Patología no tumoral de vejiga. Hallazgos de imagen y correlación radiopatológica.

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1 Patología no tumoral de vejiga. Hallazgos de imagen y correlación radiopatológica. Poster no.: S-0666 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, M. Gimeno Aranguez, J. C. Albillos Merino ; Madrid/ES, San Sebastián de los Reyes/ ES Palabras clave: Abdomen, Tracto urinario / Vejiga DOI: /seram2014/S-0666 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33

2 Objetivo docente - Revisar las diferentes entidades que pueden producir lesiones de vejiga, con especial atención a la patología no tumoral. - Describir los hallazgos en imagen en las diferentes técnicas empleadas en la patología de esta región (ecografía, urografía, cistografía, TC y RM ), con especial atención a las dificultades diagnósticas y diagnóstico diferencial Revisión del tema 1. Introducción. El cáncer vesical, bien de células transicionales o de células escamosas, es la patología más frecuente entre las masas vesicales. Sin embargo, diferentes entidades pueden producir lesiones de vejiga. Las presentación clínica de la patología vesical suele ser hematuria o clínica miccional inespecífica (disuria, urgencia miccional). Los hallazgos de imagen son en mayoría de las lesiones también inespecíficos. 2. Anatomía vesical. La pared vesical consta de cuatro capas y una más externa que la cubre parcialmente (Fig. 1 on page 20 ): Uroepitelio- epitelio transicional. Células planas estratificadas Lámina propia. Tejido conectivo vascular Muscular propia. Músculo liso (detrusor) Adventicia. Tejido conectivo Peritoneo sobre la cúpula. Serosa Página 2 de 33

3 Fig. 1: Anatomía: Capas de la pared vesical Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES 3.- Técnicas de imagen Aunque los hallazgos de imagen en general no son específicos salvo en algunas entidades concretas, hay dos formas de presentación: - Masa en la pared vesical. Es la forma más frecuente de presentación de tumores (benignos o malignos) y lesiones inflamatorias. - Engrosamiento de la pared vesical que simula masa. Más frecuente en lesiones inflamatorias Ecografía, TC y RM. Hay dos formas más frecuentes de presentación: -Masas, es decir, lesiones polipoideas en pared vesical únicas o múltiples, con ecogenicidad variable, diferentes valores de atenuación y señal en las diferentes secuencias. -Engrosamiento de la pared vesical Cistografía y urografía. Página 3 de 33

4 La imagen puede aparecer también con dos formas diferentes: -Defecto de repleción en la vejiga rellena de contraste. -Irregularidad de contorno del contraste vesical, que traduce irregularidad en la superficie. 4- Patología: 4.1. Patología extrínseca: Son lesiones que aunque no corresponden a patología de vejiga protruyen, desplazan o infiltran la pared vesical, dando apariencia de masa vesical. Dos lesiones presentan signos característicos, el endometrioma en RM y ureterocele en urografía y ecografía Gastrointestinal (enfermedad de Crohn, cáncer, diverticulitis). Las lesiones afectan a la vejiga desde el exterior hacia la luz. Este dato se rconoce con mayor facilidad en lesiones pequeñas, y con técnicas multiplanares, TC y RM. El dato clave en el diagnóstico es la afectación del tracto digestivo por neoplasia, fístula ( Fig. 2 on page 20 ). La presencia de gas intravesical en ausencia de sondaje indica la presencia de comunicación con el tubo digestivo. Página 4 de 33

5 Fig. 2: Cáncer de colon. A. TC. Masa irregular en la pared posterior de la vejiga. B RM sagital T2. Masa centrada en colon, que invade la pared vesical desde fuera. C. RM sagital T2. confirma la masa de origen extrínseco D. Imagen macroscopia. Neoplasia de colon Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Próstata (hiperplasia benigna y carcinoma). En urografía son defectos de repleción situados en la base vesical, con borde bien definido. La TC y sobre todo la ecografía demuestran el aspecto típico de la hipertrofia del lóbulo medio que protruye sobre la base vesical más frecuente en la hiperplasia benigna (Fig. 3 on page 21 ) Página 5 de 33

6 Fig. 3: Hipertrofia de próstata. A y B. Urografía. defectos de repleción situados en la base vesical, con borde bien definido. C. Ecografía. Hipertrofia del lóbulo medio de la próstata que protruye sobre la base vesical. D. TC que confirma la hipertrofia prostática Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Ginecológica. Utero y ovario. Endometriosis. Las neoplasias de útero y ovario pueden invadir por vecindad la vejiga. El dato clave es la presencia de una tumoración en esas localizaciones. Endometrioma La vejiga puede estar implicada en casos de endometriosis profunda, que afecta a la pared posterior del útero y a veces es difícil individualizar la lesión que infiltra la vejiga. Página 6 de 33

7 Puede ser asintomático pero con frecuencia la clínica es dolor o hematuria cíclica. En TC y ecografía aparece una masa en la pared posterior de la vejiga a veces como hallazgo aislado. Se muestra como defecto de repleción en la pared posterior en TC, cistografía y urografía ( Fig. 4 on page 22 ). Los hallazgos de RM son específicos: T1 focos hiperintensos por sangrado situados en un área hipointensa en T1 y T2 por fibrosis. Página 7 de 33

