a 2,000 k/cal. Cuidados postnatales 1. Planificación de una nueva gestación en consulta de control preconcepcional. 2. Si hiperperglucemia en el puerperio, no utilizar hipoglucemiantes orales durante la lactancia; realizar calculo de insulina, si fuera necesario. 3. Consejos de anticonceptivos intrauterinos y compuestos orales de baja dosis de estrógeno. Se puede convenir la esterilización quirúrgica si es aconsejable. 4. Indicar anticuerpos anti islotes (ICA) y anti GAD, donde sea posible, para poder dirigir la conducta preventiva. Reclasificación. 1. Diagnostico de DM, si en el puerperio se presenta en más de una oportunidad glucemias en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l); en la lactancia, si el control metabólico no se logra con dieta se utilizará insulina 2. Realizar PTGo a las 8 semanas, si la glucemia en ayunas inferior a 7,0 mmo/l 3. Se recomienda: tratar de alcanzar su peso ideal, ejercicios, alimentación adecuada, evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo y repetir la PTGo cada 2 a 3 años. INTERPRETACIÓN DE LA PTGo POST PARTO Diabetes mellitus mmol/l (mg/dl) Sangre total Venosa Capilar Plasma Venoso Glicemia en 6,1 (110) ídem 7,0 (126) ayunas Pospandrial 2 h 10,0(180) 11,1(200) 11,1(200)

8 TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA) Glucemia en ayunas o < 6,1 (110) < 6,1 (110) < 7,0 (126) 2H. post carga 6,7(120) 7,8 (140) 7,8(140) GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA Glucemia en ayunas 5,6(100) 5,6(100) 6,1(110) <6,1(110) <6,1(110) < 7,0(126) 2h post carga < 6,7(120) <7,8 (140) < 7,8(140) DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL(DpG): DEFINICIÓN La diabetes pregestacional (DpG) incluye toda paciente diabética tipo 1 o tipo 2 que se embaraza. La clasificación de Priscilla White, con algunas modificaciones de los últimos años, ha sido utilizada por todos los grupos de diabetes y embarazo y se basa en factores que pueden influir el pronóstico de la gestación Clasificación de Priscilla White Clase Edad de comienzo Duración Enfermedad vascular A Gestacional B > 20 años < 10 años No C 10 a 20 años 10 a 19 años No D < 10 años > 20 años Retinopatía leve F Cualquiera Nefropatía R Cualquiera Retinopatía proliferante F-R Cualquiera Nefropatía y retinopatía proliferante H Cualquiera Coronariopatía T Transplante renal PROGRAMACIÓN DEL EMBARAZO Los objetivos del embarazo programado son: a. Prevenir las complicaciones maternas fetales y neonatales, en especial anomalías congénitas y abortos espontáneos. b. Evitar la evolución desfavorable de las enfermedades preexistentes en la madre. c. Lograrlo en pacientes con diabetes tipos 1 ó 2, diabéticas gestacionales previas y TGA conocida con anterioridad. El programa de cuidados pre concepcional consta de 3 partes: 1. Asesoramiento pre embarazo: Comenzar con la pubertad y seguirlo hasta la menopausia. Educar a la pareja acerca de la importancia del embarazo programado, y en especial de la normo glucemia.

