INFORME DE GESTIÓN INSTITUCIONAL 2014

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1 MACRO Direccionamiento y INFORME DE GESTIÓN INSTITUCIONAL 2014 HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL ESE Página 1 de 334

2 MACRO Direccionamiento y 1. TABLA DE CONTENIDO Contenido 1. TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y MEJORA CONTINUA PLANEACION CALIDAD S.O.G.C.S Sistema Único de Habilitación Sistema Único de Acreditación Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad PAMEC REFERENCIACIÓN COMPARATIVA GESTIÓN DOCUMENTAL Revisión de la documentación Plataforma MAO-G MAPAS DE RIESGOS PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL CIUDADANO TRÁMITES Y SERVICIOS Mapa callejero Trámites suit DISTRIBUCIÓN FORMATOS PIRÁMIDE DOCUMENTAL CERO PAPEL IMPRENTA DISTRITAL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Diagnóstico del SIG Subsistema Interno de Gestión Documental (SIGA) COMITÉ INTERNO DE ARCHIVO ARCHIVOS DE GESTIÓN ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Página 2 de 334

3 MACRO Direccionamiento y TABLAS DE RETENCIÓN FONDO DOCUMENTAL ACUMULADO CORRESPONDENCIA TRANSFORMACIÓN DE LA CULTURAL ORGANIZACIONAL SEGURIDAD DEL PACIENTE Sistema de Reporte y Análisis Estrategia Organizacional para Medición Implementación de Procesos Asistenciales Seguros (Guías de Buenas Prácticas) Coordinar Procedimientos y Acciones Recíprocas de los Programas de Seguridad del Paciente Entre Asegurador y Prestador Estandarización de Procedimientos de Atención Utilización y/o Desarrollo de Software para disminuir el Riesgo en la Prestación del Servicio Seguridad en el Ambiente Físico y la Tecnología en Salud Detectar, Prevenir y Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas con la Atención en Salud 75 Mejorar la Seguridad en la Utilización de Medicamentos Procesos para la Prevención y Reducción de la Frecuencia de Caídas Mejorar la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos Prevenir Úlceras Por Presión Prevenir las Complicaciones Anestésicas Garantizar la Correcta Identificación del Paciente y de las Muestras en el Laboratorio.- 75 Implementar Equipos de Respuesta Rápida Reducir el Riesgo de la Atención en Pacientes Cardiovasculares Mejorar la Seguridad en la Obtención de Ayudas Diagnósticas Reducir el Riesgo de la Atención de Pacientes con Enfermedad Mental Reducir el Riesgo de la Atención de Pacientes con Enfermedad Mental Cultura de Seguridad del Paciente GESTIÓN DE PROYECTOS Proyectos de Infraestructura Proyectos Formulados en etapa de evaluación técnica Proyectos de Dotación Página 3 de 334

4 MACRO Direccionamiento y Proyectos en etapa de Formulación PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS PERFIL POBLACIONAL PERFIL EPIDEMIOLOGICO INDICADORES PROPORCIÓN DE GESTANTES CAPTADAS ANTES DE LA SEMANA 12 DE GESTACIÓN ADHERENCIA AL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL (4 O MÁS CPN) ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA SÍFILIS GESTACIONAL EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NIÑOS DE 0 A 9 AÑOS ADHERENCIA AL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NIÑOS DE 0 A 2 AÑOS EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN CRÓNICA CONSULTANTE INSCRIPCION AL PROGRAMA DE REGULACIÓN DE LA FECUNDIDAD USUARIAS ENTRE 15 Y 19 AÑOS CUMPLIMIENTOS SERVICIO MEDICINA Porcentaje de Cumplimiento Consulta Médica (Resolutiva Y PyD) Porcentaje de Consulta PyD Vs Consulta Resolutiva Porcentaje de Cumplimiento Consulta de PyD Medicina Porcentaje de Cumplimiento Consulta de Medicina de PyD por Programa Rendimiento y Productividad Tiempo no Agendado Inasistencia CUMPLIMIENTOS DE ENFERMERIA Porcentaje de Cumplimiento Total Actividades PyD Porcentaje de Cumplimiento por Programa Rendimiento y Productividad Página 4 de 334

5 MACRO Direccionamiento y Horas No Agendadas Inasistencia CUMPLIMIENTOS DE ODONTOLOGIA Cumplimiento Actividades Cumplimiento por Programas PyD CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES RESOLUTIVAS RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD HORAS NO AGENDADAS INASISTENCIA CONTINUIDAD EN TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN SALUD ORAL MENORES DE 19 AÑOS OPORTUNIDAD PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALIZACION PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO LABORATORIO CLÍNICO Productividad Secciones Laboratorio Clínico Recurso Humano Tecnología Apoyo a otras áreas de la Institución Indicadores Imagenología Página 5 de 334

6 MACRO Direccionamiento y Radiología Ecografías Apoyo Terapéutico (Farmacia) PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA Porcentaje de cumplimiento de Planes de Mejoramiento por mortalidad materna Porcentaje de cumplimiento de Planes de Mejoramiento por mortalidad perinatal Porcentaje de asesorías a gestantes con sífilis y a sus contactos Construcción e implementación de la ruta institucional de atención a víctimas de presunto abuso sexual Porcentaje de socialización ruta institucional de atención a víctimas de presunto abuso sexual donde se considere la interrupción voluntaria de embarazo Porcentaje de intervención a niños, niñas, adolescentes y mujeres víctima de violencia IEC nacidos vivos con bajo peso al nacer IEC Gestantes con bajo peso Atención integral desde salud pública a los grupos primarios de apoyo de usuarios que presentaron evento suicida consumado, identificados Porcentaje de intervención psicosocial a personas en conducta suicida Mantenimiento a las UPGD locales notificadoras al sistema, mediante asistencia técnica para conducta suicida Realizar la IEC a los casos de tuberculosis notificados a VSP Porcentaje de cobertura de vacunación para biológicos trazadores (Polio) Porcentaje de cobertura de vacunación para biológicos trazadores (Triple Viral) Cobertura vacunación para biológico Virus de Papiloma Humano en niñas y adolescentes mayores de 10 años y menores 14 años Porcentaje de asesoría a cuidadores de niños entre 1 y 5 años por salud pública Porcentaje de canalización de niños entre 1 y 5 años a servicios ambulatorios HVH Canalización De Gestantes A Servicios Ambulatorios HVH Página 6 de 334

7 MACRO Direccionamiento y Canalización De Personas Con Enfermedad Crónica (HTA) Acorde Al Aseguramiento Porcentaje De Canalización De Menores De Cinco Años Con Enfermedad Diarreica Porcentaje De Canalización De Menores De Un Año A Servicios Ambulatorios HVH Porcentaje De Seguimiento A Menores De Un Año Inasistentes Al Programa De Los Servicios Ambulatorios Porcentaje De Seguimiento A Niños Inasistentes A Sala ERA Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a gestantes inasistentes Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a niños y niñas entre 1 y 5 años inasistentes al programa Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a menores de un año inasistentes al programa de C y D Seguimiento a la adherencia del tratamiento de casos de sífilis gestacional Seguimiento A Gestantes Con Diagnóstico De VIH Seguimiento a gestantes inasistentes al programa de detección alteraciones del embarazo Porcentaje De Seguimiento A Niños Entre 1 Y 5 Años Seguimiento De Personas Con Enfermedad Crónica (HTA Y Diabetes) Notificados Como Inasistentes Al Programa Del HVH Gestantes Caracterizadas Por Los Territorios Porcentaje de cumplimiento de la facturación realizada por acciones PIC Porcentaje de acciones implementadas para los riesgos identificados ENLACE CON EL USUARO FAMILIA Y COMUNIDAD LÍNEA 1: FORTALECIMIENTO AL RECONOCIMIENTO DE LA CIUDADANÍA EN SALUD: Objetivo Estrategias de Comunicación Mecanismos de Escucha Socialización de Derechos y Deberes Defensora del Usuario Humanización del servicio Procesos de sensibilización y capacitación a los funcionarios/colaboradores Proceso de Humanización con las formas de participación social Página 7 de 334

8 MACRO Direccionamiento y Procesos de inducción y re inducción con los servidores de la E.SE LÍNEA 2: FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL PARA PROFUNDIZAR LA CIUDADANÍA ACTIVA EN SALUD Objetivo: Fortalecimiento del proceso de control social (Ciudadano y Comunitario) Fortalecimiento a los espacio de interlocución, deliberación y comunicación de la Administración del Hospital con usuarios y comunidad Estadísticas respecto a los motivos de las consultas de orientación e información Estadísticas de motivos de orientación e información año Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de información SIDBA (Sistema de identificación de barreras de acceso) Año Estadísticas Sistema Distrital de Quejas Y Soluciones SDQS Año Porcentaje de usuarios que se quejaron y reclamaron en Año Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de información SDQS Año Acciones de mejora institucional a implementar para la disminución de las barreras de acceso identificadas (3 principales barreras). Año Proceso de socialización del Sistema SIDBA y SDQS en escenarios institucionales con los colaboradores Participación en espacios de Coordinación, formación y capacitación Distrital: Participación en espacios Institucionales definidos Participación en rendición de cuentas de Rendición de cuentas: Percepción de la satisfacción Porcentaje de satisfacción global año Mapa de riesgos Sistema único de acreditación: LÍNEA 3. FORTALECIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL AUTÓNOMA EN SALUD Y DE LAS FORMAS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD Objetivo Fortalecimiento de la organización social: Procesos de capacitación a las formas de participación comunitaria en salud Canales de comunicación entre la gerencia y la comunidad Página 8 de 334

9 MACRO Direccionamiento y Canales de comunicación entre la Coordinación del Proceso de enlace con el Usuario, familia y comunidad LÍNEA 4. ARTICULACIÓN DE ACCIONES LOCALES, DISTRITALES, REGIONALES, NACIONALES E INTERNACIONALES PARA POTENCIAR LA CIUDADANÍA ACTIVA EN SALUD Objetivo Participación en espacios locales y distritales Programa de Ruta saludable LINEA 5. FORTALECIMIENTO DE GESTIÓN SOCIAL TERRITORIAL PARA LA GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Trabajo con mesa Comunitaria zona rural salud, ambiente y participación social PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS OBJETIVO CONTABILIDAD BALANCE GENERAL A NOVIEMBRE 30 DE ESTADO DE ACTIVIDAD FINANCIERA, ECONÓMICA SOCIAL Y AMBIENTAL INDICADORES FINANCIEROS NOVIEMBRE DE COMITÉ TÉCNICO DE SOSTENIBILIDAD CONTABLE PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CUENTAS POR PAGAR PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES TESORERÍA INGRESOS INVERSIONES GIROS REALIZADOS RECAUDO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS DEPURACIÓN DE CONVENIOS CON DESTINACIÓN ESPECÍFICA Página 9 de 334

10 MACRO Direccionamiento y PRINCIPALES AVANCES PRESUPUESTO INGRESOS GASTOS EQUILIBRIO PRESUPUESTAL EJECUCIÓN CUENTAS POR PAGAR COSTOS PORCENTAJE DE MÓDULOS ACTUALIZADOS NUMERO DE ACTIVIDADES COSTEADAS PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FACTURACIÓN PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONSOLIDACIÓN RIPS PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CARTERA ANÁLISIS DE CARTERA POR EDADES COMPARATIVO CARTERA TOTAL POR PAGADOR RECAUDO OBTENIDO DE LA FACTURACIÓN 2014 Y VIGENCIAS ANTERIORES GESTIÓN DE CARTERA PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOSAS GLOSAS EVENTO RECOBROS Página 10 de 334

11 MACRO Direccionamiento y CAUSALES DE GLOSAS CAUSALES DE RECOBROS PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO MANTENIMIENTO DE LA ENTIDAD INFRAESTRUCTURA ACTIVIDADES LOGROS: INCONVENIENTES MANTENIMIENTO EQUIPO BIOMÉDICO ACTIVIDADES LOGROS DIFICULTADES ACTIVOS FIJOS ACTIVIDADES PRINCIPALES AVANCES DIFICULTADES ALMACÉN ACTIVIDADES LOGROS DIFICULTADES PIGA Ahorro y uso eficiente del agua Ahorro y Uso eficiente de la energía Gestión Integral de Residuos Sólidos Manejo de Sustancias químicas Intervención de Áreas verdes Educación Ambiental PRINCIPALES DIFICULTADES Página 11 de 334

12 MACRO Direccionamiento y IAAS Onfalitis Endometritis ITU asociada a sonda vesical Neumonía asociada a IAAS INFORME DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA INDICADOR REHUSÓ ELEMENTOS MEDICO QUIRÚRGICOS INDICADORES DE HIGIENE DE MANOS INFORME DE CAPACITACIONES A FUNCIONARIOS VIGENCIA ARTICULACIÓN CON OTROS S CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN JURÍDICA Asesoría Jurídica LOGROS: Contratación: LOGROS: PRINCIPALES AVANCES DEFENSA JUDICIAL TRAMITE DE CONCILIACIONES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO SELECCIÓN Y VINCULACIÓN CAPACITACIÓN INDUCCIÓN Inducción especifica Inducción al Puesto de Trabajo /Lugar de desarrollo de actividades REINDUCCIÓN BIENESTAR SOCIAL E INCENTIVOS Página 12 de 334

13 MACRO Direccionamiento y Incentivos y Reconocimientos CLIMA ORGANIZACIONAL- RIESGOS PSICOSOCIALES Resultados de encuesta de satisfacción programa de Bienestar SITUADO FISCAL Y SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES GESTION INCAPACIDADES SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO SEGURIDAD INDUSTRIAL HIGIENE INDUSTRIAL PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES SISTEMAS DE INFORMACION SISTEMA DE INFORMACION SERVINTE CLINICAL SUITE APLICATIVOS PROPIOS DEL HOSPITAL SOPORTE Y MANTENIMIENTO TECNICO DE HARDWARE Y SOFTWARE CONECTIVIDAD INALAMBRICA, COMUNICACIONES, PLATAFORMA TELEFONIA IP, CORREO INSTITUCIONAL, SEGURIDAD TIC S CONTRATOS ACREDITACION- ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION INDICADORES AÑO PRINCIPALES DIFICULTADES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GESTIÓN DEL CONTROL INSTITUCIONAL Evaluación y Seguimiento Calidad de la Actividad de Auditoria Interna Fomento de la Cultura de Autocontrol PRINCIPALES AVANCES PRINCIPALES DIFICULTADES Página 13 de 334

14 MACRO Direccionamiento y CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Figura 1. Comparativo de los IV Ciclos de autoevaluación realizados Figura 2. Gráfico radar cierre del tercer ciclo de mejoramiento, vigencia Figura 3. Evolución del avance en PAMEC en cada uno de los seguimientos realizados en el Figura 4. Protector de pantalla plataforma documental Figura 5. Publicación del Plan en página WEB Figura 6. Seguimiento estrategias del Plan anticorrupción Figura 7. Mapa callejero Figura 8. Publicación de servicios Figura 9. Publicación mapa callejero Figura 10. Publicación Cero Papel Figura 11. Comparativo del Avance por cada uno de los subsistemas del SIG Figura 12. Productividad Archivo Figura 13. Unificación de Historias Clìnicas Figura 14. Fondo Documental Figura 15. Dinámica de principios y valores de la FASE I Figura 16. Participación en actividad de código de ética y buen gobierno Figura 17. Fotografías concurso: Concéntrese Figura 18. Resultados de calificación de concéntrese por centro Figura 19. Votación principios y valores Figura 20. Resultados de la medición de percepción de los principios y valores a través de la votación Figura 21. Himno institucional Publicado en Intranet Figura 22. Notificación Eventos Adversos Figura 23. Cumplimiento consulta médica Figura 24. Consulta PyD resolutiva Figura 25. Cumplimiento total actividades PyD Figura 26. Cumplimiento Medicina Figura 27. Rendimiento y Productividad Figura 28. Tiempo no agendado Figura 29. Inasistencias Medicina Figura 30. Cumplimiento actividades PyD enfermería Figura 31. Cumplimiento programa de enfermería Figura 32. Rendimiento y productividad de enfermería Figura 33. Horas no agendadas enfermería Figura 34. Inasistencias Enfermería Figura 35. Cumplimiento de actividades odontología Figura 36. Actividades PyD odontología Figura 37. Cumplimiento odontología Figura 38. Rendimiento y Productividad odontología Figura 39. Horas no agendadas odontología Página 14 de 334

15 MACRO Direccionamiento y Figura 40. Inasistencias odontología Figura 41. Continuidad tratamientos odontológicos Figura 42. Oportunidad Figura 43. Fases del Laboratorio Clínico Figura 44. Productividad laboratorio clínico Figura 45. Demanda de exámenes Figura 46. Urocultivos Figura 47. Capacidad instalada recurso humano Figura 48. Indicadores de gestión laboratorio Figura 49. Pertinencia de Radiología Figura 50. Ecografías Realizadas Figura 51. Entrega incompleta de tratamientos POS Figura 52. Acciones de mejoramiento realizadas de los planes de mejoramiento de las mortalidades maternas Figura 53.Acciones de mejoramiento realizadas de los planes de mejoramiento de las mortalidades maternas Figura 54.Intervención de nacidos vivos con bajo peso al nacer. Del año Figura 55. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de suicidio consumado Figura 56. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de Tuberculosis Figura 57. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de Tuberculosis Figura 58. Canalizaciones de gestantes, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Figura 59.Canalizaciones de personas con enfermedad crónica, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Figura 60. Canalizaciones de menores de un año, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Figura 61. Seguimiento a menores de un año inasistentes a HVH, por parte del programa territorios saludables Figura 62. Seguimiento a menores inasistentes a salas ERA, por parte del programa territorios saludables Figura 63. Seguimiento a menores inasistentes a salas ERA, por parte del programa territorios saludables Figura 64. Retroalimentación de menores inasistentes a CyD, por parte del programa territorios saludables Figura 65. Retroalimentación de menores de un año inasistentes a CyD, por parte del programa territorios saludables Figura 66. Seguimiento a gestantes inasistentes reportadas a los territorios Saludables Figura 67. Seguimiento a menores entre 1 y 5 años inasistentes a CyD, reportadas a los territorios Saludables Figura 68. Descripción Factura esperada factura radicada Figura 69. Orientación Personalizada, Orientaciones Grupales Figura 70. Principales Motivos de Orientación Personalizada Figura 71. Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SIDBA Página 15 de 334

16 MACRO Direccionamiento y Figura 72. Clasificación Requerimientos Año Figura 73. Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SDQS. 162 Figura 75. Balance General Figura 76. Balance General Figura 77. Actividad Financiera Figura 78. Recaudo acumulado Figura 79.Comportamiento de los compromisos y giros Figura 80. Inconsistencias detectadas por módulo Figura 81. Entrega de Turno Figura 82. Capacitación lavado de manos Figura 83. Cumplimiento higiene de manos Figura 84. Capacitación higiene de manos Figura 85. Indicador POA capacitación en higiene de manos Figura 86. Ejecución de Plan Institucional de Capacitaciones Figura 87. Ejecucion de proceso de Aprendizaje en Equipo (PAE) Macroproceso de Apoyo y Direccionamiento Figura 88. Implementación del procedimiento de Inducción al puesto/lugar de desarrollo de actividades Figura 89. Percepción de los colaboradores sobre el Programa de Bienestar Figura 90. Percepción de los colaboradores sobre las actividades del Programa de Bienestar Figura 91. Percepción de los colaboradores sobre las actividades del Programa de Bienestar Figura 92. Percepción de los colaboradores sobre la Estrategia Café con la Gerente Figura 93. Conocimiento de la estrategia Buzón Juntos lo mejor hacemos mejor Figura 94. Conocimiento de la estrategia Déjame Saludarte Figura 95. Nivel de Satisfacción de los colaboradores de la Actividad Navidad Niños Figura 96.. Ingresos por Incapacidades Figura 97. Variación porcentual de la accidentalidad reportada del periodo anterior con respecto al periodo actual Figura 98. Porcentaje de avance en la actualización del Plan Hospitalario de Emergencia Figura 99. Porcentaje de Investigación de Accidentes De Trabajo Figura 100. Porcentaje de puestos tipo de trabajo inspeccionados Figura 101. Porcentaje de cierre de casos de colaboradores con accidente de riesgo biológico Figura 102. Solicitudes de desarrollo Figura 103. Mantenimiento Figura 104. Soporte Técnico Figura 105. Solicitudes Servinte Figura 106. Copias de Seguridad Figura 107. Copias de seguridad Figura 108. Copias de seguridad al servidor Página 16 de 334

17 MACRO Direccionamiento y Figura 109. Entrega copias de seguridad Figura 110. Copias de seguridad de aplicativos Figura 111. Cumplimiento estándares SUA Figura 112. Operatividad de Antenas Figura 113. Gestión de Riesgos Figura 114. Calidad de Auditoría Tabla 1. Cumplimiento Objetivos s Tabla 2. Cumplimiento de objetivos estratégicos por proceso Tabla 3. Cumplimiento políticas institucionales Tabla 4. Cumplimiento de POA por proceso Tabla 5. Novedades SUH Tabla 6. Novedades SUA de apertura Tabla 7. Cierres ante el REPS Tabla 8. Resultados de Autoevaluación de Estándares del SUA 2014 y Comparativo Tabla 9. Comparativo Autoevaluaciones Tabla 10. Comparativo PAMEC ciclos anteriores Tabla 11. Inventario Documental Tabla 12. Gestión Documental Tabla 13. Seguimiento a Riesgos Tabla 14. Piezas comunicativas Tabla 15. Plan de Trabajo Historias Clínicas Tabla 16. Depuración de Historias Clínicas Tabla 17. Actividades Archivísticas Tabla 18. Puntaje total del concurso El reto es la calidad Tabla 19. Informe Capacitación Tabla 20. Informe documentación PSP Tabla 21. Gestión de Eventos Adversos Tabla 22. Rondas de Seguridad Tabla 23. Seguimiento Rondas en Comité S.P Tabla 24. Medición Clima de Seguridad del Paciente Tabla 25. Informe proyecto dotación Tabla 26. Perfil de la población que consulta Tabla 27. Primeras causas de morbilidad consulta externa enero a diciembre Tabla 28. Indicador Gestantes captadas antes de la semana Tabla 29. Adherencia al programa de control prenatal Tabla 30. Adherencia al tratamiento para sífilis gestacional Tabla 31. Evaluación guía de manejo de crecimiento y desarrollo 0-9 años Tabla 32. Adherencia al programa de CyD 0-2 años Tabla 33. Aplicación guía de manejo enfermedad hipertensiva Tabla 34. Captación de la población crónica consultante Tabla 35. Inscripción al programa de regulación de la fecundidad años Tabla 36. Detección temprana de cáncer de cuello uterino Tabla 37. Consulta de primera vez en salud oral menores 19 años Página 17 de 334

18 MACRO Direccionamiento y Tabla 38. Datos servicio de urgencias Tabla 39. Consultas de urgencias Tabla 40. Resolutividad en Urgencias por Unidad de Atención Tabla 41. Partos Tabla 42. Indicadores hospitalarios camas habilitadas Tabla 43. Salud Mental Tabla 44. Indicadores Hospitalarios Tabla 45. Sífilis congénita notificadas e intervenidas durante el año Tabla 46.Eventos de violencia intrafamiliar notificados e intervenidos según meta entre el PIC y la SDS Tabla 47. Mantenimientos a UPGDs en SISVECOS Tabla 48. Dosis aplicadas de terceras dosis de Polio durante el año Tabla 49. Descripción factura esperada valor facturado Tabla 50. Socialización DyD con usuarios Tabla 51. Comité de Ética Tabla 52. Socialización del Sistema SIDBA y SDQS Con las formas de participación Social Tabla 53. Satisfacción Global Tabla 54. Indicadores Financieros Tabla 55. Indicadores Financieros Tabla 56. Detalle cuentas por pagar Tabla 57. Ingresos Tabla 58. Comportamiento del recaudo vigencia Tabla 59. Recaudo Vs Compromiso Tabla 60. Cuentas por pagar Tabla 61. Inconsistencias en la información Tabla 62. Indicadores POA Tabla 63. Comparativo facturación acumulada por pagador Tabla 64. Participación porcentual en la facturación Tabla 65. Cartera por edades Tabla 66. Cartera Diciembre Tabla 67. Facturación 2014 /recaudo 2014 y vigencias anteriores Tabla 68. Glosas por evento Tabla 69. Ejecución por rubro almacén Tabla 70. Porcentaje de medicamentos e insumos médico quirúrgicos adquiridos a través de procesos en red Tabla 71. Consumo agua Tabla 72. Consumo energía Tabla 73. Concurso de Reciclaje Tabla 74. Resultados Grupo Tabla 75. Resultados Grupo Tabla 76. Resultados Grupo Tabla 77. Política Cero Papel Tabla 78. Intervención zonas verdes Página 18 de 334

19 MACRO Direccionamiento y Tabla 79. Capacitación PIGA Tabla 80. Reporte IAAS a la SDS Tabla 81. Reporte IAAS Tabla 82. Infecciones asociadas al reúso de elementos médico quirúrgicos Tabla 83. Impacto estrategia de lavado de manos Tabla 84. Indicador POA de higiene de manos Tabla 85.Descripcion de procesos de selección de personal Tabla 86.Relación de personal suministrado en el proceso de Salud Publica en el año Tabla 87. Relación de Convocatorias Internas realizadas en el año Tabla 88. Formulación PIC Tabla 89 Resultados de Picap 2014 Macroproceso Misional Tabla 90. Resultados de Picap 2014 Macroproceso Misional (Relacion por centro) Tabla 91. Relacion mensual de Capacitacion de Seguridad del Paciente Tabla 92. Listado de temas de Capacitación Seguridad del Paciente Tabla 93. Capacitaciones realizadas en el Centro Camiliano Nivel I y II Tabla 94 Listado de temas de Capacitación de Sistemas Tabla 95. Jornadas de Inducción Tabla 96 Relación de asistencia a jornadas de Inducción General Tabla 97. Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Medicina Tabla 98. Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Enfermería Tabla 99: Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Odontología Tabla 100. Resultados encuesta de bienestar Tabla 101: Relación de actividades de Bienestar ejecutadas en el año Tabla 102. Relación de colaboradores atendidos en espacios de Escucha y Consejería Profesional Tabla 103: Plan de Incentivos Mejor Funcionario por Niveles Tabla 104. Reconocimiento en el año Tabla 105. Relación de talleres de intervención de Riesgos Psicosociales desarrollados Tabla 106. Relación de Apertura Buzón Juntos lo hacemos Mejor en Físico Tabla 107. Relación de Apertura Buzón Virtual Juntos lo hacemos Mejor Tabla 108. Situado Fiscal Tabla 109. Sistema General de Participaciones Tabla 110. Capacitación a funcionarios Tabla 111. Evaluación y seguimiento Tabla 112. Seguimientos realizados Página 19 de 334

20 MACRO Direccionamiento y 2. INTRODUCCIÓN El presente informe tiene como finalidad dar a conocer los resultados obtenidos mediante la gestión realizada por el Hospital Vista Hermosa I Nivel de atención E.S.E. específicamente en el período comprendido entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de La información se va desarrollando teniendo en cuenta el modelo de operaciones configurado por la organización, cada proceso emite su información de acuerdo a las fases operativas que lo componen. Este modelo de operaciones está conformado por doce procesos que van desde el direccionamiento estratégico y mejoramiento continuo que corresponde a la línea estratégica, pasando por los procesos misionales que son: Gestión de los servicios de salud ambulatorios, gestión de urgencias y hospitalización, gestión del apoyo diagnóstico y terapéutico, gestión de la salud pública y enlace con el usuario, familia y comunidad; terminando con los procesos que hacen parte del apoyo institucional: Gestión de los recursos financieros, gestión del ambiente físico, gestión jurídica, gestión del talento humano y gestión de la tecnología la información y la comunicación. De esta manera se compila la información de mayor relevancia desarrolladas durante el período mencionado, al final de cada proceso se hace referencia a los principales avances, dificultades, conclusiones y recomendaciones. MACRO ESTRATÉGICO 3. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y MEJORA CONTINUA El presente informe de gestión responde al cumplimiento del tercer objetivo estratégico institucional: Implementar y sostener el Sistema Integrado del Hospital. Así mismo, responde a los componentes de la misión filosofía de transparencia y calidad y la visión garantizando la prestación de servicios con estándares superiores de calidad. Los indicadores y resultados presentados a continuación miden las políticas institucionales de: Calidad, seguridad del paciente, gestión del riesgo, referenciación y humanización. Los productos presentados son el resultado de la implementación y seguimiento del Plan de Desarrollo Institucional , específico para el Macroproceso, desde su proceso de direccionamiento estratégico teniendo en cuenta sus fases operativas (planeación, calidad, y seguridad del paciente y gestión de proyectos) En la fase operativa de Planeación del proceso de Direccionamiento y Mejora Continua se realizó el acompañamiento en la formulación de los Planes Operativos Anuales por cada uno de los 12 procesos institucionales, su respetivo seguimiento y presentación de resultados en los espacios definidos para tal efecto. Los resultados obtenidos se analizaron Página 20 de 334

21 MACRO Direccionamiento y por los componentes de la plataforma estratégica que tienen que ver con los objetivos estratégicos y las políticas corporativas. En la fase operativa de calidad del proceso de Direccionamiento y Mejora Continua se contemplan los logros obtenidos a través del Sistema Integrado de Gestión en torno al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. En la primera parte se presenta el componente del Sistema único de Habilitación. En la segunda parte el resultado y evolución de las autoevaluaciones del Sistema Único de Acreditación. En la tercera parte la evolución del Sistema Integrado de Gestión tanto global como por cada uno de los subsistemas que hacen parte del mismo y en la cuarta parte los avances obtenidos con respecto a transformación de la cultura organizacional a través de la estrategia del Concurso El reto es la calidad. La transversalidad del Programa de Seguridad del Paciente, referenciada en su política y enmarcada en los estándares de calidad como lo define el proceso de acreditación en el que se encuentra trabajando la institución, ha permitido una mejora continua de la atención segura en salud, administrando el riesgo mediante su sistema de reporte y análisis de fallas en la atención como lo muestra la evaluación para el año 2014 de los estándares asistenciales 5, 6 y 7, específicos de seguridad del paciente que frente al año inmediatamente anterior obtuvieron una calificación de 3.83, 3.8 y 2.87 respectivamente. Los ejes depaciente-familia, mejora en la actuación de los profesionales y, procesos asistenciales seguros son gestionados adicionalmente al sistema en mención, con la implementación de guías las de buenas que a la vigencia se encuentran en su etapa de implementación y evaluación. Desde la fase operativa de gestión de proyectos, el Hospital tiene proyectado con el apoyo de la Secretaría Distrital de Salud y la Secretaría Distrital de Hacienda la construcción de dos nuevos Centros de Atención médica Inmediata CAMI, para el desarrollo de la dirección del sistema territorial de salud y fortalecimiento de la red pública hospitalaria, con los cuales se espera ampliar la capacidad de oferta en los territorios más poblados de la localidad de Ciudad Bolívar, orientado hacia una prestación de servicios con calidad, beneficiando una de las comunidades más vulnerables del Distrito Capital. Para dar respuesta al Plan Maestro de Equipamientos en Salud, se realiza el registro de proyectos de infraestructura en el Plan Bienal de Inversiones en Salud , dónde se proyecta la construcción de dos (2) CAMI, remodelación de tres (3) Upas, reforzamiento de una (1) Upa y el mejoramiento de todos centros de atención del Hospital, los cuales fueron aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social PLANEACION La Evaluación de plan estratégico se realizó teniendo en cuenta la medición de los objetivos estratégicos, las políticas institucionales y los planes operativos anuales jpor proceso. Página 21 de 334

22 MACRO Direccionamiento y Dentro del seguimiento realizado a los objetivos estratégicos formulados para el periodo , el cumplimento para el 2014 se evidencia a continuación: OBJETIVO ESTRATEGICO 1. Implementar un modelo de atención integral en salud con enfoque en Atención Primaria, que contribuya al mejoramiento de las condiciones de vida y salud en la localidad de Ciudad Bolívar 2. Diseñar e implementar un programa de humanización institucional como factor diferencial del modelo de atención en salud. 3. Implementar y sostener el Sistema Integrado de Gestión del Hospital 4. Gestionar y optimizar los recursos físicos, financieros, tecnológicos y las competencias del talento humano que faciliten el logro de la misión institucional. 5. Articular acciones intra e intersectoriales y comunitarias, que contribuyan a responder las necesidades de la población. Tabla 1. Cumplimiento Objetivos s. % CUMPLIMIENTO A DIC , ,9 92,4 97,8 En general los objetivos estratégicos se encuentran en un cumplimiento superior al 90% lo que da cuenta del trabajo sistemático que viene desarrollando la organización en torno a la búsqueda de altos estándares de calidad para la prestación del servicio y por ende la operación de todos sus procesos, esto se evidencia con mayor énfasis en el resultado positivo de humanización, como elemento pilar del Sistema Único de Acreditación ya que se cumplió satisfactoriamente (98.8%) lo planteado para este eje que incluye el programa de humanización y elementos desde la gestión del talento humano. El aporte de los procesos al cumplimiento de los objetivos estratégicos se describe a continuación, evidenciándose la transversalidad que tiene la implementación del SIG en la organización. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS POR OBJETIVO Nº 1 OBJETIVO Nº 2 OBJETIVO Nº 3 OBJETIVO Nº 4 OBJETIVO Nº 5 AMBIENTE FISICO 94,4 91,1 AMBULATORIOS 92,0 100,0 APOYO DIAGNOSTICO 100,0 100,0 89,7 CONTROL INSTITUCIONAL 93,8 DIRECCIONAMIENTO 85,0 99,3 ENLACE 100,0 98,7 98,0 100,0 FINANCIEROS 94,0 91,2 JURIDICA 75,0 92,1 SALUD PUBLICA 89,7 100,0 84,0 92,0 TALENTO HUMANO 100,0 98,9 96,3 TICS 98,5 99,0 92,7 URGENICAS Y HOSPITALIZACION 97,7 82,0 100,0 Tabla 2. Cumplimiento de objetivos estratégicos por proceso. Página 22 de 334

