Isabel González Negredo Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Princesa

Transcripción

1 Isabel González Negredo Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Princesa

2 Varón 39 años. Natural de Venezuela, reside en España desde el año Consumidor de alcohol de forma ocasional y niega consumo de otras drogas. En 2009 presentó un herpes zoster en metámera L2- L3. serología de VIH con resultado negativo Colecistectomizado por cólicos biliares de repetición No toma ningún tratamiento habitual

3 3 semanas de evolución de fiebre, 40ºC: predominio nocturno tos con expectoración amarillenta ocasional, sin dolor torácico, ni disnea ni palpitaciones. astenia e hiporexia, con una pérdida de peso no síntomas GI. no mialgias ni artralgias. No lesiones cutáneas. No viajes recientes ni picaduras de insectos. Pareja estable, homosexual, niega relaciones de riesgo desde hace un año pero unos meses después de dicho episodio, tuvo un cuadro pseudogripal.

4 TA: 111/72, FC: 92, Tª: 37.4ºC.BEG.BHN yp. Eupneico en reposo. Exploración neurológica N CyC: Leucoplasia oral, compatible con cándida. No otras alteraciones. ACP: rítmica, sin soplos. MVC, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA presentes y normales. Blando y depresible. Masa epigástrica discretamente dolorosa, irregular, definida. Genitales sin lesiones externas, adenopatías inguinales bilaterales menores de un centímetro de diámetro, no dolorosas y rodaderas. EEII: no edemas ni signos de TVP. PP presentes y simétricos.

5 Anemia + leucopenia Hb 11.8, VCM Ferritina 745, sat transf 12% 1820 leucos /mm3, con 37%N y 41% L (680 neutrófilos y 760 linfocitos totales). Plaq Test rápido de VIH: + Discreta alteración de las enzimas hepáticas con bilirrubina Ingreso: masa normal: abdominal, GOT síndrome 66, GPT constitucional 39, GGT 61, y FA fiebre 101 a estudio Hipoalbuminemia Tratamiento 3 empírico gr/dl. : Piperazilina-Tazobactam VSG 38, PCR 5.20 Orina con cilindros hialinos y 1-5 leucos/campo Resto de analítica y Rx tórax anodina

6 Desaparición de la fiebre. Persistencia del cuadro constitucional y aparición de episodios intermitentes de dolor abdominal.

7 Desaparición de la fiebre. Persistencia del cuadro constitucional y aparición de episodios intermitentes de dolor abdominal. TC T-A: no adenopatías axilares, ni hiliares ni mediastínicas con parénquima pulmonar sin hallazgos. Gran cantidad de adenopatías, algunas formando conglomerados voluminosos en tronco celíaco (hasta 7,5 cm de diámetro transversal), mesentéricas (10 cm de diámetro transversal) y retroperitoneales y esplenomegalia homogénea Se confirma el diagnóstico de VIH carga viral de cp/ml con 14/ml CD4

8 Infección por VIH Conglomerado adenopático abdominal +esplenomegalia Síndrome constitucional

9 1. Enfermedades infecciosas: Bacterianas Víricas Hongos Parásitos 2. Enfermedades neoplásicas: Hematológicas Metastásica: tumores testiculares, del tracto genitourinario o sarcomas. 3. Otras: sarcoidosis, enf. Castleman, enf.tjdo conectivo, granulomatosis linfomatoide, hipotiroidismo

10 -Infecciones bacterianas: Fiebre TBC y otras + adenopatías micobacterias abdominales reactivas? Anemia, Brucella PCR 5 Bartonella Respuesta parcial a Piperazilina-Tazobzctam Francisella Turalensis Treponema Pallidum -Infecciones vírica: VIH, VHB, VHC, CMV, VHS,VHH,VEB -Infecciones por hongos: Histoplasmosis Blastomyces Paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis Cryptococo -Otros: Leishmania, Trypanosoma brucey, Toxoplasma

11 Hemocultivos - Urocultivos - C. esputo - Micobacteria en sangre x3, orina x 3, esputo x 3. No BAAR Mantoux y Booster Serologías Brucella, Bartonella, Francisella, Toxoplasma Antigenemia CMV - Serologías VHB pasada, VHC, VEB pasada, LUES Ag Cryptococcus sérico negativo Pruebas especiales: PCR en sangre VHH 6,7 y 8 Serologías Coccidioides, Paracoccidioides,Hystoplasma,Leishmania, Blastomyces negativas PCR Hystoplasma, Paracoccioides, Leishmania, Trypanosoma negativo

12 1. Hematológicas: linfoma, leucemia Hemograma Adenopatías y esplenomegalia + sd. constitucional+ fiebre nocturna B2 microgl 4224 mcg/ml, LDH 542 х х х Hipergammaglobulinemia policlonal PAAF ganglionar: moderada celularidad constituida por elementos de aspecto histiocitario. descartada una patología linfoproliferativa sugiriendo los hallazgos descritos una etiología infecciosa Biopsia de médula ósea: hipercelular con rasgos arquitecturales y madurativos compatibles con mielopatía por VIH. Se identifican pequeños granulomas epitelioides. No se observa infiltración por linfoma ni presencia de parásitos u otros microorganismos