9 Elección del método anticonceptivo. Información acerca de los riesgos maternos, obstétricos, fetales y neonatales. Consejo genético. 2. Evaluación de los siguientes parámetros: Metabólico: glucídico y lipídico. Estado clínico nutricional. Cardiovascular. Oftalmológico. Nefrológico. Ginecológico. Presencia de neuropatía autonómica (cardiovascular o gastrointestinal). Evaluación tiroidea (en DM tipo 1) Hábitos. 3. Manejo durante la programación del embarazo. Optimización del control metabólico (contraindicados los hipoglucemiantes orales). Dietoterapia. Suministro de folatos (300 a 400 mcg/día). Modificar hábitos perjudiciales: (automedicación, fumar, alcohol y otras). El óptimo control metabólico previo a la concepción debe durar como mínimo dos meses con una HbA1 o HbA1c al menos en dos ocasiones consecutivas hasta 2 desviaciones estándar (DS) por encima del promedio para embarazadas no diabéticas. Mientras esto no se logre: utilizar anticoncepción de barrera o anticonceptivos orales con bajo contenido en estrógenos. En la consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo en la paciente diabética cuando existen: Retinopatía proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mácula. Aunque no sea una contraindicación absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y, si la pareja insiste en programar el embarazo, deberá estabilizarse previamente la retinopatía (fotocoagulación) y lograr la opinión de oftalmólogo experimentado. Nefropatía con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/l) o aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. La cardiopatía coronaria comprobada es contraindicación absoluta de la gestación. Hipertensión arterial que no responde al tratamiento también lo contraindica. Gastroenteropatía severa: neuropatía digestiva autonómica; náuseas, vómitos y diarreas. Neuropatía autonómica cardiovascular severa. Equipo multidisciplinario Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente definidos. Debe constar de diabetólogo o internista entrenado, obstetra perinatólogo y neonatólogo. Lo ideal es que exista un servicio para la atención de la diabética durante la gestación

10 Evaluación médica de la embarazada diabética pre-gestacional Estado nutricional: debiera normalizarse antes del embarazo. Control metabólico: Monitoreo glucémico (por reflectómetro preferiblemente) Ideal: antes del desayuno, 2 horas después de cada comida y en la madrugada (3 a.m.); como mínimo antes del desayuno y 2 horas después de alguna de las comidas. Durante la gestación determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 días. Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/l(>200 mg/dl). Criterios de control metabólico óptimo. Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2 mmol/l) Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/l) Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/l) Cetonuria negativa. HbA1: 7,2% HbA1c: < de 2 DS sobre X. Fructosamina: 280 mmol/l. Ausencia de hipoglucemias severas. Detección y evaluación de las complicaciones. 1. Examen físico con evaluación de TA 2. Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria en el primer trimestre) y urocultivo. 3. Creatinina, nitrógeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y hemograma. Perfil lipídico. 4. ECG e ínterconsulta con Cardiología, si se sospecha cardiopatía. 5. Fondo de ojo trimestral. 6. Examen de la función tiroidea (diabéticas tipo 1); T4 Libre y anticuerpos antitiroideos. TRATAMIENTO Y CONTROL. a. Medidas terapéuticas básicas: IGUAL QUE EN LA DG. Además de: Fraccionamiento de los COH de acuerdo al esquema insulínico. Evitar ayunos prolongados. En pacientes obesas no se deben dar dieta < de calorías, con no menos de 160g de COH, y debe mantenerse una ganancia de peso de 7 kg.

11 INSULINOTERAPIA: Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del embarazo. Deberá utilizarse preferentemente insulina humana o, en su defecto, insulina porcina altamente purificada. Con insulinoterapia convencional se logrará un aceptable control metabólico en un pequeño grupo de pacientes que tienen reserva insulínica y requerimientos bajos en el primer y segundo trimestre, pero es de esperar un mayor número de complicaciones, especialmente polihidramnios, macrosomía y preeclampsia. Por ello se aconseja la insulinoterapia intensificada (siempre que sea posible). Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucémico: al menos 5 determinaciones (3 a.m.; pre desayuno; 2 horas después del desayuno, almuerzo y comida) para adecuar la dosis de insulina, todo lo cual necesita de entrenamiento. La insulinoterapia debe garantizar los criterios de control metabólico óptimo y el crecimiento adecuado del feto. ESQUEMA ACONSEJABLE Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10 p.m. ó CALCULO 12 p.m. R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,6 a 0,8U/kg (Este resulta el método preferiblemente aconsejado) R = rápida o regular. I = intermedia:nph/lenta. Nota: Si la insulina es humana: Inyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos. Si se utilizan análogos de la insulina: al momento de la alimentación. SEGUIMIENTO Los controles dependen de la situación individual de cada paciente y habitualmente se harán cada 15 días hasta la semana 28 y luego cada 7 días hasta el ingreso a las 32 a 33 semanas (de esto no ser posible se verá 2 veces por semana hasta el ingreso). Evaluación en cada visita: Estado nutricional, control metabólico (auto-monitoreo en el hogar), tensión arterial, dosis de insulina, valorar si existió hipoglucemia en qué horario, anotar perfil glucémico y completar la historia clínica de su enfermedad y todos los eventos de gestaciones anteriores, cómo fue su control metabólico y complicaciones en éstas; asistencia o no a las consultas preconcepcionales y su control metabólico antes de la fecundación Si hay deterioro persistente del control glucémico se indicará hospitalización. CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS: Marcadores genéticos por ultrasonografía (12 a 14 semanas) Alfa feto proteína (16 a 18 semanas) Ultrasonografía (US) para detección de malformaciones (22 semanas) Ecocardiografía fetal (24 semanas) Altura uterina en cada control prenatal.

