Niña de 7 años con fiebre y sintomatología respiratoria

Transcripción

1 HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE Mariann Tóvizi Pablo Rojo Conejo Niña de 7 años con fiebre y sintomatología respiratoria Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

2 1º ingreso en Infecciosas

3 En la Urgencia Cuadro febril de 1 semana de evolución, sensación de dificultad respiratoria y dolor torácico leve, con tos ocasional, no rinorrea. Exploración física: Leve tiraje intercostal. AP: hipoventilación en campo inferior pulmonar derecho, no ruidos patológicos. Resto normal. ANTECEDENTES: Niña de origen marroquí, nacida en España, vive en Madrid, pasa las vacaciones de verano en Marruecos. No alergias conocidas. Bien vacunada. Apendicectomía a los 6 años en Marruecos.

4 Analíticas: Se realizan Hemograma: Hb 9.7 g/dl, Htc 27.9 %, VCM 79.5 fl, Leucos 7.6 x1000/μl (Neu 3.500, Li 3.100), Plaq 307x1000/μl PCR: mg/dl. Perfil hepatorrenal normal. Imágenes

5 Rx tórax: Consolidación parenquimatosa que borra el contorno cardíaco derecho compatible con neumonía. Pinzamiento del seno costofrénico derecho, en relación con derrame pleural. Eco torácica: Derrame pleural derecho libre, sin septos ni tabiques, de espesor máximo de 18 mm en línea axilar media derecha. Diagnóstico: neumonía complicada con derrame. Se pauta tratamiento con cefotaxima iv.

6 Pedimos algo más?

7 Toracocentesis diagnóstica Bioquímica: Hematíes 4995 céls/mm³, Leucocitos 3200 céls/mm³, Polimorfonucleados 27%, Mononucleados 73%, Glucosa 45 mg/dl, Proteínas Totales 5.6 g/dl, LDH 605 U. ADA (líquido pleural) 169 U/l (sugerente de tb: > U/l) Interferón gamma (líquido pleural) 468 pg/ml (> pg/ml) Jugos gástricos (2 muestras) y esputo inducido (1): BAAR y cultivo negativos. Mantoux: 18 mm. Diagnóstico: tuberculosis pleural Tratamiento antituberculoso estándar (4 drogas)

8 Evolución Buena evolución, en los primeros tres días de ingreso presenta picos de hasta 39ºC, luego afebril. Buen estado general, no dificultad respiratoria, no necesidad de 02 terapia. Controles posteriores en la Consulta: Asintomática, exploración física normal, buena adherencia al tratamiento, no incidencias. Cumple 2 meses de tratamiento con 4 fármacos, posteriormente se cambia a rifampicina + isoniacida. No se identifica el caso índice.

9 3 meses más tarde consulta en la Urgencia por dolor abdominal

10 Motivo de consulta: Dolor abdominal de 4 días de evolución, en HC, flanco y FI derechos, intermitente, no interfiere con el sueño. Disuria, sin otra sintomatología urinaria. No vómitos. Deposiciones normales. Leve pérdida de apetito. Afebril. Exploración del abdomen: Blando pero poco depresible en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, doloroso a la palpación profunda, con defensa. Blumberg y signo del psoas positivo. Puño percusión bilateral negativa. No masas ni visceromegalias. Cicatríz de apendicectomía. Resto de la exploración normal salvo leve palidez.

11 Qué pruebas complementarias pedimos? Sospecha diagnóstica?

12 ANALITICAS BIOQUÍMICA: Glucosa: 86 mg/dl, Creatinina: 0.39 mg/dl, Urea: 18 mg/dl, Sodio: 139 meq/l, Potasio: 4.36 meq/l, Cloro: 105 meq/l, Proteínas Totales: 7.57 g/dl, Albúmina: 4.1 g/dl, GPT: 12 U/l, Bilirrubina: 0.45 mg/dl. Proteína C Reactiva: 1.88 mg/dl. HEMATOLOGÍA: Leu: 8.400/µl (Neu: 6.620/µl, Linf: 2.240/µl, Mon:7.800/µl, Eos: 300/µl), Htíes: 4.24xmill/µl, Hemoglobina: 12.1 g / dl, Hematocrito:35%, Plaquetas: 281 x1000/µl Tira de orina: normal

13 Ecografía abdominal Imágenes Hígado de parenquima homogéneo, de tamaño normal. Se observa una LOE heterogénea, de contorno bien delimitado en segmento III hepático estando 3/4 partes incluidas en parenquima. Presenta unas medidas de 29 x 20 x 14mm y presenta vascularización en su interior. Se recomienda valorar en contexto de su historia clínica. Páncreas y bazo sin alteraciones. Riñones de características ecográficas normales, sin dilatación de la vía excretora. Áreas suprarrenales normales. Vejiga sin alteraciones. NO se objetiva líquido libre intraperitoneal. RX TÓRAX: sin alteraciones.

