Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia

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1 Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia Montenegro Mejía, Yohanna María; Rodríguez Maya, Johanna Fernanda; Rodríguez Velasco, Angélica María Efectos del ejercicio físico en personas con diabetes mellitus tipo II Umbral Científico, núm. 7, diciembre, 2005, pp Universidad Manuela Beltrán Bogotá, Colombia Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO II FT. Yohanna María Montenegro Mejía 1 Johanna Fernanda Rodríguez Maya 2 Angélica María Rodríguez Velasco 3 RESUMEN Los efectos del ejercicio físico sobre el organismo, han sido ampliamente descritos en términos fisiológicos, de tal manera que actualmente hay una mayor comprensión del trabajo sistémico frente al esfuerzo, lo que ha permitido aumentar el marco de aplicación, y desarrollar formas específicas de utilización. Pero en la última década el trabajo físico, ha sido implementado como recurso terapéutico en diferentes entidades patológicas, tal es el caso de este artículo, en el que se describe la experiencia de aplicación del ejercicio a un grupo de 15 personas con diagnóstico de Diabetes Mellitus de tipo II, en las cuales se observaron importantes variaciones en los niveles de glicemia, a la vez que se gestaban cambios en los indicadores generales de la condición física. Palabras Claves: Ejercicio Físico, diabetes Mellitus, prescripción, insulina, cualidades físicas. ABSTRACT The effects of the physical exercise on the organism have been widely described in physiological terms, in such a way that there is, currently, a major comprehension of the sistemic work opposite to the effort, which has allowed to increase the frame of application and to develop specific forms of use. But in the last decade, the physical work has been implemented as therapeutic resource in different pathological entities as in this article, where there is described the experience of application of the exercise to a group of 15 people by diagnosis of type II of Diabetes Mellitus, where there were observed important variations in the levels of glicemy and, at the same time, it was shown some changes in the general indicators of the physical condition. Keywords: Physical Exercise, Diabetes Mellitus, Prescription, Insulin, Physical qualities 1 Fisioterapeuta UMB, Especialista en promoción en salud y desarrollo humano, Docente Investigadora Grupo fisioterapia en deportes. 2 Fisioterapeuta en formación UMB 3 Fisioterapeuta en formación UMB 53

3 INTRODUCCION La Diabetes Mellitus del tipo II, es una entidad patológica con una alta representación mundial, según lo refiere la Organización Panamericana de la Salud; en su informe «Iniciativa de diabetes para las Américas» (OPS, 1996) donde se muestra, como la diabetes es uno de los principales problemas de salud en América Latina y el Caribe, ya que el número de personas que poseen esta enfermedad se estima en 19 millones y de acuerdo a las proyecciones, a menos que se introduzcan acciones preventivas importantes, las tasas podrían incrementarse a 40 millones para el En este orden de ideas, es fundamental para el profesional en Fisioterapia, asumir un papel determinante en el manejo de este tipo de trastornos, de tal forma que su saber sobre la cinética, perfile también sus beneficios, hacia las disfunciones de orden metabólico. Es entonces donde delimitar claramente los principios de evaluación, prescripción y control del ejercicio físico, adquieren una importante representación, si se quiere impactar verdaderamente la función endocrinológica de los sujetos y lograr el mejoramiento de la dinámica de transporte de glucosa hacia el interior de las células, proveniente de la sangre. Definición Procurando alcanzar claridad, en el análisis de esta propuesta de intervención, se elabora el siguiente marco conceptual, que busca centrar al lector en las implicaciones y alcance de las enfermedades hipocinéticas y en especial, lo que respecta a la diabetes Mellitus del tipo II. Vivian Heyward, en su libro de evaluación y prescripción del ejercicio físico, destaca los altos índices de enfermedades hipocinéticas, que debe manejar el sistema de salud actual y resalta como, aunque el cuerpo humano esta diseñado para el movimiento y la actividad física agotadora, generalmente el ejercicio no forma parte del estilo de vida normal. Pero no puede esperarse que el cuerpo humano funcione de modo óptimo y que permanezca sano durante largos períodos de tiempo si se abusa de él, o si no es utilizado como debiera. El prefijo «hipo» significa «falta de» y «cinética», «movimiento». Los individuos que no hacen ejercicio físico regularmente están sometidos a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades hipocinéticas, tales como enfermedades coronarias, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes y trastornos musculoesqueléticos. La mejor defensa contra el desarrollo de enfermedades hipocinéticas es poner a trabajar a los músculos, los huesos, las articulaciones, el corazón y los pulmones y los órganos internos de un modo regular mediante un programa sistemático de ejercicio físico» (HEYWARD, 2001) 54 De acuerdo a lo anterior, se hace necesario ver la diabetes, no como un trastorno meramente endocrino, sino como una patología hipocinética, que paralelamente encuentra un amplio panorama de manejo a través de la actividad física. Así la Diabetes Mellitus, es un término que engloba un conjunto de enfermedades metabólicas, caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, también llamada hiperglucemia y que puede estar producida por una deficiente secreción

4 de insulina, una resistencia a la acción de la misma, o una mezcla de ambas» ( Los criterios para su diagnóstico han sido revisados y estructurados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se centran en: Presencia de síntomas clásicos 1. Polidipsia, polifagia, poliuria, y pérdida de peso, con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la última comida de un nivel de glucemia por encima de 200mg/dl. 2. Glucosa en ayuno, superior a 126 mg/dl 3. Presencia de niveles de glucosa por encima de 200mg/dl en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test según criterios OMS). La gama de factores que provocan y precipitan la diabetes Mellitus del tipo II es variada y en ella ocupa un lugar preponderante los altos niveles de obesidad, sobre todo en lo que se refiere a la grasa localizada a nivel de la región intra abdominal. Este fenómeno se produce fundamentalmente a causa de las dietas ricas en carbohidratos simples de alto índice glicémico que causan picos elevados de glicemia y provocan niveles elevados de insulinemia. La gran sensibilidad de los adipocitos viscerales a la acción de la insulina, causa una captación rápida de la glucosa que es convertida en triglicérido y almacenada como grasa dentro de los adipocitos, por esta razón se denominan calorías vacías (SERRATO, 2004), pero a los altos niveles de obesidad, se suman las no menos importantes tasas de sedentarismo, que se asocia con resistencia periférica a la acción de la insulina; hecho que ocasiona la necesidad de liberación de cantidades adicionales de esta hormona. Bajo estas condiciones se entra entonces en un estado de hiperinsulinismo crónico. La insulina en cantidades suprafisiológicas conllevan a una serie de efectos secundarios que permiten a una cascada fisiopatológica, causante de los problemas de salud asociados con el síndrome metabólico. La insulina altera el perfil lípidico, aumentado las concentraciones de LDL en sangre, lo que causa un aumento del tono simpático, que acarrea consigo una elevación de la resistencia vascular periférica. Se produce una reacción cruzada con el factor de crecimiento similar a la insulina 1, sobre el músculo liso vascular, que induce a hipertrofia y a alteración de la capa media de las arteriolas llevando a un aumento de la presión arterial; los adipocitos viscerales se hipertrofian, evolucionando hacia una obesidad de tipo central y finalmente los requerimientos exagerados de insulina pueden llevar a los sujetos predispuestos a la aparición temprana de diabetes de tipo 2. Toda esta gama de manifestaciones acelera el proceso arterioesclerótico que termina con daño de las arterias coronarias y enfermedad cardiovascular. En conjunto estas alteraciones se denominan síndrome metabólico. 55 Ejercicio o Actividad Física? Al adentrarse en la prescripción del ejercicio para la diabetes, es necesario establecer la diferencia entre actividad física y ejercicio. Por esta razón es necesario entender que,

5 cuando un individuo se encuentra en reposo, su metabolismo se encuentra reducido a un nivel de producción de energía que sólo permite el mantenimiento de sus funciones vitales. Pero una vez este individuo se mueve voluntariamente, aumenta su metabolismo como producto de la actividad muscular y por lo tanto, ya está realizando actividad física, independientemente del grado de intensidad de esta actividad. Por otra parte, el ejercicio hace referencia a toda la actividad física que se realiza en un programa estructurado, regularmente con el objetivo de mantener o aumentar el nivel de condición física. La actividad física se recomienda a grandes grupos poblacionales, mientras que el ejercicio se gradúa en una intensidad más precisa, por tratarse de un acto individual. El término deporte, no puede ser utilizado indiscriminadamente, ya que se trata de una actividad física realizada bajo un reglamento, que tiene un fin competitivo y por lo tanto no es posible controlar la intensidad, y requiere de una especialización de las cualidades físicas, de las cuales depende el rendimiento de este deporte. (SERRATO, 2004). Influencia del ejercicio en la función de la insulina Los efectos de la insulina son muy amplios y complejos; se pueden dividir en rápidos, intermedios y tardíos. Los efectos rápidos (aparecen en segundos), son fundamentalmente el transporte aumentado de glucosa, aminoácidos y potasio en las células sensibles a la insulina. Los efectos intermedios (en minutos), son la estimulación de la síntesis proteica e inhibición de su degradación, activación de la síntesis de glucógeno, inhibición de la fosforilasa y de las enzimas gluconeogénicas. Los efectos tardíos tienen que ver con el aumento del RNA para enzimas lipogénicas. Por ello, sus acciones son contraproducentes durante el ejercicio agudo, por oponerse a los procesos catabólicos de liberación de energía. Durante el ejercicio, tanto de larga duración como intensidad elevada, se presenta una disminución de los niveles de insulina plasmática, esto se debe al efecto inhibitorio de la liberación de insulina por las células b pancreáticas, generado por el aumento de producción de catecolaminas. El ejercicio tiene un doble efecto sobre la sensibilidad de la insulina, ya que en reposo, aumenta la sensibilidad de ésta al aumentar su unión a los tejidos diana. Durante el ejercicio, en los deportistas entrenados, disminuye la sensibilidad, lo que explicaría la menor dependencia de la glucosa y la mayor capacidad de utilizar ácidos grasos para la obtención de la energía. (ASCOFI, 2001). Efectos del ejercicio El entrenamiento físico reduce la resistencia a la insulina y sus niveles plasmáticos en sujetos hiperinsulinémicos. La reducción de los niveles de insulina, refleja en parte, una reducción de la secreción de la misma y por otro lado, un aumento de la renovación de la insulina. Este ejercicio debe ser de suficiente intensidad y duración para inducir cambios adaptativos en la circulación y en los músculos, antes de que pueda ocurrir una mejora de la homeostasis de la glucosa. Por otra parte, el ejercicio físico conduce a adaptaciones locales en los músculos, concretamente un aumento de la actividad 56

6 de varias enzimas oxidativas. Los cambios en la actividad enzimática se desarrollan en paralelo con un incremento en la capilarización de los músculos activos. Este aumento y el acortamiento de la distancia de difusión, están correlacionados con el incremento en la sensibilidad de la insulina. Al realizar una actividad física regular, esta puede mejorar el control metabólico en el diabético tipo II, como lo evidencia la disminución de la hemoglobina glicosilada, la disminución de los niveles de glucosa en ayunas y la disminución de los niveles de insulina. Un cierto número de los llamados factores de riesgo asociados a la diabetes, pueden verse beneficiosamente afectados por un programa de ejercicio físico, sin embargo, el interrogante está, en si se puede prevenir la aparición de diabetes tipo II, mediante el ejercicio. Los efectos del ejercicio regular sobre los lípidos y lipoproteínas en el diabético, incluyen una disminución en los triglicéridos plasmáticos, un aumento en la relación entre el colesterol HDL y el colesterol total y una disminución entre el colesterol LDL. El ejercicio también produce una reducción del peso corporal, una mejora del control de la diabetes, por el aumento de la sensibilidad a la insulina y una ayuda valiosa para cambiar el estilo de vida. El ejercicio permite al organismo hacer un mejor uso de la insulina disponible; el diabético no insulino dependiente, al realizar ejercicio físico, puede ahorrar trabajo a las células beta del páncreas y permitir al paciente controlar la diabetes con dieta y ejercicio únicamente; en lugar de tener que usar hipoglicemiantes orales o insulina exógena. El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina, al provocar aumento de la capacidad de unión de esta hormona con los monocitos y eritrocitos circulantes, como se observa en individuos que realizan ejercicio y principalmente si están entrenados, con lo que se mejora la tolerancia a la glucosa. Los diabéticos no insulino dependientes, frecuentemente presentan insulinoresistencia, por lo que este grupo teóricamente, sería muy beneficiado al realizar un programa de entrenamiento. (SANCHEZ PINILLA, 1992). MATERIALES Y METODOS El grupo de estudio estuvo constituido por 15 pacientes de ambos sexos, cuyas edades estuvieron comprendidas entre los 40 y los 60 años de edad, quienes fueron diagnosticados por la Asociación Colombiana de Diabetes. Se estudiaron en el periodo de Junio 7 a Julio 19 de En este período se realizaron mediciones diarias de los niveles de glucosa en sangre, de forma previa y posterior a la realización del ejercicio, a través de glucómetro accu-chek advantage. Siguiendo este procedimiento las personas vinculadas al estudio fueron sometidas a proceso de condicionamiento físico, con actividades de índole aeróbica, que superaban el 70% de VO2 max. RESULTADOS Durante un periodo de seis semanas se realizó la aplicación de ejercicio físico en dos fases, una inicial de adaptación, seguida por un período de condicionamiento, que se 57

7 desarrolló con una frecuencia de 3 días por semana, con una duración de una hora diaria, realizando como actividad central, trabajo de tipo aeróbico; durante la fase 1 de 60% de VO2 max y en la fase 2 de 70% VO2 max. En cada una de las sesiones se realizó registro de los niveles de glicemia en sangre tanto al inicio, como al final de la sesión, junto con el respectivo registro de signos vitales. Al cabo del periodo indicado de aplicación, se obtuvieron importantes variaciones en los niveles de glucosa en sangre, los cuales se describen en la gráfica 1. aplicación del programa los niveles de glicemia encontrados fueron el 6.6% menor de 110 ml/dl, 20% ml/dl, el 40 % ml/dl, el 13.3% entre ml/ dl, 13.% entre ml/dl, y el 6.6% mayor de 400 ml/dl; con esto se esta demostrando que el ejercicio físico puede regular la glicemia en sangre, ya que al aumentar la tasa metabólica con el ejercicio, se modifican los procesos de asimilación e inversión de glucosa a nivel celular. 8 IMC inicial Vs IMC final 7 Glicemia inicial Vs Glicemia final N personas IMC inicial IMC final N personas 4 3 Glicemia inicial Glicemia final Baj pe 18,8-24 N 25-26,9 SP 27-29,9 Ob ,9 Ob2 >40 Ob3 1 IMC 0 < > 400 Rango Glicemia Gráfica 2 Gráfica 1 Siendo uno de los beneficios del ejercicio físico, aumentar el número y mejorar la producción de las proteínas que se encargan del transporte de la glucosa, y a su vez mejorar la sensibilidad y la resistencia a la insulina, las investigadoras postulan el análisis de los resultados pre y post aplicación del programa de ejercicios en dicha población; los resultados encontrados fueron los siguientes, en la toma inicial de la glicemia el 33.3% se encontraba en niveles de ml/dl, el 20% estaba en ml/dl, el 6.6% de ml/dl, el 26.6% de ml/dl, y el 13.3% restante en niveles superiores a 400 ml/dl; al finalizar la Es necesario conocer el estado antropométrico basado en la composición corporal de la población, para de esta forma establecer los parámetros del programa con respecto a las necesidades de la población; el método más acertado para obtener el estado de composición corporal es el índice de masa corporal el cual se calculó al inicio y al final del programa donde inicialmente se encontró que el 13.3% de la población estaban dentro del limite normal, el 33.3% en sobrepeso, el 46.6% en obesidad grado I y el 6.6% en obesidad grado II, al finalizar el programa la población se encontraba el 26.6% normal, el 20% en sobrepeso, 46.6% obesidad grado I y el 6.6% en obesidad grado II, se observó un cambio del 13.3% a normal, 58

8 se deduce que el efecto obtenido se debe a que con el ejercicio se metabolizan las calorías vacías, las cuales causan la obesidad por exceder las necesidades de fuentes energéticas para el organismo, puesto que la ingesta calórica debe ir de la mano con el desarrollo del ejercicio, para que no se produzca acumulación de grasa en el tejido adiposo. La disminución del perímetro abdominal, indica transformaciones positivas en el metabolismo de la glucosa, ya que según el American College Sport Medicine, la acumulación de grasa a nivel abdominal, tiene una alta relevancia en la presencia de diabetes del tipo II, ya que los adipositos viscerales, tienden a acumular los excesos de calorías en forma de triglicéridos, lo que lleva a un síndrome metabólico, que altera el ciclo de la glucosa, llevándola a niveles suprafisiológicos, que perjudican el ciclo normal de la insulina, induciendo a quienes presentan obesidad a cuadros de diabetes del segundo tipo. N personas Edad Vs test de harvard inicial Rango de edad años Inicial E >90 Inicial B Inicial A p Inicial B p Inicial M < 55 Final E >90 Final B Final A p Final B p Final M < 55 mejor respuesta obtuvo frente al ejercicio. Al aplicar inicialmente la prueba se encontró que el 0% de la población femenina y masculina se encontraba en rangos mayores a 90, el 13.3% tanto de mujeres como de hombres se encontraba de 80 89, el 13.3% tanto de hombres como de mujeres se encontraba de 65 79, el 26.6% de mujeres y el 20% de hombres se encontraba de 55 64, al realizar la valoración final el 13.3% de mujeres y hombres obtuvieron una calificación mayor de 90, el 6.6% de mujeres y el 13.3% de hombres estaban en 80 89, el 33.3% de mujeres y 13.3% de hombres se encontraba de 65 79, el 0% de mujeres y el 6.6% de hombres se encontraban de Esto significa que con el entrenamiento físico, hay una mejor adaptación cardiovascular al ejercicio permitiendo mayor oxigenación de los tejidos, ya que se consiguen modificaciones a nivel de las paredes del músculo cardiaco, en especial a lo que al ventrículo izquierdo se refiere, mejorando la fuerza de eyección y llevando a los individuos que se someten a un proceso de entrenamiento a una bradicardia sinusal, generada por una hipertrofia excéntrica del corazón, de la misma manera el consumo de VO2 se modifica de manera considerable, debido al mayor volumen de oxigenación, que se logra al adaptar mayores territorios pulmonares para el ejercicio activo. CONCLUSIONES Gráfica 3 Siendo el test de Harvard una prueba para supervisar el desarrollo del sistema cardiovascular en el individuo, es importante hacer la diferencia, de cual fue el género que 59 - El diseño, implementación y puesta en marcha de actividades de índole física para población con patología, requiere de profesionales en el área; con conocimientos científicos del ejercicio físico y obviamente de las implicaciones que el mismo tiene sobre los cuadros

9 nosológicos. Por lo tanto el profesional en Fisioterapia, cuenta con elementos para dosificar ejercicio en esta población y controlar una alteración. Es precisamente en el fisioterapeuta en quien se conjugan de manera exacta los elementos claves, para evaluar, prescribir y regular la actividad física, papel que el mismo no puede, como hasta ahora, dejar de lado. Por lo tanto, es concluyente para las investigadoras, la necesidad de enfocar los esfuerzos hacia los programas grupales de actividad física, dirigidos no sólo a personas con diabetes, sino además a todos aquellos individuos que por sus cuadros patológicos, requieren la inclusión del ejercicio físico, como un proceso fundamental en su tratamiento. - El empoderarse de los procedimientos terapéuticos, y alcanzar un alto grado de comprensión de la enfermedad, es de vital importancia para el manejo de cualquier tipo de trastorno. La formulación medicamentosa y/o la adopción de nuevos hábitos, no será un BIBLIOGRAFIA AMERICAN COLLEGE SPORT MEDICINE, ACM. Manual de consulta para el control de la prescripción de ejercicio. Barcelona. Editorial Paidotribo Cáp. 7 Principios generales de la prescripción del ejercicio, p y p. Citado en Agosto DE 2003, Marzo de 2004 SANCHEZ PINILLA, Ricardo. Medicina del ejercicio físico y del deporte para la atención a la salud. Cáp. 15 Diabetes y ejercicio físico, Madrid. Editorial Díaz de Santos, p; p. Citado en Julio de 2005 HEYWARD, Vivian h. Evaluación y prescripción del ejercicio físico. Cap 1. Actividad física, salud y enfermedades hipocinéticas. Barcelona. Editorial paidotribo p. SERRATO, Mauricio. Acta Colombiana de Medicina del Deporte. Texinfo., Volumen 10, Número 2 Noviembre Disponible en Internet en URL ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, División de prevención u control de enfermedades. Programa de Enfermedades no Transmisibles. Iniciativa de diabetes para las Américas. Plan de Acción para América Latina y el Caribe Julio 2001 RAMIYA, Y. Promoción / regeneración de células beta. Noviembre de Disponible en Internet en URL beta. 60 proceso de fácil adopción, sino se lleva de la mano de un adecuado, creativo y juicioso programa de educación, que le permita al usuario reconocer el por qué, de sus nuevos comportamientos y las implicaciones que el no someterse a ellos acarrearán para su vida. Es importante para este grupo de investigadoras, destacar el papel que como educador de nuevos principios saludables, tiene el fisioterapeuta. En lo que a este proyecto se refiere es fundamental enseñar el por que de la enfermedad, sus implicaciones clínicas por una parte y de manera aún mas determinante los beneficios del ejercicio físico, sólo de esta manera el proceso logrará adherencia y efectos a mediano y largo plazo. Por lo tanto es importante para el fisioterapeuta en formación ser educado para educar, poseer elementos, herramientas y estrategias, que permitan la difusión de aquello que el paciente necesita saber, y hacer parte de su cotidianidad. El impacto que el fisioterapeuta tenga en este momento de la intervención optimiza los resultados de cualquier proceso que lidere.