12 US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para evaluación del crecimiento fetal y en el tercer trimestre, para evaluar la presencia de macrosomía, crecimiento intrauterino restringido, índice de liquido amniótico y características de la placenta. Control del bienestar fetal El mejor conocimiento de las muertes intra-útero del hijo de madre con diabetes, ha permitido definir un perfil de pacientes con riesgo de tener este desfavorable resultado. Tienen mayor riesgo de muerte perinatal: Los fetos macrosómicos con polihidramnios asociado, como consecuencia de un mal control metabólico y los fetos con restricción del crecimiento, acompañado de oligoamnios, en relación con una enfermedad hipertensiva o una vasculopatía. En ambos casos la vigilancia del bienestar fetal debe intensificarse empleando todas las pruebas de control de que se disponga. El perfil biofísico tiene igual SENSIBILIDAD que el CTG no estresado, pero su ESPECIFICIDAD Y EFICACIA es superior. Se aconseja (cuando sea posible) el siguiente FLUJOGRAMA. Perfil Biofísico Si Normal: c/3 días Sí: Pre-eclampsia Pielonefritis Disminución de los movimientos fetales Caída de las necesidades de insulina Diario La flujometría Doppler no parece un método de elección para estas embarazadas, salvo en los casos asociados con hipertensión arterial, vasculopatía o crecimiento intrauterino restringido. AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO Y PARTO PRE TÉRMINO. Se desaconseja el uso de fármacos β simpático-miméticos como inhibidores de la dinámica uterina en las gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que ocasionan resulta de muy difícil control. El uso de anticálcicos y del sulfato de magnesio, no ocasiona el descontrol metabólico. La incorporación de los inhibidores de oxitocina, deberá facilitar el manejo de esta complicación. Cuando se estime necesario debe procederse a la inducción de la madurez pulmonar con betametasona o dexametasona, debiéndose recordar que las dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor de 70% después de la primera administración del corticosteroides. Es probable que con el uso de dexametasona el aumento de insulina necesite ser menor. Aconsejamos la utilización de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de insulina por 72 horas.

13 Aconsejamos proceder a la inducción de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones: AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO CON MENOS DE 34 SEMANAS. 1. Embarazo múltiple (28 semanas) 2. DpG portadoras de nefropatía diabética (28 semanas) 3. DpG con retinopatía proliferativa (28 semanas) 4. DpG adolescentes a las 28 semanas CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO. 1. Mientras no se arribe a la fase activa, goteo de solución salina 30 a 40 gotas/min. 2. Una vez alcanzada la fase activa del parto: Dextrosa al 5%, 5 a 12 g/hora y control glucémico cada 4 horas. Si glucemia 110 mg/dl (6,1 mmol/l), cambiar a solución salina. Si glucemia a 120 mg/dl (6,6 mmol/l), administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 o 1 ½ hora hasta alcanzar valores < 100 mg/dl (5,5 mmol/l) PUERPERIO Tras el parto la disminución del lactógeno placentario (fundamentalmente), provoca una disminución en los requerimientos de insulina por lo que se hace necesario el ajuste del tratamiento insulinico ante la nueva situación. a. Tras el parto vaginal. Se iniciará la ingesta alimentaria lo más pronto posible. Añadir las Kcal ya discutidas, con la intención de favorecer la lactancia. Los requerimientos insulínicos caen en 60 a 70% de las necesidades del tercer trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las cifras pre gestacionales. b. Tras una cesárea. Administrar sueroterapia a razón de ml de Dextrosa al 5%, alternando con ml de solución fisiológica al 0,9%, a pasar en 24 horas, debiendo tenerse presente el grado de control metabólico al terminar la operación. Puede añadirse cloruro de Potasio a las 8 horas. Modificar este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, cardiopatía o hiperglucemia post operatoria SEGUIMIENTO: Debe continuarse su control habitual con su endocrinólogo; las pacientes DM tipo 2 no deben utilizar los hipoglucemiantes orales hasta no finalizada la lactancia. Todas deben ser orientadas hacia la consulta de Control preconcepcional, si la paridad no ha terminado, para discutir con la paciente y familiares el uso de anticonceptivos eficaces o la anticoncepción definitiva, si dos hijos vivos o más o de acuerdo con las complicaciones de su enfermedad