14 Eco abdominal

15 Eco-Doppler abdominal

16 2º ingreso en Infecciosas: estudio de LOE hepática Diagnóstico diferencial? Lesión hepática en el contexto de tuberculosis Nuevo proceso Qué más pedimos?

17 Diagnóstico diferencial de la lesión hepática TUMORES MALIGNOS Metástasis (tumor hepático más frecuente) Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Tumores raros: hemangioendotelioma, linfoma non Hodgkin BENIGNOS Quistes Hemangioma cavernosa Adenoma hepático Hiperplasia focal nodular INFECCIONES (abscesos) Amebiasis Bacteriana Tuberculosa

18 Se completan las analíticas: VSG: 53 mm Coagulación: Actividad de Protrombina 84%, Tiempo de Protrombina 12.1 sec, INR 1.11, TTPa 40.1 sec, Fibrinógeno 603 mg/dl. Perfil lipídico: Colesterol 143 mg/dl, Triglicéridos 50 mg/dl Extensión de sangre periférica: Neutrófilos con presencia de granulación tóxica. Resto N. Marcadores tumorales: betahcg 3.4 mu / ml, alfafp 1.23 ng / ml (normales).

19 TC abdominal Hallazgos sugerentes de tb, afectación torácica y abdominal: Torácica con un nódulo pleural derecho y dos nódulos pulmonares milimétricos subpleurales en hemitórax ipsilateral. Peritoneal como forma "seca" de peritonitis tuberculosa: engrosamiento peritoneal y nódulos peritoneales, el mayor impronta el segmento hepático 4 y presenta focos de baja atenuación que sugieren necrosis caseosa. Linfadenitis abdominal: con adenopatías en varios estadios, preferentemente con focos de calcificación, pero también no calcificadas, incluso alguna con centro hipoatenuante

20 TAC: LOE hepática

21 TAC: nódulos peritoneales

22 TAC: nódulo pleural

23 Y qué hacemos ahora?

24 LAPAROSCOPIA: se visualiza granuloma hepático con caseum y 3 implantes peritoneales mínimo cantidad de líquido se recogen biopsias del granuloma hepático y de un nódulo peritoneal AÑADIMOS AL TRATAMIENTO: Corticoides por posible reacción paradójica en el contexto del tto de la TBC Ciprofloxacino por posible resistencia al tto. antituberculoso manteniendo el tratamiento con isoniacida y rifampicina que estaba tomando previamente.

25 RESULTADOS: (1 muestra de líquido peritoneal y 2 muestras de biopsia): BAAR: negativo. Cultivo Mycobacteria: pendiente hasta el momento Interferon gamma (líquido): 123 Anatomía patológica: Tejido fibroso con granulomas epitelioides necrotizantes sugestivo de micobacteriosis. EVOLUCIÓN: buena evolución clínica, después de la cirugía con mejoría progresiva del dolor abdominal y de la exploración persiste únicamente dolor leve a la palpación profunda en HCD, sin defensa

26 Posibles causas de la respuesta inadecuada al tto. antituberculoso Mala adherencia al tratamiento Errores en la dosificación Absorción defectuosa de los fármacos Reacción adversa medicamentosa Aparición de nuevo proceso o infección concomitante (VIH) SOSPECHA CLÍNICA: Resistencia al tratamiento antituberculoso Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso

27 Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso

28 Concepto: Empeoramiento clínico y/o radiológico después del inicio del tratamiento antituberculoso, tras mejoría inicial. Puede ser empeoramiento de las lesiones preexistentes, o aparición de nuevas lesiones o formas de expresión diferentes. Tiempo: no hay consenso, recomiendan por lo menos 1-2 semanas tras el inicio del tratamiento. Puede aparecer meses, hasta años más tarde, media: 2-3 meses. Mecanismo: Respuesta inmunológica desmesurada, perjudicial para el paciente; aparece por la recuperación inmunitaria previamente deprimida.

29 Cultivos negativos: tinción puede ser positiva antígenos insolubles procedentes de la pared (muramyl) Frecuencia: 6-30% Factores de riesgo: Más frecuente en varones Formas extrapulmonares (SNC, adenitis?) Co-infección por VIH (más de la tercera parte) Cifras iniciales de linfocitos más bajas Negatividad de la prueba tuberculínica Niveles de vitamina D bajas / menor exposición solar Mal estado nutricional

30 Tratamiento No modificar la pauta antitubercolosa No hay consenso. Posibilidades: 1. Actitud expectante (mayoría: remisión espontánea). 2. Corticoides: contravertido. Indicación más evidente: SNC, con efecto masa Otras indicaciones: síntomas intensos, progresivos o persistentes Prednisona 1 mg/kg/día (pauta descendente) 4-6 semanas Cirugía (drenaje de abscesos) UCIP (distrés respiratorio)