DESHABITUACIÓNDEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA JESSICA TALAVERA (MIR 1 PSIQUIATRÍA) JULEN MÉNDEZ (MIR 1 MFYC)

Transcripción

1 DESHABITUACIÓNDEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA JESSICA TALAVERA (MIR 1 PSIQUIATRÍA) JULEN MÉNDEZ (MIR 1 MFYC)

2 DELIRIUM TREMENS (DT) Se trata del síndrome de abstinencia alcohólica en su grado máximo. En las primeras horas desde el último consumo (24 horas-1 semana). < 5% de los pacientes que abandonan el alcohol. 5% de mortalidad si no tto

3 DT: PATOGENIA En alcohólicos cónicos, SNC se adapta a la exposición habitual al OH (depresor) actividad neuronal Supresión brusca de la ingesta hiperexcitabilidad

4 DT: FACTORES DE RIESGO Antecedente de Delirium Tremens > 30 años Alcoholismo de larga evolución Abandono brusco tras consumo previo de niveles elevados de alcohol Tiempo prolongado desde el último consumo

5 DT: CLÍNICA Alucinaciones Desorientación Taquicardia Hipertensión Fiebre Agitación Diaforesis Hiperactividad SNS en contexto de reducción o abstinencia alcohólica Inicio a las horas desde último consumo. Puede persistir hasta 1 semana

6 DT: DIAGNÓSTICO Clínica Diagnóstico de exclusión Alcalosis respiratoria GGT, GOT, VCM Sat O2 Troponinas/CPK Mg y P ECG: Arrítmias.

7 DT: CAUSA DE MUERTE Arritmias Enfermedad intercurrente Causa que llevó al abandono del alcohol (pancreatitis, infección del SNC, hepatitis ) Mayor riesgo de muerte si: Edad avanzada Enfermedad pulmonar previa Tª >40 ºC Enfermedad hepática

8 DT: TRATAMIENTO UCI. Habitación tranquila. Valorar sujeción mecánica Tiamina y sueroterapia (4 L/día), primero glucosado 2 L y luego salino 2 L, con reposición de K, Mg y P. Benzodiazepinas (V.O inicialmente): Diazepam (Valium ): 1ª elección 5-10 mg/15 min IV hasta sedación o mg/4-6 h VO. Mantener hasta remisión de síntomas. Lorazepam 2-4mg/4-6h si cirrosis avanzada. Clorazepato dipotásico IM mg/8h Clometiazol 3 caps/6h o infusión continua Si DT refractario, añadir fenobarbital o propofol Si fiebre>38,5ºc, antitérmicos Reposición electrolitos ácido fólico y/o Vit K si fuese necesario

9 ABSTINENCIA ALCOHÓLICA LEVE Síntomas psicológicos (irritabilidad, ansiedad), vegetativos (taquicardia, temblor) y trastornos del sueño (insomnio) Vitaminas grupo B (Tiamina 100 mg/día) No sueroterapia, salvo DT Control de síntomas (benzodiacepinas) y corrección de trastornos metabólicos.

10 INGRESO EN UCI Edad > 40 años Enfermedad cardiaca Inestabilidad hemodinámica Trastornos hidroelectroliticos severos o del equilibrio acido-base Insuficiencia respiratoria Infecciones potencialmente severas Signos de patología gastrointestinal grave Historia previa de complicaciones por deprivación Hipertermia persistente (Ta > 39º C) Evidencia de rabdomiolisis Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos

11 MANEJO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (I) Descartar otras causas/consumo otros tóxicos Descartar hipoglucemia, TCE, broncoaspiración Leve: Vigilancia de nivel de consciencia Moderada-severa: Glucemia capilar BQ con osm + Hemograma Coagulación ECG Rx tórax: Aspiración!! TC craneal si signos de TCE Tóxicos en orina si sospecha consumo otras sustancias

12 MANEJO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (II) Soporte funciones vitales Corrección de alt. electrolíticas Decúbito lateral Tiamina 100 mg Glucosado 5% siempre después de tiamina para evitar Wernicke. Salino 0,9% de mantenimiento O2 si hipoxemia Si agitación, ambiente tranquilo y haloperidol (1 amp)

13 CRITERIOS DE INGRESO En planta: Alteraciones ionicas y/o electrocardiograficas mantenidas. Pobre recuperación del nivel de conciencia tras las medidas terapeuticas, con estabilidad hemodinamica y respiratoria. En UVI: Estupor/coma. Inestabilidad hemodinamica. Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubación.

14 MORBILIDAD FÍSICA EN RELACIÓN CON ALCOHOLISMO SNC: Wernicke-Korsakoff, defectos coordinación, insomnio Aparato digestivo: pancreatitis, gastritis, Mallory-Weiss cirrosis Sangre: VCM Corazón: miocardiopatía dilatada Aparato genitourinario: erección, atrofia testicular, amenorrea Embarazo: sd alcohólico fetal Otros: ca de boca y esofago

15 DISCAPACIDADES RELACIONADAS CON ALCOHOL Morbilidad física Morbilidad psiquiátrica Patología social

16 MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA Cambios de humor: - Consumo excesivo de OH provocado por ansiedad o depresión. - Consumo crónico OH: riesgo suicida. Cambios de personalidad Pérdida de conocimiento Abstinencia Alucinosis alcohólica Delirium tremens Celopatía Estados de fuga Encefalopatía de Wernicke y amnesia de Korsakov.