14 SITUACIONES ESPECIALES A. Nefropatía y embarazo. Se calcula que entre 7 y 10% de las embarazadas DpG son portadoras de una nefropatía diabética y, aunque idealmente la presencia o ausencia de tal complicación debiera ser establecida antes del embarazo, esto no siempre es así. Por ello se aconseja en estas embarazadas y antes de las 20 semanas realizar proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina. Definición. Alteración del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria persistente mayor de 300 mg/24 horas antes de las 20 semanas de gestación en ausencia de infección urinaria o insuficiencia cardiaca. Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el embarazo: PROTEINURIA 1er. Trimestre 103 ± 49,1 mg/24 horas. 2do.Trimestre 151 ± 39,9 mg/24 horas. 3er. Trimestre 180 ± 50,0 mg ACLARAMIENTO DE CREATININA 1ra. Mitad del embarazo. 117 ± 18,2 ml/min. 2da. Mitad del embarazo. 156 ± 11 ml/min. A. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PREVIOS AL EMBARAZO TRATAMIENTO: Hipertensión arterial. Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl Proteinuria > mg/24 horas. Objetivos terapéuticos: Control metabólico estricto, de la TA y dieta 1. Insulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucémico y descensos bruscos de la glucemia. 2. Normalización de la tensión arterial; varios periodos de reposo en cama 3. Dieta con sólo 200 mg de sodio por día y < de 1g por Kg. de peso corporal de proteínas 4. La droga hipotensora de elección es la Metil dopa 5. Inducir la madurez pulmonar a las 28 semanas. 6. Ínter consulta con Nefrología.

15 SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO: Igual que para la DG CRITERIOS DE INTERNACIÓN: 1. Hipertensión arterial persistente. 2. Deterioro de la función renal. 3. Deterioro del control metabólico. 4. Sospecha de alteración en la salud fetal. 5. Definitivo a las 32 semanas hasta el parto. C. RETINOPATÍA Y EMBARAZO. En pacientes sin retinopatía o con retinopatía no proliferativa las fundoscopias se realizarán trimestralmente y en aquellas con retinopatía proliferante, mensualmente. a. Factores que hacen progresar la lesión: Hipertensión arterial, control metabólico no óptimo. Accidentes hipoglucémicos y tabaco. b. Factores de riesgo para aparición de retinopatía proliferativa: Retinopatía de fondo al inicio del embarazo. Títulos de HbA1c elevados al inicio de la gestación. Rápida normalización de la glucemia. Duración de la diabetes de 10 años o más. Proteinuria. c. Objetivos del tratamiento: Estricto control metabólico, evitando descensos glucémicos bruscos Tratar los factores que pueden hacer progresar la lesión. Tratamiento: 1. Insulinoterapia intensificada. 2. Fotocoagulación preventiva o terapéutica, si es necesario en el 2º trimestre. 3. Si bien no hay contraindicación absoluta de realizar retinografía fluoresceínica a partir del 3er trimestre, esta práctica trata de evitarse. 4. Inducción de la madurez pulmonar a las 28 semanas. 5. Pesquisar las anomalías congénitas con todos los recursos de que se disponga. 6. Si existe nefropatía diabética concomitante (dieta específica y control de la T.A.) 7. Ingreso ante cualquier complicación obstétrica o metabólica y definitivo a las 32 semanas, hasta el parto. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO: Los vasos de neoformación son indicación absoluta de cesárea, no así otros tipos de retinopatía. Siempre debe tomarse en cuenta criterio del Oftalmólogo y realizar control oftalmológico post parto. Se realizará en un centro con el nivel de mayor complejidad posible (infraestructura para tratamiento intensivo y unidad de neonatología). Debe disponerse de surfactante para la atención al recién nacido.