23 MACRO Direccionamiento y El seguimiento a las Políticas institucionales da permite obteniéndose el resultado que a continuación se presenta Tabla 3. Cumplimiento políticas institucionales. El 75 % de las políticas institucionales obtuvieron un cumplimiento superior al 90 % el porcentaje restante corresponde a las políticas de gestión ambiental, referenciación y responsabilidad social. La gestión ambiental institucional se vió afectada por el indicador establecido de disminución en el consumo del recurso agua, sin considerar que la dinámica particular del sector salud definida por la Secretaría Distrital de Ambiente, plantea un consumo per cápita y no genérico; esto motiva que para el 2015 el indicador sea definido como tasa que permite evidenciar un comportamiento más cercano a la forma como funciona una institución de salud y la fluctuación de usuarios propia de su accionar. La referenciación comparativa en la institución se instauró este año de manera formal y se creó la cultura con gran rapidez ya que la aplicabilidad de los elementos observados en otras instituciones se logró en un 87%, se obtuvo una adherencia al procedimiento de un 75% lo cual constituye un gran logro dado que es un evento nuevo para la organización. El concepto responsabilidad social en una institución de salud está inmerso dentro de su cotidiano actuar, sin embargo este hecho no se ha desagregado de las acciones misionales y de apoyo que realiza el Hospital, y no se cuenta con la cultura de evaluarlo específicamente bajo esta óptica. Para este año se determinaron acciones encaminadas a este componente y se dio paso a ciertos aspectos que generaron estos resultados, para el 2015 se estructurará mas sistemáticamente. El plan de desarrollo institucional (PDI) para esta vigencia contempló la evaluación de 61 metas de las cuales se dio cumplimiento a 56 por encima del 90% para un cumplimiento del 91.8% superior a lo esperado que correspondía al 90%. Las metas que no se lograron cumplir hacen referencia a las coberturas útiles de vacunación que para el año 2014 fue del 83,7 %, resultado que se debe a diversos factores como son Página 23 de 334

24 MACRO Direccionamiento y traslado de población a otras ciudades o localidades, pérdida de contacto con la población, cambio de residencia sin notificación e inasistencia a sus citas programadas; la pérdida de contacto y traslado de la población sujeto del PAI es de aproximadamente el 20 % de manera mensual, motivos que dificultan el cumplimiento de las metas propuestas, adicionalmente se cuenta con una sobreestimación de la meta del 5,68 %, con relación a los nacidos residentes en la localidad, no se cuenta con oferta de servicios de la red privada dificultando aun más el cumplimiento de metas, este último dato es necesario considerarlo puesto que el 47 % de la población sujeto del PAI hace parte del régimen contributivo Y dos metas más, correspondientes a las canalizaciones por parte de salud pública de menores de cinco años ya que aspectos de tipo cultural, económico y de tiempo que presentan las familias de los menores para acceder al servicio canalizado, Sin embargo la gestión del hospital n termina allí, se continúa haciendo seguimiento a los menores que presentan esta dificultad y los casos se dan por cerrado al cabo de tres meses de realizar la canalización. El plan operativo anual institucional culmina el 2014 con un porcentaje de logro del 94,7 encontrándose que la canalización efectiva de menores de cinco años a servicios ambulatorios del Hospital cumple con un 67% para los menores de 1 año y 73% para los niños entre 1 y 5 años por motivos ya descritos, el plan institucional de capacitación llegó al 68% esto debido a que lo proyectado para el macro - proceso misional requería la disponibilidad de expertos externos y la programación de talento humano asistencial que presentó una alta rotación; el avance en los indicadores relacionados con los proyectos de inversión fue del 80% ya que pese a la gestión del Hospital los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió apoyo de orden técnico para la actualización delos proyectos en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS, por lo anterior no se obtuvo concepto técnico para la presente vigencia; la caracterización de la población crónica consultante obtuvo un 82% de cumplimiento ante lo cual se plantea fortalecer el acompañamiento de los profesionales que llevan a cabo el programa de crónicos para el Los planes operativos anuales por procesos terminaron con los siguientes resultados % CUMPLIMIENTO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y MEJORA CONTINUA 95 GESTION DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS 92 GESTION DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN 97 GESTIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO 97.4 GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA 90.5 ENLACE CON EL USUARIO, FAMILIA Y COMUNIDAD 99.5 GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS 91.4 GESTIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO 92 GESTIÓN JURÍDICA 93 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO 97 TICs 97.6 CONTROL INSTITUCIONAL 94 Tabla 4. Cumplimiento de POA por proceso Página 24 de 334

25 MACRO Direccionamiento y Las metas propuestas en cada proceso se ejecutaron satisfactoriamente en la medida que el 100% de los procesos de la organización terminaron con un cumplimiento superior al 90%, lo cual va en completa sintonía con plan de desarrollo institucional y el plan operativo anual institucional CALIDAD S.O.G.C.S Sistema Único de Habilitación Durante la vigencia 2014 se realizó la autoevaluación a las condiciones de habilitación definidas en el manual de la Resolución 1441 de 2013, dando cumplimiento al ítem normativo que plantea que al cuarto año de la vigencia de la inscripción inicial del prestador se debe llevar a cabo el proceso de autoevaluación, El Hospital Vista Hermosa realizó su inscripción en marzo de 2010 por lo que corresponde a la vigencia 2014 llevar a cabo este procedimiento. En el mes de marzo se realizó seguimiento al cumplimiento de estándares de habilitación en las 21 sedes registradas en el REPS acorde a los 7 estándares establecidos y se socializaron resultados en el comité de calidad y control interno en abril. La resolución 1441 de 2013 fue derogada por la resolución 2003 de mayo de 2014, ante lo cual se requirió presentar varias novedades por cambio de código de algunos servicios y el ajuste de otros como se describe a continuación: Cierre de: GRUPO Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Otros Servicios Promoción y Prevención Promoción y Prevención Promoción y Prevención CODI GO SERVICIO MODALIDAD COMPLEJIDAD 716 Toma de Muestras de Citología Cervico Uterinas 809 Sala de enfermedades Respiratorias Agudas ERA Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria 901 Vacunación Intramural - Ambulatoria 902 Atención Preventiva en Salud Oral Higiene Oral Intramural - Ambulatoria 905 Promoción en Salud Intramural - Ambulatoria Baja Baja Baja Baja Baja Página 25 de 334

26 MACRO Promoción y Prevención Promoción y Prevención Direccionamiento y 904 Planificación Familiar Intramural - Ambulatoria 906 Otra Intramural - Ambulatoria Tabla 5. Novedades SUH. Baja Baja Apertura de: GRUPO CODIGO SERVICIO MODALIDAD COMPLEJIDAD Apoyo Diagnóstio y Complementació n Terapéutica Promoción y Prevención Promoción y Prevención Promoción y Prevención Promoción y Preención Promoción y Preención Promoción y Preención Promoción y Prevención Promoción y Prevención Promoción y Prevención 741 Toma de Muestras de Citología Cervico Uterinas 909 Detección Temprana - Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo ( Menor de 10 años) 910 Detección Temprana - Alteraciones del desarrollo del joven (De 10 a 29 años) 911 Detección Temprana - Alteraciones del Embarazo 912 Detección Temprana - Alteraciones en el adulto ( Mayor a 45 años) 913 Detección Temprana - Cáncer de Cuello Uterino 915 Detección Temprana - Alteraciones de la Agudeza Visual 918 Protección Específica - Atención en [Planificaci no Familiar hombres y Mujeres 916 Protección Específica Vacunación 917 Protección Específica - Atención Preventiva en salud Bucal Tabla 6. Novedades SUA de apertura. Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria Intramural - Ambulatoria El servicio otro con código 906 del grupo promoción y prevención que incluía todos los programas de promoción y prevención, desaparece para darle paso a la desagregación de Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja Página 26 de 334

27 MACRO Direccionamiento y cada uno de estos programas con los códigos 909, 910,911,912,913,915,916,917, 918 como se evidencia en la tabla anterior. En julio de 2014 se realiza en el aplicativo REPS la actualización del portafolio de servicios y el reporte de autoevaluación de los servicios de las 21 sedes. Finalmente el Hospital cierra el 2014 prestando 29 servicios en las 21 sedes inscritas en el Registro Especial de Prestadores de Salud GRUPO CODIGO SERVICIO MODALIDAD COMPLEJIDAD Internación 101 General Adultos Hospitalario Baja Internación 102 general Pediátrica Hospitalario Baja Internación 112 Obstetricia Hospitalario Baja Consulta Externa 312 Enfermería Ambulatorio Baja Consulta Externa 328 Medicina General Ambulatorio Baja Domiciliario Consulta Externa 334 Odontología General Ambulatorio Baja Consulta Externa 344 Psicología Ambulatorio Baja Consulta Externa 345 Psiquiatria Ambulatorio Baja Urgencias 501 Servicio de Urgencias Ambulatorio Baja Transporte Asistencial 601 Transporte Asistencial Ambulatorio Baja Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Básico 706 Laboratorio clínico Ambulatorio Hospitalario 710 Radiología e imágenes diagnósticas 712 Toma de muestras de Laboratorio Clínico Ambulatorio Hospitalario Ambulatorio Hospitalario 714 Servicio Farmacéutico Ambulatorio Hospitalario Media Media Baja Baja 719 Ultrasonido Ambulatorio Media 724 Toma e interpretación de Radiografías Odontológicas Ambulatorio Baja Página 27 de 334

28 MACRO Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Protección Específica y Detección Temprana Direccionamiento y 728 Terapia Ocupacional Ambulatorio Baja 739 Fisioterapia Ambulatorio Baja 740 Fonoaudiolojgía y / o Terapia de Lenguaje 741 Tamización de cáncer de cuello uterino 909 Detección Temprana - Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (menor a 10 años) 910 Detección Temprana - Alteraciones del Desarrollo del Joven ( 10 a 29 años) 911 Detección Temprana - Alteraciones del Embarazo 912 Detección Temprana - Alteraciones en el Adulto (mayor a 45 años) 913 Detección Temprana - Cancer de cuello uterino 915 Detección Temprana - Alteraciones de la agudeza visual 916 Protección Específica Vacunación 917 Protección Específica Atención Preventiva Salud Oral 918 Protección Específica Atención en Planificación Familiar Tabla 7. Cierres ante el REPS. Ambulatorio Baja Ambulatorio Baja Ambulatorio Domiciliario Baja Ambulatorio Baja Ambulatorio Domiciliario Ambulatorio Domiciliario Baja Baja Ambulatorio Baja Ambulatorio Baja Ambulatorio Baja Domiciliario Ambulatorio Baja Ambulatorio Baja Página 28 de 334

29 MACRO Direccionamiento y Se dio cumplimiento a lo estipulado en la resolución 2003 de 2014 en cuanto a los tiempos para inscripción, novedades, actualización de portafolio y certificación de autoevaluación Sistema Único de Acreditación Durante el año 2014 se realizó la planeación y ejecución de la cuarta autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación. El cuarto ciclo de autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación se realizó durante el mes de noviembre obteniendo un resultado de 2.72 en la fase cuantitativa del ejercicio. Los resultados detallados y comparados con los obtenidos con la autoevaluación anterior se describen en la siguiente tabla. GRUPO DE ESTÁNDARES Direccionamiento 1 1,84 1,93 3,09 Gerencia 1 1,82 1,84 2,95 Mejoramiento 1,16 1,48 2,45 G. Ambiente Físico 1 1,78 1,68 2,52 G. Talento Humano 1 1,5 1,95 2,86 G. Tecnología 1 1,82 1,43 2,43 G. Información 1 1,85 1,76 2,71 Cliente Asistencial 1 1,98 2,01 2,78 TOTALES 1 1,72 1,76 2,72 Tabla 8. Resultados de Autoevaluación de Estándares del SUA 2014 y Comparativo. Gráficamente se observa la diferencia entre los cuatro ciclos en la figura que se presenta a continuación. Página 29 de 334

30 MACRO Direccionamiento y Figura 1. Comparativo de los IV Ciclos de autoevaluación realizados. El incremento obtenido en el año 2014, al respecto del resultado de la vigencia 2013 corresponde al 0.96 puntos dando como resultado un 54,4% de cumplimiento del Sistema Único de Acreditación calculado de la calificación 2,72 sobre 5. Uno de los valores agregados durante el proceso es la participación permanente del equipo directivo en el desarrollo de las autoevaluaciones en los diferentes grupos en su totalidad. El detalle del resultado cuantitativo de la cuarta autoevaluación de estándares en sus tres dimensiones, se presenta en la tabla a continuación: GRUPO DE ESTÁNDARES ENFOQUE 2014 IMPLEMENTACIÓN RESULTADO CALIFICACIÓN Direccionamiento 3,69 3 2,57 3,09 Gerencia 3,67 2,8 2,37 2,95 Mejoramiento 2,8 2,4 2,16 2,45 G. Ambiente Físico 2,82 2,45 2,29 2,52 G. Talento Humano 3,19 2,94 2,46 2,86 G. Tecnología 2,83 2,45 2,02 2,43 G. Información 3,1 2,79 2,23 2,71 Cliente Asistencial 3,33 2,77 2,25 2,78 Página 30 de 334

31 MACRO Direccionamiento y GRUPO DE ESTÁNDARES ENFOQUE 2014 IMPLEMENTACIÓN RESULTADO CALIFICACIÓN TOTALES 3,18 2,70 2,29 2,72 Tabla 9. Comparativo Autoevaluaciones. El grupo de estándares con la calificación más alta, es el de Direccionamiento, seguido de los estándares de gerencia y talento humano. En contraste, los grupos con las calificaciones más bajas son los de gestión de la tecnología y mejoramiento, pese a tener un avance de un punto completo con respecto al año anterior. Todos los grupos de estándares lograron avance en la calificación con respecto al año anterior. Como fortaleza del proceso se puede mencionar que el equipo directivo participó en el 100% de las mesas en las cuales se desarrolló la autoevaluación de estándares. En la fase cualitativa de la autoevaluación de estándares se presenta a continuación las fortalezas y también las debilidades encontradas en cada uno de los grupos de estándares. Entendidas las fortalezas como características fácilmente reconocibles y factores diferenciadores de cumplimiento de los estándares, y entendidas las debilidades como las calificaciones más bajas respecto de las otras. Las fortalezas encontradas en los grupos de estándares durante la autoevaluación son: a. Para los estándares de Direccionamiento: Articulación del direccionamiento estratégico desde la formulación hasta la medición del mismo. Flexibilidad del direccionamiento estratégico dado que se realiza revisión cada seis meses del mismo y permite adaptar la institución hacia los cambios normativos y del entorno. Estandarización de la metodología de formulación del Plan a través de la Guía de Planeación Institucional. El Hospital se encuentra clasificado sin riesgo financiero por el Ministerio de Salud y Protección Social. Para la vigencia 2013 se clasificó como bajo riesgo y para la vigencia 2014 sin riesgo. b. Para los estándares de Gerencia: Cobertura de familias en los territorios logrando 92% a través del aumento del número de territorios. Mejoramiento en cuanto a crecimiento de los territorios con incremento de familias (2012: , 2013: 26873, 2014: ). Página 31 de 334

32 MACRO Direccionamiento y Programa de corazón y vida con 75% de pacientes controlados y 94% de adherencia a guías. Estrategia maternidad saludable que pasó del 20% en el 2012 a 75% de cobertura. Indicador de mortalidad materna que ha mejorado así: 2012: 5 y 2014: 3. Distribución de los centros de atención en la extensión de la Localidad de Ciudad Bolívar. Se cuenta con 5000 usuarios atendidos en urgencias. Seguimiento presupuestal en Comité Directivo que garantiza la continuidad y disponibilidad de recursos para de la prestación de los servicios con estándares superiores de Calidad. Comité de Tecnología establecido con el objetivo de garantizar la seguridad del paciente durante la prestación del servicio. Proceso de gestión de los recursos financieros que a través de las acciones de validación, garantiza la oportunidad y confiabilidad de información para la toma de decisiones. El Hospital está clasificado sin riesgo financiero, y para la vigencia anterior estaba con bajo riesgo. La clasificación garantiza el cumplimiento de la misión con estándares superiores de calidad, satisfacción de usuarios internos y externos (pago oportuno de obligaciones y honorarios). c. Para los estándares de Mejoramiento: No se identificó fortaleza alguna que cumpla con los requisitos. Éstos estándares recogen toda la información de los otros siete grupos de estándares y está ligada a la transformación cultural de la organización, motivo por el cual es coherente que aún no se identifique fortalezas. d. Para los estándares de Gerencia del Talento Humano: Definición y priorización de competencias laborales de manera participativa, y aprobadas mediante resolución. Matriz de programación del talento humano la cual da cobertura al personal asistencial, administrativo y salud pública. Café con la gerente como mecanismo de escucha reconocido tanto por el cliente interno como por el cliente externo. Manual de relación docencia-servicio construido con orientación de la Secretaría Distrital de Salud. Estandarización de honorarios por perfil y definido por resolución. Fortalecimiento del programa de humanización y seguridad del paciente. Asignación del talento humano según disponibilidad de recursos y según la planeación. El Plan Institucional de Capacitación se construyó de manera participativa. Se está haciendo despliegue (capacitación) a los prestadores de servicios tercerizados. Página 32 de 334

33 MACRO Direccionamiento y Himno institucional creado de forma participativa contribuyendo con la transformación cultural organizacional. Concurso de calidad "El reto es la calidad", el cual permite evaluar apropiación de la plataforma estratégica. Reconocimiento de la mascota institucional, lo cual genera identidad de la institución. Espacio de escucha (consejería profesional), a través del cual los colaboradores pueden manifestar sus problemas personales, familiares y laborales y son orientados de manera profesional. e. Para los estándares de Gerencia de la Información: Aplicativo y desarrollo del procedimiento de entrega de turno administrativo con las respectivas mediciones. Mesa de ayuda GLPI a través de la cual se identifican las necesidades de los colaboradores frente a uso de la tecnología informática. Toma de decisiones a través de los datos presentados en los comités institucionales como: (seguridad del paciente y tecnología) Comité de Tecnología que permite la toma de decisiones para renovación y adquisición de la misma. Programa de seguridad del paciente que incluye el análisis de las desviaciones y su respectivo comité. Seguimiento a planes de mejoramiento que es sistemático. Planes de mejoramiento producto de los COVES a los cuales se les realiza seguimiento. Auditorías de calidad y análisis de la información presentada. Instalación de equipos según priorización por las necesidades en los centros de atención y sedes. Reconocimiento obtenido en el segundo trimestre del 2014 como medalla de oro por la oportunidad y reporte de la información, otorgado por la Secretaría Distrital de Salud. Cambio del cableado estructurado en el CAMI Jerusalén. Conciliación sistemática de la información financiera. Seguimiento sistemático a los Planes Operativos Anuales por proceso. Sistematicidad y regularidad con la que se desarrolla el Macrocomité. Sistemas de información de desarrollo propio, teniendo en cuenta las necesidades identificadas a partir de las fuentes. f. Para los estándares de Gerencia del Ambiente Físico: El plan de mantenimiento responde al enfoque de riesgo relacionado con Seguridad del Paciente. Página 33 de 334

34 MACRO Direccionamiento y Aplicativo de Entrega de Turno, con implementación y medición de oportunidad de la respuesta. Programa de Seguridad del Paciente y Plan Institucional de Gestión Ambiental en etapa madura de implementación y con Comités a través de los cuales se realiza seguimiento a los resultados. Estrategia multimodal de higienización de manos. Desarrollo de las rondas de seguridad en los servicios de urgencias y consulta externa. Equipo de gestores ambientales y plan de acción, que permiten multiplicar el sistema de gestión ambiental en todos los centros de atención y sedes. Medición de la relación de costo beneficio en las compras realizadas por el Hospital. Participación en el Programa de Hospitales Verdes, con el programa de manejo de residuos sólidos. La institución cuenta con una persona que garantiza el mantenimiento permanente de los espacios verdes. Aprendizaje organizacional a partir de la implementación y sostenibilidad del Programa de Seguridad del Paciente. Implementación de manillas de identificación de pacientes en la Ruta de la Salud. Uso de ropa hospitalaria para pacientes de salud mental lo que ha permitido disminuir los Eventos Adversos relacionados con pérdida de pacientes. g. Para los estándares de Gestión de la Tecnología: Comité de Tecnología que permite operativizar la política de tecnología, la adquisición y renovación de tecnología y el programa institucional de tecnovigilancia. Reporte y gestión de Eventos Adversos ocasionados por el uso de la tecnología. Sistema de Información unificado lo cual facilita el flujo de información y la minimización de eventos adversos e incidentes. h. Para los estándares de Cliente Asistencial: Declaración de derechos del niñoy compromiso con el grupo de niños de COPACO. Concurso El reto es la calidad el cual contribuye con la transformación cultural de la organización. Aprendizaje organizacional en la cultura del reporte de eventos adversos e incidentes. Aprendizaje organizacional para la atención más segura a través del programa de seguridad del paciente. Reconocimiento por la SDS y a nivel de la red sur en la estrategia multimodal de higienización de manos. Implementación de la guía de identificación del paciente. Ser reconocidos por el hospital Rafael Uribe en cuanto al manejo de la línea 195. Página 34 de 334

35 MACRO Direccionamiento y Seguimiento a los usuarios de los programas bandera del HVH: Gestantes, niños, laboratorio clínico crónicos recordación de citas Reconocimiento de la OPS por las estrategias de captación de menores al servicio de vacunación. Seguimiento a los usuarios de los programas gestantes y crónicos. Canalización de gestantes desde el servicio de urgencias a Servicios ambulatorios. La caracterización de la población realizada por los territorios saldables con una cobertura del 92% de la población dela localidad. El seguimiento realizado a los usuarios de los programas de P y D. Acceso a la Historia Clínica del Servinte Clinical Suite (historia médica) por parte del odontólogo. Estandarización y Apropiación de los procesos del laboratorio Clínico en sus diferentes fases. Estrategia de Parto humanizado. Atención preferencial a personas en condición de discapacidad (CAPS CANDELARIA - UPA PASQUILLA - UPA MOCHUELO) Entrega asistida de la primera dosis de medicamentos en población priorizada y fortalecimiento del proceso educativo al cuidador del menor de 5 años y gestante. Programa corazón y vida: Garantiza la entrega de medicamentos al usuario con patología crónica, asignación de cita preferencial y taller prevención y manejo lo cual ha permitido un alto porcentaje de pacientes controlados. Taller de padres y cuidador que involucra a la familia del paciente con patología crónica en la continuidad del tratamiento de los pacientes con enfermedad mental Programa domiciliario para el paciente con patología crónica al paciente y su familia Seguimiento a los usuarios con muestras de laboratorio clínico pendientes y/ o para retoma o con resultados críticos programando atención para definición de conducta inmediata. Control de calidad externo realizado por un ente internacional RIQAS- (Plan de evaluación de Calidad internacional Randox). Asesoría por parte de especialistas en pediatría y ginecoobstetricia favoreciendo resolutividad y pertinencia en el plan de tratamiento. Programas de P y D (corazón y Vida / Maternidad Saludable) que favorecen la identificación del riesgo y la instauración del plan de tratamiento ajustado a sus necesidades. Aumento de la demanda inducida a través de los equipos extramurales mejorando la captación de los usuarios de los programas priorizados. La unidad de salud mental cuenta con un proceso de educación a la familia del usuario con patología crónica que fomenta el compromiso familiar con la adherencia al tratamiento. Canalización efectiva de los usuarios al servicio de salud oral favoreciendo la prestación del servicio a la población priorizada disminuyendo barreras de acceso y mejorando las coberturas de los programas. Página 35 de 334

36 MACRO Direccionamiento y Seguimiento a población priorizada (gestantes, menores de 5 años, usuarios de sala ERA, crónicos y salud mental). Cobertura de atención a la población de la Localidad de Ciudad Bolívar a través de sus centros de atención, los territorios saludables y componentes de vigilancia de salud pública con el 92% lo cual facilita la atención del usuario y su familia. Ruta a la población gestante para visita a las salas de parto favoreciendo la seguridad al paciente frente a los servicios que el Hospital presta. Sistema de Información que permite la unificación electrónica de Historia Clínica en el paciente adulto y revisión de resultados desde cualquier centro de atención. Desarrollos propios de software como MAO HVH que facilita despliegue de la información a los colaboradores asistenciales de la organización. Mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio a partir de medidas adoptadas transversalmente producto de los hallazgos en rondas de seguridad en los servicios de la institución. Las principales debilidades de los grupos de estándares son: a. Para los estándares de Direccionamiento: Estándar 77: Despliegue y comprensión del direccionamiento y del Plan a todos los niveles y partes interesadas. La debilidad radica en que se ha enfatizado en el despliegue de la Plataforma Estratégica específicamente y debe darse alcance a todos los componentes del Plan. Estándar83: Aplicación del direccionamiento a través de la evaluación de desempeño de los colaboradores. Se realiza evaluación al personal de carrera administrativa pero no se tiene en cuenta el criterio del estándar. Estándar 86: Proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-servicio. El manual de convenio docencia-servicio se encuentra en fase de enfoque. b. Para los estándares de Gerencia: Estándar92: La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales. Aún falta fortalecer el proceso, ya que hay ejercicios de referenciación que no se han podido realizar por disponibilidad de las instituciones solicitadas. Estándar94: La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de los objetivos de los planes operativos. La debilidad radica en que aún no se tiene la cultura de medición de los logros en todos los líderes de proceso. Estándar95: La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos Página 36 de 334

37 MACRO Direccionamiento y organizacionales. La debilidad radica en que aún no se tiene la cultura de medición de los logros en todos los líderes de proceso. Estándar96: La organización garantiza la implementación de la política de humanización, código de ética y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente. Se debe fortalecer el programa de humanización y medir la recordación de los deberes y derechos tanto en el usuario interno como en el externo. Estándar100: Evaluación sistemática y acciones de mejora cuando se delega a un tercero la prestación de algún servicio. Ya se dio inicio al proceso de evaluación, sin embargo hace falta fortalecerlo e implementar planes de mejoramiento con los terceros. Estándar101: La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas formativas y la investigación. El manual del convenio docencia-servicio se encuentra en etapa de enfoque. c. Para los estándares de Mejoramiento de la Calidad: Estándar 155: La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación. Pese a que ha logrado un buen nivel de implementación de oportunidades de mejora para efectos del Sistema Único de Acreditación, aún falta articular y realizar monitoreo a otros planes de mejoramiento y sobre todo, fortalecer la cultura del autocontrol. Estándar 157: Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados. Existe falencia en la apropiación de los resultados obtenidos por parte de los colaboradores. Estándar 158: Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, e internalización de los conocimientos. En la vigencia 2014 se avanzó en la transformación de la cultura organizacional, sin embargo el proceso se encuentra en etapa inicial. d. Para los estándares de Gerencia del Talento Humano: Estándar 109: La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica del desempeño del talento humano. La debilidad radica en que no se da cobertura a todos los tipos de vinculación. Estándar113: La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores. La debilidad es que no se incluye a las familias de los colaboradores. Página 37 de 334

38 MACRO Direccionamiento y Estándar115: Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docenciaservicio. El manual se encuentra en enfoque, aun no se ha implementado. Estándar116: Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión y acompañamiento al personal en prácticas formativas. El manual se encuentra en enfoque, aun no se ha implementado. e. Para los estándares de Gerencia del ambiente físico: Estándar123: La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad respuesta ante emergencias y desastres. El Plan de Emergencia hospitalaria se encuentra en fase de enfoque. Estándar124: Existen procesos diseñados, implementados y evaluados para evacuación y reubicación de usuarios. El Plan de Emergencia hospitalaria se encuentra en fase de enfoque y éste procedimiento hace parte del documento. Estándar126: La organización promueve una política de no fumador. Se tiene documentada la política pero no se ha implementado. Estándar127: La organización promueve acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad y comodidad. Se debe intervenir la infraestructura en algunos centros de atención y servicios. Estándar128: En las construcciones nuevas y remodelaciones se tienen en cuenta el diseño, las tecnologías actuales, la seguridad y el ambiente. El protocolo se encuentra en fase de enfoque. f.para los estándares de Gestión de la Tecnología: Estándar 131: La organización cuenta con una política para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología. Estándar134: La organización garantiza que el proceso de mantenimiento está planeado, implementado y evaluado. Estándar137: La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y evaluación de programas que identifiquen el balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología. Estándar138: La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología ha sido incorporado en las guías de manejo clínico g. Para los estándares de Gerencia de la Información: Página 38 de 334

39 MACRO Direccionamiento y Estándar141: Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización. Se requiere socializar y fortalecer la implementación de la matriz de identificación de necesidades de información. Estándar144: Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información. Aun no se tiene en los colaboradores la cultura del back up y protección de lainformación. Estándar148: La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Se requiere unificar y depurar las historias clínicas que se encuentran en medio físico. Estándar149: Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización. La debilidad radica en que no se ha realizado simulacros para el protocolo de contingencia. h. Para los estándares de Cliente Asistencial: Estándar 2: La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza: respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo. La institución no cuenta con una estructura relacionada con el tema de investigaciones ni existe comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución, no se viene realizando el análisis de eventos adversos derivados de los estudios de investigación. Estándar 4: La organización para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad contratación cumple con los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados. Se tiene un plan de acción al proveedor que tiene un alcance limitado a una capacitación y al primario seguimiento por parte del supervisor del contrato. Estándar 16: Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 17: Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 19: La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 21: La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Página 39 de 334

40 MACRO Direccionamiento y Estándar 23: Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de Tratamiento. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 24: En servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 25: En los servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo. El acceso a la Historia clínica del usuario es muy reciente y el seguimiento al cumplimiento de esta consulta se proyectó para la vigencia Estándar 26: En imagenología incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. Las actividades de seguimiento al usuario en el servicio de imagenología están en construcción. Estándar 28: La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones. Se encuentra en proceso de planeación el suministro de dietas acorde a los gustos del usuario y, la consejería, apoyo emocional y las actividades lúdicas realizadas con los usuarios son actividades intermitentes aún. Estándar 30: La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado en autocuidado. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en etapas incipientes. Estándar 37: Cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) garantiza confidencialidad y confiabilidad. La evaluación, seguimiento y toma de correctivos esta en grados incipientes. Estándar 44: Durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión. La divulgación y seguimiento a este derecho se encuentra en su fase de planeación. Estándar 48: Definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio. La evaluación y control del consultador crónico no se viene haciendo de manera sistemática. Estándar 53: Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se tendrán en cuenta los aspectos para remisión a laboratorio, imágenes, urgencias, medicamentos, mayor complejidad, hospitalización. El seguimiento sistemático al cumplimento y adherencia de protocolos y procedimiento deficitario. Estándar 55: En imagenología cuenta con mecanismo, al egreso de la atención del usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Dentro de las acciones al egreso del usuario no se ha tenido en cuenta este aspecto. Estándar 57: La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios. No se tienen definidos los estándares de tiempo para el egreso del paciente. Página 40 de 334

41 MACRO Direccionamiento y Estándar 60: Gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores. Se evidencia debilidad en el conocimiento del portafolio de servicios en el cliente interno. Estándar 72: La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología. El programa de tecnovigilancia ha presentado ajustes durante la vigencia 2014 que propenden por el cumplimiento de estándares superiores de calidad por lo que se encuentra en su primera fase de implementación Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad PAMEC El Hospital cierra su tercer ciclo de mejoramiento con un 97% de cumplimiento de acciones de mejora planteadas para la vigencia. El dato corresponde a 271 acciones de mejora cumplidas de un total de 278 formuladas. Quedaron pendientes 7 acciones por realizar, de las cuales 6 corresponden al grupo de estándares de cliente asistencial y una a los estándares de gestión de la tecnología. El seguimiento a planes de mejoramiento se realiza bimestralmente. Para la vigencia 2014 se ha realizó seguimiento en los meses de Febrero, Abril, Junio, Agosto y Septiembre. 97,48% C 271 0,00% ED 0 2,52% A 7 0% NI 0 100% 278 Figura 2. Gráfico radar cierre del tercer ciclo de mejoramiento, vigencia El gráfico radar de la figura anterior refleja el avance por cada uno de los grupos de estándares y es presentado en Comité de Calidad y Control Interno como mecanismo de monitoreo de los planes de mejoramiento del SUA. El cuadro adicional en la parte derecha refleja el porcentaje y número de acciones que se encuentran en estado Completo, En Página 41 de 334

42 MACRO Direccionamiento y desarrollo, atrasado y no iniciado que son los criterios sugeridos por el Ministerio para el seguimiento del PAMEC. Figura 3. Evolución del avance en PAMEC en cada uno de los seguimientos realizados en el El avance progresivo que se presentó en los seguimientos realizados se presenta en el gráfico anterior. Se percibe que entre los meses de abril, junio y agosto no se evidencia mucho incremento, debido a que las acciones allí calificadas son de ejecución permanente hasta el cierre del ciclo, así que al momento de realizar el cierre, se muestra un incremento mayor. También durante el primer seguimiento se evidenció atrasos en el desarrollo de las acciones de mejora, principalmente en el grupo de estándares de gerencia del talento humano, debido a que la programación de las mismas quedó entre los meses de enero y febrero de la vigencia y no se logró dar cumplimiento a los plazos establecidos. A partir del tercer seguimiento no se evidenció atrasos en ninguno de los planes de mejoramiento. Tabla 10. Comparativo PAMEC ciclos anteriores. En la tabla anterior, se pretende mostrar el comparativo de los tres ciclos de mejoramiento con respecto a número de acciones de mejora formuladas, cumplidas y no cumplidas y así mismo el porcentaje de cumplimiento de los mismos. Es notorio que la exigencia ha sido mayor, dado que se inició con 190 acciones formuladas y un 92% de ejecución, y ya para éste ciclo, se formuló un número mayor de acciones (278) y la ejecución fue también muy superior a la meta planteada por Plan de Desarrollo Institucional. Los principales logros del ciclo de mejoramiento se presentan a continuación: Direccionamiento Estrategias e indicadores de socialización y evaluación de deberes y derechos. Página 42 de 334