8 Fig. 4: Endometrioma. A. Ecografía. Lesión polipoidea en la pared posterior de la vejiga (Fig 2). B. En TC en fase tardía, defecto de repleción en la vejiga. C. RM coronal y axial T2. Lesión hipointensa por fibrosis. Página 8 de 33

9 Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Uréter distal (tumores, ureterocele). - Ureterocele. Dilatación del uréter distal, ortotópico o ectópico. La imagen en urografía es un defecto de repleción en la unión ureterovesical, el llamado signo de la cabeza de cobra. En ecografía aparece una imagen anecoica, quística, situada en la unión ureterovesical que se rellena y vacía alternativamente (Fig. 5 on page 24 ). Página 9 de 33

10 Fig. 5: Ureterocele. A. Urografía. Signo de la cabeza de cobra Defecto de repleción en la unión ureterovesical.b. Ecografía. Imagen anecoica, quística en la unión ureterovesical que se rellena y vacía alternativamente Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Uraco. Las lesiones del uraco son características por su localización adyacente a la cúpula vesical ( Fig. 6 on page 24 ). Pueden ser divertículos o quistes según su morfología. Página 10 de 33

11 Fig. 6: Divertículo de uraco. A. TC axial, B. reconstrucción coronal MPR y C. MPR sagital muestran una imagen tubular con origen en la cúpula vesical. D. La imagen tubular se identifica también en ecografía Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES 4.2. Lesiones de pared vesical: Patología inflamatoria: cistitis (eosinofilica, cística, por BCG). La presentación más frecuente es pared vesical engrosada. Los hallazgos son similares en los diferentes tipos de cistitis: -Eosinofílica. Se caracteriza por infiltración de la pared vesical por fibrosis y necrosis muscular. La pared puede ser normal o engrosada con una o varias masas. En RM las lesions son hipointensas en T1 hipointensas con un area central hipervascular en T2 ( Fig. 7 on page 25 ). Página 11 de 33

12 Fig. 7: Cistitis eosinofílica.urografía iv. La vejiga y los uréteres tienen una superficie irregular por infiltración de la mucosa. Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES - Cística y glandular. El urotelio prolifera creciendo en la lamina propia. Puede diferenciarse hacia quistes (cistitis cística) ( Fig. 8 on page 26 ) o glándulas (cistitis glandular). Ambas pueden aparecer como masa, más frecuente en la cistitis glandular. Son lesiones hiperintensas en T1 e isointensas con el músculo en T2 y con realce por contraste Página 12 de 33

13 Fig. 8: Cistitis cística. A y B. Ecografías que muestran una lesión polipidea en la base vesical. C y D. TC confirma el decfecto de repleción en la luz vesical. E. AP. H-E. Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES -Granulomatosa-tuberculosis. Generalmente aparece en pacientes con tratamiento previo con instilaciones de BCG. En fase aguda aparece ulceración mucosa y edema, lo que causa una irregularidad de la mucosa en imagen. En la fase crónica la fibrosis condiciona la contracción vesical, una vejiga pequeña con engrosamiento de la pared (Fig. 9 on page 27 ). Página 13 de 33

14 Fig. 9: Cistitis por BCG. Fase crónica.a. UIV que muestra vejiga contraída. B y C: Ecografía con pared vesical engrosada. D. Imagen macroscópica Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Tumores (benigno leiomioma, maligno carcinoma, sarcoma). Los tumores tanto benignos como malignos suelen aparecer como masas vesicales de bordes bien definidos, aunque a veces las lesiones malignas son lobuladas o irregulares ( Fig. 10 on page 27, Fig. 11 on page 28, Fig. 12 on page 29 ). Página 14 de 33

15 Fig. 10: Carcinoma vesical. A. Ecografía que muestra la masa de bordes irregulares (flechas) en la luz vesical. B. TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Página 15 de 33

16 Fig. 11: Carcinoma vesical. A Ecografía que muestra la masa de bordes regulares en la luz vesical.. B.La ecografía doppler color muestra vasos en su interios. C y D TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Página 16 de 33

17 Fig. 12: Carcinoma vesical. A Ecografía que muestra la masa de bordes regulares en la luz vesical.. B.La ecografía doppler color muestra vasos en su interios. C y D TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Otros hallazgos: hipertrofia de pared (vejiga de esfuerzo). Un engrosamiento en la pared vesical, sin claras masa, aunque a veces las simula. Generalmente se debe a hipertrofia de próstata o estenosis de uretra. 4.3.Contenido vesical: coágulos, litiasis, suturas La presencia de estructuras en la luz de la vejiga puede simular masas. Página 17 de 33

18 El desplazamiento del paciente suele hacer que la lesión se movilice. ( Fig. 13 on page 30, Fig. 14 on page 31, Fig. 15 on page 32 ) Fig. 13: Mesenquimoma en un divertículo vesical. A, B, C. TC que muestra la masa de bordes irregulares en la luz de un divertículo vesical.. D. Imagen macroscópica Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Página 18 de 33