17 PATOLOGÍA SOCIAL Ruptura de relaciones, matrimonios y familias. Aislamiento social. Bajo rendimiento laboral Crimen Piromanía Accidentes y traumatismos Delitos sexuales Delitos de tráfico Deudas

18 DESHABITUACI ÓN OH

19 OBJETIVOS GENERALES: 1. Programar y desarrollar acciones de prevención de la dependencia OH. 2. Coordinar, asesorar y capacitar recursos humanos sobre el alcoholismo Rehabilitación. Trabajo coordinado con otras instituciones públicas y/o privadas dedicadas a la problemática OH.

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21 EJES DEL TRATAMIENTO Trabajo multidisciplinario: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, familias, Trabajo grupal: formación de grupos de autoayuda. Contactar con otras instituciones. Atención personalizada según perfil psicológico y problemática familiar y social propias de cada paciente. Primer objetivo SIEMPRE: lograr la abstinencia

22 Criterios de admisión: -Síndrome de abstinencia. -- Motivación del paciente para inicio del tto. -Evidencias de que no se puede lograr la abstinencia de forma ambulatoria. -Dificultades por trabajo o vivienda que impidan el control ambulatorio.

23 Criterios de exclusión: - Pacientes que NO aceptan voluntariamente la internación (está comprobado que son perjudiciales y contraproducentes en las adicciones: provocan el rechazo del tto y afectan a la relación médico-paciente). - Pacientes con patologías orgánicas (hemorragia digestiva, coma diabético, encefalopatía hepática, ).

24 TTO FARMACOLÓGICO: 1.. Fármacos Aversivos o Antidipsotrópicos: Disulfiram Carbimida cálcica (Cianamida) Inhiben la aldehidodeshidrogenasa aumentando en plasma el acetaldehído: taquicardia, cefalea, hipotensión, rubefacción, confusión Eficacia es escasa. Requieren supervisión de la toma del tto. CI: Cardiopatía Isquémica, IRenal, IHepática severa.

25 INTERACCIONES CARBIMIDA: BZD: potencia su toxicidad. Metronidazol: Alteraciones del comportamiento. DISULFIRAM: Anticoagulantes orales: Riesgo de hemorragias. Omeprazol: Confusión, catatonía, trismus. IMAOs, Amitriptilina, Fenitoína,

26 2. Fármacos anti-craving: Se clasifican según el sistema del NT en el que inciden. 2.1 Gabaérgicos y acción sobre el Glutamato: - GHB: Acido hidroxibutírico - Acamprosato 2.2 Antagonistas Opiáceos: - Naltrexona - Nalmefene

27 2.3 Fármacos DA: - Bromocriptina - Antagonistas DA 2.4 Fármacos 5HT: - ISRS - Buspirona - Ondasetron

28 ASOCIACIONES DE TTO En la actualidad, los estudios de investigación con animales no han demostrado ninguna sinergia al combinar distintos fármacos. Estudio COMBINE: compara el uso Naltrexona/ Acamprosato solos y combinados. Pte de publicar resultados.

29 PSICOTERAPIA Individual, diaria: recuperación del autoestima Grupal: semanal Familiar: Se comprometan y asuman responsabilidades. Dinámica familiar. Adolescentes: Padres deben recuperar la autoridad perdida y apoyo a los hijos para la toma de decisiones. Talleres: música, danza, pintura, lectura, Como inicio de la rehabilitación. Deportes

30 Tras la salida de la UD Reinserción social: trabajo, estudios, Comunidades terapéuticas: si es necesario continuar con el tratamiento a más largo plazo. 3. Supervisión ambulatoria: recoger los fármacos diariamente, semanalmente, 4. Apoyo psicológico: evitan muchas recaídas.

31 CONCLUSIONES Dependencia de OH es una enfermedad progresiva, crónica y altamente recidivante. Prevalencia y morbi-mortalidad muy elevadas. Uno de los principales problemas de salud pública en nuestro medio. Fututo: Identificar los grupos de pacientes que pueden beneficiarse de cada uno de los fármacos disponibles y realizar las combinaciones terapéuticas adecuadas a cada persona.

32 BIBLIOGRAFÍA Harrison, Principios de Medicina Interna, 17ª edición. Parte 16, Capítulo 387: alcohol y alcoholismo Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Author: Robert S Hoffman, MD Gerald L Weinhouse, MD. Octubre Manual de Protocolos y actuación en Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, 3ª edición. Capítulo 113: Intoxicación etílica. Sd abstinencia. Delirium Tremens Manual del Médico de Guardia, J.C. García Moncó, 5ª edición. Capítulo 77: Sd abstinencia por alcohol y Delirium Tremens. Capítulo 83: Intoxicación por drogas de adicción.

33 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.