43 MACRO Direccionamiento y Seguimiento trimestral de POAs. Metodología de evaluación del Plan en Comité Directivo. Guía de Planeación Institucional. Seguimiento Plan. Formulación de presupuesto 2014 de acuerdo con las prioridades del Plan. Plan de capacitación a Junta Directiva: formulación y ejecución. Indicadores para medir política de prestación de servicios. Administración del Riesgo Guía de Inducción y capacitación a la Junta directiva e implementación Gerencia Indicadores de autocuidado de la salud y fichas técnicas. Indicadores de Referenciación, evaluación de la Política de Referenciación Comparativa, Plan de Referenciación, adherencia al procedimiento. Programa de Humanización e informes de ejecución. Cronograma de socialización de deberes y derechos y código de ética. Manual de convivencia, resolución y socialización. Guía de Planeación Institucional, socialización en Comité y con líderes de proceso. Guía Metodológica de Adminstración del Riesgo (protección de recursos). Implementación de evaluación de servicios tercerizados y socialización. Evaluación de prestadores de servicios tercerizados y proveedores e implementación. Mejoramiento Documento PAMEC y articulación con otros planes de mejoramiento. Seguimiento a planes de mejoramiento bimestralmente. Cierre de ciclo de mejoramiento. Ajuste del formato de plan de mejoramiento y socialización de metodología con líderes de proceso y coordinadores de centro y de territorio. Medición de apropiación del formato mediante encuesta. Revisión y actualización del Plan de Comunicaciones y presentación en Comité Directivo. Gerencia del Talento Humano Ajuste de la matriz de planeación del talento humano, articulación con salud pública, diligenciamiento y presentación en Comité Directivo. Seguimiento trimestral a la asignación de recursos para la planeación del talento humano. Lista de competencias laborales, priorización, campaña de expectativa, socialización y ajuste de procedimientos de acuerdo con la priorización. Página 43 de 334

44 MACRO Direccionamiento y Ajuste del procedimiento de selección de personal (tiempo máximo de conservación de hojas de vida). Ajuste del procedimiento de custodia de hojas de vida y elaboración de formato de consentimiento para hojas de vida. Plan de Capacitación Institucional. Programa de Bienestar Social e Incentivos. Buzón juntos lo hacemos mejor, procedimento, formato e instrutivo. Ajuste, socialización e implementación del procedimiento de inducción. Implementación del procedimiento de convenio docente asistencial. Gestión de la Tecnología Política de Tecnología y seguimiento en Comité. Matriz de tecnología, diligenciamiento, informe y presentación en Comité de Tecnología. Actualización acto administrativo del Comité de Tecnología y sesiones del mismo. Indicadores de medición de la política, fichas técnicas y medición de los mismos. Ajuste y socialización del Programa de Tecnovigilancia y medición de adherencia al mismo. Ajuste, implementación y evaluación del Plan de mantenimiento de tecno de tecnología. Actualización de guías según tecnología existente. La acción de mejora faltante es: Implementación de evaluación de uso de la tecnología. La acción se inició, sin embargo no se dio cobertura a todos los centros de atención, motivo por el cual se dio como incompleta. Gerencia del Ambiente Físico Formulación de la Política de Buen Uso de los recursos, aprobación, presentación y socialización en ULG. Evaluación de las condiciones de habilitación, informe. Diagnóstico de condiciones de infraestructura para habilitación, pérdida de pacientes, priorización de acciones de mejora e intervención según la planeación. Plan de mantenimiento. Evaluación de prestadores de servicios tercerizados y proveedores, implementación e informe. Estrategias para garantizar el manejo seguro del ambiente físico: actualización y socialización del Manual de Bioseguridad, Protocolo de reúso, Protocolo de manejo de alimentos, protocolo de aislamiento, protocolo de esterilización, Protocolo de alimentos. Diagnóstico de luminarias y puntos de agua. Programa de Ahorro y Uso eficiente de los recursos. Página 44 de 334

45 MACRO Direccionamiento y Campaña ambiental "Compromiso ambiental para vivir vital" y medición de efectividad de la misma. Adopción de la política de cero papel, plan de acción y desarrollo. Plan de acción de gestores ambientales. Capacitación y dotación del equipo de brigadistas. Protocolo de Plan de Contingencia para remodelación, reparación y/o adecuaciones. Estrategias uso de EPI. Actualización Plan de Emergencia Hospitalaria, y socialización. Equipo de brigadistas, sensibilización y dotación. Gerencia de la Información Matriz de identificación de necesidades de información, diligenciamiento, análisis y socialización. Ajuste Plan de Gerencia de la Información y socialización. Aplicativo tablero de mando. Campaña educativa frente a uso de la tecnología y medición de efectividad. Socialización del Plan de Gerencia de la Información y medición de adherencia. Socialización de las políticas de seguridad y medición de adherencia. Informe de errores de RIPS, socialización, comparación, revisión y ajuste del procedimiento de RIPS y socialización del mismo. Rediseño de la Plataforma MAO-HVH, socialización y depuración de documentos. Depuración y unificación de historias clínicas, presentación de informes. Evaluación de la efectividad de medios de comunicación, encuesta e informe. Actualización, socialización y evaluación del Plan de Contingencia Cliente Asistencial Deberes y Derechos: Protectores de pantalla, carta de derechos y trato digno, socialización en ULG y reunión de territorios. Socialización del Código de ética y Buen Gobierno Reunión con proveedores y servicios tercerizados Auditorías: P y D (crónicos y gestantes), farmacia, planificación familiar, odontología clínica, laboratorio. Seguridad del Paciente: cápsulas informativas, socialización de taxonomía, rondas de seguridad en servicios ambulatorios (formato, prueba piloto y cronograma), urgencias y hospitalización, encuesta de clima de seguridad del paciente, seguimiento al protocolo de identificación del usuario, riesgo de caídas, úlceras por presión, estrategia multimodal de lavado de manos, protocolo de consentimiento informado. Evaluación de políticas: Uso racional de medicamentos, prestación de servicios (confidencialidad y privacidad del usuario). Socialización de rutas de atención. Página 45 de 334

46 MACRO Direccionamiento y Ejecución del plan de acción de inasistencias y evaluación. Protocolo de aislamiento institucional. Servicio de apoyo espiritual y emocional. Programa de Humanización. Capacitación en toma de muestras de laboratorio. Adherencia a manual de bioseguridad (documento, socialización y evaluación). Piezas comunicativas de primeras causas de consulta: IVU, gastritis, HTA, poliparasitismo, ERA. Estrategia para paciente reconsultante. Socialización matriz de contratación y portafolio de servicios. Faltantes: PICAP: Realizar la medición de los indicadores que permitan identificar la efectividad de las capacitaciones. POAS: Realizar retroalimentación de las medidas tomadas en el seguimiento a los POAS según los hallazgos realizados (planes de mejoramiento). COMUNICACIÓN INTRA Y EXTRAMURAL: Elaborar y socializar plan de coordinación del hospital con las redes de apoyo y actores para direccionamiento de los usuarios que requieran atención en otros niveles tanto asistenciales como sociales. PIC A USUARIOS: Unificar en una presentación todas las metodologías y estrategias educativas con las que cuenta el HVH para estandarizar la información suministrada al usuario sobre autocuidado. DEMANDA INSATISFECHA: Prueba piloto y medición periódica 3.3. REFERENCIACIÓN COMPARATIVA Para la vigencia 2014 se hizo formulación del Plan de Referenciación Comparativa el cual fue formulado en el mes de febrero con el apoyo de los integrantes de las mesas de acreditación. Posteriormente se hizo una priorización en Comité Directivo del 5 de marzo, y se definió dar prioridad a 10 temáticas. Para monitorear dicho plan se hizo la definición de tres indicadores así: - Porcentaje de ejecución del Plan de Referenciación: Se cierra la vigencia con 5 ejercicios realizados los cual da un porcentaje del 50% de avance. Vale la pena aclarar que para la ejecución del plan existe un factor que no es controlable por la institución y es la disponibilidad de tiempo y la oportunidad en la respuesta por parte de las entidades a las cuales se les solicita información. Las entidades con las cuales se realizó referenciación son: Clínica de La Paz (12 de marzo) para el tema de Seguridad del paciente en forma presencial. Página 46 de 334

47 MACRO Direccionamiento y Clínica Palermo (11 de Agosto) con los temas de: Gestión Ambiental, infraestructura, Tecnovigilancia, Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, estrategias de humanización, triage, auditoria, dietas hospitalarias, Seguridad del Paciente, indicadores y cuadro de mando integral. Hospital Civil de Ipiales (9 de julio) para procedimientos de Laboratorio Clínico, a través de la página web. Hospital La Victoria III Nivel ESE (24 de Julio) Recuperación de cartera por cobro coactivo de manera presencial. Clínica Shaio (29 de diciembre) para toma de muestras de laboratorio clínico y se realizó de manera presencial. - Porcentaje de aplicabilidad del aprendizaje: Para el aprendizaje obtenido en Clínica de la Paz, Hospital de Ipiales y Hospital La Victoria se logró un 100% de aplicabilidad. Para el ejercicio realizado con la Clínica Palermo se tiene un 75% obtenido de 27 estrategias aplicables de un total de 36. Vale la pena aclarar que es el ejercicio que más temas referenció. - Porcentaje de adherencia al procedimiento: con respecto a las referenciaciones realizadas con otras entidades se logró un 100% de adherencia y para las referenciaciones solicitadas por otras entidades al Hospital vista Hermosa se obtuvo un 50%. La política de referenciación se ha evaluado dos veces durante la vigencia: una en Comité Directivo del 5 de marzo y la segunda en Comité de Calidad y Control interno del 17 de julio. Todos los ejercicios mencionados anteriormente se encuentran documentados según el procedimiento establecido GESTIÓN DOCUMENTAL Revisión de la documentación Dentro de los pasos realizados para la actualización, de acuerdo a la nueva plataforma estratégica, se realizó la revisión de la documentación asociada a cada proceso. Para esto se entregó una lista a cada líder de los documentos y formatos que actualmente se están manejando, con el fin de identificar aquellos documentos o formatos que se encuentran activos, aquellos que no se utilizan o los que requieren un proceso de actualización de manera general. Una vez analizada y entregada la información, se realizó el proceso de actualización del formato en cada documento y de ajustes de fondo para aquellos que los requerían y de acuerdo a las necesidades de creación, actualización o eliminación identificada por cada proceso. Página 47 de 334

48 MACRO Direccionamiento y Hasta la fecha el Hospital cuenta con documentos los cuales se describen a continuación: Documento Cantidad Cartilla 1 Formato 716 Guía 77 Instructivo 29 Manual 41 Piezas Comunicativas 8 Planes y Programas 44 Política 15 Procedimiento 194 Protocolo 88 Total general 1213 Tabla 11. Inventario Documental. A partir de estos documentos y de acuerdo a las necesidades del proceso, los líderes de los mismos reportaron las creaciones, actualizaciones o modificaciones y eliminaciones de aquellos que se requerían ajustar. De acuerdo a esto se ha realizado a la fecha lo siguiente: Resolución Documentos Creados Documentos Eliminados Documentos Actualizados Total general Acta 2, Anexo 3, resolución Acta 3 resolución 203, anexo Acta 4 resolución 203, anexo Acta 5 resolución 203, anexo Acta 6, Anexo 7 resolución Total general Tabla 12. Gestión Documental Plataforma MAO-G Con el fin de estandarizar la documentación, se realiza el proceso de actualización de documento en la plataforma MAO-HVH. A su vez es realizada la reestructuración de la plataforma, realizando la revisión de la información contenida por cada proceso y fase operativa, con el fin de dejar registrada toda Página 48 de 334

49 MACRO Direccionamiento y la información necesaria y actualizada. Se realiza la modificación de la plataforma MAO- G, cambiando desde su nombre, contenido y demás, quedando finalmente como MAO- HVH. Implementación: Se realiza socialización con coordinadores el día 16 julio en el que se presenta la nueva plataforma MAO-HVH, el paso a paso de la manera correcta de ingresar al aplicativo, tips a tener en cuenta, carpeta de plantillas, búsqueda de documentos. El día 21 de julio se envía presentación a los Coordinadores de Centro y de territorio para que la misma sea divulgada a cada uno de los funcionarios, esto por solicitud de cada uno de ellos. (Evidencia: correo electrónico) A su vez se presenta protector de pantalla desde el 4 de agosto, en el que se le indica al personal la manera de conocer el paso a paso para ingresar a la plataforma MAO-HVH. Figura 4. Protector de pantalla plataforma documental. En la Intranet es publicada la presentación donde se dan a conocer los pasos a seguir, incluso los pasos que se deben seguir si no aparece en la pantalla el mapa de procesos. El día 1 de agosto, se presenta en inducción (salud pública) la presentación de la plataforma, normalización de documentos, pasos a tener en cuenta y nueva plataforma MAO-HVH. El día 1 de septiembre, se presenta en inducción (salud pública) la presentación de la plataforma, normalización de documentos, pasos a tener en cuenta y nueva plataforma MAO-HVH. Se realiza presentación de la nueva plataforma MAO-HVH a los líderes de los procesos y personal que solicita búsqueda de información. (Salud pública, proceso de apoyo) Página 49 de 334

50 MACRO Direccionamiento y 3.5. MAPAS DE RIESGOS Para realizar el proceso de actualización del mapa de riesgos se programó la revisión con los líderes de los procesos, con el fin de socializar la nueva matriz y dar a conocer la metodología diseñada para esto, incluyendo la identificación de los riesgos de anticorrupción. Posteriormente se identificaron los riesgos, causas y consecuencias dentro de la segunda fase de evaluación. Seguido de esto se realizó el proceso de calificación para cada riesgo identificado, donde se determinó: su impacto, probabilidad y los controles identificados para los mismos. Posteriormente se clasificaron como: correctivos o preventivos, si se aplican los controles, si estos se encuentran documentados y es eficaz, y si disminuye la probabilidad, impacto o ambos. Para finalizar se realizó el plan de manejo en el que se identifican las acciones a realizar, los responsables y el cronograma de trabajo y se efectuaron los indicadores de medición para cada uno de los riesgos. De acuerdo al plan de trabajo contemplado en el Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano, se programó la revisión y seguimiento para el mes de mayo, a los mapas de riesgos de los procesos con el fin de identificar la aplicación de los controles, seguimientos y plan de manejo realizado para cada uno. Esto ha sido realizado, conforme a la norma con corte a 30 de abril y 31 de agosto. Proceso Gestión de los Recursos Financieros Gestión del ambiente físico Gestión Jurídica Gestión del Talento Humano Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación Gestión de Servicios de Salud Ambulatorios Gestión de Urgencias y Hospitalización Gestión del Apoyo Diagnóstico y terapéutico Estado Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al comportamiento del proceso. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes por el momento. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Cantidad Página 50 de 334

51 MACRO Direccionamiento y Gestión de Salud Pública Enlace con el Usuario, Familia y Comunidad Direccionamiento y Gestión del Control Institucional Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes. Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se realizaron ajustes Tabla 13. Seguimiento a Riesgos PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL CIUDADANO Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Decreto 2641 de 2012, fue elaborado el documento Plan anticorrupción y de atención al ciudadano en el que fueron contemplados cada uno de los componentes exigidos y fue elaborado el cronograma de trabajo para cada uno de estos. A 31 de enero fue publicado el documento en la página web del Hospital link: Plan anticorrupción y de atención al ciudadano. Figura 5. Publicación del Plan en página WEB. A su vez se realizaron los seguimientos correspondientes para determinar el cumplimiento de las actividades contempladas en el cronograma elaborado y los mismos también fueron publicados en el link establecido para esto. Página 51 de 334

52 MACRO Direccionamiento y Figura 6. Seguimiento estrategias del Plan anticorrupción TRÁMITES Y SERVICIOS Actualmente se encuentran de registrados los trámites y servicios a través de la Guía de Trámites y Servicios y el Mapa Callejero, de acuerdo al trabajo realizado junto a los líderes de los procesos, con el fin de registrar los trámites y servicios en estas páginas web. Servicios publicados: Figura 7. Mapa callejero. Figura 8. Publicación de servicios. Página 52 de 334

53 MACRO Direccionamiento y Mapa callejero A través del cual se registró la información de los centros de atención del Hospital: Ubicación geográfica y teléfonos de contacto, horario de atención y correo electrónico. Para esto mensualmente se realizó la actualización de la información Trámites suit 3.0 Figura 9. Publicación mapa callejero. Fueron publicados los trámites realizados en el hospital en la página web para conocimiento de los usuarios, dando a conocer aquellos trámites y procedimientos realizados en la entidad. Actualmente se cuentan con los siguientes trámites y procedimientos: Página 53 de 334

54 MACRO Direccionamiento y Certificado Sanitario Trámites Expedición certificación(es) para manipuladores de alimentos Certificado de nacido vivo Certificado de defunción Historia clínica Asignación de cita médica, odontológica y de promoción y prevención Dispensación de medicamentos y dispositivos médicos Examen de laboratorio Radiología e imágenes diagnósticas Atención inicial de urgencia Procedimiento vacunación antirrábica de caninos y felinos Fue realizada la priorización de los trámites para realizar el proceso de racionalización. De acuerdo a esto se inició el trabajo con el trámite de Historia clínica, donde se diseñó un borrador de formato de solicitud al cual fueron realizadas las pruebas correspondientes. El documento fue aprobado mediante código R09-FTO DISTRIBUCIÓN FORMATOS PIRÁMIDE DOCUMENTAL Con el fin de controlar y reducir el número de fotocopias generadas por las diferentes áreas de acuerdo a las necesidades de cada servicio, fue realizada la revisión de los formatos de mayor rotación y consumo para cada uno de los centros. Dentro de este proceso se encontraron 56 formatos que de acuerdo a las necesidades manejan un consumo alto. Para manejar esto se realizó la gestión para los mismos generando cinco pedidos al proveedor de multicopiado de copias para dichos formatos, los cuales fueron distribuidos de manera mensual a cada uno de los centros y sus centros de costos reportados a Contabilidad para el respectivo cargue. Actualmente el contrato tiene una ejecución del 75% con fecha de terminación al 31 de enero CERO PAPEL Fue realizada la campaña de cero papel, donde fue proyectado inicialmente la política de cero papel 215 del 14 de marzo de Seguido a esto se realizó un plan de trabajo para Página 54 de 334

55 MACRO Direccionamiento y realizar el proceso de concientización y promoción de buenas prácticas para el uso adecuado de papel donde se realizaron las siguientes actividades: Publicación de protector de pantalla Figura 10. Publicación Cero Papel Capacitación al personal de apoyo administrativo y personal interesado sobre el uso adecuado del aplicativo Orfeo. Campaña didáctica de enseñanza de utilización y disposición final de la papelería. Se finalizó con la adquisición de la máquina trituradora de papel IMPRENTA DISTRITAL Con el fin de cumplir con las necesidades de impresión de los diferentes procesos, fue gestionada la realización de 70 piezas comunicativas de las cuales fueron elaboradas 68 por parte de la Imprenta Distrital y se realizó la gestión para la compra de los insumos necesarios para la producción de estos documentos: Página 55 de 334

56 MACRO Direccionamiento y Carné de crónicos Plegable Upa la Estrella Cartillas de carta de derechos para los usuarios del Hospital Vista Hermosa I nivel Acta de aplicación de medida de seguridad a establecimiento Plegable de diagnóstico de los microterritorios Formato estandarizado de referencia de pacientes n08-fto-16 Toma de citología vaginal N13- FTO-01 Afiche de los Derechos Institucionales (no elaborados) Afiche de los Deberes Institucionales (no elaborados) Proceso Salud Pública (44 formatos) Piezas Comunicativas Plegable Gastritis Plegable Hipertensión Plegable poliparasistismo Plegable E.D.A. L07-pc-01 "Condiciones del paciente para la toma de muestra" Reglamento interno de trabajo (cuerpo y carátula) Plegable Estratégica Boleta de salida Plegable IVU Volante línea 195 R02-fto-01 Traslados de bienes devolutivos - activos fijos Recetario medico u01-fto-02 Formato Estandarizado de Referencia de Pacientes n08- fto-16 Consentimiento y disentimiento informado institucional u01-fto- 08 U01-fto-20 formato solicitud de dietas Tabla 14. Piezas comunicativas SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Folleto humanización Plataforma Volantes déjame saludarte Certificado de nacimiento Como indicadores de Plan Operativo Anual para Direccionamiento y Mejora Continua se tiene dos indicadores específicos para el Sistema Integrado de Gestión: Éste indicador está definido para las vigencias 2013 y 2014 de acuerdo con el Plan de Desarrollo Institucional, de tal manera que debía realizarse el 50% del diagnóstico en la vigencia 2013 y el otro 50% en la vigencia Se realizó diagnóstico a cuatro de los ocho subsistemas que hacen parte del SIG durante la vigencia Durante la vigencia 2014 se realizó el ejercicio de revisión por la dirección, dando cumplimiento al diagnóstico de todos los subsistemas que hacen parte del SIG. El ejercicio se actualizó durante el segundo semestre obteniendo ya una trazabilidad del avance de cada Página 56 de 334

57 MACRO Direccionamiento y uno de los subsistemas y los resultados fueron presentados en el Comité de Calidad y Control Interno del mes de agosto y se muestran en la gráfica a continuación. En el valor del indicador aparece 50% dado que la meta propuesta para ésta vigencia era diagnosticar los cuatro subsistemas que no fueron evaluados en la vigencia 2013, y se dio cumplimiento a la misma, más la actualización de los diagnósticos de todos los subsistemas como entrada a la revisión por la dirección. Figura 11. Comparativo del Avance por cada uno de los subsistemas del SIG. El Sistema Integrado de Gestión se encuentra en un 80% de implementación, medido con la herramienta propuesta por la Alcaldía Mayor de Bogotá con respecto a los requisitos de la Norma Técnica Distrital del Sistema Integrado de Gestión NTD SIG:001. Así mismo se tiene definido como indicador el cumplimiento del Plan de trabajo del SIG El Plan de Acción para la vigencia 2014 se formuló de acuerdo con el Plan de Acción establecido por la Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogotá para las vigencias 2013, 2014 y Así mismo se hizo articulación de las acciones con las contempladas en los Planes de Mejoramiento del Sistema Único de Acreditación. Para el resultado se tuvo en cuenta solamente las acciones que están concluidas al 100%, de tal manera, se cierra la vigencia 2014 con un porcentaje de 93% de ejecución del plan de acción, cumpliendo con la meta establecida ya que se tenía establecido el 90% de logro. El porcentaje corresponde a 64 acciones completadas al 100% de un total de 69 planteadas en el plan. Las cinco acciones pendientes son: Actualización y socialización del Manual SIG la Página 57 de 334

58 MACRO Direccionamiento y cual depende de la formulación de todos los 16 procedimientos obligatorios de norma, que a su vez deben seguir un lineamiento de la Alcaldía. El cronograma de entrega de dichos lineamientos fue modificado por la Alcaldía, motivo por el cual no se realizado la actualización y formulación de todos ellos. Otra de las acciones es precisamente la actualización del normograma institucional según lineamiento de "revisión periódica de lo legal" el cual fue entregado a la Asesoría de planeación por parte de la Alcaldía en la segunda semana de diciembre, fuera del cronograma establecido inicialmente, de tal manera que se dio inicio a la actualización del procedimiento pero no se dio alcance a su implementación Diagnóstico del SIG Subsistema Interno de Gestión Documental (SIGA) Su objetivo principal es establecer, desarrollar y adoptar políticas y reglas para la ejecución de los procesos y procedimientos propios de la administración documental y la función archivística, tiene establecida la coordinación de la implementación del SIGA a cargo de la oficina Asesora de Planeación y Sistemas, la cual contará con el personal con la idoneidad técnica para cumplir con las funciones para el efecto en el Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa Social del Estado. Está conformado por los archivos de gestión, central y cualquier otro nivel de archivo definido en una entidad; la unidad de correspondencia; la biblioteca, centros de documentación y cualquier otra unidad de información que apoye el cumplimiento de la misión de la Entidad COMITÉ INTERNO DE ARCHIVO Se da cumplimiento al cronograma establecido realizando cuarto comités de archivo en los que fueron presentados los avances realizados para los archivos depurados, cantidad de historias clínicas gestionadas y fondos acumulados. Fue modificada la Resolución No 500 del 25 de julio de 2013 por la Resolución 555 del 24 de septiembre de ARCHIVOS DE GESTIÓN Objetivo General: Recuperar el patrimonio documental de la entidad, ofreciendo los servicios de: organización, conservación, custodia y consulta de la información. Definiendo políticas y estrategias para el adecuado manejo de la documentación; comprometidos con la seguridad, confidencialidad, y accesibilidad a la información. En este archivo reposan los documentos generados en los procesos de gestión administrativa. El tiempo de permanencia de la documentación en éste depende Página 58 de 334

59 MACRO Direccionamiento y fundamentalmente del trámite y de las normas internas indicadas en las TRD, para luego decidir su traslado al archivo central ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS SITUACIÓN ACTUAL En este momento el Hospital cuenta con 4 archivos unificados por Número de Documento de Identidad (NIUP) y depurados hasta el año 2007 de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, estos son: Casa de Teja, San Francisco, San Isidro y Potosí, y con 2 centros de atención unificados por Número de Documento de Identidad (NIUP) y depurados hasta el año 2009: Sierra Morena y Manuela Beltrán. Viendo la necesidad de tener un inventario en medio magnético de las historias clínicas que reposan en cada uno de los archivos a partir del mes de septiembre del 2012 se elabora el inventario de las Historias Clínicas nuevas que ingresan al Hospital, en el formato R09- FTO-13 Formato Depuración de Historias Clínicas. Esto con el fin de optimizar el proceso de depuración de cada uno de los centros de atención. PRODUCTIVIDAD ARCHIVOS DE GESTIÓN HISTORIAS CLINICAS AÑO Total Historias No. Historias Clínicas Organizadas No. Historias Clínicas Digitadas No. Historias Clínicas Organizadas No. Historias Clínicas Digitadas Archivo Mochuelo Archivo Casa Teja Archivo de la Estrella Archivo San Francisco Archivo Candelaria Archivo Cami Vista Hermosa Figura 12. Productividad Archivo. Página 59 de 334

60 MACRO Direccionamiento y PLAN DE TRABAJO ARCHIVISTICO DE HISTORIAS CLINICAS LINEA DE ACCION: GESTION DOCUMENTAL - SIGA MODELO GESTIÓN APLICABL E ACTIVIDAD METODOLOGÌA META INDICADOR RESPONS ABLE RECURSO S SIGA Resolución 1995 de 1999 SIGA Resolución 1995 de 1999 Unificación del archivo de Historias - Unificación, A Diciembre de Clínicas del depuración y foliación 2014 tener el Total de HC Leonel Cami Manuela en el archivo del Cami 100% del organizadas por Yesid Beltrán de Manuela Beltrán este Numero de HC NUIP / Total de HC Ladino consecutivo a proceso se debe organizadas por no Unificadas NUIP ( realizar en sus NUIP Documento de actividades diarias. Identidad) Unificación del archivo de Historias - Unificación, A Diciembre de Clínicas de la depuración y foliación 2014 tener al Total de HC Leonel Upa Sierra en el archivo de la 100% de organizadas por Yesid Morena de Upa Sierra Morena Numero de HC NUIP / Total de HC Ladino consecutivo a este proceso se debe organizadas por no Unificadas NUIP ( realizar en sus NUIP Documento de actividades diarias. Identidad) Personal 16 auxiliares Logísticos: Insumos Equipo de Computo Personal 16 auxiliares Logísticos: Insumos Equipo de Computo Tabla 15. Plan de Trabajo Historias Clínicas. De acuerdo al compromiso para el año 2014, se realizó la depuración y la unificación de los siguientes centros: Cami Manuela Beltrán y Upa Sierra Morena con los siguientes resultados: Página 60 de 334

61 MACRO Direccionamiento y DEPURACIÓN Centro Cajas Carpetas Aprox. Historias clínicas Archivo Sierra Morena Archivo Manuela Beltrán Tabla 16. Depuración de Historias Clínicas. INFORME DE UNIFICACIÓN % 100% Archivo Sierra Morena Archivo Manuela Beltran Total carpetas Gestion Cantidad de carpetas revisadas Carpetas Unificadas % de avance Figura 13. Unificación de Historias Clìnicas TABLAS DE RETENCIÓN Fue realizada la entrega de las TRD de conformidad con lo dispuesto en la Circular No. 002, y se está realizando el proceso de revisión y ajustes al cuadro de clasificación documental y a las tablas de retención de acuerdo a las observaciones reportadas por el Consejo Distrital de Archivos. Durante el primer semestre del año 2014 se realizó la actualización de las Tablas de Retención de: Talento Humano, Farmacia y Tesorería. Las demás no han sido modificaciones hasta la fecha FONDO DOCUMENTAL ACUMULADO Los fondos acumulados son documentos reunidos por una entidad en el transcurso de su vida institucional sin un criterio archivístico determinado de organización y de conservación. Se dice que un fondo documental es acumulado cuando los documentos que lo conforman se han ido acopiando sin ningún tipo de valoración y selección, razón por la cual en ellos Página 61 de 334

62 MACRO Direccionamiento y coexisten documentos con valores primarios (administrativo, judicial, legal, etc.), documentos con valores secundarios (históricos e investigativos) y documentos sin valor. En la actualidad los documentos que conforman el Fondo Documental Acumulado del hospital, se encuentra concentrado en el Centro de Atención Juvenil, lo constituyen aproximadamente metros lineales de documentos, los cuales se encuentran clasificados por principio de procedencia igualmente se hallan identificados por áreas, de lo cual no se tiene inventario o relación alguna para su ubicación. De acuerdo al compromiso adquirido por del Comité Interno de Archivo se realizó un convenio con el Instituto de Don Bosco, el cual se encuentra ubicado en el Barrio de la Estrella los cuales realizaron sus prácticas en archivística con los siguientes resultados: Página 62 de 334

63 MACRO Direccionamiento y ACTIVIDAD CANTIDAD DE CAJAS Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic TOTAL PORCENTAJE DE AVANCE Clasificar los - Historias Clinicas Cami Vista Hermosa % Organización % Selección Documental y Retiro de Material Metálico % Foliación de los Documentos % Rotulación de las Carpetas % Inventario Documental % Tabla 17. Actividades Archivísticas. PORCENTAJE DE AVANCE - FONDO DOCUMENTAL ACUMULADO Clasificar los documentos que se encuentran en el Fondo Documental Acumulado - Historias Clinicas Cami Vista Hermosa Organización Selección Documental y Retiro de Material Metálico - Foliación de los Documentos - 20 Rotulación de las Carpetas - Historias Clinicas Cami Vista Hermosa Figura 14. Fondo Documental. Página 63 de 334

64 MACRO Direccionamiento y CORRESPONDENCIA Dentro del proceso de entrega de correspondencia se realizaron reuniones semanales para realizar el seguimiento a los inconvenientes o dificultades presentadas en proceso de entregada de la documentación radicada. A partir de este seguimiento fueron encontradas dificultades en casi el 50% de devoluciones de los oficios radicados por inconsistencias en las direcciones reportadas, oficios sin dirección entre otras. Esto fue reportado a cada responsable con el fin de verificar previamente las direcciones reportadas. En promedio fueron entregados por parte de los mensajeros 405 oficios mensualmente. Finalizando el mes de septiembre se inició el seguimiento a la Empresa de mensajería externa la cual ha entregado hasta el momento lo siguiente: Fechas CANTIDAD 22/09/ /10/ /10/ /11/ /11/ /12/ Total TRANSFORMACIÓN DE LA CULTURAL ORGANIZACIONAL La administración dio inicio al trabajo de la transformación de la cultura organizacional en el 2012 con la socialización de la plataforma estratégica. Sin embargo, los avances más evidentes corresponden a la vigencia 2014, a través de la estrategia liderada por la Asesoría de Planeación y Sistemas denominada Concurso El Reto es la Calidad. El concurso se realizó durante el primer semestre de la vigencia en tres fases y los principales logros y productos obtenidos son: FASE I: En la primera fase se realizó el lanzamiento y la dinámica de socialización de Principios y valores en la cual los colaboradores debían explicar a su compañero el principio o valor que tenía adherido en una tarjeta en su frente, a través de mímica o ejemplos o descripción sin utilizar dicha palabra, tal como se muestra en las fotografías. Página 64 de 334

65 MACRO Direccionamiento y Figura 15. Dinámica de principios y valores de la FASE I El dato obtenido es porcentaje de participación por centro. Se hizo entrega del plegable de plataforma estratégica y una colombina de la fortuna en la cual se incluía un componente de la Plataforma para ser leído por los participantes. Figura 16. Participación en actividad de código de ética y buen gobierno. Los centros con menor participación corresponden a aquellos en los cuales se tiene turnos nocturnos, pese a que se intentó dar cobertura a todos los horarios, y salud pública que por su volumen y actividad en terreno también es difícil de acceder. En total se dio cobertura a 852 colaboradores que corresponde a un 65% si se tiene en cuenta que para la fecha se tenía aproximadamente colaboradores en la institución. FASE II: En la segunda fase, y dado que en la primera se fortaleció el conocimiento de la plataforma estratégica, se hizo la evaluación de apropiación de la misma a través de la dinámica: Concéntrese, en la cual los participantes debían completar un tablero con 31 Página 65 de 334

66 MACRO Direccionamiento y componentes incluyendo misión, visión, mapa de procesos, principios, valores, objetivos estratégicos y políticas institucionales. Figura 17. Fotografías concurso: Concéntrese. Lo anterior dio una calificación a cada centro y grupo sobre 31 puntos. Los resultados se muestran en la siguiente gráfica: SALUD PÚBLICA SIRC-APH SEDE ADMINISTRATIVA PAI UPA PERDOMO UBA SAN ISIDRO UPA SIERRA MORENA UBA PARAÍSO CANDELARIA CONSULTA EXTERNA CANDELARIA URGENCIAS SEDE ADMINISTRATIVA UPA SAN FRANCISCO CAMI JERUSALÉN LABORATORIO CAMI VISTA HERMOSA CAMI VISTA HERMOSA CE UPA POTOSÍ UPA CASA DE TEJA UPA LA ESTRELLA MOCHUELO - PASQUILLA Figura 18. Resultados de calificación de concéntrese por centro. CAMI MANUELA Con el ejercicio anterior se dio cobertura a 604 colaboradores con una apropiación del 85% de la plataforma estratégica. Éste dato corresponde al indicador definido por POA para el proceso de direccionamiento estratégico y mejora continua. Dentro de la segunda fase también se realizó la votación de principios y valores, para lo cual se utilizó unas urnas y tarjetones, en los cuales los colaboradores debían marcar los , Página 66 de 334

67 MACRO Direccionamiento y principios y valores que si se perciben en el día a día de los centros de atención y así mismo los que no se perciben, con alguna aclaración voluntaria. Figura 19. Votación principios y valores. Se utilizó una muestra de 300 personas, con confiabilidad del 95% y como resultados se obtiene: VOTOS POSITIVOS TOTALES PARA PRINCIPIOS VOTOS POSITIVOS TOTALES PARA VALORES Eficiencia 94% Transparencia 94% Trabajo en Equipo 90% Responsabilidad 95% Solidaridad 94% Respeto 90% Celeridad 91% Publicidad 92% Transparencia Publicidad Celeridad Eficiencia Probidad 95% Equidad 86% Vocación de Servicio 92% Solidaridad Respeto Vocación de Servicio Equidad Probidad Trabajo en Equipo Responsabilidad Figura 20. Resultados de la medición de percepción de los principios y valores a través de la votación. Himno Institucional Otro de los productos de la segunda fase del concurso es el himno institucional que se constituye en un elemento esencial de la transformación cultural organizacional. La mecánica utilizada fue la formulación de las propuestas por parte de los centros de atención y sedes, las propuestas fueron evaluadas de acuerdo con los requisitos técnicos exigidos y los preseleccionados se llevaron a comité directivo para escoger los tres finalistas. Las propuestas de himno finalistas son: CAMI Jerusalén, UPA Candelaria Consulta Externa, y Sede Administrativa. Las tres propuestas fueron llevadas a la gran final con música y la interpretación por parte de los equipos de trabajo y se seleccionó el himno propuesto por el CAMI Jerusalén, siendo institucionalizado y publicado en página web. Página 67 de 334

68 MACRO Direccionamiento y Figura 21. Himno institucional Publicado en Intranet. FASE III: GRAN FINAL Quién quiere ser millonario En la tercera y última fase del concurso, se realizó el concurso quiere ser millonario, en el cual participaron los centros con mejor desempeño durante las dos fases del concurso, de acuerdo con la tabla de resultados que aparece a continuación: CENTRO Principios y Valores I FASE (30P) Himno HIMNO (40P) Concéntrese II FASE (31P) Votación Principios y Valores II FASE (30P) Quién quiere ser millonario FINAL (70P) CALIFICACI ÓN SOBRE 200 TOTAL CAMI MANUELA MOCHUELO PASQUILLA UPA LA ESTRELLA UPA CASA DE TEJA UPA POTOSÍ CAMI VISTA HERMOSA , ,5 URGENCIAS CAMI VISTA HERMOSA CONSULTA EXT LABORATORIO CAMI JERUSALÉN UPA SAN FRANCISCO CANDELARIA Página 68 de 334

69 MACRO Direccionamiento y CENTRO Principios y Valores I FASE (30P) Himno HIMNO (40P) Concéntrese II FASE (31P) Votación Principios y Valores II FASE (30P) Quién quiere ser millonario FINAL (70P) CALIFICACI ÓN SOBRE 200 TOTAL URGENCIAS CANDELARIA CONSULTA EXTERNA UBA PARAÍSO UPA SIERRA MORENA UBA SAN ISIDRO UPA PERDOMO PAI SIRC APH RUTA DE LA SALUD SEDE ADMINISTRATI VA SALUD PÚBLICA Tabla 18. Puntaje total del concurso El reto es la calidad. Como ganador absoluto se premió a la UBA Paraíso con 178 puntos de 200 posibles. En segundo lugar el equipo del Laboratorio Clínico con 171 puntos de 200 y en tercer lugar el equipo PAI con 150 puntos de 200. Así mismo se hizo reconocimiento a los colaboradores que durante el desarrollo del concurso mostraron compromiso, interés y buen desempeño SEGURIDAD DEL PACIENTE La continuidad en la socialización de la política de Seguridad del Paciente para clientes internos y externos, estudiantes del convenio docente-asistencial, empresas tercerizadas, junta directiva entre otras, permite fortalecer de manera significativa la gestión y aprendizaje organizacional en seguridad en la atención, obteniéndose los resultados que aparecen en el siguiente consolidado: Tabla 19. Informe Capacitación. Página 69 de 334

70 MACRO Direccionamiento y CAPACITACION DEL P.S.P. AÑO 2014 MES N PARTICIPANTES ENERO 636 FEBRERO 579 MARZO 658 ABRIL 334 MAYO 60 JUNIO 27 JULIO 40 AGOSTO 167 SEPTIEMBRE 228 OCTUBRE 239 NOVIEMBRE 393 DICIEMBRE 50 TOTAL 3411 PERFIL PARTICIPANTE JUNTA DIRECTIVA/EMPRESAS TERCERIZADAS TEMAS TRATADOS GENERALIDADES DE P.S.P AUXILIAR DE VENTANILLA FUNCIONARIOS DE SERVICIO DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION DEL CAMI VISTA HERMOSA CLIENTE EXTERNO PAI EXTRAMURAL/INTRAMURAL TERRITORIOS RUTA DE LA SALUD, CAMI VISTA HERMOSA, GUARDAS DE SEGURIDAD, UPA ESTRELLA ULG SAN ISIDRO, ODONTOLOGOS REUNION S. ORAL ULG DE CANDELARIA URGENCIAS, UPA LIMONAR PERSONAL DE SERVICIOS GENERALES, SIRC, AUXILIARES E HIGIENISTAS DE ODONTOLOGIA, SEDE ADMINISTRATIVA, PROVEEDORES, REGENTES DE FARMACIA, INDUCCION GENERAL FUNCIONARIOS NUEVOS, ESTUDIANTES CONVENIO DOCENTE - SISTEMA DE REPORTE P.S.P. /IMPORTANCIA CALIDAD DEL DATO POLITICA, SISTEMA DE REPORTE, RESULTADOS DE GESTION 2013, GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS. TAXONOMIA / REACCION INMEDIATA AL EVENTO. HIGIENE DE MANOS TAXONOMIA / REACCION INMEDIATA AL EVENTO, GENERALIDADES DEL P.S.P E HIGIENE DE MANOS TALLER TAXONOMIA, GENERALIDADES DEL P.S.P PROTOCOLO DE IDENTIFICACION Y PERDIDA DEL PACIENTE TAXONOMIA/RX. INMEDIATA GENERALIDADES DE P.S.P / PROTOCOLO IDENTIFICACION Y PERDIDA DE PACIENTES GENERALIDADES DE P.S.P Página 70 de 334

71 MACRO Direccionamiento y ASISTENCIAL, AUXILIARES DE ARCHIVO La documentación del Programa relacionada a continuación, se actualizó acorde con la metodología de análisis Protocolo de Londres asignando por gestión documental su nueva versión y, publicándola en la plataforma MAO-HVH como material de consulta según interés, anexando documentos relacionados como formato e instructivo de lista de chequeo de ronda, formato de notificación, consolidado de eventos : NOMBRE DE DOCUMENTO CODIGO VERSION PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE T08-PPI-03 5 PROCEDIMIENTO DE RONDA DE SEGURIDAD PROCEDIMIENTO DE GESTION INSTITUCIONAL DEL E.A.-I.-C T08-PRD- 10 T08-PRD- 07 Tabla 20. Informe documentación PSP Sistema de Reporte y Análisis 4 6 Como evidencia del aprendizaje organizacional mencionado, el fortalecimiento de la cultura del autoreporte y el carácter de no punitivo, la institución para la presente vigencia aumenta significativamente la notificación de fallas o errores en la atención con un aumento del 287% y 521% para los años 2013 y 2014 respectivamente como se observa en la siguiente gráfica: AÑO N TOTAL DE REPORTES % Página 71 de 334

72 MACRO Direccionamiento y Figura 22. Notificación Eventos Adversos. Al aplicar la metodología de análisis Protocolo de Londres que está enfocada a factor humano se clasifican los eventos como adversos, incidentes y complicaciones según taxonomía de la institución y según los eventos trazadores adoptados por Colombia de la clasificación propia de la O.M.S., encontrando trimestralmente los siguientes resultados: NÚMERO DE EVENTOS POR TRIMESTRE Eventos reportados I II III IV V VI VII VIII IX X XV E.A. I XI XII XIII XIV C TOTAL I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV 0 9 TRIMESTRE TOTAL I TRIMESTRE II 0 9 TRIMESTRE III TRIMESTRE Página 72 de 334

73 MACRO Direccionamiento y Estrategia Organizacional para Medición La implementación institucional de prácticas asistenciales seguras tiene su medición específica a través de indicadores de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia, Promoción prevención, infecciones asociadas al cuidado de la salud, salud oral, gestión ambiental y, de atención al usuario. A su vez el Programa cuenta con un indicador definido para la gestión institucional del evento de reporte voluntario, que permite verificar resultados consecuentes con los propósitos de la política y de otras políticas institucionales como la de calidad, talento humano, tecno y farmacovigilancia. La gestión institucional de los eventos adversos, incidentes y complicaciones muestra una tendencia positiva desde su consolidación, análisis y definición de acciones de mejora por parte de los líderes de los procesos institucionales como lo muestra la siguiente tabla y gráfica: MES PORCENTAJE DE GESTION ENERO 100% FEBRERO 100% MARZO 100% ABRIL 100% MAYO 100% JUNIO 100% JULIO 100% AGOSTO 100% SEPTIEMBRE 100% OCTUBRE 100% NOVIEMBRE 100% Tabla 21. Gestión de Eventos Adversos. En cuanto a las Rondas de Seguridad como estrategia de búsqueda activa para el año 2014, se dio continuidad al cronograma para los servicios de urgencias y hospitalización. Para consulta externa se diseñó lista de chequeo conservando la evaluación de las prácticas seguras que se venían evaluando cuya prueba piloto se realizó en la Upa Perdomo en el mes de marzo y, para los meses de abril a diciembre se dio cumplimiento al cronograma definido cubriendo la totalidad de los centros como lo muestra las siguientes Tablas: CRONOGRAMA RONDAS DE SEGURIDAD CONSULTA EXTERNA 2014 MES CENTRO FECHA MARZO UPA PERDOMO 25/03/2014 Página 73 de 334

74 MACRO Direccionamiento y ABRIL UPA SIERRA MORENA 14/04/2014 MAYO UBA SAN ISIDRO 14/04/2014 UPA POTOSI 16/05/2014 CAPS JERUSALEM 21/05/2014 JUNIO CAPS MANUELA BELTRAN 24/07/2014 JULIO CAPS CANDELARIA 30/07/2014 AGOSTO UPA SAN FRANCISCO 29/08/2014 SEPTIEMBRE UPA CASA DE TEJA 23/09/2014 OCTUBRE UBA PARAISO 30/10/2014 CAMI VISTA HERMOSA 20/10/2014 NOVIEMBRE UPA MOCHUELO 02/12/2014 UPA PASQUILLA 02/12/2014 DICIEMBRE UPA ESTRELLA 01/2015 Tabla 22. Rondas de Seguridad. El seguimiento a los hallazgos de las Rondas de Seguridad se define con el respectivo plan de mejora y es socializado en su avance en el comité de Seguridad del Paciente. MES N SERVICIO ABRIL 2 MAYO 2 JUNIO 2 JULIO 2 AGOSTO 2 CANDELARIA URGENCIAS SALA DE PARTOS UPA ESTRELLA CAMI V. HERMOSA UX. CAMI JERUSALEM CAMI MANUELA BELTRAN HOSPITALIZACION PEDIATRIA HOSPITALIZACION ADULTOS CANDELARIA URGENCIAS SALA DE PARTOS Y MATERNIDAD SEPTIEMBRE 2 UPA ESTRELLA Página 74 de 334

75 MACRO Direccionamiento y CAMI M. BELTRAN OCTUBRE 2 NOVIEMBRE 2 CAMI JERUSALEN CAMI VISTA H. SALA DE PARTOS Y MATERNIDAD UPA CANDELARIA URGENCIAS DICIEMBRE 2 HOSPITALIZACION ADULTOS JERUSALEN URGENCIAS Tabla 23. Seguimiento Rondas en Comité S.P Implementación de Procesos Asistenciales Seguros (Guías de Buenas Prácticas) Las guías de Buenas Prácticas presentan avances significativos para la vigencia 2014 acorde a la Gestión del Riesgo Clínico (fases de implementación y evaluación de adherencia) enmarcada en los lineamientos del Ministerio de la Protección Social frente a la obligatoriedad de la Resolución 2003 de 2014 y, Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente Adicionales (diferentes a las obligatorias) aplicables a los servicios del Hospital, acorde a los estándares del Sistema Único de Acreditación. Importante dar claridad en que los avances en las fases de diseño, implementación y resultados de las guías en mención reposan en los archivos de cada uno de los líderes de las diferentes Buenas Prácticas y que acorde al nivel de complejidad de la institución se definen así: Brindar Capacitación al Cliente Interno en los Aspectos Relevantes de la Seguridad en los Procesos a su Cargo. Coordinar Procedimientos y Acciones Recíprocas de los Programas de Seguridad del Paciente Entre Asegurador y Prestador Estandarización de Procedimientos de Atención Utilización y/o Desarrollo de Software para disminuir el Riesgo en la Prestación del Servicio Seguridad en el Ambiente Físico y la Tecnología en Salud Detectar, Prevenir y Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas con la Atención en Salud Mejorar la Seguridad en la Utilización de Medicamentos Procesos para la Prevención y Reducción de la Frecuencia de Caídas Mejorar la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos Prevenir Úlceras Por Presión Prevenir las Complicaciones Anestésicas Garantizar la Correcta Identificación del Paciente y de las Muestras en el Laboratorio.- Implementar Equipos de Respuesta Rápida. Página 75 de 334

76 MACRO Direccionamiento y Reducir el Riesgo de la Atención en Pacientes Cardiovasculares Mejorar la Seguridad en la Obtención de Ayudas Diagnósticas Reducir el Riesgo de la Atención de Pacientes con Enfermedad Mental Reducir el Riesgo de la Atención de Pacientes con Enfermedad Mental Prevención de la Malnutrición o Desnutrición Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre Hijo Gestionar y Desarrollar la Adecuada Comunicación entre las Personas que Atienden y Cuidan a los Pacientes Prevenir el Cansancio del Personal de Salud Garantizar la Funcionalidad de los Procedimientos de Consentimiento Informado Establecer Pautas Claras para el Proceso Docente Asistencial Definiendo Responsabilidades Éticas y Legales Entre las Partes Ilustrar al Paciente y su Familia en el Autocuidado Cultura de Seguridad del Paciente El análisis de la encuesta sobre cultura de Seguridad aplicada a los funcionarios en el año 2014 fue objeto de análisis, con una muestra de 464 funcionarios de un universo de 1763 aplicada a personal asistencial, de salud pública, servicios generales y vigilancia. ENCUESTA DE PERCEPCION P.S.P UNIVERSO 1763 MUESTRA 464 % CONFIANZA 95% SECCION A LUGAR DE TRABAJO SECCION B JEFE INMEDIATO SECCION C COMUNICACIONES SECCION D FRECUENCIA DE REPORTE ESTRUCTURA SECCION E GRADO DE SEGURIDAD SECCION F SU HOSPITAL SECCION G SISTEMA DE REPORTE CARACTERIZACION DE LOS ENCUESTADOS COMENTARIOS/? ABIERTA Tabla 24. Medición Clima de Seguridad del Paciente. La estructura de la encuesta contenía 7 secciones definidas así: SECCIÓN A: indagaba sobre el Área /Unidad/ o servicio. SECCION B: indagaba sobre su supervisor/coordinador/jefe inmediato. SECCION C: indagaba sobre comunicaciones. SECCION D: indagaba sobre frecuencia de eventos e incidentes reportados. Página 76 de 334

77 MACRO Direccionamiento y SECCION E: indagaba sobre grado de seguridad del paciente. SECCION F: indagaba sobre su hospital. SECCIONG: indagaba sobre número de eventos reportados. Los resultados del análisis por secciones mostraron las siguientes oportunidades de mejora: LUGAR DE TRABAJO: La identificación de fallas o errores se reconoce como una oportunidad de mejora que nos lleva a la prevención de cara al usuario siendo evidente en algunos casos su efectividad, a pesar de que una tercera parte de los funcionarios tiene temor de que afecte su hoja de vida y, se manifiesta la necesidad de reforzar el trabajo en equipo. JEFE INMEDIATO: En su mayoría se define el actuar del jefe como líder que de manera conjunta con su equipo de trabajo administra el riesgo en pro de la seguridad en la atención, pero que a su vez debe reconocer mucho más el buen desempeño y no incurrir en exigencias de cumplimiento que aumenten el riesgo cuando la carga de trabajo aumenta. COMUNICACIONES: La participación de los funcionarios que vivencian la realidad en la prestación del servicio, cuando se definen acciones de mejora debe ser mayor. FRECUENCIA DE REPORTE Se debe continuar con diferentes estrategias para incentivar la cultura del autoreporte, con especial énfasis en fallas o errores que no pudieron causar daño al paciente. GRADO DE SEGURIDAD La seguridad en la prestación de los servicios es reconocida en un porcentaje alto por los funcionarios, enmarcada en la gestión que se realiza en los diferentes niveles jerárquicos. SU HOSPITAL En acciones específicas que durante la prestación del servicio requieren de trabajo entre áreas se manifiesta que hay fallas que no permiten dar continuidad a la atención, como lo son traslados internos, cambios de turno. SISTEMA DE REPORTE En las áreas administrativas y de salud pública se deben definir estrategias que mejoren la notificación GESTIÓN DE PROYECTOS Proyectos de Infraestructura Proyecto: (200517) Construcción, Reubicación y Dotación CAMI Manuela Beltrán Código Banco de Proyectos SDS N Tomando como base el Plan Operativo Anual, para la presente vigencia el indicador quedó con un cumplimiento del 80%; dónde se realizaron gestiones administrativas y financieras Página 77 de 334

78 MACRO Direccionamiento y con el propósito de dar cumplimiento al convenio 365 de 2005 suscrito entre el Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E y la Defensoría del Espacio Público DADEP, se adelantó el proceso de contratación e instalación de un cerramiento provisional que permita generar apropiación y delimitación del lote del terreno de acuerdo a los mojones establecidos en el convenio, incluyendo la instalación de una valla informativa con datos de propiedad del terreno y su respectivo uso, también se contrata la realización estudios topográficos; el proceso se adelantó mediante el contrato N 10499/2014 con recursos propios del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. por un valor de $ Por otro lado, mediante el memorando T08S-023 se solicita a la Subgerencia de Servicios de Salud del Hospital que realice un estudio de mercado y se determine el portafolio de servicios de salud, para así, respectivamente actualizar el proyecto desde la perspectiva de la cobertura, población objeto, oferta y demanda según la prestación de servicio y el crecimiento poblacional; es así, que teniendo en cuenta los cambios normativos que ha tenido el POS-S, igualmente la oferta de servicios de rehabilitación para actividades no incluidas dentro del POS-S, es necesario realizar un análisis técnico, respecto a la proyección de venta de servicios y el plan de ventas del Hospital. Para esta vigencia, se realizó la migración de datos de la Metodología General Ajustada MGA Versión 2010 a MGA Vs 2013; es necesario analizar técnicamente el portafolio de servicios del CAMI para así mismo actualizar el Programa Médico Arquitectónico y el presupuesto de obra con su cronograma de ejecución. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Durante la vigencia se tramita con la Secretaría Distrital de Salud las acciones necesarias para dar continuidad a la liquidación del convenio para así liberar nuevas fuentes de financiación. Proyecto: (200626) Construcción CAMI Candelaria Código Banco de Proyectos SDS N Con base el Plan Operativo Anual, para la presente vigencia el indicador quedó con un cumplimiento del 80%; se solicita a la Subgerencia de Servicios de Salud del Hospital, que realice un estudio de mercado y se determine el portafolio de servicios de salud, para así respectivamente actualizar el proyecto desde la perspectiva de la cobertura, población objeto, oferta y demanda según la prestación de servicio y el crecimiento poblacional; es así, que teniendo en cuenta los cambios normativos que ha tenido el POS-S, igualmente la oferta de servicios no incluidas dentro del POS-S, es necesario realizar un análisis técnico, respecto a la proyección de venta de servicios y el plan de ventas del Hospital. Página 78 de 334

79 MACRO Direccionamiento y Para el tercer trimestre se realiza mesa intersectorial de predios con el Alcalde Local, donde se identifican las necesidades de predios para los diferentes equipamientos, a lo cual el DADEP manifiesta que aún no se ha obtenido la entrega del plan parcial "El Ensueño". Para el segundo trimestre se realiza la revisión y actualización de antecedentes del proyecto, se inició migración de datos de la Metodología General Ajustada MGA Versión 2010 a MGA Vs Es necesario analizar técnicamente el portafolio de servicios del CAMI para así mismo actualizar el Programa Médico Arquitectónico. Sin embargo dado los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura, ocasionando falta de asesoría técnica para llevar a cabo la actualización del proyecto. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Proyecto: (201177) Ampliación de la Upa La Estrella Código Banco de Proyectos SDS N Mediante el memorando T08S-023 se solicita a la Subgerencia de Servicios de Salud del Hospital, que realice un estudio de mercado y se determine el portafolio de servicios de salud, para así respectivamente actualizar el proyecto desde la perspectiva de la cobertura, población objeto, oferta y demanda según la prestación de servicio y el crecimiento poblacional; es así, que teniendo en cuenta los cambios normativos que ha tenido el POS-S, igualmente la oferta de servicios de salud mental no incluidas dentro del POS-S, es necesario realizar un análisis técnico, respecto a la proyección de venta de servicios y el plan de ventas del Hospital; se realiza la migración de datos de la Metodología General Ajustada MGA Versión 2010 a MGA Vs 2013 de los siguientes módulos, N 1 Identificación del Problema o Necesidad, N 2 Preparación de la Alternativa de solución y N 3 Evaluación de alternativas. Sin embargo dados los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió apoyo de orden técnico para la actualización del proyecto en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS, por lo anterior no se obtuvo concepto técnico para la presente vigencia. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Proyecto: (201178) Página 79 de 334

80 MACRO Direccionamiento y Estudio de vulnerabilidad sísmica, diseño de reforzamiento y obras de mitigación, para el reforzamiento estructural Upa Sierra Morena Código Banco de Proyectos SDS N Tomando como base el Plan Operativo Anual, para la presente vigencia el indicador quedó con un cumplimiento del 80%; se realiza la migración de datos de la Metodología General Ajustada MGA Versión 2010 a MGA Vs 2013 de los siguientes módulos, N 1 Identificación del Problema o Necesidad, N 2 Preparación de la Alternativa de solución y N 3 Evaluación de alternativas. Esta actividad tiene un peso correspondiente al 20% sobre el total de actividades. Sin embargo dados los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió apoyo de orden técnico para la actualización del proyecto en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Proyectos Formulados en etapa de evaluación técnica Proyecto: (201383) Adecuación y Dotación UPA El Limonar Dando respuesta al oficio con radicado de la SDS del 04 de marzo de 2013, dan aval para que se implemente un CSDH en la UPA limonar y se actualice proyecto de inversión, el Hospital presenta proyecto el 13 de marzo del 2013 bajo el radicado 40039, una vez evaluado por la Dirección de Planeación DPS y Análisis y Políticas de Servicios en Salud APSS de la SDS, emiten concepto técnico con recomendaciones de ajustes el 30 de abril de 2013; observaciones se vienen corrigiendo, con visitas y evaluaciones técnicas a la UPA Limonar, ajustes en planos y presupuestos de obra; sin embargo dados los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió apoyo de orden técnico en el levantamiento del diagnóstico y diseños del sistema eléctrico, por lo anterior el proyecto no se encuentra registrado en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Proyecto: (201384) Página 80 de 334

81 MACRO Direccionamiento y Adecuación y Dotación CAPS programas juveniles Dando respuesta al oficio con radicado de la SDS del 04 de marzo de 2013, dan aval para que se implemente un CSDH en el centro de atención programas Juveniles y se formule el proyecto de inversión, el Hospital presenta proyecto de inversión el 10 de mayo del 2013 bajo el radicado 75150, una vez evaluado por la Dirección de Planeación DPS y Análisis y Políticas de Servicios en Salud APSS de la SDS, emiten concepto técnico con recomendaciones de ajustes el 21 de junio de 2013; observaciones se vienen corrigiendo con visitas y evaluaciones técnicas al CAPS, ajustes en planos y presupuestos de obra; sin embargo dados los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió apoyo de orden técnico en el levantamiento del diagnóstico y diseños del sistema eléctrico, por lo anterior el proyecto no se encuentra registrado en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS. En el primer trimestre se realiza la inclusión del proyecto en el Plan Bienal de Inversiones en Salud PBIS, el cual se le hizo el análisis en conjunto con la Secretaría Distrital de Salud y aprobado por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el mes de Septiembre del Proyectos de Dotación Proyecto: (201280) Adquisición y Dotación de TIC s en línea con la localidad 19 Ciudad Bolívar Código Banco de Proyectos SDS N Proyecto formulado en metodología MGA, presentado a la SDS el , el objetivo del proyecto es contribuir al mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud en el Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E., mediante la adquisición y renovación de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones durante las vigencias impactando positivamente en el entorno y calidad de vida de los ciudadanos. El valor total de la inversión del proyecto es de $ ; el proyecto cuenta con el concepto técnico favorable por el grupo evaluador de la Secretaría Distrital de Salud SDS emitido el Para la vigencia 2014, se actualizó las necesidades de equipos comunicación con base al equipamiento entregado por la SDS al Hospital. Proyecto: (201389) Adquisición y dotación hospitalaria para el mejoramiento de los servicios de salud oral en el Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E Código Banco de Proyectos SDS: Registrado sin consecutivo. Proyecto formulado para subsanar las necesidades de equipos e instrumental odontológicos para dar cumplimiento a los estándares de habilitación de los servicios, el proyecto fue Página 81 de 334

82 MACRO Direccionamiento y presentado el , se presenta actualización para la vigencia el mediante el radicado 2014ER30023; formulado en metodología 019 ascendiendo a un valor de $ financiados por el F.F.D.S. para adquirir la siguiente dotación: Equipo - Instrumental Cantidad Equipo - Instrumental Cantidad Unidad Odontológica Eléctrica 3 Mango con espejo bucal No.5 70 Pieza de mano de baja 7 Explorador doble extremo No.5 70 Pieza de mano de alta 15 Sonda periodontal 72 Equipo de ultrasonido 12 Cucharilla y/o Excavador 80 Lámpara de fotocurado 12 Pinza algodonera estriada 70 Localizador apical 1 Portagrapas 4 Autoclave tipo B - 12 litros 4 Perforador de tela de caucho 2 Autoclave tipo B - 23 litros 1 Jeringa cárpula con aspiración 29 Compresor de aire - 2HP 3 Espátula de resina 57 Macromodelo odontológico 11 Tabla 25. Informe proyecto dotación. Según el cronograma de la SDS, los equipos se adquieren para la vigencia Proyecto: (201490) Adquisición de dotación hospitalaria para el cumplimiento de condiciones de Habilitación y fortalecimiento de los servicios de salud Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E Código Banco de Proyectos SDS: Registrado sin consecutivo. Proyecto formulado para subsanar las necesidades de equipos biomédicos para dar cumplimiento a los estándares de habilitación de los servicios, el proyecto fue presentado el mediante el radicado 2014ER33561; formulado en metodología MGA ascendiendo a un valor de $ ,48 financiados por el F.F.D.S. para adquirir la siguiente dotación: Página 82 de 334

83 MACRO Direccionamiento y Equipo - Instrumental Cantidad Ecógrafo Para Obstetricia 2 Balanza Adulto 51 Bascula Pesa Bebe 29 Equipo De Organos De Los Sentidos 13 Monitor De Signos Vitales 3 Camilla Observación 2 Camilla Ginecológica 10 Lámpara Cuello De Cisne 4 Tensiómetro De Pared 5 Camilla Para Examen 6 Pulsoximetro 2 Fonendoscopio 11 Succionador 1 Según el cronograma de la SDS, los equipos se adquieren para la vigencia Proyecto: (201491) Adquisición de equipos biomédicos para el cumplimiento de condiciones de Habilitación en el transporte de atención básica del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E Código Banco de Proyectos SDS: Proyecto formulado para subsanar las necesidades de equipos biomédicos para dar cumplimiento a los estándares de habilitación de los servicios de transporte, establecidos en la resolución 1441 de 2013 y 2003 de 2014, el proyecto fue presentado el mediante el radicado 2014ER42177; formulado en metodología DNP 019 ascendiendo a un valor de $ financiado con recursos propios del Hospital. Proyecto: (201493) Adquisición de dotación hospitalaria para cumplimiento de condiciones de Habilitación, Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E AÑO 2014 Código Banco de Proyectos SDS: Proyecto formulado para subsanar las necesidades de equipos biomédicos para dar cumplimiento a los estándares de habilitación de los servicios hospitalarios, el proyecto fue presentado el mediante el radicado 2014ER96802, formulado en metodología DNP 019 ascendiendo a un valor de $ financiado con recursos propios del Hospital. Página 83 de 334

84 MACRO Direccionamiento y Proyectos en etapa de Formulación Proyecto: Mejoramiento de las sedes del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E Se realiza identificación de las necesidades en infraestructura física, con fines de mejorar las condiciones de prestación de servicios con calidad y cumplimiento de estándares de habilitación de servicios PRINCIPALES AVANCES PLANEACION El seguimiento a los indicadores y metas institucionales por cada líder de proceso y referente de las fases operativas institucionales mejoró en la completitud y calidad del dato. Se ha generado una cultura, aún en proceso de mejoramiento de la sistematicidad en la medición. CALIDAD Los principales avances se evidencian en los resultados de autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación ya que se ha superado la meta propuesta en el Plan de Desarrollo Institucional y se ha mostrado un mejoramiento gradual en las calificaciones obtenidas. Con respecto al PAMEC, se puede decir que la exigencia ha aumentado con el desarrollo de los ciclos de mejoramiento y los resultados obtenidos en el cumplimiento de las acciones de mejoramiento también se ha incrementado, lo cual permite deducir que los equipos han adquirido más disciplina y compromiso con el proceso de acreditación. El Sistema Integrado de Gestión, medido tanto por los lineamientos de la Norma Técnica Distrital NTD SIG 001 como por cumplimiento de cada uno de los subsistemas de acuerdo con las normar nacionales e internacionales definidas para cada uno de ellos, ha mostrado un indicador creciente, y lo anterior está en coherencia con el objetivo estratégico número 3; Implementar y sostener el Sistema Integrado de Gestión del Hospital. Sin duda alguna, uno de los principales avances del proceso es la transformación de la cultura organizacional a través de diversas estrategias, con las cuales se ha logrado reconocimiento por parte de los colaboradores de una identidad muy propia de la institución, tal como el himno del hospital, la mascota, los comités institucionales, los factores claves de éxito que son estrategias y prácticas propuestas por cada uno de los procesos misionales y que ya cuentan con reconocimiento a nivel Distrital. Página 84 de 334

85 MACRO Direccionamiento y SEGUIRDAD DEL PACIENTE Se evidencia que la cultura del autoreporte de eventos (860 casos) de notificación voluntaria aumentó significativamente para el año 2014, reflejando que los diferentes actores de la Institución conocen el Programa y, tienen claridad en su finalidad educativa No punitiva sin olvidar su responsabilidad ético-legal. Sin embargo entre los casos reportados se refleja encubrimiento por parte de algunos colaboradores, por lo que es necesario concientizarlos de la importancia que tiene mejorar la calidad de la atención a partir del reconocimiento de errores o fallas. Las guías de Buenas Prácticas obligatorias y adicionales con corte a la vigencia 2014 se encuentran en etapa de implementación, evaluación y medición de adherencia con enfoque de acreditación, siendo relevante que para el año 2015 se define la auditoría de tipo concurrente como oportunidad de mejora ante el principal error en la atención identificado como fallas en procesos y procedimientos. El reporte por búsqueda activa resultado de las Rondas de Seguridad se realizó en los diferentes servicios tanto de consulta externa como urgencias y hospitalización, donde la aplicación de la respectiva lista de chequeo permite evidenciar No Conformidades, que de manera indirecta son el punto de partida para la aplicación de las mismas en todas la restantes I.P.S. La Gestión de los planes de mejoramiento y barreras de seguridad que se definen después de analizar cada evento o no conformidad, son responsabilidad del líder de los diferentes procesos institucionales, cuyo porcentaje de cumplimiento para los servicios de urgencias es del 88% y para consulta externa del 85% respectivamente, siendo importante aclarar que las restantes acciones se encuentran en desarrollo. El comité de Seguridad del Paciente se celebró mensualmente, revisando interdisciplinariamente la información consolidada para la posterior toma decisiones en pro de la seguridad durante el proceso de atención. Comprometidos con el mejoramiento continuo, y con participación exitosa en anteriores eventos de reconocimiento propuestos por la Secretaría General de la Alcaldía Mayor, se presentó en el mes de junio informe de postulación al Programa de Reconocimientos y Estímulos a la Mejora Institucional (PREMI) del eje 2 Seguridad del paciente y gestión de riesgos clínicos. Para el mes de diciembre la Alcaldía Mayor solicita descripción de los avances en cada uno de los aspectos a evaluar, de acuerdo al Eje temático dando aprobación al informe de postulación y verificando continuidad en el proceso. GESTIÓN DE PROYECTOS Página 85 de 334

86 MACRO Direccionamiento y La Formulación del proyecto de Biomédicos para un equipamiento priorizado, en los 14 centros de atención del Hospital Vista Hermosa E.S.E Los proyectos de Inversión formulados y actualizados en Metodología MGA, Versión 2013 DNP. Implementar un Banco de Información, con planes y programas actuales, tablas de datos actualizadas que permitan el debido desarrollo de la formulación de los proyectos. Liquidación de convenios de proyectos, ejecutados en vigencias anteriores. Oportunidades de Mejora: Implementar la administración de los proyectos de Inversión, en una herramienta ofimática con el objetivo de realizar el seguimiento al cronograma y gestión de Proyecto. Actualizar el procedimiento de Gestión de Proyectos, con un enfoque de marco lógico que permita la objetividad en la formulación de los proyectos, asociada a un padrino ó ponente del proyecto. Formular un plan de acción de los proyectos planeados a gestionar durante la siguiente vigencia, así se permite medir la gestión de las acciones de los proyectos PRINCIPALES DIFICULTADES PLANEACIÓN La oportunidad con la cual se remite la información no permite realizar un acompañamiento adecuado y validación de la información antes de ser presentado en los espacios institucionales correspondientes. CALIDAD Dentro de las dificultades identificadas para la operativización de los objetivos y metas propuestas por el proceso, se puede decir que el desplazamiento entre los centros de atención en ocasiones obstaculiza el cumplimiento del horario y por tanto de los cronogramas establecidos en las diferentes actividades. Otra de las dificultades sentidas es que dentro de las actividades programadas en ocasiones no se puede dar cobertura al personal de urgencias, especialmente médicos, pese a que se programa actividades también en los horarios nocturnos. GESTIÓN DE PROYECTOS Página 86 de 334

87 MACRO Direccionamiento y Falta de asignación de recursos financieros, para ejecución y avance de los proyectos. En los proyectos de infraestructura la principal dificultad es la consecución y adquisición de predios, debido a que la localidad 19 Ciudad Bolívar presenta un alto índice se asentamiento subnormales por la falta de planificación urbana. Los cambios estructurales al interior de la Secretaría Distrital de Salud, debilitó el equipo de infraestructura lo que no permitió el apoyo de orden técnico a los proyectos en etapa de formulación y actualización, por lo anterior los proyectos no se encuentra actualizados en el Banco de Programas y Proyectos de la SDS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PLANEACIÓN La voluntad gerencial de medir las acciones transversales de la organización genera motivación por parte de los líderes de proceso para hacer continua esta actividad. La toma de decisiones a partir del seguimiento a la información permite el crecimiento institucional de manera planeada y direccionada. El hacer más tangible para los colaboradores la toma de decisiones a partir de las desviaciones, genera mayor apropiación por parte de quienes originan los datos y así transcurre a lo largo de la institución. CALIDAD Como recomendación para la próxima vigencia, se debe fortalecer la comunicación de los resultados del mejoramiento tanto con los colaboradores como con los usuarios y evidenciar que los ciclos de mejoramiento están formulados y ejecutados de cara a la satisfacción del usuario y su familia. Conocimiento y utilización de la documentación.: Aunque el despliegue de la plataforma MAO-HVH se realizó de manera general y se dieron a conocer las formas para acceder a la información, aún se encuentran dificultades en el personal al momento de realizar las consultas en dicha plataforma: dificultades tecnológicas, rechazo a la plataforma, entre otras. Las personas no conocen los procedimientos que están asociados a las actividades que día a día desempeñan en sus labores diarias, ignorando el procedimiento que está planteado para realizar dicha actividad. El desconocimiento de la importancia del manejo de los riesgos, el plan de manejo, acciones contempladas por parte de los servidores puede llevar a obviar las acciones para mitigar los mismos, ya que los riesgos identificados no están Página 87 de 334

88 MACRO Direccionamiento y siendo socializados, situación que puede llegar a materializar los riesgos a pesar de los controles que se han establecido para su prevención o mitigación. SEGUIRDAD DEL PACIENTE Fortalecer la gestión del riesgo enmarcada en los procesos de Acreditación con enfoque en los procesos. Continuar con el despliegue de la Política de Seguridad del Paciente con mayor participación de Salud Pública Evaluar adherencia a las guías de Buenas Práctica obligatorias y adicionales. Fortalecer el Procedimiento de Ronda de Seguridad Fortalecer adherencia al sistema de reporte y análisis de casos Involucrar de manera participativa en la gestión del programa al cliente externo Redefinir la taxonomía específica para análisis de casos Continuar con el aprendizaje organizacional en cultura de Seguridad del Paciente y Humanización de los servicios GESTIÓN DE PROYECTOS Gestión de Proyectos de Inversión, como proceso estratégico del cumplimiento de objetivos Institucionales y Distritales, respecto a los proyectos de Infraestructura a corto y mediano plazo, se debe replantear y actualizar el proyecto como Upa La Estrella en su programa de Salud Mental, a partir de los cambios normativos del SGSSS reglamentados en el 2012, y enfocarlo a infraestructura flexible según las necesidades en salud y el comportamiento del mercado. Respecto al Proyecto de Reforzamiento a la Upa Sierra Morena, por lineamiento del área Infraestructura de la Secretaría Distrital de Salud, se debe justificar el costo de la inversión del reforzamiento, técnicamente la Secretaría de Salud no argumento la percepción del sobre costo del proyecto, presupuesto disminuido en un 85% en el plan Bienal de inversiones ; siendo así el avance del proyecto es necesario analizar la fase de cotizaciones de los servicios de estudios de reforzamiento estructural MACRO MISIONAL 4. GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS El presente informe muestra el análisis del comportamiento de los servicios ambulatorios del Hospital, por área y de acuerdo al número de actividades que se realiza, teniendo en cuenta los Página 88 de 334

89 MACRO Direccionamiento y indicadores de gestión según resolución 743 de 2013, cumplimiento de metas de P y D, productividad y rendimiento. Es una herramienta que permite evaluar el quehacer de los servicios y comparar su comportamiento trimestral, con el fin de generar espacios de análisis al interior del hospital y la construcción de estrategias para el mejoramiento continuo. La fuente de la información presentada en este informe se generó desde el área de planeación y sistemas; para la evaluación de P y D se tuvieron en cuenta las metas y la información suministrada por esta área PERFIL POBLACIONAL I Trim II Trim III Trim IV Trim TOTAL AÑO 2014 Ciclo Evolutivo F M F M F M F M F M Total % Menor 1 año % 1-5 años % 6-9 años % años % años % años % 60 años y mas % Total general % 68% 32% 100% Fuente: Planeación y sistemas Tabla 26. Perfil de la población que consulta 2014 Para el año 2014 el grueso de la población está en los rangos de años con un porcentaje de 22% y mayores de 60 años con un porcentaje del 27%, lo cual es compatible con el perfil epidemiológico de los usuarios que consultan (Ver tabla No 2), donde se evidencia como primera causa de morbilidad la hipertensión arterial. Es de tener en cuenta que el menor de un año solo es el 2% de la población que acude al servicio tanto de consulta resolutiva como de P y D, si le sumamos los de uno a cinco años y de 6 a 9 años tenemos un porcentaje importante del 16% de menores que acuden al servicio, siendo importante fortalecer la demanda inducida a programas de P y D y de esta manera lograr impactar de manera temprana estilos de vida saludable. El 68% de la población que consulta corresponde al sexo femenino sobre todo usuarias mayores de 10 años lo que nos permitiría tener muy buenos indicadores en cumplimiento de metas de programas de P y D tales como citologías, planificación, entre otros. Página 89 de 334

90 MACRO Direccionamiento y 4.2. PERFIL EPIDEMIOLOGICO DIAGNOSTICO MENORES DE 1 AÑO 1-5 AÑOS 6-9 AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS 60 AÑOS Y MAS Total % F M F M F M F M F M F M F M Hipertensión esencial (primaria) I10X % Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X % Parasitosis intestinal, sin otra especificación B % Infección de vías urinarias, sitio no especificado N % Dolor en articulación M % Gastritis, no especificada K % Lumbago no especificado M % Cefalea R51X % Hipotiroidismo, no especificado E % Vaginitis aguda N % % Fuente: Planeación y sistemas Tabla 27. Primeras causas de morbilidad consulta externa enero a diciembre 2014 Se observa que la primera causa de morbilidad durante el año 2014, fue la Hipertensión esencial que corresponde al 47%, con mayor prevalencia en la población mayor de 45 años; sin embargo se evidencia un porcentaje importante en población joven entre los 10 y 44 años; por lo anterior se debe fortalecer el programa de detección temprana en el joven, con el fin de identificar factores de riesgo y promover hábitos y estilos de vida saludables a los usuarios incluso desde la infancia. La Rinofaringitis aguda y la parasitosis intestinal en segundo y tercer lugar respectivamente, son comunes a todos los grupos etáreos con mayor énfasis en la población de 1 a 5 años, infantes y adulto mayor con enfermedades prevalentes, donde se requiere el apoyo y adecuado entrenamiento de los profesionales donde prime el direccionamiento a los programas de P y D. La cefalea para el año 2013 se encontraba en segundo lugar, para el año 2014 la encontramos en octavo lugar, siendo este un síntoma y no un diagnostico como tal que refleje una causa clara de morbilidad para la institución; es un indicador que nos indica el trabajo realizado en el fortalecimiento del adecuado diligenciamiento de Historia clínica y de los RIPS por parte del personal médico INDICADORES PROPORCIÓN DE GESTANTES CAPTADAS ANTES DE LA SEMANA 12 DE GESTACIÓN META: 85% Página 90 de 334

91 MACRO Direccionamiento y Fuente: Historias clínicas - RIPS Tabla 28. Indicador Gestantes captadas antes de la semana 12. De acuerdo al Resolución 710 de 2011 se realiza seguimiento a este indicador desde el mes de octubre de 2012, obteniendo para el IV trimestre del mismo año una captación del 54 %. Para el año 2014, este indicador tuvo un porcentaje de cumplimiento del 75%, con la siguiente tendencia trimestral: I trimestre: 72%, II trimestre 74%, III trimestre 78% y IV trimestre 76%. Para este año se continua con el procedimiento de seguimiento a gravindex, desde los servicios de consulta externa, canalización de gestantes desde los servicios de urgencias y hospitalización y desde el mes de julio de 2014, se realiza seguimiento a las bases de gravindex positivos realizados por laboratorios particulares de la localidad; los cuales fueron incorporados en la estrategia de captación temprana del Hospital. Es importante resaltar que para este año, se fortalece la estrategia de canalizaciones con el área de salud pública, quienes al captar una gestante la direccionan a los puntos de atención del Hospital, con el fin de dar inicio a los controles prenatales, quienes posteriormente son objeto de seguimiento inmediato por auxiliares de programa en los centros de atención. Dentro de las principales dificultades que se presentan para la captación de las usuarias, es la no confiabilidad de los datos de ubicación y su alta rotación de vivienda, adicionalmente y aunque se ha observado una disminución, los problemas de aseguramiento se han convertido en barreras de acceso de esta población, ya que su desactivación del sistema es permanente, lo que dificulta que haya continuidad en los controles, incluso se han evidenciado casos en que la gestantes ingresan tempranamente pero no pueden ser atendidas con periodicidad por esta situación. META: 50% ADHERENCIA AL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL (4 O MÁS CPN) Fuente: RIPS Tabla 29. Adherencia al programa de control prenatal. Para el año 2014, es indicador tuvo un porcentaje de cumplimiento del 67%, igual que el porcentaje de cumplimiento obtenido en el año 2013, es importante tener en cuenta que como denominador Página 91 de 334

92 MACRO Direccionamiento y solo se tuvo en cuenta las gestantes de bajo riesgo, quienes son quienes continúan en manejo por I nivel. Dentro de las limitantes para cumplir con este indicador esta que un porcentaje importante de gestantes ingresan con edad gestacional avanzadas sin que se logre cumplir con más de 4 controles. Se viene fortaleciendo el seguimiento de las gestantes por cada Centro de Atención, con el fin de lograr la adherencia y continuidad de las gestantes a los controles y verificar la atención de los II y III Niveles a todas aquellas gestantes remitidas. META: 100% ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PARA SÍFILIS GESTACIONAL Fuente: Formulario de seguimiento sífilis gestacional Tabla 30. Adherencia al tratamiento para sífilis gestacional. Para el año 2014 el porcentaje de adherencia al tratamiento de sífilis gestacional fue del 83%, es decir de las 67 gestantes diagnosticadas con esta patología, solo 56 gestante completaron el tratamiento (tres dosis de penicilina benzatinica). Dentro de los factores que se observan para que no completen el tratamiento, es que un porcentaje importante de gestantes diagnosticadas, son habitante de calle o usuarias consumidoras de sustancias psicoactiva, presentando abandono de tratamiento y su ubicación para la intervención por los grupos de salud a su casa y personal de programas es difícil, dadas las condiciones sociales de las mismas. Para el año 2014 se formula e implementa el procedimiento de seguimiento a casos de sífilis gestacional, cuyo objetivo es realizar seguimiento continuo y sistemático a los casos de sífilis diagnosticados en el Hospital Vista Hermosa, con el fin de evaluar la adherencia y efectividad del tratamiento y la prevención de la infección intrauterina; el cual inicia con el reporte de la mujer gestante con prueba no treponómica positiva para sífilis, confirmación de diagnóstico, aplicación de tratamiento y seguimiento serológico a los 3, 6, 9 y 12 meses luego de finalizado el tratamiento. META: 80% EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NIÑOS DE 0 A 9 AÑOS Página 92 de 334

93 MACRO Direccionamiento y Fuente: Historias clínicas RIPS Tabla 31. Evaluación guía de manejo de crecimiento y desarrollo 0-9 años. De acuerdo al Resolución 710 de 2011 se realiza seguimiento a este indicador desde el mes de octubre de En este último trimestre se obtuvo un 78% de adherencia. La medición obtenida en el I trimestre de 2013, fue de 86 %, frente al no cumplimiento de adherencia a norma técnica del programa se realizó socialización de hallazgos en los centros de atención en las ULG y en reunión bimensual de enfermería. Se identifica la necesidad de evaluar formato de historia clínica para mejorar la calidad de los registros. El II Trimestre obtuvo cumplimiento del 88 % evidenciando el mejoramiento de los profesionales frente al registro de la información en la historia clínica, comparando con los resultados del año 2012 y el I Trimestre del El III Trimestre se mantuvo el cumplimiento en 88 %, no se evidencia un mejoramiento significativo, por lo que debe fortalecerse el seguimiento individual de los planes de mejoramiento formulados de acuerdo a los hallazgos encontrados. En relación al formato de Historia clínica se ajusto ampliando espacios para el registro completo de la información y se implementaron los patrones de crecimiento de la OMS en Historias clínicas del programa, con lo que se logra alcanzar una adherencia para el IV trimestre del 86% y un consolidado año 2013 del 87% ADHERENCIA AL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NIÑOS DE 0 A 2 AÑOS META: 60% Fuente: Historias clínicas RIPS Tabla 32. Adherencia al programa de CyD 0-2 años. Para el año 2014 el porcentaje de adherencia al programa de crecimiento y desarrollo para los niños menores de 2 años fue del 83%, mejorando con respecto al año 2013 en donde el porcentaje de adherencia fue del 50%, lo anterior a las estrategias de seguimientos que se viene realizando, con el fin de que los menores cumplan con la ruta de atención de PYD. Página 93 de 334

94 MACRO Direccionamiento y Meta: 90% EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA PERIODO Numerador Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre % 93% 92% 92% 91% 92% 94% 94% 94% 95% 96% 96% 91% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 92% 93% 90% 93% 93% 93% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 101% 104% 102% 103% 101% 102% 105% 104% 105% 106% 106% 107% Tabla 33. Aplicación guía de manejo enfermedad hipertensiva. Este indicador se evaluó en el año 2012 a partir del mes de septiembre, de acuerdo a lo dispuesto en la resolución 710 de Para calificar la adherencia, se calculó valor promedio de acuerdo al cumplimiento de los criterios evaluados en instrumento de auditoría. Se obtuvo adherencia en año 2012 de 54 % en septiembre, 59 % en octubre, 68.4 % en noviembre y 82.9 % en diciembre, respectivamente. El 31 de Noviembre de 2012 se realiza capacitación a médicos del programa, con apoyo de la Secretaria Distrital de Salud, en manejo de pacientes, clasificación de riesgo cardiovascular y socialización de Resolución 4003 de A partir de esta fecha se evidencia mejoramiento continuo en los registros clínicos realizados por médicos capacitados. Con la Resolución 743 de 2013, se ajustó indicador, tomando como numerador las historias con aplicación estricta de la guía (son las que presentan cumplimiento ADECUADO uóptimo de criterios evaluados en instrumento de auditoría). Se realiza revisión retrospectiva del I trimestre de 2013 previamente evaluado, dando como resultado no cumplimiento de adherencia con 74 %. Se realiza socialización mensual de hallazgos en ULG de centros de atención y de forma individual como médicos del programa así como la generación de planes de mejoramiento establecidos con cada uno de los profesionales. Se observa tendencia creciente para el de 2013, obteniendo un porcentaje de cumplimiento del 97%, como estrategia se fortalece socialización individual de hallazgos y se generan actas de compromiso con profesionales, se crea y socializa ruta de atención a paciente crónico en el programa corazón y vida. Para el año 2014 se logra un porcentaje de cumplimiento del 93 %, disminuyendo con respecto al 2013, lo anterior a la rotación de personal, los hallazgos más importantes son el registro de antecedentes completos, la clasificación de riesgo cardiovascular registrada no corresponde a los hallazgos descritos por el profesional y no solicitan exámenes de laboratorio de acuerdo a la frecuencia mínima establecida por la guía de manejo. Página 94 de 334

95 MACRO Direccionamiento y Respecto al programa de corazón y vida, se implementa la Mesa del Programa Corazón y Vida Capacitación y análisis por parte del equipo del programa con una cobertura del 96% de los profesionales del programa, donde se identificó necesidades en capacitación y se realizó junto a los participantes priorización en temas CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN CRÓNICA CONSULTANTE META: 100% PERIODO Numerador Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre % 100% 100% 87% 88% 92% 87% 87% 100% 48% 35% 50% 100% 100% 100% 97% 95% 95% 94% 93% 100% 94% 89% 84% 81% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 87% 88% 92% 87% 87% 100% 48% 35% 50% Tabla 34. Captación de la población crónica consultante. Se observa cumplimiento del 81% en el año 2014, disminuyendo con respecto al año 2013 en donde el porcentaje fue del 100%, por lo anterior se debe fortalecer la captación de población crónica consultante en los diferentes centros de atención del Hospital Vista Hermosa, mediante las estrategias de seguimiento mensual: 1. Tablero de control: el cual semaforiza la entrega de información en SISCRON por profesional y centro de atención. Se debe realizar seguimiento de este tablero por parte de funcionaria asignada para este seguimiento por la Subgerencia de servicios de salud. 2. Retroalimentación mensual a centros de atención: Técnico del programa consolida y compara SISCRON de cada profesional con RIPS, posteriormente identifica los usuarios no reportados y retroalimenta al coordinador del centro de atención para que sean ingresados en su totalidad los datos a este formato, al final de cada mes se cuenta con reporte del 100 % de la población atendida INSCRIPCION AL PROGRAMA DE REGULACIÓN DE LA FECUNDIDAD USUARIAS ENTRE 15 Y 19 AÑOS META: 100% PERIODO Numerador Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro % 12% 10% 10% 10% 8% 8% 8% 10% 7% 5% 7% 12% 24% 35% 45% 54% 62% 70% 78% 100% 88% 95% 100% 107% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 12% 12% 10% 10% 10% 8% 8% 10% 7% 5% 7% Tabla 35. Inscripción al programa de regulación de la fecundidad años. Página 95 de 334

96 Título del eje MACRO Direccionamiento y Para el año 2014 se incrementó la consulta en mujeres entre los 15 y 19 años, teniendo en cuenta que es un indicador acumulativo se obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 107%, ya que se fortaleció la demanda inducida en este grupo de edad, con el fin de disminuir el porcentaje de embarazos no deseados en adolescentes. Existen varios factores que inciden para que las mujeres conciban sus hijos a una edad determinada, factores culturales, sociales, económicos y educativos son algunos en los cuales se debe centrar la atención para comprender las circunstancias de la concepción; para la Ciudad Bolívar la edad media de embarazo se encuentra en los 26 años con extremos entre los 10 y 54 años de edad CUMPLIMIENTOS SERVICIO MEDICINA Porcentaje de Cumplimiento Consulta Médica (Resolutiva Y PyD) % CUMPLIMIENTO TOTAL CONSULTA MEDICA (PYD +Resolutivo) % 91% 90% 89% 88% 87% 86% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM ACUM % CUMPLIM 91% 91% 88% 88% 89% 90% Figura 23. Cumplimiento consulta médica. Para el año 2014 se observa un cumplimiento del 89% en la consulta médica (resolutiva y PYD) un porcentaje muy similar al año 2013 que fue del 90%, dentro las causas para el no cumplimiento de la meta se encuentra la inasistencia con un 7% (1500 pacientes promedio mes) y un tiempo no agendado del 1% correspondientes al 998 horas Porcentaje de Consulta PyD Vs Consulta Resolutiva. Página 96 de 334

97 Título del eje MACRO Direccionamiento y % CONSULTA PYD VS CONSULTA RESOLUTIVA 2014 % CONS PYD 18% 20% 22% 21% 20% 16% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 Figura 24. Consulta PyD resolutiva Teniendo en cuenta que el enfoque del Hospital Vista Hermosa por ser primer nivel de atención es de P y D, se planteó como objetivo que el requerimiento mínimo para dar cumplimiento a la meta del ingreso a los programas a través de consulta de medica de P y D en los diferentes ciclos fuera del 20%; se observa que del segundo al cuarto trimestre se cumplió con este porcentaje, obteniéndose un promedio del 20%, cuatro puntos por encima con respecto al 2013 que fue del 16%; se evidencia un adecuado cumplimiento durante el año, debido al seguimiento que desde la coordinación de P y D se empezó a realizar al cumplimiento de metas por profesional y los informes de gestión por centro de atención. Adicional de manera estratégica, se reforzó en los centros de mayor demanda, el direccionamiento a los programas de PYD, especialmente en filas y atención al usuario Porcentaje de Cumplimiento Consulta de PyD Medicina % CUMPLIMIENTO TOTAL ACTIVIDADES PYD MEDICINA % 80% 60% 40% 20% 0% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM ACUM % CUMPLIM 78% 79% 96% 90% 86% 72% Figura 25. Cumplimiento total actividades PyD. Página 97 de 334

98 Título del eje MACRO Direccionamiento y Se puede observar para el año 2014 un cumplimiento del 86% muy por encima con respecto al año 2013 que fue del 72%, desde el segundo trimestre se presentó un incremento en el cumplimiento de las metas y se mantuvo en los siguientes tres trimestres, se mantuvo el seguimiento de metas por profesional y los informes de gestión por centro de atención, para el último mes se observa un descenso, marcado específicamente por la disminución en el cumplimiento de la meta durante el mes de diciembre que fue del 88% Porcentaje de Cumplimiento Consulta de Medicina de PyD por Programa % CUMPLIMIENTO POR PROGRAMA - MEDICINA % 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMULADO CPN 125% 116% 122% 106% 117% C Y D 172% 148% 158% 146% 156% JOVEN 67% 83% 114% 108% 93% ADULTO 38% 46% 61% 57% 50% A. VISUAL 56% 54% 68% 68% 62% TOTAL 78% 79% 96% 90% 86% Figura 26. Cumplimiento Medicina La grafica anterior evidencia el cumplimiento de metas de PYD de medicina por programas, observándose como la atención de la gestante (primera vez y control) presentan cumplimientos óptimos (117%), lo mismo que para los programas de crecimiento y desarrollo (156%). En el programa de joven se observa un incremento con respecto al año anterior gracias a las estrategias de demanda inducida y al gran porcentaje de nuestros usuarios corresponden a ese grupo de edad como lo demuestra la gráfica de perfil poblacional; en el programa de adulto se tiene cumplimiento de 50% dado por el incumplimiento en la meta para EPS, ya que este grupo poblacional en quinquenios es de difícil captación y el programa de joven se obtuvo un cumplimiento de 93% debido a la implementación de estrategias de demanda inducida de los demás servicios.. Los porcentajes de cumplimiento para los programas de P y D de medicina han requerido la implementación de estrategias para la captación y adherencia de los usuarios; además se ha sensibilizado a los profesionales frente a la importancia de P y D siendo esta la razón fundamental del hospital, también la capacitación continua acerca de las rutas de atención contratadas para FFDS y EPS-S ha permitido mejorar la demanda inducida a los diferentes programas. Página 98 de 334

99 MACRO Direccionamiento y Rendimiento y Productividad RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD MEDICINA ,8 2,6 2,80 2,53 2,69 2,45 2,65 2,40 2,7 2,60 2,5 2,48 I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 PRODUC RENDIM Figura 27. Rendimiento y Productividad. En este cuadro se evidencia que la productividad se encuentra en 2.5 siendo el estándar de 2.8 y el rendimiento en 2.7 cuando el estándar es 3, lo cual mejoro con respecto al año anterior como se puede observar en la gráfica; se puede suponer que la productividad se ve afectada por el número de bloqueos y el rendimiento por las inasistencias, espacios muertos en agendas (Diferencia de tiempo en las actividades programadas: 20 y 30 minutos que no permiten ajuste de tiempo) y agenda sin programar. Se sugiere que los coordinadores evidencien semanalmente la programación y se establezcan estrategias que permitan minimizar estos espacios muertos y se programe en lo posible la totalidad de los espacios en las agendas Tiempo no Agendado TIEMPO NO AGENDADO % 2% 1% 1% 1% 1% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 T. NO AGEN Página 99 de 334

100 MACRO Direccionamiento y Figura 28. Tiempo no agendado. El tiempo no agendado es un factor que impacta el rendimiento de los profesionales; para este año se obtuvo un porcentaje de tiempo no agendado del 1% (998 horas) un punto por debajo con respecto al año 2013 que fue del 3% (1.582 horas); esto se presenta debido a las diferencias de tiempos que existen entre las actividades de medicina, que no permiten la organización sincronizada de la agenda permitiendo tiempos muertos, a los espacios que se dejan de agendar y a las cancelaciones de citas de última hora Inasistencia INASISTENCIAS MEDICINA AÑO 2013 AÑO % 8% 7% 7% 9% 9% 6% 6% 9% 7% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMULADO Figura 29. Inasistencias Medicina. En el 2014 se obtuvo un porcentaje acumulado del 7% (1500 pacientes promedio mes), a partir del mes de enero de 2014 se realizó implementación del plan de acción de inasistencias logrando una disminución de 3% en el porcentaje de inasistencias con respecto al año anterior que fue del en promedio del 10. La agenda que más se ve afectada es la de consulta prioritaria en los centros que prestan este servicio CUMPLIMIENTOS DE ENFERMERIA Porcentaje de Cumplimiento Total Actividades PyD Página 100 de 334

101 PORCENTAJE MACRO Direccionamiento y % CUMPLIMIENTO TOTAL ACTIVIDADES PYD DE ENFERMERIA 2014 Título del eje 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76% I TRIM II III IV PROM PROM TRIM TRIM TRIM % CUMPLIM 83% 82% 89% 81% 84% 81% Figura 30. Cumplimiento actividades PyD enfermería. Para el año 2014 se obtuvo un porcentaje de cumplimiento para las consultas y procedimientos de PYD por enfermería del 84% en promedio, mejorando con respecto al 2013 que fue del 81%, durante el cuarto trimestre se observa un descenso del 81% debido a que durante el mes de diciembre por festividades se presentó una baja demanda del servicio, en los siguientes trimestres se mantuvo en promedio del 84% lo cual se vio afectado por el porcentaje de inasistencia que para el total del año fue de 6% (800 pacientes en promedio mes), un tiempo no agendado de 3% (1358 horas) y otras actividades relacionadas con el personal como capacitaciones, permisos, incapacidades, renuncia de personal Porcentaje de Cumplimiento por Programa En la siguiente grafica se evidencia el cumplimiento de actividades de enfermería por programa las cuales se evaluaron de manera trimestral: % CUMPLIMIENTO POR PROGRAMA - ENFERMERIA % 350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMULAD O C Y D 70% 68% 67% 65% 67% JOVEN FFDS 199% 53% 107% 361% 180% PLANIF 84% 83% 100% 85% 88% CPN 138% 130% 124% 115% 127% CITOLOGIA 83% 84% 97% 83% 87% VIH 72% 76% 103% 134% 96% Página 101 de 334

102 MACRO Direccionamiento y Figura 31. Cumplimiento programa de enfermería. La grafica anterior evidencia el cumplimiento de metas de PYD de enfermería por programas, observándose que para el programa de crecimiento y desarrollo se alcanzó un porcentaje de cumplimiento del 67%, control prenatal 127%, toma de citología 87%, planificación familiar 88% y consulta de enfermería al joven FFDS del 180%, observándose mejores cumplimiento en las metas con respecto al año anterior a excepción de programa de C y D, que pese a los seguimientos que se han implementado sigue presentando bajo cumplimiento, por la no adherencia de los menores, sobre todo en mayores de 2 años. En el cumplimiento de la meta de detección temprana de cáncer de cuello uterino, teniendo en cuenta que la meta es del 100% se observa: Tabla 36. Detección temprana de cáncer de cuello uterino. Para el periodo Enero a Diciembre de 2014, se alcanzó un porcentaje de cumplimiento en toma de CCV del 86%, mejorando con respecto al año 2013, donde le porcentaje fue del 74%, lo anterior a las estrategias desarrolladas por el Hospital (seguimientos a bases, demanda inducida por territorios y jornadas bimensuales) Rendimiento y Productividad RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD DE ENFERMERIA 2014 PRODUC RENDIM 2,67 2,7 2,83 2,68 2,72 2,31 2,3 2,40 2,58 2,29 2,34 2,18 I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM PROM 2014 PROM 2013 Figura 32. Rendimiento y productividad de enfermería. Página 102 de 334

103 MACRO Direccionamiento y En la anterior grafica se evidencia una productividad de 2.34 por debajo del estándar que es de 2.8 pero mejoro con respecto al año anterior que fue de 2,18, la cual se puede ver afectada por el número de horas de bloqueo que tienen las enfermeras para las diferentes actividades, capacitaciones y talleres donde no se ha establecido de manera clara la estandarización y número de actividades a facturar durante este espacio de tiempo; es importante establecer criterios claros y unificados para el manejo de estos bloqueos ya que en su gran mayoría pueden corresponder a actividades propias del cargo. El rendimiento del año fue del 2,72 siendo el estándar de 3; el cual pudo verse afectado por las inasistencias, los diferentes tiempos establecidos para la realización de actividades (5, 10, 15, 20 y 40 minutos), tiempos no agendados, entre otros Horas No Agendadas No HORAS NO AGENDADAS ENFERMERIA ,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% T. NO AGEN 7% 4% 3% 2,5% 2% 2% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM PROM 2014 PROM 2013 Figura 33. Horas no agendadas enfermería. El total de tiempo NO AGENDADO durante el año correspondió en promedio al 3% (1.358 horas) del total de la agenda efectiva para enfermería, disminuyendo en un punto con respecto al año anterior que fue de 4% (1.582 horas) y de 5% (2.713 horas) en el 2012, se presenta debido a los espacios muertos en agendas (Diferencia de tiempo en las actividades programadas: 20 y 30 minutos que no permiten ajuste de tiempo) y agenda sin programar Inasistencia Página 103 de 334

104 MACRO Direccionamiento y Figura 34. Inasistencias Enfermería. Durante el año 2014 se presentó un promedio de inasistencia del 6% (800 pacientes en promedio mes), se realizó implementación del plan de acción de inasistencias logrando una disminución de 3% en el porcentaje de inasistencias con respecto al año anterior que fue del en promedio del 9% Continua siendo un porcentaje bastante alto ya que corresponde a un número alto de actividades que se agendaron pero que no se cumplieron; sin embargo se continua con el plan de acción de inasistencias con el objetivo de mejorar este indicador CUMPLIMIENTOS DE ODONTOLOGIA Cumplimiento Actividades TOTAL CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES ODONTOLOGIA 2014 P Y D RESOLUTIVO 99% 69% 67% 64% 75% 91% 58% 66% 80% 76% 70% 71% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 Figura 35. Cumplimiento de actividades odontología. En las actividades resolutivas se observa un cumplimiento acumulado del 75% lo que ha disminuido en comparación con el año 2013 que fue del 91%, debido a que a partir del mes de mayo se realizó ajuste a las metas establecidas tanto de P y D como resolutivo dando prioridad al cumplimiento de actividades de P y D lo que disminuyó el cumplimiento de actividades resolutivas. Sin embargo a partir del mes de agosto se implementaron estrategias que permitieron mejorar el cumplimiento de este indicador, tales como el control de tiempos de agenda, Página 104 de 334

105 MACRO Direccionamiento y implementación del plan de acción de inasistencias, control de tiempos de agenda para urgencias. En P yd se observa un cumplimiento acumulado del 70% muy similar al año 2013 que fue del 71%; Durante el tercer y cuarto trimestre se observa un cumplimiento de la meta establecida, toda vez que se implementaron estrategias para aumentar actividades de P y D, como por ejemplo talleres realizados por odontólogos, sin embargo para el mes de diciembre se presentó baja actividad por cuanto se disminuye la demanda del servicio y se observa también aumento en el porcentaje de inasistencia. Otro aspecto que ha afectado el cumplimiento de actividades de P y D y resolutivo es el porcentaje de inasistencia del 7% (600 pacientes promedio mes) y el de tiempo no agendado del 1% (299 horas en el año), también han afectado el cumplimiento de las metas establecidas Cumplimiento por Programas PyD Título del eje ACTIVIDADES PYD ODONTOLOGIA % 100% 80% 60% 40% 20% 0% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM CPB 46% 57% 67% 60% 58% FLUOR 27% 46% 67% 57% 49% DETARTRAJE 90% 78% 82% 86% 84% SELLANTES 101% 84% 119% 115% 105% Figura 36. Actividades PyD odontología. Las metas propuestas para odontología en P y D son altas frente a la demanda de los usuarios, ya que en general solicitan principalmente tratamientos resolutivos, además la deficiente demanda inducida extramural específico para este programa por parte de las aseguradoras, ha dificultado el cumplimiento de la meta, por lo cual la coordinación de odontología del hospital realiza reuniones con promotores de las aseguradoras con el fin de crear estrategias para la canalización de usuarios a salud oral y mejorar los porcentajes de cumplimiento. Anexo a esto la matriz con la que se manejan el CPB y el Flúor, no permite su ejecución sino dos veces por año y el grupo poblacional para el flúor es solo para edades entre 5 y 19 años, estas son las dos actividades que disminuyen el cumplimiento de las metas de P y D. En sellantes y detartraje, en general, se cumple. Adicionalmente se presentó incapacidad de una higienista y en el mes de enero no hubo este perfil en los CAMIs Jerusalén y Manuela Beltrán. Página 105 de 334