16 Diversas causas obstétricas (hipoxia fetal, hemorragias, preeclampsia grave o eclampsia, hipoxia fetal crónica) o nefropatía con evolución desfavorable pueden condicionar las interrupción de la gestación, sin tener en cuenta la madurez pulmonar, Otras causas pueden permitir comprobar la madurez fetal como sería: la labilidad metabólica, la cetoacidosis -una vez estabilizada-, la retinopatía proliferativa, la pre eclampsia no agravada y la macrosomía fetal. MOMENTO DE TERMINACIÓN DEL EMBARAZO: En una paciente con diabetes controlada y sin complicaciones, con bienestar fetal comprobado, no es necesario poner fin al embarazo antes del término, si bien más allá de las 40 semanas confirmadas no hay razones para que el embarazo continúe. De existir mal control metabólico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan alterar el pronóstico fetal, la interrupción del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la situación y, si es inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, ésta pudiera acelerarse con corticoides, recordando el aumento en las dosis de insulina para evitar descompensación metabólica. VÍA DEL PARTO: La indicación para parto vaginal o por cesárea se planteará igual que para las pacientes no diabéticas, empleando profilaxis antibiótica. Las condiciones para permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto o inducción del mismo son las siguientes: Ausencia de indicaciones obstétricas para realizar cesárea. Control cardiotocográfico intraparto Control metabólico intraparto Vitalidad fetal conservada. Ausencia de retinopatía proliferativa. Adecuada infraestructura neonatológica y hospitalaria Si hay sospecha clínica y sonográfica de un feto de g o más se realizará operación cesárea. CONTROL METABÓLICO INTRA PARTO: 1. Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto goteo de solución fisiológica al 0,9% a 30 o 40 gotas/min. 2. Mantener el control glucémico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,7 mmol/l) 3. Una vez alcanzada la fase activa del parto, colocar Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora 4. Control de la glucemia cada 3 a 4 horas. 5. Si glucemia 110 mg/dl (6,1 mmol/l): cambiar a solución salina. 6. Si glucemia 120 mg/dl (6,6 mmol/l): administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl (5,5 mmol/l).

17 MANEJO METABÓLICO DURANTE LA CESÁREA: 1. Debe programarse en las primeras horas de la mañana. 2. Si glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/l), no se administra glucosa intravenosa hasta después de la extracción fetal. 3. Si la glucemia es 120 mg/dl (6,6 mmol/l), se debe corregir con insulina regular antes de la intervención. CONTROL METABÓLICO DURANTE EL PUERPERIO a. Tras parto vaginal: 1. Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible. 2. Con la intención de favorecer la lactancia: añadir 500 Kcal/día a la dieta previamente calculada y, si la ganancia de peso durante el embarazo resultó sub normal: añadir 650 Kcal/día. 3. Tras el parto en las pacientes DpG disminuyen los requerimientos insulínicos entre 60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre-gestacionales. b.tras una cesárea: 1. Se administra sueroterapia a razón de ml de Dextrosa al 5% alternando con: ml de solución fisiológica al 0,9% a pasar en 24 horas (glicemia post- cesárea) Se puede añadir Cloruro de Potasio a las 8 horas. 2. Se modifica este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial, insuficiencia renal, cardiopatías o hiperglucemia post operatoria.