19 Fig. 14: litiasis vesical. A y B. Ecografía que muestra imagen hiperecogénica con sombra acústica por litiasis. C. Rx simple de pelvis. Imagen calcificada superpuesta a la vejiga Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Página 19 de 33

20 Fig. 15: Surtura intravesical.a. Rx simple de pelvis. Imagen calcificada superpuesta a la vejiga (flecha). B y C. Imagen refringente intravesical por sutura de cirugía previa Referencias: Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor - Madrid/ES Images for this section: Fig. 1: Anatomía: Capas de la pared vesical Página 20 de 33

21 Fig. 2: Cáncer de colon. A. TC. Masa irregular en la pared posterior de la vejiga. B RM sagital T2. Masa centrada en colon, que invade la pared vesical desde fuera. C. RM sagital T2. confirma la masa de origen extrínseco D. Imagen macroscopia. Neoplasia de colon Página 21 de 33

22 Fig. 3: Hipertrofia de próstata. A y B. Urografía. defectos de repleción situados en la base vesical, con borde bien definido. C. Ecografía. Hipertrofia del lóbulo medio de la próstata que protruye sobre la base vesical. D. TC que confirma la hipertrofia prostática Página 22 de 33

23 Fig. 4: Endometrioma. A. Ecografía. Lesión polipoidea en la pared posterior de la vejiga (Fig 2). B. En TC en fase tardía, defecto de repleción en la vejiga. C. RM coronal y axial T2. Lesión hipointensa por fibrosis. Página 23 de 33

24 Fig. 5: Ureterocele. A. Urografía. Signo de la cabeza de cobra Defecto de repleción en la unión ureterovesical.b. Ecografía. Imagen anecoica, quística en la unión ureterovesical que se rellena y vacía alternativamente Página 24 de 33

25 Fig. 6: Divertículo de uraco. A. TC axial, B. reconstrucción coronal MPR y C. MPR sagital muestran una imagen tubular con origen en la cúpula vesical. D. La imagen tubular se identifica también en ecografía Página 25 de 33

26 Fig. 7: Cistitis eosinofílica.urografía iv. La vejiga y los uréteres tienen una superficie irregular por infiltración de la mucosa. Página 26 de 33

27 Fig. 8: Cistitis cística. A y B. Ecografías que muestran una lesión polipidea en la base vesical. C y D. TC confirma el decfecto de repleción en la luz vesical. E. AP. H-E. Fig. 9: Cistitis por BCG. Fase crónica.a. UIV que muestra vejiga contraída. B y C: Ecografía con pared vesical engrosada. D. Imagen macroscópica Página 27 de 33

28 Fig. 10: Carcinoma vesical. A. Ecografía que muestra la masa de bordes irregulares (flechas) en la luz vesical. B. TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Página 28 de 33

29 Fig. 11: Carcinoma vesical. A Ecografía que muestra la masa de bordes regulares en la luz vesical.. B.La ecografía doppler color muestra vasos en su interios. C y D TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Página 29 de 33

30 Fig. 12: Carcinoma vesical. A Ecografía que muestra la masa de bordes regulares en la luz vesical.. B.La ecografía doppler color muestra vasos en su interios. C y D TC que confirma la masa. C. Imagen macroscópica Página 30 de 33

31 Fig. 13: Mesenquimoma en un divertículo vesical. A, B, C. TC que muestra la masa de bordes irregulares en la luz de un divertículo vesical.. D. Imagen macroscópica Página 31 de 33

32 Fig. 14: litiasis vesical. A y B. Ecografía que muestra imagen hiperecogénica con sombra acústica por litiasis. C. Rx simple de pelvis. Imagen calcificada superpuesta a la vejiga Fig. 15: Surtura intravesical.a. Rx simple de pelvis. Imagen calcificada superpuesta a la vejiga (flecha). B y C. Imagen refringente intravesical por sutura de cirugía previa Página 32 de 33

33 Conclusiones Las lesiones que afectan a la vejiga, tanto de origen vesical como por contigüidad, se presentan en general con clínica inespecífia y hallazgos de imagen muchas veces también inespecíficos. En ciertas patologías existen datos que permiten realizar el diagnóstico. Es importante conocer los hallazgos en imagen de las diferentes lesiones que pueden afectar a la vejiga, para poder reconocerlos. Bibliografía -Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis CJ. Inflammatory and Nonneoplastic Bladder Masses: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2006;26: Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2006;26: Young RH.Tumor-like lesions of the urinary bladder. Mod Pathol 2009;22(2):S Lane Z, Epstein JI. Polypoid/papillary cystitis: a series of 41 cases misdiagnosed as papillary urothelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2008 May;32(5): Sparks S, Kaplan A, DeCambre M, Kaplan G, Holmes N. Eosinophilic cystitis in the pediatric population: a case series and review of the literature. J Pediatr Urol 2013 Dec;9(6 Pt A): Bazot M, Darai E, Hourani R, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004; 232: Umaria N, Olliff JF. MRI appearances of bladder endometriosis. Br J Radiol 2000;73: Página 33 de 33