106 Título del eje MACRO Direccionamiento y El plan de mejoramiento siempre va enfocado al seguimiento de usuarios para que se completen las dos actividades anuales por usuario en CPB y Flúor principalmente, realizar actividades extramurales en colegios y jardines, así mismo tener presente la aplicación de sellantes y realizar detartraje en el grupo etáreo correspondiente CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES RESOLUTIVAS % CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES RESOLUTIVAS ODONTOLOGIA % 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM VALORACION 134% 92% 77% 76% 95% TRATAMIENTO 104% 70% 70% 69% 78% URGENCIAS 78% 66% 50% 33% 57% Figura 37. Cumplimiento odontología. En las actividades resolutivas se observa un cumplimiento acumulado del 75% lo que ha disminuido en comparación con el año 2013 que fue del 91%, debido a que a partir del mes de mayo se realizó ajuste a las metas establecidas tanto de P y D como resolutivo dando prioridad al cumplimiento de actividades de P y D lo que disminuyó el cumplimiento de actividades resolutivas. El cumplimiento de tratamientos resolutivos se da en mayor proporción debido a que es el principal motivo de consulta. Los usuarios tienden a llegar al servicio ya para de alguna manera quitar dolor recurriendo a una de estas dos actividades y en general terminan el tratamiento por lo que se cumple con las metas establecidas. En el comparativo de tratamientos realizados con valoraciones hechas, se tiene evidencia de la no adherencia de los usuarios al plan de tratamiento, lo que se ha visto reflejado en los análisis de eventos presentados y evaluados en el programa de seguridad del paciente RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD Página 106 de 334

107 MACRO Direccionamiento y Rendimiento y Productividad Odontologia 2014 PRODUC RENDIM 2,34 2,38 2,21 2,19 2,67 2,44 2,6 2,4 2,5 2,49 2,3 2,35 I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 Figura 38. Rendimiento y Productividad odontología. En la productividad se observa un promedio de 2.3 teniendo en cuenta el estándar de 2.8, se ve afectado por tiempo de profesional: Daño de equipos compresores (Casa de teja, Perdomo) Autoclave (Vista Hermosa, sierra Morena, Potosí), Lámparas de fotocurado (Vista Hermosa, Potosí, Perdomo); Falla de servicios públicos: luz y agua (Casa de Teja, Vista Hermosa, San Francisco); Ausentismos e incapacidades del personal de planta, inasistencia de usuarios (promedio 7%), 4 Capacitaciones a lo largo del año donde asistió la totalidad de odontólogos. En el rendimiento se obtuvo un cumplimiento promedio de 2.5, uno de los factores que afecta notablemente fue la inasistencia con un porcentaje del 7% o no atención por diversas causas tales como el ausentismo del usuario, llegadas tarde y la falta de mantenimientos preventivos lo que afecto el buen funcionamiento de los equipos HORAS NO AGENDADAS TIEMPO NO AGENDADO ODONTOLOGIA % 1,0% 1% 1% 1% 1% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM 2014 ACUM 2013 T. NO AGEN Figura 39. Horas no agendadas odontología. El total de tiempo NO AGENDADO durante el año correspondió en promedio al 1% (299 horas) del total de la agenda efectiva para odontología, lo anterior a los espacios muertos en agendas (Diferencia de tiempo en las actividades programadas: 20 y 30 minutos que no permiten ajuste de tiempo), agenda sin programar y cancelación de citas de última hora. Página 107 de 334

108 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem Octubre Noviembre Diciembre MACRO Direccionamiento y INASISTENCIA INASISTENCIAS ODONTOLOGIA AÑO 2013 AÑO % 8% 12% 12% 7% 7% 8% 6% 11% 7% I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMULADO Figura 40. Inasistencias odontología. La medición del porcentaje de inasistencias para odontología se empezó a reportar a partir del mes de septiembre, donde se observa que ha venido incrementando lo que corresponde a un número alto de actividades que se agendaron pero que no se cumplieron; sin embargo se continua con la estrategia de taller del buen usuario y llamadas el día anterior a las agendas de profesionales que reportan mayor porcentaje de inasistencias CONTINUIDAD EN TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% VALOR DEL INDICADOR Meta Figura 41. Continuidad tratamientos odontológicos. El indicador presenta un resultado excelente, toda vez que el cumplimiento está por encima de la meta establecida. En junio y julio si bien disminuyó el porcentaje de cumplimiento, se mantiene. En Agosto se establecieron estrategias para disminuir los tiempos agendados y aumentar el número de consultas asi como el incremento de actividades realizadas lo que permite terminar con prontitud los tratamientos iniciados se evidencia así el porcentaje observado. Página 108 de 334

109 MACRO Direccionamiento y CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN SALUD ORAL MENORES DE 19 AÑOS PERIODO Numerador Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro % 8% 8% 8% 9% 7% 9% 8% 8% 9% 8% 7% 10% 18% 26% 34% 42% 50% 59% 66% 75% 84% 92% 99% 10% 8% 8% 8% 9% 7% 9% 8% 8% 9% 8% 7% Tabla 37. Consulta de primera vez en salud oral menores 19 años. Los resultados del año corresponden al 99% frente a la meta presupuestada. Lo que indica que el acceso a los servicios de salud oral de la población menor de 19 años se ha incrementado con las estrategias establecidas. Tales como asignación de metas mensual por centro y por odontólogo OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD 2014 Título del eje I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM PROM 2014 ENFERMERIA PROM 2013 MEDICINA ODONTOLOGIA Figura 42. Oportunidad Para el año 2014 teniendo en cuenta al decreto 019 de 2012 en su artículo 123, establece como estándar la oportunidad para 3 días, en la tabla se evidencia que durante el primer trimestre del año el promedio se encontraba en enfermería a 2 días, medicina 3 días y odontología a 3 días, lo cual fue disminuyendo progresivamente alcanzando para el último trimestre niveles óptimos: enfermería a 1 días, medicina a 2 días y odontología a 2 días. Esta disminución obedece a la implementación de estrategias que mejoran la oferta de servicios PRINCIPALES AVANCES Página 109 de 334

110 MACRO Direccionamiento y Establecer metas por área y profesional, junto con el informe de gestión por Centro ha permitido evaluar de manera mensual a cada uno de los profesionales, empoderando al Coordinador del cumplimiento de la gestión del Centro. La capacitación a través de la plataforma virtual (procedimientos, rutas de atención y guías de manejo) ha permitido la actualización y posterior evaluación de los profesionales. Capacitación permanente al personal asistencia, administrativo y salud pública, frente a rutas de PYD, que han favorecido la demanda inducida. Acompañamiento y seguimiento realizado a los asesores de la línea 195 ha permitido disminuir errores en la asignación y mejorar los procesos y procedimientos de cara al usuario. La implementación del plan de acción de inasistencias ha permitido mejorar de manera importante este indicador y por ende los estándares de oportunidad en el hospital. La evaluación de guías odontológicas, de atención materna perinatal y el plan de auditoría ha permitido el seguimiento al desempeño de los profesionales y por ende el mejoramiento en la prestación de los servicios. Socialización y seguimiento al procedimiento de demanda inducida, ha favorecido el cumplimiento a los programas de PYD. La canalización realizada desde los servicios de urgencias, laboratorio y salud pública ha permitido la captación oportuna de los usuarios a los diferentes servicios del hospital, en especial la captación temprana de la gestante. El fortalecimiento del programa de atención a enfermedades crónicas no transmisibles (HTA y Diabetes) a través de la contratación de un profesional exclusivo que lidere el programa. Las diferentes estrategias de capacitación y seguimiento al programa ha logrado un avance significativo de la adherencia a la guía de manejo de hipertensión y la optimización del instrumento para la vigilancia de la calidad del programa (SISCRON) PRINCIPALES DIFICULTADES Alta rotación de personal no permita dar continuidad a los procesos. Las actividades de higiene oral que se venían realizando en los colegios se ha visto afectada debido al alto porcentaje de estudiantes que no capitán con el hospital, concentrando estas actividades a la demanda espontanea e inducida en los centros de atención. Los cambios fluctuantes de los usuarios en el sistema de salud afecta la continuidad y adherencia a los programas. Página 110 de 334

111 MACRO Direccionamiento y El cumplimiento de las metas de PyD se ve afectado desde la misma programación, ya que las matrices de contratación proyectan un número de actividades bastante altas, que en muchos casos que no se ajustan a la realidad, lo cual se ve reflejado en los bajos cumplimientos CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se deben fomentar Estrategias que garanticen mayores coberturas de la población joven en servicios ambulatorios, tales como la canalización efectiva desde el programa PAI, salud oral y salud a su casa, entre otras. El niño, joven, adulto, adulto mayor y/o la gestante que ingrese de primera vez a consulta resolutiva con el profesional de medicina y/o odontología debe ser referido a las consultas y/o procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas según contratación vigente. Las usuarias que ingresen a los programas de regulación de la fecundidad y/o cáncer cérvico uterino deben ser referidas por la enfermera a todas las consultas y/o procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas según contratación vigente. Las auxiliares de enfermería (programas y PAI) deben referir a todos los usuarios nuevos y/o antiguos a las consultas y/o procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas según contratación vigente. Es indispensable la permanente auditoria de las Historias Clínicas por profesionales idóneos médicos y enfermeras que permitan evaluar la calidad, periodicidad, oportunidad, pertinencia y adherencia de los usuarios en los programas. Es necesario realizar ajuste a las metas de las IPS que presenten durante el cuatrimestre una evidencia de cumplimiento por encima de 100%. Es necesario complementar la evaluación del programa con actividades tales como talleres, entrega de citología y métodos inyectables en los cumplimientos de metas de enfermería. Continuar con la capacitar al personal de Call Center de tal manera que identifiquen: usuarios de primera vez y los canalice a los programas de P y D, usuarios antiguos que se les verifiquen las actividades realizadas por ciclo evolutivo y se les direccionen a las faltantes de P y D. El cumplimiento de las metas se ve afectado por que el usuario desconoce las actividades de Promoción y Prevención qu están contratadas con las E.S.E.; adicionalmente la demanda inducida desde la EPS-s y la IPS primaria es escasa, ya que se realiza de acuerdo a la necesidad o solicitud del usuario o a través de la referencia de atención al usuario. La consulta médica prioritaria sea una consulta inmersa dentro del servicio de urgencias que permita una atención más oportuna e impacte favorablemente en la satisfacción del usuario y en la disminución de inasistencias a los servicios. Página 111 de 334

112 MACRO Direccionamiento y El presente informe se realizó con el apoyo y aporte de los integrantes de la mesa del proceso de ambulatorios: Marcela Franco (Coordinadora PyD), y Janeth Torres (Coordinadora de Odontología). 5. GESTIÓN DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN El Proceso de Gestión de urgencias y hospitalización para el 2014 implemento el despliegue de Guías y procedimientos, teniendo en cuenta las prioridades detectadas por seguridad del Paciente y el plan de capacitación de talento humano. Dentro del plan de mantenimiento locativo dos unidades de atención de urgencias sufrieron arreglos que significaron el cierre de los servicios CAMI Manuela Beltrán (primer semestre de 2014), CAMI Jerusalén (segundo semestre del 2014) lo que afecto el número de actividades a realizar por el servicio de urgencias y hospitalización SERVICIO DE URGENCIAS El Hospital vista Hermosa conto con: TOTAL HOSPITAL VISTA HERMOSA Consultas urgencias ene- 14 feb- 14 mar- 14 abr- 14 may- 14 jun- 14 jul-14 ago- 14 sep-14 oct-14 nov- 14 dic- 14 TOTAL 2013 TOTAL Triage totales resolutividad del triage: consultas de urgencias /total de triage 48,1% 46,1% 49,1% 54,6% 46,7% 47,4% 45,0% 48,1% 48,1% 44,5% 48,5% ,2% 47.9% Reingresos % de reingresos: # de reingreos/total de consulta de urgencias 0,0038 0,004 0,0044 0,003 0,004 0,003 0,006 0,004 0,0035 0,0023 0, , Tabla 38. Datos servicio de urgencias. El servicio de Urgencias de CAMI Jerusalén estuvo cerrado por obras locativas delo mes de Abril a Agosto de por lo que se excluye del comparativo por IPS (aporto el 6.3% de las consultas) UNIDAD NUMERO DE CONSULTAS DE URGENCIASDE URGENCIAS PORCENTAJE CON RESPECTO AL TOTAL DEL HOSPITAL CAMI VISTA HERMOSA ,50% MANUELA BELTRAN ,10% Página 112 de 334

113 MACRO Direccionamiento y CANDELARIA ,80% Tabla 39. Consultas de urgencias. Según análisis de la oficina de Planeación el porcentaje de utilización del recurso humano es del 39.6% teniendo en cuenta el total de horas laboradas El seguimiento a los tiempos de atención del servicio de urgencias tomado como la observación de una muestra mensual por cada IPS que presta este servicio arrojó datos de una oportunidad de atención de 38 minutos como promedio (desde el triage hasta la atención-consulta), sufrió alteraciones en pico respiratorio, y en forma habitual se presenta aumento de la oportunidad en los fines de semana turnos tarde. Reingresos por el servicio de urgencias, estos están en el % manteniéndose en la meta propuesta se observa que los reingresos son producto de la atención especialmente de Paciente crónico que ante la falta de continuidad en la atención a las personas con enfermedades crónicas, los lleva a consultar en repetidas ocasiones, el usuario menor de cinco años con patología respiratoria su reingreso es mínimo gracias a los seguimiento (por cinco días) realizados desde la sal ERA. Aunque es normal que una proporción de pacientes, aun habiendo sido correctamente atendidos y tratados, tengan una evolución desfavorable y precisen de nuevo atención médica, no es menos cierto que cuando la calidad técnica de la misma no es la óptima (por diversas razones), es más probable que algunos pacientes no reciban el diagnóstico o el tratamiento adecuado, y necesiten por ello de una nueva atención. Por este motivo se sugiere medir y monitorizar en el año 2015 este indicador como reflejo de la calidad de atención de cada una de las unidades de urgencias que prestan este servicio en el hospital. Consultas de urg/total de triage realizados CAMI VISTA HERMOSA 52,10% CAMI MANUELA BELTRAN 40.9% CAMI JERUSALEN 38,90% UPA CANDELARIA 47,70% general del hospital 47,90% Tabla 40. Resolutividad en Urgencias por Unidad de Atención. Este indicador que no es de calidad mide la atención de urgencias, versus la demanda espontanea de los servicios, cruzado con la utilización de horas medico de los servicios de urgencias lleva a hacer énfasis en la captación de usuarios a programas (maternas, crecimiento y desarrollo etc.), y a generar consulta de los triage 3 y 4 programa que si bien se implementó para este año asignando claves a los médicos de servicios de urgencias para que realizarán consultas ambulatorias esto se debe enfatizar para el Las principales causas de consulta están en las enfermedades respiratorias (rinofaringitis, bronquiolitis) seguido de infecciones urinarias e hipertensión pulmonar. En relación con las remisiones efectuadas al hospital, son realizadas por la severidad de la enfermedad, las principales causas de remisión al hospital fueron patologías que por sus características no podían ser atendidas en nivel I las principales causas son obstétricas, Página 113 de 334

114 MACRO Direccionamiento y seguidas de traumas o lesiones externas. El porcentaje de remisión se dio en un 8.5% promedio para el 2014 ( teniendo en cuenta el total de usuarios atendidos por urgencias). Mortalidad hospitalaria antes de las 48 horas para el 2014 es de cero, mide los pacientes que fallecen en los servicios de urgencias del hospital habiendo accedido con vida al mismo. Se excluyen los que ingresan muertos HOSPITALIZACION PARTOS 2014 Centro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem Octubre Noviembre Diciembre TOTAL bre Upa Candelaria Cami Vista Hermosa Cami Jerusalen 1 1 Total Fuente planeación HVH 2014 Tabla 41. Partos. En el cuadro anterior se muestra el comportamiento de la atención de partos, para 2014 se enfatizó en el Programa de Parto HUMANIZADO que corresponde al proyecto trasversal de Humanización buscando aumentar el número de maternas atendidas, se logró la captación de maternas de urgencias al servicio de consulta externa en un 93%, cifra que apoyo la captación temprana de la mujer embarazada, con respecto al 2013 se bajó la cifra de atención de partos en unidades no habilitadas ( de 8 partos a uno), esto se logra con el fortalecimiento de la remisión interna de usuarios. Se cuenta con estadísticas de cero sífilis congénitas y cero muertes maternas institucionales, la adherencia a las guías maternas perinatales estuvo soportada por dos estrategias básicas de capacitación, reuniones bimensuales con la asesora de ginecología y la visita de este profesional en forma periódica a los unidades de atención de parto (CAMI Vista hermosa y candelaria) aumentando la cobertura de profesionales capacitados. Se enfatizó mediante la Estrategia IAMI la capacitación de las maternas intra sala de parto apoyado en el seguimiento telefónico posparto realizado por enfermeras que llego a presentar cifras del 100% de seguimiento a maternas. Fuente planeación HVH2014 HOSPITAL ADULTO OBSTETRICIA PEDIATRIA TOTAL DE BASICOS CAMAS EGRESOS 1, DIAS CAMA OCUPADA DIAS CAMA DISPONIBLE % Ocupacional 45,20% 27% 35% 37,4% GIRO CAMA 6,3 8 5,2 6 PROM DIA ESTANCIA 2,2 1 2,1 1,9 Tabla 42. Indicadores hospitalarios camas habilitadas 2014 Página 114 de 334

115 MACRO Direccionamiento y El Hospital Vista Hermosa presenta un porcentaje ocupacional del 2014 de 37.4% en donde hospitalización adulto presenta el mayor porcentaje (45.2%) seguido de Pediatría (35%) y de menor porcentaje Obstetricia (27%). Se debe tener en cuenta que la mayoría de usuarios deben ser remitidos por no ser de Nivel I de Atención su patología. Esta cifra se modifica al ingresar los datos de salud mental. INDICADORES HOSPITALARIOS SALUD MENTAL 2014 HOSPITAL ACUMULADO 2014 CAMAS 19 EGRESOS 492 DIAS CAMA OCUPADA 6027 DIAS CAMA DISPONIBLE 6746 % OCUPACIONAL 89,30% GIRO CAMA 2,2 PROM DIA ESTANCIA 12,3 Tabla 43. Salud Mental. Este es un servicio de atención especializado que maneja usuarios con patologías agudas y crónicas lo que da sus indicadores. El total general Para el Hospital VH es para el 2014: INDICADORES HOSPITALARIOS generales para HVH 2014 HOSPITAL ACUMULADO 2014 CAMAS 66 EGRESOS 3912 DIAS CAMA OCUPADA DIAS CAMA DISPONIBLE 24 % OCUPACIONAL 51,90% GIRO CAMA 4,9 PROM DIA ESTANCIA 3,2 Tabla 44. Indicadores Hospitalarios. La tasa de reingreso hospitalario esta para el 2014 en los reingresos están dados por usuarios de la Estrella-salud Mental para impactar este indicador durante el 2014 la unidad de la estrella desarrollo una estrategia de educación al cuidador o familia del paciente de tal forma estos tengan indicaciones del plan de tratamiento y verifiquen su seguimiento, además cuentan con seguimiento telefónico a los egresos de tal forma que se refuerza la educación. Otras acciones que se deben mencionar del Proceso de Gestión de Urgencias y hospitalización es el seguimiento a usuarios remitidos a otras instituciones maternas y menores con diagnóstico de enfermedad respiratoria realizado por el SIRC en este seguimiento se verifica la pertinencia de la remisión se da educación y se refiere a los programas institucionales de P y D. La socialización del manual de seguridad durante el primer semestre del 2014 y el seguimiento permanente tanto de los coordinadores de centro, como los líderes de laboratorio clínico, piga y Página 115 de 334

116 MACRO Direccionamiento y esterilización permitió cifras de cero infecciones relacionadas con el cuidado de la salud durante el 2014, el programa de lavado de manos impacto positivamente, al igual que se intensifico el uso de elementos de protección por parte de los funcionarios. Por encuesta de satisfacción del usuario el servicio de urgencias presento un promedio de 82% para el 2014 que lo deja con semaforización en amarillo lo que genera planes de mejoramiento (el servicio con más bajo grado de satisfacción es CAMI Vista Hermosa con el 77% pero es de tener en cuenta que es el servicio que atienda mayor proporción de usuarios, seguido por Jerusalén con un 78%, Candelaria con un 83% y Manuela con un 90%) PRINCIPALES AVANCES La canalización de gestantes representa un trabajo de equipo entre urgencias y consulta externa, gracias a estrategia de coordinación se logra para el año 2014 un resultado aceptable que para la definición de metas da una semaforización verde con un acumulado excelente. Para el II trimestre de 2014, se mejora notablemente la captación de gestantes del servicio de urgencias al servicio de consulta externa en un 93%, lo que también ha impactado el indicador de captación temprana, es importante resaltar que de manera articulada el área de urgencias y consulta externa, vienen trabajando frente a la notificación e inscripción inmediata a control prenatal. Se puede observar un cumplimiento del 100% de usuarias postparto con educación en a estrategia IAMI, promoviendo así la práctica de una lactancia materna exclusiva. En cuanto a la adherencia a gais de atención maternas-perinatales se logró: contamos con 44 médicos, y 28 enfermeras en los servicios de hospitalización y urgencias del hospital este indicador es acumulativo la meta es 25% de profesionales por mes, se evalúa teniendo en cuenta las visitas de la Ginecóloga a las salas de paro la capacitación presencial cada mes y las evaluaciones de HC Para el 2014 y con el fin de dar cobertura al 100% de los servicios ginecología, la asesora de ginecología realizo asesoría personalizada en los servicios de la CAMI vista Hermosa y UPA candelaria, además de realizar visita al CAMI Manuela Beltrán; adicional el personal, durante este trimestre se realizaron las reuniones bimensuales de capacitación al personal sobre las guías de atención materno, que tienen poca asistencia del personal de estas áreas, por su cruce con turnos y otras activadas, por lo que se fortalece el trabajo presencial con ginecología en cada uno de los Centros, con atención de parto PRINCIPALES DIFICULTADES Se evidencio la dificultad de consecución de profesionales especialmente médicos si bien como actividad de disminución del riesgo se evalúa a cada funcionario en el proceso de selección su parte aptitudinal y de soportes de capacitación. El despliegue de guías especialmente a los turnos nocturnos fue difícil ya que estos no acuden a convocatorias de talleres en horario diferente al turno CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Página 116 de 334

117 MACRO Direccionamiento y 6. GESTIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO La gestión del proceso de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico está encaminada a contribuir con el logro de los objetivos institucionales teniendo en cuenta que brindamos soporte científico, apoyando la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas mediante una atención humanizada, oportuna, segura y con estándares de calidad, utilizando equipos tecnológicos especializados. La atención está encaminada a satisfacer las necesidades y expectativas delos usuarios de la comunidad que solicitan nuestros servicios. El presente informe muestra el análisis de las actividades realizadas en los Servicios que componen el Área de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico del HVH: Laboratorio Clínico; Imagenología (Radiología; Ecografía) y Farmacia LABORATORIO CLÍNICO Es el lugar donde las Auxiliares de Laboratorio y Profesionales en Bacteriología procesan y analizan muestras biológicas humanas que contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Las actividades que desarrolla el Servicio están desarrolladas en diferentes fases del proceso: Figura 43. Fases del Laboratorio Clínico. Página 117 de 334

118 MACRO Direccionamiento y Productividad Para este estudio se tuvo en cuenta la estadística realizada por el personal del Laboratorio Clínico, en ésta se evidenció que durante el año 2014 se atendieron pacientes a los cuales se realizó exámenes. El Índice de utilización de Exámenes por paciente durante el año fue de 4.6 Figura 44. Productividad laboratorio clínico Secciones Laboratorio Clínico El Laboratorio Clínico tiene distribuida la realización de exámenes por secciones: Química Sanguínea; Hematología; Microbiología; Uroanálisis; Inmunología; Salud Pública; Coprológicos y Serologías. La demanda de exámenes de acuerdo a cada sección se ve reflejada así: Página 118 de 334

119 MACRO Direccionamiento y Figura 45. Demanda de exámenes. La sección de Química sanguínea concentra el mayor número de exámenes ( ); que corresponde al 53.4% del total de exámenes solicitados durante el año La sección de Microbiología fue fortalecida a partir del mes de Julio de 2013 con el montaje de los Urocultivos, estrategia que impactó en la oportunidad de entrega de resultados a las maternas, garantizando un tratamiento oportuno en caso de la presencia de infección Urinaria y minimizando el reporte de muestras contaminadas como se observa en el siguiente gráfico: TOTAL DE UROCULTIVOS PROCESADOS: 3756 Figura 46. Urocultivos. Durante el año 2014 se continúa con el montaje de los Urocultivos en el Hospital Vista Hermosa. Página 119 de 334

120 MACRO Direccionamiento y El porcentaje de frecuencia de los microorganismos causantes de las infecciones urinarias en el Hospital Vista Hermosa durante el año 2014fue: Escherichiacoli 79.5 %; Klebsiella pneumoniae 4.2 % Proteus mirabilis 4.2%; Enterococcuss.p.p3.5%; Streptococcus agalactiae 1.8%; Staphylococcus saprophyticus 1.8 %; otros microorganismos 4.8%. Lo anterior de un total de 543Urocultivos positivos Recurso Humano El Laboratorio cuenta con personal altamente calificado, idóneo, capacitado y entrenado para cumplir las diferentes fases que componen el proceso (Fase preanalítica, analítica y post-analítica). La capacidad instalada de éste recurso está acorde con las actividades realizadas en el servicio: Figura 47. Capacidad instalada recurso humano. Las actividades son distribuidas equitativamente de acuerdo a la complejidad de las pruebas y tecnología utilizada en cada una de las secciones; es por ésta razón que se observa que el promedio de exámenes realizado por cada profesional fue de 33.4 exámenes/hora Tecnología La administración apoya constantemente la renovación tecnológica mediante la modalidad de apoyo tecnológico que favorece la calidad y oportunidad de los resultados, ya que, contamos con equipos automatizados y semiautomatizados que garantizan el procesamiento de exámenes en alto volumen y con un control de calidad excelente ya que se trabaja con controles de Calidad interno proporcionados por las casas comerciales de cada reactivo; evaluaciones externas indirectas del desempeño proporcionados por el LSP de la SDS y Controles de Calidad Externo RIQAS. El Control de Calidad Externo RIQAS está acreditado por la UKAS que es la organización acreditadora del Reino Unido. Página 120 de 334

121 MACRO Direccionamiento y Apoyo a otras áreas de la Institución El Laboratorio Clínico como generador de un gran número de resultados y datos entrega información oportuna e importante para la toma de decisiones y búsqueda activa de usuarios; priorización en la atención y notificación de eventos de interés en salud pública. Se envía Diariamente: Informe de las Pruebas de Embarazo positivas a los centros de atención. Informe de los resultados de Emergencia o datos críticos obtenidos con el fin de priorizar la atención de éstos pacientes a los respectivos centros de atención ambulatoria. Informe a P y D: Reportes positivos de Hepatitis B; Toxoplasma G, Toxoplasma M y Sífilis confirmatoria; adicionalmente se reporta las serologías Reactivas de Gestantes y población general. Informe a Salud Sexual y Reproductiva: Pruebas de Embarazo positivas, negativas y serologías Reactivas de Gestantes y población general. Adicional se envían semanal y mensualmente el consolidado de la información anterior a P y D; Pacientes Crónicos; Vigilancia epidemiológica de los programas de la red (VIH, TBC, TSHN) El Laboratorio Clínico cuenta con registros en bases de datos de todos los eventos de interés en Salud Pública de notificación inmediata: VIH, TBC; Rubeola, Tosferina, Sarampión. El Laboratorio Clínico maneja indicadores de gestión: Oportunidad del servicio. Oportunidad en la atención. Porcentaje de pacientes con prueba VIH positiva a los cuales se realizó prueba confirmatoria. Porcentaje de pacientes que cumplieron con la entrega de Baciloscopias seriadas. Desempeño del Control de Calidad Externo Socialización Manuales Laboratorio Clínico Socialización Manual de Bioseguridad Institucional Figura 48. Indicadores de gestión laboratorio. Página 121 de 334

122 MACRO Direccionamiento y Durante el año 2014 se lograron las metas propuestas en cada uno de los indicadores,debido a la gestión del personal Auxiliar que constantemente realiza el llamado y seguimiento a los pacientes para que cumplan con la entrega de las muestras y así el profesional tratante pueda realizar un diagnóstico completo; y a la disposición del personal para la socialización de los documentos. Se observa que la oportunidad de Cita para toma de exámenes de Laboratorio se cumplió en 1.1 días, siendo la meta Máxima 1 día Indicadores Indicadores de Seguimiento a riesgo con un desempeño adecuado cumpliendo las respectivas metas propuestas. Identificación de muestras Remisión inadecuada de muestras Resultados intercambiados entre pacientes Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los registros Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados 6.2. Imagenología Radiología El hospital Vista Hermosa I nivel E.S.E, dentro del grupo de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica presta el servicio de radiología desde el año 2003, dando inicio en la UPA Casa de Teja con procesos basados en apoyo diagnóstico de patologías en pacientes que ingresaban a los diferentes servicios del hospital; posteriormente fue trasladado al CAMI Vista Hermosa donde se centralizó el servicio y se reciben los pacientes de los diferentes centros de atención con el objetivo de brindar ayuda diagnóstica frente a diferentes patologías. El proceso de radiología cuenta con dos tecnólogos para desarrollar las actividades en el servicio. Durante el año 2014 se dio continuidad a la Auditora Médica de la Institución, y en ésta área se mide trimestralmente el porcentaje de pertinencia en las solicitudes radiológicas: Página 122 de 334

123 MACRO Direccionamiento y Figura 49. Pertinencia de Radiología. Se observa en la medición del indicador de pertinencia en la solicitud de radiografías que se mantiene aproximadamente entre el 23 al 30 % la no pertinencia en la indicación de las mismas, por parte de los profesionales médicos de la institución. Entre las principales falencias encontradas están el envío de múltiples radiografías para la valoración de una misma área corporal, el no registro de la justificación o diagnóstico que aplique al envío de la misma y la falta de lectura del paraclínico Ecografías En el Hospital Vista Hermosa se cuenta con el servicio de Ecografías en los centros de atención del CAMI Vista Hermosa y UPA Candelaria. Esta ayuda de imágenes diagnósticas se utiliza para determinar la presencia de embarazo y conocer las condiciones del embrión o feto, así como de la placenta, el útero, cuello del útero y líquido amniótico. A continuación se presenta el número de ecografías realizadas por tipo y por centro de atención durante el año Página 123 de 334

124 MACRO Direccionamiento y Figura 50. Ecografías Realizadas. La ecografía obstétrica es el método más seguro para conocer el estado general del embarazo y según las semanas de gestación tiene sus indicaciones específicas a evaluar. Durante el embarazo la ecografía transvaginal se utiliza entre otros para evaluar casos de amenaza de aborto espontáneo, buscar causas de sangrado y vigilar crecimiento del embrión y feto. Durante el año 2014 los casos de RCIU (Restricción del Crecimiento Intrauterino) fueron reportados al 100% (73) al área ambulatoria para su correspondiente seguimiento Apoyo Terapéutico (Farmacia) Durante el año 2014 el servicio farmacéutico trabajo en varios procesos que han permitido el mejoramiento continuo de la gestión de farmacia: - De forma articulada con el comité infecciones y seguridad del paciente se implementó el formato de guía de práctica clínica médica para la prescripción y uso racional de antibióticos, el cual contiene el listado de antibióticos disponibles en el Hospital con las dosificaciones basadas en las guías clínicas de la Institución. - Se actualizo el vademécum en base al último listado general de medicamentos POS 2014 Anexo de la Resolución 5521 del Página 124 de 334

125 MACRO Direccionamiento y - Los programas de Seguridad del Paciente, Tecnovigilancia, Reactivovigilancia y Farmacovigilancia articulan el sistema de reporte y análisis de eventos adversos, incidentes y complicaciones dando respuesta a la administración del riesgo en los procesos de atención. Para el área de Farmacia se modificaron las líneas de intervención del uso seguro de los medicamentos, se identifican los factores de riesgo en toda la cadena de abastecimiento y en el uso del medicamento. Para el año 2014 se diseñó la herramienta para realizar la auditoria de las formulas dispensadas en las farmacias ambulatorias, con base a los requisitos exigidos por el Decreto 2200 de 2005 los aspectos a evaluar son los siguientes: Datos del paciente, características del medicamento (Nombre genérico, concentración, presentación, vía, dosis, Frecuencia de administración, días de tratamiento, interacciones, duplicidad terapéutica), escritura legible de la formula, sello, registro médico y número de medicamentos por fórmula. En el año 2014 se crea la Guía de manejo de Medicamentos de Alto Riesgo M05-GUA-01, la cual incluye la lista de medicamentos de Alto riesgo utilizados en el Hospital con alto riesgo de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. La guía también incluye los mecanismos para la identificación y separación de medicamentos de aspecto o nombre similar. Respecto a la oportunidad de entrega de los medicamentos e insumos durante el año 2014 la Gerencia del Hospital Vista Hermosa lideró el proceso de Negociación conjunta de medicamentos e insumos médico- quirúrgicos y odontológicos en la Red Sur de Hospitales. Figura 51. Entrega incompleta de tratamientos POS. Se observa que en los meses de enero a mayo el Número de fórmulas médicas entregadas de forma incompleta y/o posterior a 48 horas de la solicitud por parte del usuario o su representante son en promedio 64 fórmulas y en los meses de octubre a diciembre el número de fórmulas disminuyó a 18 promedio mes. Página 125 de 334