13 2. Metastásica: tumores testiculares, del tracto genitourinario, sarcomas o SK х х х х Adenopatías abdominales Síndrome constitucional Anemia No lesiones piel ni mucosas TAC toraco-abdominal sin masas ni LOES Marcadores tumorales en rango de normalidad: B-HCG, CEA, Ca 19.9, Ca 15.3, AFP, PSA Ecografía testicular: sin alteraciones

14 1. Enfermedades infecciosas: Bacterianas Víricas Hongos Parasitos 2. Enfermedades neoplásicas: Hematológicas Metastásica: tumores testiculares, del tracto genitourinario o sarcomas. 3. Otras: sarcoidosis, enf. Castleman, enf.tjdo conectivo, granulomatosis linfomatoide, hipotiroidismo

15 BIOPSIA GANGLIONAR LAPAROSCÓPICA: Ganglio linfático con necrosis total del parénquima, sin presencia de estructuras granulomatosas, bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR), ni otros signos de especificidad. PCR Hystoplasma positiva Cultivo: Hytoplasma Capsulatum Histoplasmosis diseminada Infección por VIH categoría C3

16 Hongo dimórfico: Micelos micro/macroconidios: forma infectante Llegan a bronquiolos terminales y alveolos Levaduras intracelulares (macrófagos)

17 Hay 2 variedades patógenas para el hombre: H. capsulatum var. capsulatum, endémica en América H. capsulatum var. duboisii, endémica en África. Micosis endémica más prevalente en EEUU Terreno ácido y húmedo abonado por excrementos de pájaros y murciélagos estimula proliferación del Histoplasma.

18 La incidencia de histoplasmosis en España ha aumentado: la mayor presencia de población inmigrante procedente de América al incremento de viajes a dicho continente 17 casos de histoplasmosis diseminada en paciente VIH.

19 Asintomática Respuesta inflamatoria a las 2-4 semanas de la expo: cuadro pseudogripal, artritis y eritema nudoso Pulmonar aguda: tos, disnea, dolor torácico. Rx tórax: infiltrado pulmonar con adenopatía hiliar Pulmonar crónica: neumopatía estructural. Fiebre, pérdida de peso, tos, disnea. Rx tórax infiltrados en lóbulos superiores, cavitación y engrosamiento pleural Diseminada : Aguda Subaguda: distribución focal órganos Snd. Constitucional, hepatoesplenomegalia Lesiones cutáneas, adenopatías, diarrea. VIH+: CD4 <200/mm3.Enfermedad definitoria de SIDA

20 Observación de las células levaduriformes en tinciones (PAS, Giemsa) en extensiones de sangre periférica, MO, adenopatías S: 43 %. Cultivo 75% 6 semanas La detección del antígeno en sangre. S: 80% Reactividad cruzada blastomicosis, coccidiodomicosis, paracoccidiodomicosis e infección por Penicillium marneffei Serología: Más de un mes tras infección aguda Inmunosupresión Persistencia de Ac detectables años pasados la infección PCR S:97%, E:98%

21 1. Anfotericina B liposomal iv x 2 semanas - Factor estimulante de granulocitos si neutrófilos < 500/mm3 - Cotrimoxazol profiláctico 2 semanas Asintomático 2. Itraconazol 200 mg/día. Hasta CD4 >150/mm3 al menos durante 6 meses 3. Truvada (TDF/FTC) + LPV/r Interacciones con TAR: - No análogos nucleósidos: no recomendados - IP/r: Itraconazol 200 mg/día Mayor experiencia con LPV/r (Kaletra)

22 Consulta a los 3 meses: Asintomático Peso 77 Kg Disminución del conglomerado adenopático por palpación y por ecografía. CD4 171/mm3. CV indetectable

23 Baja incidencia en España: no pensamos en HD No se hicieron preparaciones con tinciones específicas Cuando se pensó Se revisaron cultivos de MO y PAAF: negativos Serologías para Histoplasma negativas PCR de Histoplasma en sangre negativas Insistencia y trabajo en equipo: CGD Microbiología AP

24 Fernández- Avilés R, Ribera J.M, Romeu J. Utilidad del examen de la médula ósea en el diagnóstico etiológico de la fiebre prolongada en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 1999;112: vol.112 núm 17 Benito N, García Vázquez E, Blanco A, De Gorgolas M, Gadea I, Escalonilla P, et al. Histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA. Enf Infecc Microbiol Clin 1998;16: Navascués A et al. Descripción de cuatro casos de histoplasmosis importada en Navarra.Rev Iberoam Micol. 2011;28(4): El Guedj M, Couppie P, Pradinaud R, Aznar C, Carme B, Clity E, et al. Histoplasmosis due to Histoplasma capsulatum and HIV infections. Rev Med Interne 2000;21: Ibarra-Camou B, Toranzo A, Lee W. Identificación rápida de Histoplasma capsulatum en lisados de cultivo. Rev Iberoam Micol. 2011;28(1):26 31 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed