Diana Carolina Tamayo Fuquen, MD., MSc. Diabetes en Colombia: Construyendo el panorama desde la perspectiva del Observatorio de Diabetes de Colombia

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1 Diana Carolina Tamayo Fuquen, MD., MSc. Diabetes en Colombia: Construyendo el panorama desde la perspectiva del Observatorio de Diabetes de Colombia Libro Blanco del Observatorio de Diabetes de Colombia 2013 Observatorio de Diabetes de Colombia Organización para la Excelencia de la Salud 2014

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3 Directora Teresa Margarita Tono Ramírez, MD., MPH, PhD. Magíster en Salud Pública Doctora en Sistemas y Servicios de Salud Coordinadora Diana Carolina Tamayo Fuquen, MD., MSc. Especialista en Auditoría de Salud Magíster en Epidemiología Clínica

4 4 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA

5 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 5 Contenido Pág. 7 Introducción 9 Capítulo I: Panorama actual de la diabetes en Colombia: hallazgos del ODC 9 1. Diabetes en Colombia según la literatura científica Descripción de la epidemiología actual Acceso y calidad de los servicios de salud Costos asociados con su cuidado Experiencias en programas y modelos de atención Diabetes en Colombia según las cifras oficiales Diabetes en Colombia desde la perspectiva de los actores regionales Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en la costa Atlántica de Colombia Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en el archipiélago de San Andrés Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en el Pacífico colombiano Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en el nororiente colombiano Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en el noroccidente colombiano Conversatorio en Forum Diabetes: el reto en el centro de Colombia 49 Capítulo II: Observatorio de Diabetes de Colombia Qué es el ODC? Objetivos Misión Visión Métodos Producción ODC Revisiones de literatura científica Construcción de indicadores Difusión Artículos en revistas del sector Boletines electrónicos Foros regionales Forum Diabetes: el reto en Colombia Barómetro (portal web) El ODC en el escenario científico ODC en el 12 Congreso Colombiano de Endocrinología ODC en el 2º Encuentro Latinoamericano de Calidad y Seguridad del paciente y 22 Foro Internacional OES ODC en el 6th Italian Barometer Diabetes Forum ODC en el XV Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes ODC en el World Diabetes Congress Proyección del ODC 56 Declaración de financiamiento

6 6 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA

7 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 7 Introducción En noviembre de 2012 la Organización para la Excelencia de la Salud presentó al país uno de sus proyectos más ambiciosos: el Observatorio de Diabetes de Colombia. Un proyecto que hemos entendido como un esfuerzo conjunto, un proceso en constante crecimiento y evolución y una oportunidad de construir una red de cooperación que redunde en la toma de mejores decisiones que beneficien a los pacientes con diabetes mellitus en Colombia. Tras un año de actividades, el Observatorio de Diabetes de Colombia presenta este compendio de su filosofía, sus estrategias, sus hallazgos y su proyección. Vemos cada uno de estos contenidos como una línea de base que nos propone nuevos retos: el de seguir fortaleciendo nuestro quehacer, el de enriquecer nuestra producción, el de elevar nuestro alcance y el de afianzar nuestra red de colaboradores. Sea este un espacio para agradecer a las instituciones y a las personas que han creído y han contribuido con el desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia, así como para extender la invitación a todas aquellas organizaciones y profesionales que deseen vincularse con nuestros proyectos para que no duden en contactarnos y manifestarnos sus iniciativas para superar el reto de la diabetes en Colombia.

8 8 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA

9 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 9 Capítulo I Panorama actual de la diabetes en Colombia: hallazgos del ODC 1. Diabetes en Colombia según la literatura científica Descripción de la epidemiología actual Se cuenta con diversas fuentes y se han desarrollado varios estudios orientados a la estimación de la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) en Colombia, con énfasis en DM tipo 2. A continuación se presenta una síntesis narrativa resultado de la revisión de literatura sobre epidemiología de la DM en Colombia. Particularmente para DM tipo 2 se hace distinción entre la prevalencia en área urbana y área rural, dado que se ha reconocido una frecuencia notoriamente diferente de DM en ésta 1 última, de acuerdo con trabajos previos. Se reportan algunas estadísticas relacionadas con incidencia de DM tipo 1 y de DM gestacional derivadas de trabajos desarrollados en poblaciones vinculadas con algún esquema o programa específico de atención. Diabetes mellitus en zonas urbanas de Colombia Uno de los trabajos pioneros, y que ha sido referente en investigaciones posteriores, lo desarrollaron Aschner y cols. al final de la década de los ochenta del siglo pasado, en una muestra de población residente en área urbana de la ciudad de Bogotá; con base en medición de glucosa en sangre capilar, se identificó una prevalencia de intolerancia a la glucosa (glucosa 120 mg/dl) de 4.5% entre hombres de 30 años o más y de 6.6% entre mujeres del mismo rango de edad. De acuerdo con los criterios vigentes para la época, se encontró una prevalencia de DM (diabetes mellitus no insulinodependiente correspondía a glucosa 180 mg/dl) de 7.3% entre hombres de 30 años o más y de 7.4% entre mujeres del mismo rango de edad. De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para ese entonces, los investigadores desarrollaron ajuste por edad de estas estimaciones para la población entre 30 y 64 años y, así, se determinó una prevalencia de 3.1% [IC 95% ( )] de intolerancia a la glucosa en hombres y de 7.2% [IC 95% ( )] en mujeres; asimismo, la prevalencia ajustada de DM fue de 7.3% [IC 95% 2 ( )] en hombres y 8.7% [IC 95% ( )] en mujeres. Uno de los datos llamativos de este estudio, es el de una importante proporción de personas con DM no diagnosticada antes del desarrollo 2 del estudio: 32% en hombres y 25% en mujeres.

10 10 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA a Prevalencia ponderada, de acuerdo con los autores del CARMELA: ajustada por edad según la distribución etárea de la población local. b Los autores del CINDI/CARMEN describen que se calculó el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años en cada individuo de 30 años o más con e l u s o d e l a e c u a c i ó n d e Framingham. Otros trabajos han identificado prevalencias de DM dentro de rangos similares en población residente en áreas urbanas: en la última década del siglo pasado, en Pasto, se identificó una prevalencia de DM tipo 2 en mayores de 20 años de 2.4% en hombres y 3.6% en mujeres; en Cartagena, en la primera década de este siglo se encontró una prevalencia de 8.93% de DM tipo 2 en sujetos de 30 años o más, con una proporción de sujetos sin diagnóstico previo de 23.8% en la muestra estudiada; mientras que, en el estudio CARMELA, desarrollado también en la pasada década y con segmento de la muestra residente en Bogotá, a se encontró una prevalencia ponderada de DM (por historia o con glucosa en ayunas 7.0 mmol/l) de 8.1% [IC 95% ( )]. Los hallazgos del CARMELA en Bogotá se aproximan a los identificados previamente: prevalencia de DM tipo 2 de 7.4% [IC 95% ( )] en hombres y de 8.7% [IC 95% ( )] en mujeres, entre población en 1,3,4,5 un rango de edad de 25 a 64 años. También en la pasada década, en Bucaramanga se desarrolló un estudio de corte transversal para identificar factores de riesgo cardiovascular en población entre 15 y 64 años; la prevalencia de DM (diagnóstico conocido o glicemia en ayunas 7.0 mmol/l) fue de 4.4% [IC 95% ( )] entre las mujeres y de 3.5% [IC 95% ( )] entre los hombres. Asimismo, se detectó una prevalencia de alteración de la glucosa en ayunas (glucosa sérica 5.56 mmol/l y < 7.0 mmol/l) de 5.1% [IC 95% ( )] en mujeres y de 7.0% en hombres [IC 95% ( )]. Este hallazgo es particularmente relevante, dado que la población en rangos de edad menores a los 60 años presenta prevalencias superiores a la cifra global de alteración de glicemia en ayunas: 9.1% en mujeres de 40 a 49 años, 11% en mujeres de 50 a 59 años, 9.1% en hombres de 40 a 49 años y 11.9% en hombres de 50 a 59 años. Otro hallazgo digno de mencionar de esta investigación corresponde al 7.9% [IC 95% ( )] como riesgo b atribuible poblacional para evento cardiovascular, que resultó superior 6 incluso al del tabaquismo. Se han desarrollado estudios de corte transversal, con universos restringidos a poblaciones muy específicas. En 2005, se determinó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre la población de pilotos civiles de Colombia (adscritos y certificados por Aerocivil Colombia, con licencias de primera y segunda clase) y se detectó una prevalencia de DM de 1.3% (diagnóstico registrado en la historia clínica o glicemia en ayunas 100 mg/dl) entre la muestra estudiada, la cual correspondió en su mayoría a hombres, con edad promedio de años; la prevalencia de síndrome metabólico fue de 6%. Siguiendo esta misma línea de detección de factores de riesgo cardiovascular en poblaciones focalizadas, entre 2005 y 2006 se desarrolló un estudio entre población universitaria joven (15 20 años) donde se encontró una prevalencia de alteración de la glucosa en ayunas (glicemia en ayunas 100 mg/dl) de 8.4% y de intolerancia a la glucosa 8 (glicemia 140 mg/dl 2 horas luego de carga oral de glucosa) de 0.8%. Con objetivo similar, en 2009 se estimó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en población urbana de un municipio antioqueño y se encontró una prevalencia de DM (diagnóstico conocido, uso de medicamentos antidiabéticos o glicemia en ayunas 126 mg/dl) entre

11 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 11 sujetos de 25 a 50 años de 0.7% en hombres [IC 95% (0 2)] y de 2.8% en mujeres [IC 95% (1 5)], con un porcentaje de riesgo atribuible c 9 poblacional para infarto agudo del miocardio de 1.5% [IC 95% (1-3)]. Diabetes mellitus en zonas rurales de Colombia Aún no se dispone de datos provenientes de grandes cohortes de población rural colombiana, pero en el marco de estudios de corte transversal confinados a ciertas poblaciones específicas se han obtenido algunas estimaciones de la prevalencia de DM en este perfil de sujetos. De acuerdo con ciertos trabajos, se ha identificado que en población rural la prevalencia de DM es menor que en la población residente en área urbana: 1.4% [IC 95% (0 2.8)] según hallazgos en población de veredas 1 de Choachí. No obstante, trabajos más recientes han detectado cifras mayores, como en el caso de un estudio transversal desarrollado en 2010 entre población indígena adulta (edad años) residente en un resguardo en el departamento de Caldas, donde se hallaron una prevalencia de DM (diagnóstico conocido o glicemia en ayunas 126 mg/dl) de 7.9% [IC 95% ( )], una prevalencia de antecedente personal conocido de DM de 4.6% [IC 95% ( )] y una prevalencia de antecedente familiar de DM de 29.1% [IC 95% ( )]. Los propios investigadores reconocen que el estudio presenta 10 ciertas limitaciones dadas por el tipo de muestreo (no probabilístico). Aun así, se debe considerar el potencial efecto de cambios del estilo de vida y hábitos de alimentación, externos a las costumbres ancestrales, 1 sobre la cotidianidad de estas comunidades, lo cual podría impactar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. En la tabla 1 se presenta una síntesis de las cifras reportadas sobre prevalencia de DM en residentes en zonas urbana y rural de Colombia. c Los autores describen que se calculó el porcentaje de riesgo atribuible poblacional para infarto agudo del miocardio a partir de los OR del estudio Interheart-Latinoamérica.

12 12 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA Tabla 1: Prevalencia de diabetes mellitus en Colombia: comparación de estimaciones publicadas Prevalencia Población Criterio y método diagnóstico Fuente 7.3% en hombres 7.4% en mujeres 30 años. Residentes zona urbana (Bogotá). n=527 Glucosa 180 mg/dl. Punción capilar única 2 horas luego de carga de 75 gr de glucosa oral. Aschner, 1993 (2). 7.3% IC95% [ ] * en hombres 8.7% IC95% [ ] d en mujeres 2.4% en hombres 3.6% en mujeres años. Residentes zona urbana (Bogotá). > 20 años. Residentes zona urbana (Pasto). n=720 Glucosa 180 mg/dl. Punción capilar única 2 horas luego de carga de 75 gr de glucosa oral. Glicemia en ayunas o posprandial 200 mg/dl. Glicemia en ayunas y glicemia 2 horas luego de carga oral de 75 gr de glucosa. Aschner, 1993 (2). Suárez, 1993 (5). e 8.93% 30 años. Residentes zona urbana (Cartagena). n=749 Glucosa en muestra de sangre tras prueba de tolerancia oral a la glucosa aplicada a quienes hubiesen tenido glicemia en ayunas de mg/dl o tuviesen 3 o más criterios de f síndrome metabólico. Alayón, 2006 (4). 7.4% IC95% [ ] en hombres 8.7% IC95% [ ] en mujeres años. Residentes zona urbana (Bogotá). n=1553 Glucosa plasmática 7.0 mmol/l en muestra de sangre en ayunas o autorreporte de diagnóstico conocido de diabetes. Escobedo, 2009 (3). 3.5% IC95% [ ] en hombres 4.4% IC95% [ ] en mujeres años. Residentes zona urbana (Bucaramanga). n=2989 Glucosa plasmática 7.0 mmol/l en muestra de sangre en ayunas o autorreporte de diagnóstico conocido de diabetes. Bautista, 2006 (6). 1.30% Pilotos civiles, edad promedio 42.6 años. n=614 Registro en historia clínica de glicemia en ayunas 100 mg/dl o diagnóstico de diabetes. Arteaga, 2010 (7). 0.7% IC95% [0-2] en hombres 2.8% IC95% [1-3] en mujeres años. Residentes zona urbana (Santa Rosa de Osos). n=357 Glicemia 126 mg/dl en muestra de sangre en ayunas, consumo de medicación para tratamiento de g diabetes o autorreporte de diagnóstico conocido de diabetes. Patiño, 2011 (9). 1.4% IC95% [0-2.8] 30 años. Residentes zona rural (Choachí). Aschner, 2010 (1). 7.9% IC95% [ ] años. Indígenas, residentes zona rural (resguardo Cañamomo - Lomaprieta, Riosucio y Supía, Caldas). n=151 Glicemia 126 mg/dl en muestra de sangre en ayunas o autorreporte de diagnóstico conocido de diabetes. Cardona, 2012 (10). d Esta estimación corresponde a prevalencia ajustada por edad de acuerdo con recomendaciones de la Organización Mundial de Salud vigentes para la época del estudio. e Prevalencia ajustada por edad. f Criterios ATP-III. g Hipoglicemiante oral o insulina.

13 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 13 Caracterización de la población con diabetes mellitus tipo 2 Una vez descrita la prevalencia de la DM, tanto en zona urbana como zona rural, resulta conveniente caracterizar los pacientes colombianos. Diversos estudios, bien sean orientados a describir prevalencia o bien a evaluar efectividad de programas de atención, han descrito el perfil de los pacientes con DM en Colombia. La gran mayoría de estos trabajos se han desarrollado en población adulta con DM tipo 2. Entre los años 2006 y 2007, en el marco de un estudio orientado a la evaluación de la atención rutinaria brindada a los pacientes con DM, se realizó una caracterización general de este perfil de pacientes, mayores de 30 años, vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En una muestra de 406 pacientes se encontró una edad promedio de 62.4 años (DE 11.6), 55% mujeres y más del 90% con más de un factor de riesgo cardiovascular. Dentro del perfil de comorbilidades se detectaron 80.6% de los pacientes con hipertensión arterial, 12.3% con tabaquismo y 11 60% con dislipidemia. Otros trabajos han caracterizado poblaciones circunscritas a programas desarrollados por iniciativa de algunos aseguradores y prestadores de servicios de salud. Entre 499 asistentes a un programa de control y seguimiento de la DM de un centro de primer nivel de complejidad de Cartagena, en el 2006, se encontró que 61% eran mujeres, la edad de los pacientes se encontraba entre 47 y 74 años y 36% presentaba una o más complicaciones crónicas. Respecto del perfil de comorbilidades, se encontró que 80% cursaba con hipertensión arterial, 40% con sobrepeso 12 y 31% con obesidad. Se desarrolló una caracterización de 150 pacientes con DM asistentes durante 2008 a un programa de atención integral para enfermedades crónicas de un hospital universitario de Bogotá, con un ejercicio adicional de discriminación de perfiles entre pacientes controlados (HbA1c < 7%) y no controlados. Entre los pacientes controlados, se encontró edad promedio de 68.4 años y tiempo promedio desde el diagnóstico de 12.5 años, mientras que entre los no controlados la edad promedio fue de 64.6 años y el tiempo promedio desde el diagnóstico fue de 13.6 años. Respecto de las comorbilidades, de los pacientes con hipertensión arterial (11.3% de la muestra estudiada) 52.9% se encontraban no controlados, de los pacientes con dislipidemia (12.6% de la muestra estudiada) 52.6% se encontraban dentro del grupo de controlados, mientras que, de los pacientes con hipertensión arterial y dislipidemia 13 (70% de la muestra estudiada) 50.48% se encontraban no controlados. Los hallazgos de los estudios de Alayón y cols. y Alba y cols. contrastan con los del estudio de Villegas y cols. en 3583 registros clínicos de pacientes con DM vinculados a programas de atención de nueve instituciones de salud de Medellín entre 2001 y 2003: entre los pacientes con DM tipo 2 (95.1% de la muestra estudiada) se encontró una edad promedio de 52.5 años (DE 12.4), un tiempo promedio desde el diagnóstico de 8.3 años (DE 2.8), y un perfil de comorbilidades dado por: 71.1% con hipertensión arterial [IC95% ( )], dislipidemia en 98.4% [IC 95% ( )], con sobrepeso 44.1% [IC 95% ( )] 14 y 30.2% con obesidad [IC95% ( )].

14 14 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA Sobre el perfil de pacientes con DM residentes en zona rural entre quienes no se cuenta con un amplio acervo de estudios, de acuerdo con lo reportado por Cardona y cols. entre la población indígena de un resguardo caldense, se encontró un IMC promedio de (DE 9.16), colesterol LDL promedio de (DE 43.26), promedio de triglicéridos de (DE 77.48) y un índice aterogénico promedio de 5.15 (DE ). h Se excluyeron de la muestra de estudio pacientes con enfermedad renal en estadio 4 o 5. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus Se cuenta con varios estudios orientados a describir el perfil de complicaciones de larga data de la DM y a evaluar la efectividad de programas de atención para pacientes con DM en términos de la frecuencia de aparición de dichas complicaciones. De acuerdo con los datos disponibles en registros clínicos de pacientes vinculados con programas de atención de DM, entre 2001 y 2003, en diferentes instituciones de salud de Medellín, se estableció el perfil de complicaciones crónicas entre pacientes con DM tipo 1 y DM tipo 2. De los pacientes con DM tipo 1, 30.9% cursaba con complicaciones oculares (22.2% retinopatía no proliferativa), renales 27.5% (20.5% microalbuminuria), neurológicas 8.1%, pie diabético 1.5% y cardiovasculares 9% (7.5% enfermedad coronaria). De los pacientes con DM tipo 2, 31.9% presentaba complicaciones oculares (19.6% retinopatía no proliferativa), renales 25.9% (17% nefropatía avanzada), cardiovasculares 23.1% (13.3% enfermedad coronaria y 12% enfermedad vascular periférica), neurológicas 16.9% y pie diabético 6% 14 (0.8% amputación). Para el año 2006, en un programa de control y seguimiento de DM de un centro de atención de primer nivel de complejidad de Cartagena, entre pacientes con DM mayores de 30 años, se encontró una prevalencia de complicaciones crónicas de 36%; dentro de este grupo, se identificaron, en orden de frecuencia, las siguientes complicaciones: neuropatía en 42%, nefropatía en 28%, compromiso de circulación periférica (pie 12 diabético) en 20%, retinopatía en 9% y aterosclerosis en 1%. En 2008, se realizó una caracterización similar entre pacientes con DM vinculados a un programa de atención integral para pacientes con enfermedades crónicas de un hospital universitario de Bogotá. Esta descripción resulta particularmente relevante en la medida en que se hace distinción entre pacientes con adecuado control glucémico (HbA1c h < 7%) y pacientes no controlados. Entre los pacientes con nefropatía (12% de la muestra estudiada), la mitad se encontraba controlado y la otra mitad no controlado; entre los pacientes con retinopatía diabética (8% de la muestra estudiada), 75% se encontraba no controlado; entre los pacientes con neuropatía (4% de la muestra estudiada) 83.3% se encontraba no controlado; entre los pacientes con enfermedad arterial periférica (1.3% de la muestra estudiada) la mitad se encontraba controlado y la otra mitad no controlado; mientras que 66% de la muestra estudiada no cursaba con complicaciones crónicas y de este grupo 53% 13 se encontraba controlado. En reciprocidad, se han desarrollado otros estudios entre pacientes con cierto perfil de enfermedades secundarias a precursores como la DM para describir su frecuencia de etiología, como el caso particular de la

15 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 15 enfermedad renal crónica (ERC). Gómez R. presentó un balance tras el seguimiento de pacientes con ERC atendidos en un conjunto de unidades de diálisis de Colombia: para 2004, se consideraba que la DM era responsable de 30.15% de los casos de ERC y de 32.9% de los casos 15 incidentes de ERC. También desde la perspectiva de la ERC terminal, Sanabria y cols. desarrollaron un análisis de sobrevida entre pacientes que ingresaron a i programa de diálisis peritoneal y hemodiálisis entre 2001 y 2003, donde no solo se reconoce la DM como precursora de ERC (35.9% de los casos que ingresaron a hemodiálisis y 45.3% de los casos que ingresaron a diálisis peritoneal), sino además como condicionante de sobrevida una vez instaurada la nefropatía. En el análisis por intención de tratar (a partir de un modelo de Cox univariado) el riesgo de no sobrevida se asoció con la presencia de DM con un HR de 2.34 [IC 95% ( )], al igual que en el análisis de casos tratados, donde la diabetes tuvo un HR de 2.19 [IC 95% ( )]; en los análisis multivariados se ratificó la asociación 16 entre la presencia de DM y el mayor riesgo de no sobrevida en ERC. Acceso y calidad de los servicios de salud A partir de la formulación e implementación en Colombia del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con la Ley 100 de 1993 y la normatividad reglamentaria subsecuente ha surgido un creciente interés por garantizar, más allá de la cobertura, el acceso oportuno y la calidad de los servicios de salud. En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 se describe que, entre 2005 y 2010, la afiliación al SGSSS se elevó de 69% a 88%, con ampliación de cobertura: régimen contributivo con 40%, régimen subsidiado con 44% y 3% en regímenes especiales. La afiliación en zona 17 urbana llegó a 88% y en zona rural a 87%. Estas, si bien son cifras que constituyen indicadores de acceso potencial, no necesariamente reflejan el acceso real a los servicios de salud. En dicha encuesta, 68% de los sujetos que señalaron haber tenido problemas de salud en los últimos 30 días acudió a alguna institución de salud para ser atendido y en 36% de los casos el tratamiento fue cubierto en su totalidad por la entidad aseguradora a la cual se encontraba afiliado el paciente, 21% lo asumió parcialmente, mientras que en 11% de los casos el paciente o sus familiares asumieron plenamente el costo. Asimismo, se indagó por los motivos por los cuales, pese a haber presentado alteraciones de salud, las personas decidieron no consultar a instituciones de salud: consideración de la condición como leve en 40% de los casos, atribución de mala calidad del servicio 17%, transporte muy costoso 6%, demora en asignación de citas 5%, falta de tiempo 5%, ubicación lejana del servicio 5%, no confianza en el personal médico 3%, 2% manifestó haber acudido pero no recibió atención y este mismo porcentaje correspondió para trámites excesivos y demora en la 17 atención. Entre los adultos mayores (60 años o más), esta encuesta encontró un perfil similar de razones para no consultar a instituciones de salud (29% de los encuestados). Entre quienes sí acudieron se encontró que 71% percibió la calidad del servicio como excelente o buena, 22% regular y 7% i Seguimiento hasta diciembre de 2005, hasta presentación del evento (muerte) o hasta censura.

16 16 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA como mala o pésima. En este mismo grupo, se encontró que entre aquellos hospitalizados en el último año, 83% consideró la atención como 17 oportuna. Se cuenta con un discreto número de publicaciones que describen aspectos relacionados específicamente con la calidad de la atención en salud que reciben los pacientes con DM en Colombia, algunos referentes al proceso de atención básicamente al evento clínico y otros al resultado clínico cumplimiento de metas. Este documento ofrece una síntesis de los resultados más relevantes de una serie de investigaciones desarrolladas entre pacientes con DM en Colombia, tanto en grupos confinados a programas de atención como en el marco de encuestas poblacionales. Situación del contacto con los servicios de salud de los pacientes con DM en Colombia Aún son insuficientes los datos sobre demanda potencial y real de servicios de salud entre el universo puntual de pacientes con DM, no obstante, se cuenta con ciertas aproximaciones a la realidad de quienes hacen contacto con el sistema. En la Encuesta Nacional de Salud de 2007 se encontró, entre los pacientes con DM, que en consulta externa 96.5% había sido atendido por médico general, 47.4% por médico especialista y 7.9% tuvo valoración por psicólogo o psiquiatra. Desde el escenario de la oferta, en el marco de la encuesta a Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), este estudio indagó por la oportunidad en asignación de citas médicas con especialista: en IPS privadas endocrinología es la cuarta especialidad con más días de espera (18 en promedio) y la tercera en IPS públicas (27 18 días en promedio). Una investigación de tipo cualitativo llevada a cabo en 2008 entre cuidadores de pacientes con DM tipo 2, residentes en municipios antioqueños, evidenció que pacientes y cuidadores se quejan de insatisfacción con los servicios de salud debido a que al solicitar citas con diferentes especialidades médicas y al tramitar órdenes de medicamentos y exámenes no se les satisfacen tales solicitudes por razones como agenda médica copada y no cobertura de las prestaciones solicitadas, entre otras. De acuerdo con lo manifestado por este grupo de pacientes y cuidadores, además de insatisfacción, estas circunstancias de déficit de oportunidad en la prestación de los servicios de salud les 19 representan una carga económica significativa. Si bien el paciente puede tener conocimiento sobre cómo acceder y como hacer uso de los servicios de salud (para lo cual el paciente requiere también educación y desarrollo de habilidades para desenvolverse dentro del sistema), es necesario además que los pacientes con DM cuenten con acceso a canales de comunicación que los vinculen con tales servicios, particularmente en caso de episodios agudos de la enfermedad. Estrategias como las líneas de contacto 7x24 para pacientes con DM aún no han sido ampliamente implementadas por los aseguradores, pero algunos ya ofrecen servicios de atención en el 20 domicilio.

17 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 17 Componente no farmacológico del tratamiento: educación y recomendaciones ofrecidas a los pacientes con DM en Colombia Algunos trabajos han explorado la frecuencia de actividades propias de la terapéutica no farmacológica desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud. En su evaluación de la Política Farmacéutica Nacional implementada hacia el final del siglo pasado, Mejía y cols. encontraron que solo 84.4% de los médicos indicó que suministraba explicación a sus pacientes con DM sobre los medicamentos prescritos; al explorar la frecuencia de estas explicaciones entre los pacientes, solo 54.1% manifestó haber recibido de su médico información sobre efectos de la 21 medicación. Más recientemente, la Encuesta Nacional de Salud de 2007 encontró que, en el escenario de atención de los pacientes con DM en consulta externa, a 77.7% se le recomendó dejar de fumar, a 76.5% aprender a manejar el estrés de la cotidianidad, a 83.8% bajar de peso, a 6.8% reducir el consumo de alcohol, a 91.2% realizar algún tipo de ejercicio, a 6.10% reducir el consumo de grasas y a 81% se le recomendó hacer examen para conocer su perfil lipídico; 97.6% fue orientado a reducir el consumo de harinas, 97.4% a reducir el consumo de azúcar, 89.2% a medir regularmente el nivel de glucosa en sangre o en orina y 1.2% recibió entrenamiento sobre cómo hacer ejercicio. En este mismo escenario, a 87.4% se le había practicado examen de colesterol y triglicéridos, a 88.7% de glucosa en sangre o en orina y a más de la mitad se le tomó la presión arterial en los seis meses anteriores. Sobre instrucción en conductas de automonitoreo de glucosa, 20.9% manifestó que usaba glucómetro para medir la glicemia en casa, menos de un 1% usaba tiras para medir glucosa en la orina y 78.9% no utilizaba ningún método para medir los niveles de glucosa en casa. En el escenario de atención después de hospitalización o urgencias 76.8% de los casos recibió la recomendación de no fumar, 70.2% de manejar el estrés cotidiano, 76.2% de bajar de peso, 79.4% de reducir el consumo del alcohol, 81.3% de realizar ejercicio, 91.8% de reducir el consumo de grasas, 77.4% de realizar exámenes para conocer su perfil lipídico y 97.6% de reducir el consumo de harinas, así como el 98.0% de reducir el consumo de azúcar. 83.8% fue citado a control. Un 10.3% recibió entrenamiento para hacer ejercicio y a 83.9% se le realizó examen de colesterol. A 87.9% se le realizaron exámenes de sangre y orina, y control de la presión arterial en 80.5% de los casos. En este grupo de 18 pacientes, 21.3% utilizaba glucómetro y 2.4% tiras de glucosa en orina. En relación con instrucciones y educación en autocuidado orientado a prevención de complicaciones puntuales, Pinilla y cols. caracterizaron la frecuencia y calidad de las actividades de prevención de pie diabético entre pacientes con DM de dos IPS de primer nivel de Bogotá en De los pacientes entrevistados, 21.8% manifestó haber recibido educación sobre cuidado de los pies y 5.8% revisaba sus pies diariamente. Entre los pacientes con antecedente de úlcera, sólo 18% recibió educación sobre cuidado de los pies por parte del médico. En el marco de esta investigación, se detectó también que 6.2% de los pacientes fumadores 22 refirió no haber recibido recomendaciones sobre cesar este hábito.

18 18 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA Este escenario invita a aprovechar las oportunidades de mejoramiento en relación con la educación óptima en DM y apoyo para el autocuidado que requieren los pacientes, por supuesto, dentro de un marco que en su fondo y en su forma se complemente con la cultura y el contexto propio 19,20 del paciente y su cuidador. Algunos aseguradores vienen desarrollando iniciativas novedosas para optimizar la educación en diabetes dirigida a sus pacientes como diferenciar temáticas según perfiles de pacientes (gestantes, niños, adultos); no obstante, la educación aún mantiene un sentido unidireccional, con contenidos no atractivos para los pacientes y que los dejan en una posición pasiva y no protagónica. Además, se requiere fortalecer las estrategias para estimular y apoyar el autocuidado como las redes de pacientes, el control por pares y los gestores de cambio del 20 comportamiento. Componente farmacológico del tratamiento: prescripción y suministro de medicamentos a los pacientes con DM en Colombia j Los autores señalan que como criterio de inclusión se estableció que el paciente estuviera recibiendo tratamiento antidiabético por al menos 3 meses para asegurar cierta estabilidad de la adherencia al tratamiento y tolerabilidad, y así, según los investigadores, suponer cierto grado de control glucémico. k La fuente de información sobre prescripción correspondió a los registros de la farmacéutica dispensadora para los pacientes afiliados a las aseguradoras participantes en el estudio. Medicación antidiabética: Además de conductas saludables, los pacientes con DM, en un gran porcentaje, requieren intervenciones farmacológicas. Como ha sido el interés de varios investigadores, conocer el perfil de prescripción y de dispensación efectiva de medicamentos para los pacientes con DM permite explorar elementos clave en la calidad de la atención. Hasta finales del siglo pasado, ya entrada en vigencia la Ley 100 de 1993, se presentaba un escenario en el cual el acceso a medicamentos antidiabéticos a través del SGSSS era apenas potencial, pues en la realidad, más de la mitad de los pacientes con DM no recibía medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud vigente para ese 21 entonces. Entre 2001 y 2003, Villegas y cols. condujeron un estudio entre 3,583 pacientes adultos con DM vinculados a programas de atención para DM en nueve Entidades Promotoras de Salud (EPS) e IPS de Medellín, a partir de la revisión de sus historias clínicas. Se encontró que 15.5% de los pacientes no tenía prescripción de tratamiento farmacológico, 44.2% se encontraba en esquema de monoterapia, 36.2% con dos medicamentos, 3.8% con tres medicamentos y 0.1% con cuatro medicamentos. En la formulación de medicamentos se identificaron con mayor frecuencia: sulfonilúreas en 58.2% de los casos, metformina 48.2%, insulina 19.6% y tiazolidinedionas en 0.2%. Las combinaciones más frecuentes correspondieron a sulfonilúreas + metformina en 27.3% y metformina + insulina en 6% de los pacientes. Respecto de la frecuencia de uso de insulina, se encontró que 7.5% de los pacientes tenía prescripción de insulina una vez al día, 11.6% dos veces al 14 día y 0.7% tres veces al día. En 2005 se desarrolló un estudio observacional entre 7,308 pacientes con j DM afiliados al SGSSS, vinculados con programas de control de la DM con el fin de identificar los patrones de prescripción de medicación k antidiabética y de comedicación. En este grupo de pacientes se encontró que 48% recibía monoterapia y 52% estaba siendo tratado con asociación de dos o más medicamentos; entre los casos tratados con

19 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 19 monoterapia, la frecuencia de prescripción de medicamentos correspondió a: 41.6% con glibenclamida (un hallazgo llamativo para los autores dado que se esperaría que se indicara como monoterapia expresamente para pacientes con DM tipo 2 no obesos, pero esta verificación excedía el alcance de la investigación), 36.6% con metformina y 21.8% con insulina. En el grupo de terapia con más de un medicamento antidiabético, las asociaciones más frecuentes correspondieron a: glibenclamida + metformina 75%, metformina + insulina 13%, metformina + insulina + glibenclamida 7.5% y glibenclamida + insulina 4%. Por frecuencia de prescripción, los medicamentos más formulados fueron metformina en 67.5% de los pacientes, glibenclamida 64.9%, insulina 23.5% y rosiglitazona en 0.1%. Este estudio presenta incluso registro de la dosificación de cada uno de los medicamentos, y se encontró que, en promedio, la dosis diaria prescrita de metformina fue de 1,624.2 mg (rango ,950 mg), de l glibenclamida 10.7 mg (rango mg), de insulina 63.6 UI (rango ,000 UI) y de rosiglitazona 7.2 mg (rango ). De acuerdo con estos hallazgos, los investigadores determinaron la relación entre estas dosis medias diarias prescritas y las dosis diarias definidas para cada m medicamento y, se encontró una razón de 0.8 para metformina, de 1.1 para glibenclamida y de 1.6 para insulina; en este sentido, se consideró que, respecto de la dosis diaria definida, la prescripción, en general, se ajusta a los estándares establecidos, con discreta tendencia a prescripción de metformina en rango subterapéutico, aunque, los autores plantean la posibilidad de que los pacientes de este contexto 23 logran control metabólico con dosis inferiores. Los resultados de este estudio contrastan con los producidos en un trabajo conducido por el mismo grupo de investigadores entre 2006 y 2007, en el cual se exploraron los perfiles de prescripción de n antidiabéticos para pacientes adultos afiliados al SGSSS, vinculados a programas de control de DM en 9 ciudades de Colombia. En esta oportunidad, se encontró un porcentaje de 45.8% de casos tratados con monoterapia. Respecto de la frecuencia de prescripción de antidiabéticos, se encontró metformina en 71.5% de los casos, glibenclamida en 58.2% e insulina en 28.5%. En este estudio, se hizo además distinción entre pacientes con DM tipo 2 o que se encontraban dentro de rango de control glicémico y quienes no y, se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < ) de acuerdo con el perfil de terapia farmacológica: 64.5% de los pacientes controlados se encontraban dentro de esquema de monoterapia mientras que 68.8% de los pacientes no controlados se encontraban en 11 politerapia. Dada la naturaleza transversal del estudio, este hallazgo puede prestarse para varias interpretaciones, pues si bien en apariencia la politerapia pudiera ir en contra de alcanzar metas de control glicémico, puede considerarse que, en realidad, los pacientes de más difícil control metabólico son quienes hacen transición a esquemas de tratamiento más complejos; por su diseño, la determinación de la direccionalidad y magnitud de esta asociación excedía los alcances del estudio. l Insulina cristalina e insulina NPH eran las incluidas en el Plan Obligatorio de Salud vigente para el periodo de desarrollo del estudio, de acuerdo con lo que precisan los autores. m Los autores tuvieron en cuenta las siguientes dosis diarias definidas p a r a l l e v a r a c a b o l a s comparaciones: metformina 2 g, glibenclamida 10 mg e insulina 60 UI. n A diferencia del estudio de 2005, para esta investigación, la fuente de información sobre prescripción de medicamentos antidiabéticos correspondió a la historia clínica de los pacientes. o Los autores establecieron como criterio de control glicémico una HbA1c 7%.

20 20 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA En el escenario de consulta externa, la Encuesta Nacional de Salud de 2007 encontró, entre los pacientes con diagnóstico conocido de DM, que a 61.4% se le trataba con insulina u otro medicamento; 81.6% recibió la totalidad los medicamentos, 6.6% tuvo que comprarlos todos y 10.2% tuvo que adquirir una parte de la prescripción. Tras un evento de hospitalización, 69.7% de los pacientes con DM recibió la totalidad de los medicamentos, 12.4% debió comprarlos todos y 16.5% compró una 18 parte. Esta circunstancia de verse obligado a adquirir la totalidad o una parte de los medicamentos prescritos constituye una de las principales quejas de cuidadores y pacientes con DM que, conduce a insatisfacción 19 con el sistema de salud y a no adherencia al tratamiento. Comedicación: En su trabajo de principios de la pasada década, Villegas y cols. encontraron, entre los pacientes con DM que además cursaban con hipertensión arterial, que a 2.9% de ellos no se les prescribía tratamiento farmacológico. En los casos en que sí se formuló medicación, los fármacos con mayor prescripción fueron: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 72.1%, diuréticos 42.6%, antagonistas del calcio 36.1%, β-bloqueadores 15.3%, α-antagonistas 5.5% y otros medicamentos en 13.3% de los casos. Para el manejo de la hipertensión arterial se prescribían, en promedio 1.9 medicamentos por paciente. En este mismo estudio se detectó que en 50% de los casos de dislipidemia concomitante no se tenía prescripción de tratamiento farmacológico. Los medicamentos hipolipemiantes con mayor frecuencia de formulación fueron lovastatina en 30.1% de los casos, 14 fibratos 19.1% y combinación de lovastatina + fibratos en 1.9%. En el estudio conducido por Machado y cols. en 2005, se encontró que 94.3% de los pacientes con DM recibían algún tipo de medicación para condiciones concomitantes. La frecuencia de esta comedicación correspondió a: 74.4% antihipertensivos, 61.5% antiinflamatorios, 45.5% hipolipemiantes, 21% antiulcerosos, 16.8% psicofármacos, 5.3% antiasmáticos, 2.8% ácido acetil salicílico en dosis antiagregante, 2.4% antianginosos, 1.7% inotrópicos y 0.8% antiarrítmicos. Los autores destacan con preocupación que solo 75% de los pacientes con DM e hipertensión arterial coexistente tenían prescripción de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; asimismo, llaman la atención sobre la frecuencia de asociación de cierto perfil de medicamentos que pueden interferir con el adecuado control glicémico: diuréticos en 31.9% de los pacientes, 2.8% agonistas β2, 1.75% prednisolona, 0.57% estrogénos + progestágenos y 0.91% propanolol. Para los autores resulta llamativa la frecuencia de prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (61.5%) que podría deberse a una prevalencia relevante de enfermedades inflamatorias (situación no explorada en este estudio) o a uso inadecuado de este tipo de medicamentos, lo cual resulta inquietante dado el potencial efecto deletéreo sobre el riñón y sobre la eficacia del 23 tratamiento antihipertensivo. El perfil de comedicación se caracterizó también en el estudio conducido por este mismo grupo de investigadores entre 2006 y 2007, donde se encontró que a 92.1% de los pacientes con DM se le prescribía algún tipo de comedicación. Los medicamentos antihipertensivos con mayor

21 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 21 frecuencia formulados fueron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina en 68.2% de los casos, diuréticos 37.2%, bloqueadores del calcio 29.1% y β- bloqueador 19.7%. Del grupo de hipolipemiantes, se prescribió lovastatina en 42.6% de los pacientes y gemfibrozil en 14.5%. En 66.1% de los casos se prescribió ácido acetil salicílico y en 2% antiaginoso (dinitrato de isosorbide). En el grupo de pacientes con evidencia de algún grado de compromiso de la función renal (19.8% de los pacientes que tenían registro de medición de albúmina en orina) solo 63% tenía prescripción de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o de 11 bloqueador del receptor de angiotensina. En la distinción entre pacientes con control glicémico y no controlados, se encontró que 89.5% de los pacientes controlados y 95.3% de los pacientes no controlados recibían medicación para comorbilidades (p = ), lo cual, bien podría corresponder a la complejidad clínica de los pacientes fuera de control glucémico en quienes podrían coexistir con mayor frecuencia otras condiciones. Los hallazgos de estas investigaciones sugieren oportunidad de mejorar el proceso de atención clínica en aspectos como la prescripción de agentes antiagregantes plaquetarios y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en cierto subgrupo de pacientes, así como la verificación de indicaciones de antiinflamatorios y de otros fármacos con potencial interferencia con el control glicémico en pacientes con 11, 14, 23 DM. Asimismo, como lo sugieren algunas de las investigaciones revisadas, el tratamiento farmacológico idealmente- ha de ser guiado y modificado de acuerdo con un perfil de metas clínicas y necesidades del paciente; Machado y cols. encontraron que entre los casos de pacientes con registro de HbA1c fuera de la meta de control, el tratamiento farmacológico se modificó en 39.7% de los casos, entre los casos con presión arterial fuera de metas el tratamiento se modificó en 58.2% de los pacientes y en los casos con parámetros de perfil lipídico no controlados 11 la modificación terapéutica se dio en 42.5% de los casos. En este sentido, resulta válido enfatizar el requerimiento de actualización académica, apreciación crítica de literatura científica y, desarrollo, difusión e implementación de guías y protocolos de manejo de pacientes con DM. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2007, en la encuesta a profesionales de las IPS, 87.9% manifestaron conocer las guías de atención integral del Ministerio de la Protección Social para DM; con respecto a la atención de personas con DM, el 91% de las IPS privadas y el 83% de las públicas tenían guías o protocolos. De estas instituciones, el 96% de las públicas y el 97% de las privadas dijo conocerlas. En relación con el uso, el 98% de las IPS privadas y el 98% de las públicas las utilizaban; 94% de los protocolos institucionales consideraba la inclusión de remisión a nutrición, 61.2% remisión a 18 psicología y 79.4% remisión a entrenamiento físico. Calidad en el registro de atención de pacientes con DM en Colombia El seguimiento de la calidad del proceso de atención clínica se da a partir de la revisión de la información registrada en la historia clínica. Entre el grupo de pacientes vinculados a programas dirigidos a la atención de DM

22 22 LIBRO BLANCO DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA en la ciudad de Medellín, se encontró que en casi 1% de los casos no se tenía registro del tipo de diabetes; asimismo, se encontraron frecuencias superiores de omisión de otros datos relevantes en la historia clínica tanto 14 en pacientes con DM tipo 1 como en pacientes con DM tipo 2. p Entre los pacientes con DM tipo 1, los datos omitidos con mayor frecuencia fueron: microalbuminuria en 69.6% de los casos, colesterol LDL 52.4%, evaluación oftalmológica 51.2%, colesterol HDL 26.6%, creatinina 22.7% y glicemia en 19.3%. Entre los pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 los datos con mayor frecuencia de omisión correspondieron a: microalbuminuria 72.9%, evaluación oftalmológica 72.9%, colesterol LDL44.4%, colesterol HDL 15.7%, creatinina 11.8% y 14 HbA1c en 10.1% de los casos. Los hallazgos de Machado y cols., en su trabajo con historias clínicas de pacientes con DM afiliados al SGSSS en 9 ciudades colombianas, ratifican que la calidad del registro clínico y de la atención misma- aún es susceptible de mejoramiento. Según lo registrado en la historia clínica, procedimientos que deberían ser rutinarios en el cuidado del paciente con DM presentaron frecuencias insuficientes: prescripción de ácido acetil salicílico 66.1%, tamizaje de albúmina en orina 57%, examen de pies 55.5% y examen de retina 35.6%. Los autores destacan que estas 11 cifras corresponden al porcentaje de actividades documentadas, de manera que, bien podría tenerse un escenario con mayor frecuencia de realización de éstas prácticas pero sin dejar registro explícito en la historia clínica; sin embargo, para efectos de monitorización de calidad del proceso de atención se toman en cuenta los eventos documentados. Estas proporciones exponen las oportunidades de mejora en relación con la implementación y el registro de actividades críticas en la evaluación de riesgo y la prevención secundaria en los pacientes con DM, particularmente en lo referente a actividades clínicas y paraclínicas orientadas a detección y seguimiento de nefropatía, retinopatía y pie diabético, así como en lo relacionado con el diligenciamiento óptimo de la 11, 14 historia clínica. q Para definir el cumplimiento de metas, los autores tuvieron en cuenta los siguientes valores límite esperados: triglicéridos < 150 mg%, colesterol HDL > 40 mg%, colesterol LDL < 100 mg%, glicemia < 110 mg%, HbA1c 7%, tensión arterial sistólica 140 mm Hg, tensión arterial diastólica 80 mm Hg y peso corporal correspondiente a índice de masa corporal < 25 Kg/m2. Los datos se tomaron a partir de la revisión de los registros en la historia clínica en el último año. Calidad en el resultado: cumplimiento de metas clínicas en pacientes con DM en Colombia Los hallazgos de los estudios colombianos, en diferentes periodos y ciudades, coinciden en una conclusión común: alrededor de la mitad de los pacientes en tratamiento logra la meta clínica establecida, una tendencia que se ha visto también a nivel internacional. Entre 3583 pacientes vinculados a programas para atención de DM en Medellín entre 2001 y 2003 se determinó la frecuencia de cumplimiento q de metas clínicas y de metas en mediciones paraclínicas relacionadas con el control metabólico y la contención de riesgo cardiovascular. Entre los pacientes con DM tipo 1, el cumplimiento de las metas de laboratorio presentó las siguientes frecuencias: triglicéridos 56.6% de los pacientes, colesterol HDL 50.3%, colesterol LDL 21.4%, glicemia 22.8% y HbA1c 26.2%; el cumplimiento de metas clínicas se dio en 75.2% de los pacientes en su tensión arterial sistólica, 57.9% tensión arterial diastólica y 62.1% lograron un peso corporal dentro de rango normal.

23 CONSTRUYENDO EL PANORAMA DESDE LA PERSPECTIVA DEL OBSERVATORIO DE DIABETES DE COLOMBIA 23 Mientras que entre los pacientes con DM tipo 2 el cumplimiento de metas de laboratorio correspondió a: 36.1% para triglicéridos, 47.3% colesterol HDL, 13.8% colesterol LDL, 24.3% glicemia y 43.6% HbA1c. La proporción de pacientes con cumplimiento de metas clínicas fue de 44.8% para tensión arterial sistólica, 35.9% tensión arterial diastólica y % para peso corporal normal. El porcentaje apenas cercano al 50% de control metabólico entre los pacientes bajo tratamiento para DM se ratifica en otros estudios posteriores. En un grupo de pacientes adultos con DM, adscritos a una EPS en Cartagena, se encontró que un 58% alcanzó la meta de HbA1c, 24% se consideró dentro de un rango de control apenas aceptable y 18% r24 con niveles de HbA1c no controlados. En un grupo de pacientes adultos en tratamiento para DM dentro del SGSSS en 9 capitales de Colombia, Machado y cols. encontraron un s porcentaje de 42.9% de casos controlados y un 21.1% con niveles de 11 HbA1c superiores a 9%. En un grupo de pacientes tratados en el marco de un programa de atención para enfermedades crónicas de un hospital universitario de t Bogotá se encontró un 48.6% dentro de metas de control de la HbA1c ; los autores de este estudio consideraron que la definición de metas debe ajustarse a las circunstancias temporales (esperanza de vida y tiempo de u evolución de la DM) así que, con cierta flexibilización de criterios, entre los mayores de 71 años la frecuencia de control metabólico alcanza el 29.5% y el 18.5% entre los pacientes con más de 11 años de evolución de la DM (en este estudio, con estos criterios, la proporción de casos 13 controlados se eleva a 63%). Adherencia al tratamiento por parte de los pacientes con DM en Colombia Dado que la adherencia al tratamiento involucra no solo factores asociados al paciente y asociados al ambiente, sino también factores asociados al contexto (incluyendo accesibilidad a los servicios de salud) 19 y asociados a la interacción médico-paciente, la adherencia constituye también un indicador de calidad en el cuidado de la salud de los pacientes con DM. En 2006, en un grupo de pacientes mayores de 30 años con DM afiliados a una EPS de Cartagena se exploró el nivel de adherencia al tratamiento (componente farmacológico y comportamental), a partir del autorreporte de los propios pacientes de sus conductas durante la última semana. De acuerdo con una escala con puntuación de 0 a 7 (siendo 7 adherencia perfecta), los mejores niveles de adherencia se encontraron para ausencia del hábito de fumar con un puntaje promedio de 6.6 [IC 95% ( )] y para cumplimiento de la medicación con 6.2 [IC 95% ( )], mientras que los niveles de adherencia más bajos se presentaron en el automonitoreo de glicemia con un puntaje promedio de 0.4 [IC 95% ( )] y para ejercicio físico con 3.4 [IC 95% ( )]. Trabajos de naturaleza cualitativa, como el desarrollado por Hoyos y cols. en 2006 con cuidadores de pacientes con DM tipo 2 de dos municipios antioqueños, han explorado las razones que conducen a no adherencia al tratamiento en este perfil de pacientes. La investigación en mención detectó las siguientes circunstancias que rodean y favorecen la no r Los autores consideraron como meta de control de HbA1c un nivel 6.5%, control aceptable con HbA1c de 6.5% a 8% y niveles no aceptables con HbA1c > 8%. s Los autores consideraron que el nivel de control de HbA1c correspondía a valores 7%. t Los autores consideraron que la meta de control correspondía a un valor de HbA1c < 7%. u De acuerdo con los autores, para pacientes con expectativa de vida corta, múltiples comorbilidades y enfermedad de larga data se puede aceptar un nivel meta de HbA1c de entre 7% y 7.9%.

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