126 MACRO Direccionamiento y Lo anterior para beneficio de los usuarios garantizando una mejor oportunidad y completitud en la entrega. Teniendo en cuenta que la meta del indicador de medicamentos pendientes debe estar dentro de los intervalos siguientes: Superior: 0% Aceptable 0.01% % Mínimo: 2.01% - 5% Observamos que el HVH se encuentra en el rango de Aceptable PRINCIPALES AVANCES Montaje de Urocultivos en el Laboratorio de la Institución mejorando la oportunidad de entrega de resultados y bajando los costos del proceso. Disminución del rechazo de muestras por tipo de causa, debida a la socialización de los manuales de Toma de muestra y a la capacitación en toma de muestras sanguíneas. Obtener desempeño excelente en los analitos a los cuales se realiza Control de Calidad externo. Trabajo en equipo y empoderamiento del grupo de trabajo en los servicios. En septiembre de 2013 se inicia la toma de laboratorios cada seis meses al personal de Radiología para control de Exposición a las radiaciones. En el servicio de Radiología la primera hora de atención en la mañana se dispone para responder y dar atención oportuna a las solicitudes de la noche anterior. En Apoyo terapéutico se implementó el formato de prescripción y uso racional de antibióticos. Implementación del formato de guía de práctica clínica médica para la prescripción y uso racional de antibióticos, el cual contiene el listado de antibióticos disponibles en el Hospital con las dosificaciones basadas en las guías clínicas de la Institución PRINCIPALES DIFICULTADES No contar con un Software de Laboratorio Clínico por no actualización del sistema Clinical Suite de Servinte. No asignación de descansos cada seis meses al personal de Radiología, que permita liberar riesgos de cargas radiológicas. Falta de adherencia al diligenciamiento del formato de uso prudente de antibióticos por parte del personal médico. Falta de adherencia al manejo de las tablas de máximos y mínimos por parte de los colaboradores que realizan los pedidos de las farmacias CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Verificación de códigos CUPS en el momento de la facturación para evitar reprocesos e inconvenientes al momento del procesamiento y reporte de los exámenes. Socializar periódicamente a los funcionarios las cargas medidas por los dosímetros. Buscar estrategias que ayuden a mejorar la Pertinencia en las solicitudes de exámenes radiológicos. Página 126 de 334

127 MACRO Direccionamiento y Trabajar en conjunto con líder de crónicos para disminuir el número de transcripción de fórmulas de otros niveles de atención, por medio de la comunicación directa con el personal médico y con las aseguradoras. Seguimiento y auditoria a las prescripciones en busca de interacciones, polimedicación y duplicidad terapéutica, con el fin de realizar seguimiento a la seguridad del tratamiento del paciente. El anterior informe fue realizado con información suministrada por el área de Planeación, el apoyo e intervención del personal del Laboratorio Clínico; Coordinación Servicios Ambulatorios; y Referente del área de Farmacia del Hospital Vista Hermosa. 7. GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA Desde el Proceso de Salud Pública se realizó el seguimiento Trimestral durante el año 2014 a 34 Indicadores en salud; que corresponde a Eventos de Vigilancia Epidemiológica, Mediciones de Efectividad en la articulación del POS y el PIC, Seguimiento a la Ejecución de Recursos asignados al PIC y control de Riesgos. Se construyeron tableros de control semaforizados, sin embargo se está levantando la línea base de los porcentajes para determinar los valores de la semaforización excelente, aceptable y no permisible y la meta propuesta de algunos indicadores ya que se están comenzando a medir por primera vez Porcentaje de cumplimiento de Planes de Mejoramiento por mortalidad materna Durante el 2014 se presentaron tres (3) mortalidades maternas datos preliminares las cuales por localidad de residencia son de la localidad de Ciudad Bolívar, estas se presentaron en los meses (Enero, Marzo y Septiembre).La Mortalidad materna ocurrida durante el mes de enero se realizó el análisis en la SDS de salud y no se generó plan de mejoramiento para el Hospital Vista Hermosa, ya que no tuvo contacto institucional. Para la mortalidad ocurrida durante el mes de marzo, hubo plan de mejoramiento y se encontraron 7 hallazgos que requieren acciones de mejora, este plan ya se radico a la SDS, se realizó seguimiento el 7 de octubre por parte de la SDS (desarrollo de servicios) a tres hallazgos relacionados con la calidad de la atención dando como resultado cumplimiento del 100%, están pendiente 4 hallazgos de territorios saludables por auditoria desde Secretaria Distrital de Salud. Sin embargo desde el territorio Perdomo bajo ya se realizaron las acciones de mejora para dar cumplimiento al 100% del plan de mejoramiento. En el mes de octubre se realizó el análisis Distrital de una mortalidad materna residente en la localidad Ciudad Bolívar (Territorio Lucero Bajo) se encontró como hallazgo una demora a cargo del programa territorios saludables por la no caracterización de la usuaria en dicho programa, se realizó la ejecución y radicación del plan de mejoramiento por dicho evento, ya se están adelantando las acciones para dar cumplimiento al mismo por parte del componente respectivo. Página 127 de 334

128 MACRO Direccionamiento y 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Marzo Junio Septiembre Diciembre VALOR DEL INDICADOR Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 52. Acciones de mejoramiento realizadas de los planes de mejoramiento de las mortalidades maternas El responsable de la medición de este indicador es el referente de salud sexual y reproductiva del componente de vigilancia epidemiológica, el cual es un epidemiólogo que realiza las investigaciones epidemiológicas de campo, cita a los COVEs en la SDS y realiza el acta del análisis Porcentaje de cumplimiento de Planes de Mejoramiento por mortalidad perinatal Durante el periodo (Enero- diciembre) se han identificado 163 mortalidades perinatales por localidad de residencia, estos son datos preliminares los cuales pueden estar sujetos a cambios, de estas 163 se han realizado investigaciones epidemiológicas de campo a 34 mortalidades ya que estas cumplían con los criterios de evitabilidad según ficha técnica de salud sexual y reproductiva los cuales son mayor o igual a 30 semanas de gestación y mayor o igual a 1800gramos. Se ha realizo un análisis de mortalidad perinatal por la secretaria distrital de salud en el cual se identificaron 10 hallazgos los cuales requieren cada uno acciones de mejora, el plan de mejoramiento se radico el día 24 de Junio. Este caso es una mortalidad perinatal con sífilis gestacional y habitante de calle. Por otro lado la Secretaria Distrital de salud (SDS) está realizando análisis periódicos de morbilidad neonatal extrema y ha disminuido los análisis de las mortalidades perinatales., ya que la tendencia a nivel mundial es el análisis de los vivos y no de los muertos con el fin de reconocer e identificar qué acciones se realizaron para que no falleciera. En el plan de mejoramiento no hay hallazgos para salud publica los hallazgos son para el área asistencial, los cuales se ejecutaron al 100% hasta el mes de septiembre se realizó la capacitación de 27 enfermeras, se enviaron 9 bases de gestantes de alto riesgo, la adherencia a guías materno para el 2do trimestre fue del 89%, se realizaron tres capacitaciones al personal asistencial sobre dudas de PYD y contratación, se capacita al personal asistencial de urgencias sobre guía de adaptación y reanimación neonatal. La meta propuesta es el 80% y terminamos en el 100% al finalizar el año Meta Página 128 de 334

129 MACRO Direccionamiento y 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Marzo Junio Septiembre Diciembre VALOR DEL INDICADOR Meta Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 53.Acciones de mejoramiento realizadas de los planes de mejoramiento de las mortalidades maternas La meta propuesta es el 80% y terminamos en el 100% al finalizar el año 2014, ya que hubo una Acción de mejora y se esta se cumplió, sin embargo comparado con años anteriores los COVEs para estas mortalidades disminuyeron sustancialmente Porcentaje de asesorías a gestantes con sífilis y a sus contactos Durante el año 2014 se notificaron 54 casos con localidad residencia Ciudad Bolívar, se realizaron (n=41)75% asesorías a gestantes con diagnóstico de sífilis y sus contactos, donde se brinda información sobre la infección, mecanismos de transmisión, tratamiento, importancia de la adherencia al mismo a través de la asistencia periódica al control prenatal. EL 25% restante corresponde a una intervención fallida durante el mes de febrero dado que la usuaria es habitante de calle y sus familiares niegan tener conocimiento de su paradero, en el mes de mayo una visita fallida en la cual la ficha de notificación no tenía datos básicos y era de unicajas, no se logró que dieran respuesta de datos básicos de esta paciente, de las 6 notificaciones del mes de Junio no se realizó una IEC ya que se realizó la gestión, no se logró contacto con la usuario, para el mes de julio una notificación se envió a otra localidad y otra la gestante no acepto la IEC. Para el mes de agosto una se envió a otra localidad, la usuaria no recibe la visita por que no considera la importancia de la misma ya que está asistiendo a sus controles prenatales, y dos no se encuentra la dirección es decir son fallidas. Para el mes de septiembre quedo pendiente la realización de una IEC debido a que no se logró realizar contacto con la usuaria, en el mes de octubre pendientes 3 IECs por realizar una no se encontró como contactar a la usuaria, una pertenecía a otra localidad y la última no recibió la visita. Para el mes de Noviembre pendientes por realizar 5 IECs, 2 debidas a la no identificación de las usuarias para acceder a las visitas, una se nego a recibir la visita y 2 no han tenido disponibilidad de tiempo para la realización de la visita, aun están pendientes para ser realizadas y se les está haciendo el seguimiento respectivo en el mes de diciembre, pendientes 2 IECs por realizar debido a la no disponibilidad de tiempo para la realización de las mismas por parte de las usuaria, están en seguimiento de cada uno de los casos para la realización de las mismas. Página 129 de 334

130 MACRO Direccionamiento y Fuente: Hospital Vista hermosa Tabla 45. Sífilis congénita notificadas e intervenidas durante el año Resulta preciso mencionar que el 100% de los casos notificados se envían al programa territorio saludable con el fin de promover la adherencia al tratamiento y de esta manera disminuir la incidencia de la sífilis congénita en la localidad. La meta de este indicador es el 100%, sin embargo como ya se explicaron las causas para el año 2014 terminamos en el 75% 7.4. Construcción e implementación de la ruta institucional de atención a víctimas de presunto abuso sexual La ruta de atención a víctimas de violencia sexual se construyó los meses de septiembre y octubre de 2013 de manera articulada con el referente SIVIM (VSP) y el PDA de salud mental (gestión local de políticas y programas) donde se adoptó la norma 459 de 2012, esta ruta contempla el protocolo de atención a víctimas de violencia sexual, la interrupción voluntaria del embarazo, el kit de quimioprofilaxis y la cadena de custodia. Asociado a esto se presentan estudios de casos, con el fin de facilitar el conocimiento del talento humano del Hospital Vista Hermosa y piezas comunicativas para la difusión en los centro de atención a urgencias, específicamente CAMI Manuela Beltrán, CAMI Vista Hermosa, CAMI Jerusalén. En el mes de mayo por parte de la SDS se realizó la primera revisión al documento en donde como recomendaciones se estableció elegir un coordinador para la implementación y seguimiento, el cual debe corresponder al área del POS. La subgerencia de servicios en salud selecciono a la Coordinadora de la UPA Candelaria (urgencias) Constanza Molina como la persona responsable para la implementación y seguimiento de la ruta. En la actualidad la Doctora Constanza Molina le da continuidad a la implementación del protocolo de acuerdo a la 412 de 2012 y está en el proceso de revisión documental y aprobación, para la posterior publicación entrega a gestión documental. Este documento se debe publicar en la página web del Hospital Vista Hermosa. Se encuentra pendiente la capacitación y certificación por parte de la Secretaria Distrital de Salud a los médicos y enfermeras de los servicios de urgencias 7.5. Porcentaje de socialización ruta institucional de atención a víctimas de presunto abuso sexual donde se considere la interrupción voluntaria de embarazo Se realizó la socialización en las UPGDs de la ESE para la atención de victimas de presunto abuso sexual. Se ejecutó el cronograma programado para la socialización del mismo en todos los centros del Hospital Vista Hermosa ESE I Nivel de atención. Página 130 de 334

131 MACRO Direccionamiento y Los participantes de cada IPS fueron médicos y enfermeras. Sin embargo de acuerdo al documento de la ruta de atención la socialización se debe realizar a las UPGDs que están habilitadas para prestar el servicios de urgencias, la meta es el 80% de médicos y enfermeras de estas UPGDs que para el caso del HVH, son 4 UPGDS, tres CAMIs y la UPA candelaria. El 100% del talento humano de estos centros son 77 profesionales y se capacito a 64, es decir llevamos una cobertura de capacitación de 83,1%. En la actualidad la Doctora Constanza Molina le da continuidad a la implantación del protocolo de acuerdo a la 412 de 2012 y está en el proceso de revisión documental y aprobación, para la posterior publicación entrega a gestión documental. Este documento se debe publicar en la página web del Hospital Vista Hermosa. Se encuentra pendiente la capacitación y certificación por parte de la Secretaria Distrital de Salud a los médicos y enfermeras de los servicios de urgencias Porcentaje de intervención a niños, niñas, adolescentes y mujeres víctima de violencia Cabe aclarar que la intervención que realiza SIVIM es de acuerdo a la meta negociada entre el PIC y la SDS, y no es de acuerdo a la demanda de la notificación de eventos violentos, por lo tanto la notificación es mayor a esta meta durante lo corrido del Sin embargo es importante aclarar que se realiza intervención al 100% de los casos notificados, pero sin la oportunidad que se requiere. Para el año 2014 se intervinieron 1978 casos. Fuente: Hospital Vista hermosa Tabla 46.Eventos de violencia intrafamiliar notificados e intervenidos según meta entre el PIC y la SDS Así mismo durante el año 2014 el talento humano contratado durante cada mes son cinco profesionales en el área de psicología y para el mes de noviembre se aumentó el talento humano a 7 profesionales en psicología, lo que hace que se aumente la cobertura de la meta pactada con la secretaria distrital de salud. Desde el Subsistema de SIVIM se realiza un cronograma mensual de disponibilidad, si existe un caso de atención inmediata que comprometa la vida de una persona se atiende de manera inmediata en la UPGD que realiza la notificación. Por otro lado la mayor dificultad que se presentan para el cumplimiento de intervención del 100% de la notificación, esta relacionadas con el hecho de que la comunidad de ciudad Bolívar es flotante tanto al interior de la localidad como por fuera de ella a si mismo cambia de manera constante su lugar de residencia, por otra parte las UPDGS locales y distritales no diligencian al 100% los datos básicos de la ficha de notificación específicamente los Página 131 de 334

132 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre MACRO Direccionamiento y items de dirección, teléfono, numero de identidad, y la tipología de la violencia, variables que son indispensables para realizar un seguimiento exitoso IEC nacidos vivos con bajo peso al nacer La intervención que realiza SISVAN con los nacidos vivos con bajo al nacer menor a 2500 gramos de la localidad de ciudad bolívar, se realiza de acuerdo a la negociación entre la secretaria distrital de salud y el Plan de intervenciones colectivas. Es decir en la negociación se planteó 4 nutricionistas para el subsistema de SISVAN los cuales deben realizar intervenciones epidemiológicas de campo en población con desnutrición global en menores de 5 años, gestantes con bajo peso y nacidos vivos con bajo al nacer y la meta mensual son 21 IEC de bajo peso al nacer de madres con 37 semanas de gestación. Se realizaron 245 IEC y se identificaron 485 nacidos vivos con BPN corresponde al 50,5% de intervención, sin embargo se cumple la meta planteada por la SDS pero no se interviene el 100% de lo identificado. 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% VALOR DEL INDICADOR Meta Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 54.Intervención de nacidos vivos con bajo peso al nacer. Del año No se cumplió la meta durante el mes de diciembre ya que hubo contrato por 15 días para el componente de vigilancia epidemiológica IEC Gestantes con bajo peso La intervención que realiza SISVAN con las gestantes con bajo peso de la localidad de Ciudad Bolívar, se realiza de acuerdo a la negociación entre la Secretaría Distrital de Salud y el Plan de Intervenciones Colectivas; es decir en la negociación se plantea 4 nutricionistas para el subsistema SISVAN los cuales deben realizar intervenciones epidemiológicas de campo en desnutrición global en menores de 5 años, gestantes con malnutrición y recién nacidos con bajo al nacer; la meta mensual de intervención de gestantes con bajo peso son 60, es decir las gestantes con bajo peso que se intervinieron fueron: 652 y se identifican 1663 es decir se intervino el 39,2%, sin embargo se cumple la meta negociada con la SDS pero la demanda es mayor a lo que se negocia es decir no se intervienen el 100% de lo identificado. En diciembre no se cumplió la meta ya que hubo contrato por 15 días para el componente de vigilancia epidemiológica. Página 132 de 334

133 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre MACRO Direccionamiento y 7.9. Atención integral desde salud pública a los grupos primarios de apoyo de usuarios que presentaron evento suicida consumado, identificados Durante el año: Se notificaron 6 casos al Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE de suicidio consumado para la localidad Ciudad Bolívar, los cuales se les ha realizado la IEC y su correspondiente envió a territorios en salud para su seguimiento. Los seis suicidios consumados son hombres y ubicados en: la UPZ Ismael Perdomo 2 IEC con mecanismo (ahorcamiento), la UPZ lucero (Intoxicación), San francisco (ahorcamiento), la UPZ Arborizadora con el mecanismo (Proyectil de arma de fuego) y la UPZ Tesoro con mecanismo (ahorcamiento). Durante el año se Notificaron por parte de las UPGDs 11 casos de los 5 no referidos 3 casos son fallidos por mala calidad del dato con variables como numero de documento, dirección y teléfono y 2 de ellos no son atendidos por no querer el proceso por parte de los familiares. 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% VALOR DEL INDICADOR Meta Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 55. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de suicidio consumado. Para el año 2014 identificados por el Hospital Vista Hermosa hubo 11 suicidios consumados, medicina legal entrego información a la SDS con corte al mes de agosto de los suicidios consumados por localidad y por el distrito y se han identificado 179 suicidios en el distrito y 21 en la localidad de Ciudad bolívar, de estos tres son mujeres y 18 son hombres, el mecanismo utilizado fue 13 ahorcamiento, 3 intoxicación, 3 arma de fuego, 1 cortante y 1 por sumersión Porcentaje de intervención psicosocial a personas en conducta suicida El Subsistema de SISVECOS intervine de acuerdo a la meta negociada entre el PIC y la secretaria Distrital de salud. Se intervinieron durante el año casos de conducta suicida. Se debe tener en cuenta que la no intervención del 100% de la notificación de casos depende de los casos fallidos por mala calidad del dato con variables como numero de documento, dirección y teléfono que para el tercer trimestre fue de 67 fichas con inconsistencias en datos. Se realiza el seguimiento al 100% de casos por medio de monitoreo según guía operativa del SISVECOS un mes después de su intervención de alto impacto y para el cuarto trimestre se realizan 228 monitoreos. Durante el año 2014 se intervinieron 943 casos de conducta suicida en la localidad de ciudad Bolívar. Página 133 de 334

134 MACRO Direccionamiento y Mantenimiento a las UPGD locales notificadoras al sistema, mediante asistencia técnica para conducta suicida Se realizan asistencias técnicas según cronograma enviado a SDS, se realizaron asistencias técnicas a Unidades Primarias Generadoras del dato (UPGDS) y Unidades informadoras (UI). Esta asistencia es realizada por el referente de SISVECOS con el fin de mejorar la calidad del dato y el envío oportuno en la ficha de notificación SISVECOS para minimizar los casos fallidos en torno a variables de datos básicos teléfono, dirección y nombre etc. Por otro lado se realiza énfasis en la clasificación de la tipología de la conducta suicida en la ficha ideación, amenaza, intento y consumado, direccionamiento de casos a la línea 106, programar capacitaciones etc. es decir todo lo relacionado a la consolidación de la red. Fuente: Hospital Vista hermosa Tabla 47. Mantenimientos a UPGDs en SISVECOS Se cumplió al 100% las asistencias técnicas programadas durante el año 2015, por el referente de SISVECOS a UPGDs y unidades Informadoras Realizar la IEC a los casos de tuberculosis notificados a VSP Durante el primer trimestre, se realizaron 14 IEC de tuberculosis, las cuales fueron: 7 extrapulmonares, 6 pulmonares y 1 TB Latente. Hubo 3 notificaciones fallidas, 2 debido a que los pacientes residen en otra localidad, 1 debido a que no se logró ubicar a la paciente pese a los diferentes desplazamientos e intentos de comunicación por parte del profesional. Durante el segundo trimestre, 16 casos fueron notificados por IPS del distrito que residen en la localidad de Ciudad Bolívar. De las 13 IEC que se realizaron, 1 TB Pulmonar llego remitida de la Ciudad de Barranquilla, dos no pertenecen a la localidad de residencia de Ciudad Bolívar pero fueron notificadas por IPS de la localidad y remitidos a la localidad que corresponde y 1 fue fallida ya que no se logró tener contacto con la paciente. Página 134 de 334

135 MACRO Direccionamiento y 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem Octubre Noviembre Diciembre VALOR DEL INDICADOR Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 56. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de Tuberculosis Durante el tercer trimestre, 23 casos fueron notificados por IPS del distrito que residen en la localidad de Ciudad Bolívar. De estos casos, 18 casos se les realizo la respectiva IEC la cual fue efectiva, los 5 casos restantes 4 fueron fallidos, 3 debido a que no se logra obtener datos de contacto pese a la insistencia del profesional y la gestión para ello, 1 debido a que el paciente falleció y los familiares no aceptaron la IEC y 1 caso fue enviado a otra localidad y estamos a la espera de la retroalimentación para determinar si fue efectiva o fallida. Durante el cuarto trimestre, 20 casos fueron notificados por IPS del distrito que residen en la localidad de Ciudad Bolívar. De estos casos a 14 se les realizo la respectiva IEC la cual fue efectiva, los 6 casos restantes fueron fallidos, 2 casos debido a que no desean atender la IEC, una es habitante de calle y la otra persona no quiso atender la intervención, 2 casos no se logran ubicar pese a la gestión por parte del profesional con la UPGD y la aseguradora, finalmente 2 casos fueron enviados a otra localidad y estamos en espera de la retroalimentación para determinar si fue efectiva o fallida Porcentaje de cobertura de vacunación para biológicos trazadores (Polio) Para el cuarto trimestre se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 64,2 % en coberturas de vacunación, con terceras dosis de polio y pentavalente para niños menores de 1 año, es el trimestre con más bajo cumplimiento del año (Tabla 4) sin embargo es necesario aclarar, que este porcentaje de cobertura está dado por la meta administrativa asignada por la SDS. Si el indicador tuviera como denominador la poblacion real de nacidos vivos, el porcentaje de cobertura alcanzaría un 68,1 %. Meta Fuente: Hospital Vista hermosa Tabla 48. Dosis aplicadas de terceras dosis de Polio durante el año 2014 La cobertura alcanzada para el año 2014 es del 83,7 %, este resultado se debe a diversos factores como son: traslado de población a otras ciudades o localidad, perdida de contacto con la población, cambio de residencia sin notificación e inasistencia a sus citas programadas, la perdida de contacto y traslado de la población sujeto del PAI es de aproximadamente el 20 % de manera mensual, motivos que dificultan el cumplimiento de las metas propuestas, adicionalmente se cuenta con una Página 135 de 334

136 MACRO Direccionamiento y sobreestimación de la meta del 5,68 %, con relación a los nacidos residentes en la localidad. No se cuenta con oferta de servicios de la red privada dificultando aún más el cumplimiento de metas, este último dato es necesario considerarlo puesto que el 47 % de la población sujeto del PAI hace parte del régimen contributivo. Como resultado de las bajas coberturas de vacunación, la SDS consideró la necesidad de hacer un monitoreo rápido de coberturas en el mes de Noviembre, cuyo resultado para la localidad fue superior al 95 %, dato que permite evidenciar que la población residente en la localidad está protegida, en bajo riesgo de enfermar a causa de las enfermedades prevenibles por vacuna y adicionalmente que las acciones de vacunación se están realizando conforme lo establecido por normatividad y lineamientos. Los hallazgos a mejorar del monitoreo se relacionan con la población de 18 meses y cinco años, puesto que en ellos se evidenció menor adherencia al programa para completar las dosis correspondientes a esta edad Porcentaje de cobertura de vacunación para biológicos trazadores (Triple Viral) Para el cuarto trimestre se evidencia un porcentaje de cumplimiento del 88,9 % en coberturas de vacunación, con el biológico Triple Viral dosis para niños de un año, el cumplimiento se mantiene homogéneo para los cuatro trimestre (Grafica 5.), con una diferencia mínima entre estos de aproximadamente el 5%, es necesario aclarar, que este porcentaje de cobertura está dado por la meta administrativa asignada por la SDS. Si el indicador tuviera como denominador la poblacion real de nacidos, el porcentaje de cobertura alcanzaría un 91,2 %. 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre VALOR DEL INDICADOR Meta Fuente: Hospital Vista hermosa Figura 57. Investigaciones epidemiológicas de campo de casos de Tuberculosis La cobertura alcanzada para el año 2014 es del 89 %, este resultado se debe a diversos factores como son: traslado de población a otras ciudades o localidades, perdida de contacto con la población, cambio de residencia sin notificación e inasistencia a sus citas programadas, la perdida de contacto y traslado de la población sujeto del PAI es de aproximadamente el 23 % de manera mensual, motivos que dificultan el cumplimiento de las metas propuestas, adicionalmente se cuenta con una sobreestimación de la meta del 5,68 %, con relación a los nacidos residentes en la localidad. Por otro lado no se cuenta con oferta de servicios de la red privada, dificultando aún más el cumplimiento de metas, este último dato es necesario considerarlo puesto que el 47 % de la población sujeto del PAI hace parte del régimen contributivo. Como resultado de las bajas Página 136 de 334

137 MACRO Direccionamiento y coberturas de vacunación, la SDS consideró la necesidad de hacer un monitoreo rápido de coberturas en el mes de Noviembre, cuyo resultado para la localidad fue superior al 95 %, dato que permite evidenciar que la población residente en la localidad está protegida, en bajo riesgo de enfermar a causa de las enfermedades prevenibles por vacuna y adicionalmente que las acciones de vacunación se están realizando conforme lo establecido por normatividad y lineamientos. Los hallazgos a mejorar del monitoreo se relacionan con la población de 18 meses y cinco años, puesto que en ellos se evidenció menor adherencia al programa para completar las dosis correspondientes a esta edad Cobertura vacunación para biológico Virus de Papiloma Humano en niñas y adolescentes mayores de 10 años y menores 14 años Para el cuarto trimestre del año, se logró una cobertura del 78,1 % con relación a las niñas que iniciaron su esquema de vacunación con la vacuna de VPH, el cumplimiento de las metas se vio afectado a partir del 28 de Agosto de 2014, cuando en los medios masivos de comunicación se informó a la población en general sobre los supuestos eventos adversos seguidos a la aplicación de este Biológico, casos presentados en Carmen de Bolívar. La población que estaba programada para vacunar en las instituciones educativas, no permitió la intervención, los padres de familia solicitaron a los rectores y profesores de colegios no permitir el ingreso a los equipos de vacunación, en las intervenciones casa a casa no se permitía con facilidad la aplicación de este biológico, motivos por los cuales no se logró el objetivo. En total durante el año 2014 se aplicaron segundas dosis, se debieron aplicar 39766, por tanto se alcanzó una cobertura anual de 75,56 % Porcentaje de asesoría a cuidadores de niños entre 1 y 5 años por salud pública. Durante el año 2014, Desde el programa Territorios Saludables se realiza asesoría a 16758, cuidadores y cuidadoras de menores entre 1 y 5 años, que son captados en las intervenciones del ámbito Familiar. Dichas asesorías se centran en brindar educación a la familia en prevención de enfermedades prevalentes de la infancia, cuidado en casa de las enfermedades ( ERA, EDA, Fiebre, otitis, amigdalitis), signos de peligro de muerte y de alarma en el menor, pautas de crianza, prevención de maltrato, prevención de accidentes caseros y orientación en rutas de servicios sociales y de salud. Las asesorías se encuentran sujetas a la contratación que se da entra la SDS y el Hospital Vista Hermosa Porcentaje de canalización de niños entre 1 y 5 años a servicios ambulatorios HVH. Para el año 2014, el programa territorios saludables, genero 6548 canalizaciones de menores entre 1 y 5 años de edad, a los servicios del Hospital Vista Hermosa. La efectividad para el acceso a los servicios fue del 59,85% (3919 menores). La consecución de este indicador durante el año, no fue el Página 137 de 334

138 MACRO Direccionamiento y esperado (90%). El periodo que mayor efectividad reporto, se dio durante los meses de Abril y Junio. La efectividad y cumplimiento de la meta, se ve sujeto a una serie de particularidades en este grupo poblacional, tales como: Padres y madres trabajadoras que no cuentan con el tiempo para solicitar la cita del menor, en caso de ser asignada no cuentan con el tiempo para llevarle al servicio agendado. Problemas de tipo administrativo. Al tratarse de menores de edad, al realizar la verificación de derechos para la asignación de citas, los sistemas de información reportan afiliación por parte del padre al régimen contributivo. Debido a la dinámica de la localidad, familias con menores provienen de otros entes territoriales, por lo cual la tramitología de aprobación por parte de la EPS para la asignación de cita en nuestro Hospital en ocasiones es demorada. Contrariando el primer caso, muchos padres y madres al momento del seguimiento refieren que no llevaran al menor a la cita, identificando así casos de negligencia con los menores canalizados. Como opciones de mejora, se debe fortalecer la articulación entre el programa territorios saludables y las coordinaciones de centro, esto para implementar estrategias de captación y seguimiento de los casos canalizados. Cabe aclarar que los casos de menores faltantes del último trimestre se encuentran en un proceso de seguimiento, puesto que las dificultades de tipo administrativo, económico y de tiempo que presentan las familias de los menores para acceder al servicio canalizado, pueden no resolverse en el corto plazo o de inmediato, si no que se plantea realizar el seguimiento para al cierre del caso, pasados tres meses Canalización De Gestantes A Servicios Ambulatorios HVH Durante el año 2014, el programa Territorios Saludables canalizo a los servicios del Hospital Vista Hermosa 2013 gestantes, de las cuales el 79,5% (1600) accedieron a los servicios requeridos. El comportamiento del logro de la meta para este año clasifica como aceptable, a excepción del mes de Abril donde hubo una efectividad del 93% superando el objetivo planteado (90%). En lo que respecta a baja efectividad, se reportan los meses de Enero y Noviembre con un 74% y 73% de cumplimiento respectivamente. Las causas de inefectividad, se relacionan con: Migración a Bogotá, por lo que registran con otro ente territorial y los tramites de aprobación para asignación de citas por parte de la EPS son demorados. Posterior a las canalizaciones, la gestante opta por afiliarse al régimen contributivo, refiriendo que puede acceder a los servicios rápidamente. Desinterés de la gestante por acceder a los servicios de salud, pues refieren que no corren riesgo alguno al no asistir. Como opciones de mejora, se debe fortalecer la articulación entre el programa territorios saludables y las coordinaciones de centro, esto para implementar estrategias de captación y seguimiento de los casos canalizados Página 138 de 334

139 MACRO Direccionamiento y Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 58. Canalizaciones de gestantes, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Canalización De Personas Con Enfermedad Crónica (HTA) Acorde Al Aseguramiento. El programa territorios saludables canaliza durante el 2014 a 4358 usuarios (as), con condiciones crónicas a los servicios del HVH. La efectividad del total de los casos es del 33%. El logro del indicador en el recorrido del año, no fue el adecuado, solo en el mes de Junio se obtiene la meta propuesta (80%) los demás meses presentaron fluctuaciones, arrojando efectividades desde el 7% al 70%. La consecución de la meta para el indicador es una de las más complejas de cumplir, puesto que el tipo de población canalizada (en su mayoría personas mayores), presenta particularidades como: Ausencia de redes de apoyo: Al realizar el seguimiento refieren que no cuentan con una persona que le acompañe a solicitar la cita o a la asignación de esta. Por otro lado por dificultad para la movilidad de estas personas, requieren del uso de transporte público por lo que refieren no contar con el dinero para tomar transporte. Otra de las situaciones está relacionada con la priorización de necesidades, puesto que algunos(as) prefieren asistir a Secretaria local de integración social para tramitar o recibir los beneficios del programa de mi canasta, razón por la cual incumplen las citas solicitadas o no gestionan la misma. El uso de la medicina tradicional, es una práctica marcada en este tipo de población, quienes aseguran obtener los mismos resultados con remedios caseros. Página 139 de 334

140 MACRO Direccionamiento y Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 59.Canalizaciones de personas con enfermedad crónica, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Porcentaje De Canalización De Menores De Cinco Años Con Enfermedad Diarreica Durante el 2014, desde las intervenciones del programa territorios saludables se identifican 71 casos de menores de cinco años con EDA. De estos menores fueron canalizados a los servicios de salud el 95%, con el fin de que se tomaran las medidas pertinentes para el tratamiento del caso, los casos no canalizados se relacionan con que el evento es su momento no requería de la evaluación médica intramural. El comportamiento de los casos durante el año, se concentraron en su mayoría en los mismos territorios, destacándose así Zona rural, Tesoro, Lucero Alto, Lucero Bajo, Lucero Vista Hermosa, San Francisco y Arborizadora. Como acciones complementarias se brindó asesoría pertinente, frente a signos de alarma, cuidados de la enfermedad y prevención de próximos eventos Porcentaje De Canalización De Menores De Un Año A Servicios Ambulatorios HVH Para el año 2014, el programa territorios saludables, genero 1293 canalizaciones de menores de un años de edad, a los servicios del Hospital Vista Hermosa. La efectividad para el acceso a los servicios fue del 62 % (812 menores). La consecución de este indicador durante el año, no fue el esperado (90%). El periodo que mayor efectividad reporto, se dio durante los meses de Abril. Marzo y Mayo. La efectividad y cumplimiento de la meta, se ve sujeto a una serie de particularidades en este grupo poblacional, tales como: Padres y madres trabajadoras que no cuentan con el tiempo para solicitar la cita del menor, en caso de ser asignada no cuentan con el tiempo para llevarle al servicio agendado. Problemas de tipo administrativo. Al tratarse de menores de edad, al realizar la verificación de derechos para la asignación de citas, los sistemas de información reportan afiliación por parte del padre al régimen contributivo. Debido a la dinámica de la localidad, familias con menores provienen de otros entes territoriales, por lo cual la tramitología de aprobación por parte de la EPS para la asignación de cita en nuestro Hospital en ocasiones es demorada. Página 140 de 334

141 MACRO Direccionamiento y Contrariando el primer caso, muchos padres y madres al momento del seguimiento refieren que no llevaran al menor a la cita, identificando así casos de negligencia con los menores canalizados. Como opciones de mejora, se debe fortalecer la articulación entre el programa territorios saludables y las coordinaciones de centro, esto para implementar estrategias de captación y seguimiento de los casos canalizados. Cabe aclarar que los casos de menores faltantes del último trimestre se encuentran en un proceso de seguimiento, puesto que las dificultades de tipo administrativo, económico y de tiempo que presentan las familias de los menores para acceder al servicio canalizado, pueden no resolverse en el corto plazo o de inmediato, si no que se plantea realizar el seguimiento para al cierre del caso, pasados tres meses. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 60. Canalizaciones de menores de un año, generadas por el programa Territorios saludables al HVH Porcentaje De Seguimiento A Menores De Un Año Inasistentes Al Programa De Los Servicios Ambulatorios Durante el 2014, se reportaron 167 menores de un año inasistentes (menores que al seguimiento telefónico por parte de la auxiliar de programas, al tercer llamado se clasifican como fallidos) a los programas ambulatorios del HVH, para el seguimiento respectivo por parte de los territorios saludables. El porcentaje de seguimiento para dichos casos, fue del 95% (159). Los casos faltantes (8), no pudieron ser contactados debido a que los datos suministrados se encontraban errados, siendo marcada esta dificultad durante el II trimestre del año. Página 141 de 334

142 MACRO Direccionamiento y Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 61. Seguimiento a menores de un año inasistentes a HVH, por parte del programa territorios saludables Porcentaje De Seguimiento A Niños Inasistentes A Sala ERA Desde las salas ERA del Hospital Vista Hermosa, se canaliza al programa territorios saludables 256 casos de menores inasistentes a los controles en este servicio. El porcentaje de seguimiento a estos menores es del 85% (219). Las acciones se enfocan en recanalizar a los menores al servicio y brindar educación en prevención de ERA, cuidado en casa, signos de alarma y peligro de muerte. Las dificultades que se presentan para cumplir con la meta del indicador, se relacionan en primera medida con la calidad del dato suministrado, puesto que se presentan errores en números telefónicos y direcciones, en menor cuantía el no recibimiento de la familia del menor al seguimiento o localización en otra localidad o ente territorial. Con el fin de mejorar el registro con calidad del dato y fortalecer el proceso, se han llevado encuentros con las terapeutas respiratorias de los centros y su líder. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Página 142 de 334

143 MACRO Direccionamiento y Figura 62. Seguimiento a menores inasistentes a salas ERA, por parte del programa territorios saludables Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a gestantes inasistentes. De los casos de gestantes reportados por inasistencia al HVH (401), desde el programa territorios saludables, se ha retroalimentado el 87 % (352 casos). La retroalimentación durante el 2014 se tornó fluctuante, dando en el último trimestre el cumplimiento al 100% de los casos referidos, seguido por el II trimestre 91%, I trimestre 77%y III 74%. Las acciones se centran en la recanalización al servicio, caracterización (si no se ha realizado), información, educación, comunicación en hábitos saludables, cuidados, identificación de signos de alarma. Se hace necesario reforzar la importancia de la calidad de los datos que se registran en las bases de inasistencia, puesto que muchos de ellos son erróneos y para efectuar seguimientos efectivos, no permiten tal objetivo. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 63. Seguimiento a menores inasistentes a salas ERA, por parte del programa territorios saludables Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a niños y niñas entre 1 y 5 años inasistentes al programa. Desde el área de PyD y centros de atención se reportaron 86 menores entre 1 y 5 años inasistentes al programa de Crecimiento y Desarrollo. Para tal caso se presentan la retroalimentación de 70 casos (81%). Los casos no retroalimentados (16), se relacionan con que los datos suministrados para el seguimiento de estos menores se encontraban errados. De los 5 meses en que se reportaron casos, se obtienen resultados favorables, durante el mes de Septiembre (100%), Junio (89%), Mayo (86%). Página 143 de 334

144 MACRO Direccionamiento y Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 64. Retroalimentación de menores inasistentes a CyD, por parte del programa territorios saludables Retroalimentación a P y D de los seguimientos realizados a menores de un año inasistentes al programa de C y D Durante el 2014, se reportaron 79 casos de menores de un año inasistentes al HVH, para el seguimiento por parte del programa territorios saludables. Se cuenta entonces con una retroalimentación de 74 casos (93%). 3 de los casos faltantes perteneces a los dos últimos meses del año, por lo que aún se encuentran pendientes por seguimiento y por ende su retroalimentación. El comportamiento de la meta para el 2014, arroja un resultado positivo, puesto que en 6 de los 10 meses reportados se dio cumplimiento a la retroalimentación en un 100%. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 65. Retroalimentación de menores de un año inasistentes a CyD, por parte del programa territorios saludables. Página 144 de 334

145 MACRO Direccionamiento y Seguimiento a la adherencia del tratamiento de casos de sífilis gestacional. Se reporta para el 2014 al programa territorios saludables, 24 casos de gestantes no adherentes al tratamiento de la sífilis gestacional. El seguimiento reporta una efectividad del 91%(22), los casos restantes no pudieron ser localizados, esto a causa que una de las usuarias no permitió la visita por parte del ERI, y la segunda no fue posible localizarla por error en los datos de georreferenciación. Los casos notificados, se concentraron en los territorios de Tesoro, Lucero Alto, Lucero Medio, Lucero Bajo, Lucero Vista Hermosa y Perdomo Bajo Seguimiento A Gestantes Con Diagnóstico De VIH Durante el 2014, se identificaron 3 gestantes con diagnóstico de VIH, ante lo cual se realiza seguimiento al 100% de las usuarias. Los territorios donde se concentró la identificación, fueron Lucero Vista Hermosa (2), Lucero Alto (1). Estos casos recibieron la orientación sobre cuidados durante la gestación, signos de alarma, prevención de complicaciones, entre otros Seguimiento a gestantes inasistentes al programa de detección alteraciones del embarazo. Desde el área de PyD y los centros de atención, se reportan a los territorios saludables durante el 2014, 433 casos de gestantes inasistentes al programa de detección temprana de alteraciones del embarazo. Los seguimientos se efectúan en el 89% (389) de las gestantes reportadas. Considerándose aceptable el cumplimiento de la meta propuesta para este indicador. Los meses donde se presentaron dificultades para los seguimientos fueron Enero, Marzo y Abril. Como causa de la inefectividad se relacionan con datos erróneos, incompletos o traslado de las gestantes del domicilio que fue notificado. Las acciones se centran en la recanalización al servicio, caracterización (si no se ha realizado), información, educación, comunicación en hábitos saludables, cuidados, identificación de signos de alarma. Se hace necesario reforzar la importancia de la calidad de los datos que se registran en las bases de inasistencia, puesto que muchos de ellos son erróneos y para efectuar seguimientos efectivos, no permiten tal objetivo. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 66. Seguimiento a gestantes inasistentes reportadas a los territorios Saludables. Página 145 de 334

146 MACRO Direccionamiento y Porcentaje De Seguimiento A Niños Entre 1 Y 5 Años Para el año 2014, se reportan por parte de PyD y centros de atención 109 casos de menores inasistentes a controles de CyD. La efectividad de los seguimientos fue del 75%(82casos). Las acciones se enfocan en la recanalización del menor al servicio, educación en prevención y manejo de enfermedades prevalentes, signos de alarma y peligro de muerte. Los casos inefectivos para seguimiento, se relacionan con la calidad de los datos suministrados, puesto que al realizar el proceso que se requiere para el seguimiento (llamado-visita), los datos no coinciden. El cumplimiento de la meta mensualmente se presentó como aceptable (Marzo-Abril) y como exitosa (Febrero, Mayo, Junio y Septiembre). Durante el último trimestre no se reportaron casos a los territorios. Fuente: Fichas de indicadores POAI 2014 Figura 67. Seguimiento a menores entre 1 y 5 años inasistentes a CyD, reportadas a los territorios Saludables Seguimiento De Personas Con Enfermedad Crónica (HTA Y Diabetes) Notificados Como Inasistentes Al Programa Del HVH Durante el 2014, se reportan a los territorios saludables, 326 usuarios (as) inasistentes al programa de crónicos del HVH. La efectividad de los seguimientos para esta población es del 86%(281casos). Para los 4 trimestres del año, se presentan como exitosos el III y IV con un cumplimiento en el 100% de los seguimientos. Para el caso del I se considera como aceptable (86%), y con dificultad para el cumplimiento el III (57%). Las causas de inefectividad se relacionan con Traslado del usuario(as), datos erróneos. Dado la particularidad de este grupo, se refiere desde los territorios que las causas de no asistencia al programa se relacionan con el uso de medicina alternativa para el tratamiento de su condición Gestantes Caracterizadas Por Los Territorios Durante el año 2014, Desde el programa Territorios Saludables se realiza la caracterización de 5540, gestantes, las cuales son captadas en las intervenciones de los ámbitos del programa. La estrategia de intervención con este grupo se basa en la, identificación del riesgo materno y fetal, y la Página 146 de 334

147 MACRO Direccionamiento y implementación de estrategias de IEC con mensajes clave: Signos de alarma, alimentación durante la gestación, regulación de la fecundidad, adherencia a controles prenatales, derechos y deberes de la familia gestante entre otros. Las estrategias para la captación de esta población, se apoya en los datos suministrados por el laboratorio de la ESE, la oficina de PyD y la operación constante de los ERI en cada uno de los territorios. Las acciones se encuentran sujetas a la contratación que se da entra la SDS y el Hospital Vista Hermosa Porcentaje de cumplimiento de la facturación realizada por acciones PIC. Durante el 2014, el Hospital Vista Hermosa ejecuta el Contrato PIC No /2013, que inició el Primero de Septiembre de 2013; el cual tuvo 9 Adiciones que permitieron la ejecución de actividades hasta el Mes de Diciembre de El Contrato PIC tiene una asignación de $ ,00 Septiembre/13 Diciembre 2014); que incluye la operación de los 12 Territorios Saludables, Plan Ampliado de Inmunizaciones, Gestión de Políticas y Programas, Vigilancia Epidemiológica, Vigilancia Sanitaria y Proyectos de énfasis ( Servicios Colectivos para Jóvenes- UBA, Wounaan y CAMAD) Figura 68. Descripción Factura esperada factura radicada. Página 147 de 334

148 MACRO Direccionamiento y MES 2014 FACTURA ESPERADA VALOR FACTURADO % ENERO $ ,00 $ ,00 73% FEBRERO $ ,00 $ ,00 73% MARZO $ ,00 $ ,00 86% ABRIL $ ,00 $ ,00 87% MAYO $ ,91 $ ,20 91% JUNIO $ ,44 $ ,00 93% JULIO $ ,53 $ ,00 92% AGOSTO $ ,53 $ ,20 81% SEPTIEMBRE $ ,33 $ ,00 85% OCTUBRE $ ,00 $ ,00 85% NOVIEMBRE $ ,50 $ ,00 94% DICIEMBRE $ ,50 $ ,00 65% TOTAL $ ,75 $ ,40 81% Tabla 49. Descripción factura esperada valor facturado. Del mes de Enero 2014 a Noviembre 2014, el Hospital Vista Mejora, muestra un incremento en la ejecución de actividades y la facturación de las mismas; aunque la dificultades en la Contratación de perfiles como Medicina, Nutricionistas, Técnicos en Salud Ocupacional, adicional al incumplimiento de las metas por parte del Talento humano contrato, impiden un porcentaje de cumplimiento mayor en la Facturación (ejecución). Para el Mes de Diciembre de 2014, hay un porcentaje de ejecución del 65%, dado que la Adición de Recursos por parte de la SDS para la ejecución de éste Mes se realizó hasta el día 12 de Diciembre; por lo cual el HVH, inicia actividades el 15 de Diciembre Porcentaje de acciones implementadas para los riesgos identificados. Para el año 2014, el Proceso de Salud Pública en su Mapa de Riesgos identifica 5 Riesgos:, que corresponden a : - Riesgo Financiero : Ejecución de Recursos Asignados - Riesgo Operativo: Cumplimiento de metas y riesgo de glosas. - Riesgo de Cumplimiento: Emisión de conceptos Higiénicos Sanitarios - Riesgo de Corrupción : Intervenciones Vigilancia Sanitaria - Riesgo de Tecnología: Custodia, Manejo de la información Los cuales al final de la vigencia, evidenciaron el 100% de las acciones implementadas para el control de éstos riesgos. Sin embargo, estas acciones deben mantenerse, dado que los Riesgos persisten y son de gran relevancia en el desarrollo de las Acciones del Plan de Intervenciones Colectivas PIC. 8. ENLACE CON EL USUARO FAMILIA Y COMUNIDAD Página 148 de 334

149 MACRO Direccionamiento y El proceso Enlace con el usuario, familia y comunidad da cuenta de manera conjunta del proceso integral y articulado de Participación Social y Atención al Usuario, respondiendo a los estándares de acreditación el informe de gestión del año2014, se presenta teniendo en cuenta las cinco líneas de la Política de Participación Social y Servicio al Ciudadano Los avances se presentan por cada línea de la política pública de participación social y servicio al ciudadano LÍNEA 1: FORTALECIMIENTO AL RECONOCIMIENTO DE LA CIUDADANÍA EN SALUD: Objetivo Garantizar la información y orientación al usuario para el acceso al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con enfoque de derecho, enfoque diferencial y escuchando la voz del usuario sobre los servicios para la realización de acciones de mejoramiento. Respecto a los procesos de democratización de la información para la toma de decisiones para que los ciudadanos se reconozcan como titulares del derecho a la salud, en los procesos de Participación Social y Atención al Usuario se ejecutaron las siguientes actividades: Estrategias de Comunicación Durante el año se realizaron estrategias lúdicas pedagógicas, charlas y talleres con entrega de piezas comunicativas desde los diferentes espacios: Humanización, Comité de Ética Hospitalaria, Asociación de Usuarios, COPACO, Copaquitos, Grupo Gestor comunitario en Humanización, dirigidas a comunidad, usuarios de los servicios, colaboradores de Salud Pública, y asistenciales, que incluye temas como: política de Humanización de la E.S.E, valores, principios institucionales, derechos y deberes en salud, Se cuenta con las siguientes piezas comunicativas elaboradoras y socializadas durante el año Formatos (propuestas, sugerencias e inquietudes comunitarias y preguntas y sugerencias) para el proceso de rendición de cuentas de la E.SE., - Formato denominado MI OPINION TAMBIEN CUENTA, el cual fue incluido en el proceso de recepción, trámite y cierre de peticiones quejas y reclamos, dirigido a niños y jóvenes. -Volante con puntos de atención de la E.SE. Derechos y deberes de los usuarios. -Volante defiende y protege lo público de la Asociación de Usuarios. - Cartilla de Seguridad del Paciente. - Pieza de escritorio Recuerda del Comité de ética. - Plegable sobre Humanización y derechos y deberes en salud del Grupo Gestor comunitario. - Plegable de compromisos en salud para niños, niñas y adolescentes Página 149 de 334

150 MACRO Direccionamiento y -Carta de derechos y trato digno. -Volante de registro civil. -Volante de derechos y deberes. - Cartelera de invitación a usuarios y comunidad a participar en las formas de participación comunitaria (COPACO y Asociación de Usuarios), para iniciar socialización en el año Mecanismos de Escucha Sistema de Peticiones, quejas y reclamos. *Buzones. *Pagina web. *SDQS con link en la página del Hospital. *Encuesta de percepción satisfacción. -Con las formas de participación comunitaria. * En Asambleas Generales, reuniones mensuales, mesas de trabajo con las formas de participación comunitaria. -Con Colaboradores: *Intranet *Correo institucional *Pagina Web *Comités *Café con la gerencia - Procesos de inducción y re inducción -Unidades locales gerenciales (ULG) Y ampliada - Reuniones mensuales con equipo de atención al Usuario Socialización de Derechos y Deberes Con usuarios: Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Porcentaje de usuarios socializados en derechos y deberes durante año 2014 a través de talleres realizados por auxiliares de Atención al Usuario. Porcentaje de usuarios socializados en derechos y deberes en salud durante el año 2014 a través del Comité de Ética Hospitalaria % % Se realizó socialización de derechos y deberes en salud durante año 2014 a usuarios de los servicios de la E.S.E. En cada uno de los puntos de atención, mediante talleres priorizando aquellos Página 150 de 334

151 MACRO Direccionamiento y con inasistencia a citas programadas. De igual forma se encuentran en la página del hospital junto con los compromisos con los niños y niñas. El comité de Ética socializó derechos y deberes en salud durante el año 2014 con 445 usuarios con en los puntos de atención de la E.SE. Con un cumplimiento del 89% de la meta. Tabla 50. Socialización DyD con usuarios Defensora del Usuario A través de la figura del Defensor del Usuario se gestionó durante el año 2014: 467 casos discriminados así: Abandono familiar 8, maltrato 194, negligencia 50, violencia sexual 3, violencia intrafamiliar 13, conducta suicida 5, barreras de acceso 38, casos especiales 123 y otros 33, los cuales se gestionaron. Se orientó e informo al usuario y su familia Humanización del servicio. Las actividades realizadas durante el año 2014 en el marco del programa de humanización, Comité de Ética Hospitalaria, asociación de usuarios, COPACO, COPAQUITOS para contribuir a calidad en la atención fueron: BARRERAS DE ACCESO ACCION DE MEJORA IMPLEMENTADA TRIMESTRE Socialización y sensibilización de la política de confidencialidad, derechos y deberes con funcionarios Elaboración de actas de compromiso Jornadas sensibilización de RESULTADOS COLABORADORES Se entregan 23 juegos de derechos y deberes a l equipo de enfermería para el aprendizaje del colaborador y la enseñanza de los derechos y deberes a los usuarios desde el servicio Se elaboran planes de mejoramiento y actas de compromiso con los colaboradores implicados en quejas Se desarrollaron jornadas de sensibilización en el Centro Camiliano con colaboradores de todas las aéreas EVIDENCIAS Oficio de entrega, En abril se hace el seguimiento de acuerdo al cronograma Actas de compromiso en archivo Página 151 de 334

152 MACRO Direccionamiento y Inducciones y re inducciones. Capsulas protectores pantalla en de Se socializo derechos y deberes, principios, valores, políticas de humanización y privacidad y confidencialidad a colaboradores Se pasaron Protectores de pantalla 21 durante el 2014 con mensajes de humanización, principios. Valores derechos y deberes. con 108 pantallazos en días laborales Actas, listas de asistencia Se realizaron 12 inducciones a los colaboradores nuevos en temas de derechos y deberes, principios, valores, políticas de humanización y privacidad y Actas, listas de asistencia. Se encuentran Inducciones confidencialidad. con el en talento humano cumplimento del 100% de la meta anual socializados y evaluados en política de Humanización, Derechos, Deberes, Principios y Valores. Socialización de Se realizó socialización a derechos,deberes colaboradores de salud pública principios valores de la E.SE. (7 territorios por el comité de saludables) durante el año. ética con entrega de pieza comunicativa Equipo de Se elabora la Cartelera Digital y Humanización se entrega a comunicaciones para copiar en CD y hacer Acta entrega al Equipo de Humanización. Establecimiento de canales de comunicación con colaboradores Se instalaron buzones encada punto de atención, sede administrativa, y se inició buzón virtual, con elaboración de formatos e instructivo para la comunicación con la alta gerencia Página 152 de 334

153 MACRO Direccionamiento y Estrategia Déjame Saludarte Se estableció la estrategia déjame saludarte a través de la mascota institucional con usuarios y colaboradores Estrategia Déjame Saludarte Grupo Gestor Comunitario humanización formas participación social. en y de COMUNIDAD Durante el año 2014, el grupo gestor comunitario en humanización socializó pieza comunicativa (plegable con política de Humanización de la E.S.E, valores, principios institucionales, derechos y deberes en salud,) con usuarios en los diferentes puntos de atención de la E.S.E. y espacios de participación social dando cumplimiento a al 100% de la meta anual. En el mes de junio del 2014 La Asociación de Usuarios y el grupo gestor realizó jornadas del buen trato con la colocación de la Vacuna VACUNATE PARA EL AMOR en los puntos de atención de la E.SE. Con usuarios y colaboradores como parte del programa de humanización del servicio. Actas, lista de asistencia y lista de socialización de la pieza, registro fotográfico. Acta, lista de asistencia, registro fotográfico Se realizó capacitación con al grupo gestor comunitario en humanización y formas de participación social sobre derechos y deberes en salud, Registro fotográfico SIDBA y SDQS, relaciones interpersonales y liderazgo, y se socializó la carta de derechos y trato digno de la E.S.E. Se socializó pieza comunicativa del Grupo de niños COPAQUITOS sobre los compromisos en salud para los Página 153 de 334

154 MACRO Direccionamiento y niños, niñas y jóvenes que acceden a los servicios de la E.S.E en articulación con la UBA Móvil para un total de piezas socializadas durante el IV trimestre año Se socializó pieza comunicativa (Volante) con puntos de atención de la E.S.E. y deberes de los usuarios en salud a través del Comité de Ética Hospitalaria con usuarios de los servicios de salud de los puntos de atención CAMI Vista Hermosa y UPA Casa de Teja con un total de 95 piezas comunicativa socializada y entregada. Se socializó volante de derechos y deberes en salud con colaboradores de salud pública y usuarios de los servicios de los territorios saludables 5,10 y 11. En el mes de Diciembre la Asociación de Usuarios del la E.S.E elaboro y socializo 500 piezas comunicativas con el fin de sensibilizar a los usuarios y la comunidad en el cuidado de las instalaciones de la UPA Limonar ya que ha sido objeto de actos vandálicos. Como parte de las acciones comunitaria frente al aporte de disminución de barreras de acceso a los servicios de salud de la E.SE, los integrantes de la Asociación de usuarios durante el año 2014 apoyaron la fila prioritaria en diferentes puntos de atención de la E.S.E., con la colocación de un sticker para la identificación de gestantes, Página 154 de 334

155 MACRO Direccionamiento y Apoyo Espiritual población en condición de discapacidad, y persona mayor. En el marco de seguridad del paciente se socializo la cartilla practicas seguras a 278 usuarios hospitalizados y de observación y se realizo rondas de seguridad por atención al usuario a 303 usuarios *Un derecho un deber quincenal socializado por personal de enfermería y Laboratorio clínico usuarios Se realizo contacto con: - El párroco de Candelaria quien está visitando los usuarios de Candelaria Urgencias, haciendo imposición de la Ceniza, y desde el 28 de Marzo en el servicio de pediatría (7 Usuarios Visitados). --Para el CAMI de Vista Hermosa, el párroco de la Iglesia María Reina de los apóstoles con quien haremos un encuentro en el mes de mayo para coordinar el apoyo a los usuarios del CAMI --Se realizó el apoyo espiritual llegando a 421 usuarios hospitalizados y sus acompañantes Actas y listas de asistencia Listas de acompañamiento Apoyo espiritual y actividades lúdicas 891 usuarios y acompañantes con actividades de dibujo y lectura. Jornadas de vacunación lúdicas Libro al Viento Evidencias fotográficas del acompañamiento y socialización del Libro al viento, apoyo emocional Listas Evidencias fotográficas y trabajos elaborados por los niños Página 155 de 334

156 MACRO Direccionamiento y Procesos de sensibilización y capacitación a los funcionarios/colaboradores El Comité de Ética durante el año 2014 socializó derechos y deberes de los usuarios en salud con colaboradores. A través de un ejercicio pedagógico participativo de intercambio de conocimientos. Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Porcentaje de cobertura en la socialización de Deberes y Derechos a funcionarios 800 colaboradores con socialización de derechos y deberes Socialización a colaboradores. 233% Análisis: El Comité de Ética durante el año 2014 socializó derechos y deberes en salud, incluyendo en el trimestre la socialización del 9 derecho, con un aplicación de pre-test y postest, y se socializa y entrega pieza comunicativa RECUERDA y pieza comunicativa de derechos y deberes. El Comité de Ética durante el año socializó derechos y deberes de los usuarios en salud con 510 colaboradores de la E.S.E. con apropiación del 100% del tema y en la ULG ampliada del 23 de octubre se entregaron piezas comunicativas, se evaluaron colaboradores con una apropiación del tema de que corresponde al 96% y un cumplimiento de la meta total. Tabla 51. Comité de Ética Proceso de Humanización con las formas de participación social Se capacitó al Grupo Gestor Comunitario en Humanización y formas de participación en el tema de Humanización del servicio de salud, la política de humanización de la E.S.E. Principios y valores institucionales y humanos, derechos y deberes en salud, comunicación asertiva y trabajo en equipo, a través de tallares lúdico- pedagógicos, las cuales le sirvieron como herramienta para que desde la comunidad se socializara y se fortaleciera el programa de humanización de la E.S.E. de igual forma se dieron herramientas técnicas y asesoría al grupo gestor comunitario en humanización para la socialización de la pieza comunicativa en los diferentes espacios de participación, llegando a un total de usuarios durante año Procesos de inducción y re inducción con los servidores de la E.SE. Página 156 de 334

157 MACRO Direccionamiento y Durante el año se participo en 12 jornadas de inducción a colaboradores de la E.S.E., en donde el proceso de enlace con el usuario familia y comunidad socializó el rol de la oficina de participación social y atención al usuario, defensor del ciudadano, derechos y deberes en salud, sistema de SIDBA y SDQS y formas de participación social LÍNEA 2: FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL PARA PROFUNDIZAR LA CIUDADANÍA ACTIVA EN SALUD Objetivo: Fortalecer un trabajo de cultura de humanización y sensibilización en la prestación de los servicios de la E.S.E. Desde la perspectiva de la garantía del derecho a la salud Fortalecimiento del proceso de control social (Ciudadano y Comunitario) El Grupo Enlace con el Usuario, familia y comunidad y el área de planeación de la E.S.E. Presentaron a la Secretaría Distrital de Salud avances y soportes del ejercicio de control social del año 2013 de los proyectos y contratos ejecutados por la E.SE, el día 17 de febrero del El Grupo Enlace con el Usuario, familia y comunidad, realizó asesoría al área de planeación de la E.SE. y referentes de proyectos año 2014 para realizar la asamblea de elección de veedores, sobre los siguientes temas: Procedimiento de convocatoria, inscripción y elección de veedores y manejo de instrumentos como: carteleras de inscripción de veedores, actas de compromisos, ficha información general del veedor y elaboración de acta. Asamblea realizada el día 16 de mayo del Se brindó 3 asesorías y asistencias técnicas a veedores para el seguimiento, presentación de avances y resultados del ejercicio de control social realizado de los proyectos del Fondo de Desarrollo local y Fondo Financiero Distrital ejecutados por la E.S.E. con vigencia año 2014 tales como: Proyecto CIA-035 Atención integral en salud sexual y reproductiva a la población vulnerable, proyecto CIA-033 atención en salud y programas de ayudas técnicas no incluidas en el POS para personas en situación de de discapacidad, convenio Ruta de la Salud. Resultados socializados en los espacios de las asambleas de las formas y en el Comité del Pacto por La Transparencia de la E.SE. De igual forma se dio asesoría para el manejo y diligenciamiento de instrumentos y formatos para el seguimiento. De igual forma se brindó 3 asesorías a la Asociación de Usuarios durante el año 2014 para control social a apertura de buzones y seguimiento a los servicios que presta el Hospital Vista Hermosa en los diferentes puntos de Atención. Resultados presentados durante las 3 asambleas programadas en el año. El día 03 de junio se realizó capacitación a veedores sobre control social con acompañamiento de la veeduría Distrital y por parte del grupo Proceso Enlace con el Usuario, Familia y Comunidad se Página 157 de 334

158 MACRO Direccionamiento y realizó asesoría y asistencia técnica a los veedores sobre el manejo y diligenciamiento de los formatos de seguimiento de control social. En articulación con el área de planeación de la E.S.E se elaboro el plan de acción año 2014 del Comité del Pacto por la Transparencia y anticorrupción el cual hace parte del plan anticorrupción de la E.S.E, Durante el año 2014 se realizaron 8 reuniones del comité en las siguientes fechas: 10 de abril, 30 de abril, 23 de mayo, 6 de junio, 25 de julio, 28 agosto, 30 de octubre y 18 de Diciembre, en las cuales se trabajaron los siguientes temas: Socialización y aprobación del plan de acción del comité para el año 2014 el cual hace parte del plan anticorrupción de la E.S.E., reunión con el comité del pacto por la transparencia de la E.S.E. y la Secretaría Distrital de Salud, donde se socializó el convenio 1759 del 2014 Secretaría de Salud y veeduría, para la construcción de la política pública Distrital por la transparencia, y se participó en el primer foro de la política pública de transparencia programada por la S.D.S., se socializó el Plan de Mantenimiento Preventivo y Correctivo de los puntos de Atención de la E.SE. en la Asamblea General de Usuarios, se presentaron informes de gestión por parte de los líderes de los procesos de Gestión de los Recursos Financieros, Gestión de la Salud Pública, Gestión del Talento Humano, proceso Enlace con el Usuario, Familia y comunidad, Gestión de la Tecnología de la información y la comunicación, Gestión de Servicios Ambulatorios, Gestión de urgencias y hospitalización, y finalmente se socialización de resultados del ejercicio de control social realizado por los veedores a los diferentes proyectos. Se elaboró informe con soportes y evidencias del ejercicio de control social realizado durante I semestre año Socializado en reunión con referentes de control social de la Secretaría Distrital de Salud el día 16 de septiembre del Se participó en mesa temática de control social ampliación y mejoramiento de atención prehospitalaria liderada por la secretaria Distrital de Salud, realizada el 20 de Noviembre del 2014 en el Hospital de Meissen; la mesa del 11de diciembre programada con la Secretaria Distrital no se realizó siendo aprovechado el espacio por el equipo del Hospital para socialización de SIDBA y SDQS Fortalecimiento a los espacio de interlocución, deliberación y comunicación de la Administración del Hospital con usuarios y comunidad. Se articuló y coordino la realización de la Audiencia Pública para la I Rendición de Cuentas del Hospital Vista Hermosa realizada el día 21 de de marzo de 2014, evento en el cual asistieron 173 ciudadanos, donde la gerente presentó la gestión realizada durante el año 2013 y la comunidad manifestó sus diferentes inquietudes, sugerencias, peticiones y felicitaciones frene a los servicios que presta el hospital. Durante el año 2014 se realizaron dos (6) asambleas generales de las formas de participación social, con el COPACO, en las cuales la comunidad presentó los informes de gestión de cada cuatrimestre, y sobre el ejercicio del control social realizado a proyectos y prestación de servicios de la E.S.E. y la gerencia presentó informe trimestrales de gestión de la E.SE enfatizando el informe en prestación de servicios, de La capacidad instalada,porcentaje ocupacional, atención de partos,oportunidad en la atención consulta medicina general,urgencias,odontología, radiología, Página 158 de 334

159 MACRO Direccionamiento y quejas y reclamos, iindicadores de salud pública,indicadores de impacto,programa territorio saludables y socialización de las experiencias exitosas del hospital: Tales como: Estrategias Maternidad Saludable y parto humanizado, Programa corazón y vida, Estrategia lavado de Manos, y Estrategia equipo PAI. y finalmente información sobre el estado financiero de la E.S.E Estadísticas respecto a los motivos de las consultas de orientación e información A través del Sistema de Identificación de Barreras de Acceso, SIDBA, como herramienta de recolección de información dispuesto en cada uno de los centros se registra los ciudadanos que se acercan a la oficina de atención al Usuario a requerir orientación sobre los diferentes temas del Sistema General de Seguridad Social, en el año 2014 a través de este módulo se registro ciudadanos orientados de forma personal, por los integrantes del Grupo de atención al usuario. En cuanto a orientaciones grupales como otro mecanismo de información el sistema registro ciudadanos presentes en diferentes espacios de los centros de atención (salas de espera, talleres, reuniones, entres otras). Figura 69. Orientación Personalizada, Orientaciones Grupales Estadísticas de motivos de orientación e información año 2014 Página 159 de 334

160 MACRO Direccionamiento y Figura 70. Principales Motivos de Orientación Personalizada Del total de orientación personalizada brindada a los usuarios de la ESE (56119), el motivo de mayor consulta por parte de los ciudadanos cuando se acercan a los módulos de atención al usuario y de forma personalizada, es el portafolio de servicios de las ESE, de EPS-S, Red Adscrita o IPA Privadas. El segundo motivo de orientación e información es la verificación sobre como aparece los ciudadanos en general en base de datos, para este proceso se debe contar con las todas las bases actualizadas que hacen parte del Sistema (comprobador de derechos, Fosyga, Departamento de Planeación Nacional y las bases de las Administradoras EPS-S), para poder orientar al ciudadano de forma veraz Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de información SIDBA (Sistema de identificación de barreras de acceso) Año 2014 El Sistema de Identificación de Barreras de Acceso permite registrar el número de barreras de acceso que se presentan en el momento de atención, barreras que identifican la entidad que la genera y de acuerdo a normatividad vigente se orienta al ciudadano para poder cumplir con el acceso al servicio de salud. Del total de barreras que se presentaron en el año 2014 (691). Los tres principales motivos de barreras que se registraron en el SIDBA: Página 160 de 334

161 MACRO Direccionamiento y Figura 71. Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SIDBA Estadísticas Sistema Distrital de Quejas Y Soluciones SDQS Año 2014 El Hospital hace parte del Sistema Distrital de Quejas y Soluciones el cual permite identificar a través de los diferentes medios de recepción dispuestos en el Hospital (buzones, correo electrónico, presencial, teléfono, oficina de correspondencia, teléfono, SDQS), los diferentes requerimientos que hace la ciudadanía general sobre los servicios de institución y que se tramitan cumpliendo con la normatividad vigente Código Contencioso Administrativo 1437 del Figura 72. Clasificación Requerimientos Año 2014 Página 161 de 334

162 MACRO Direccionamiento y Porcentaje de usuarios que se quejaron y reclamaron en Año 2014 Teniendo en cuenta el total de quejas y reclamos 1150 y el número total de usuarios atendidos en la ESE del año en curso (Área de Planeación y Sistemas), encontramos que no supero el 1% del total de ciudadanos que acceden al servicio Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de información SDQS Año 2014 El Sistema de Quejas y Soluciones registra el número de requerimientos en sus diferentes modalidades las cuales son tomadas como oportunidades de mejora a nivel interno para poder dar respuesta efectiva a los ciudadanos de acuerdo a planteamientos referidos. Se presentan los tres principales motivos de barreras que se registraron en el SDQS: Figura 73. Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SDQS Porcentaje de usuarios que se quejaron y reclamaron en Año 2014: Teniendo en cuenta el total de quejas y reclamos 1150 y el número total de usuarios atendidos en la ESE del año en curso (Área de Planeación y Sistemas), encontramos que no supero el 1% del total de ciudadanos que acceden al servicio. Página 162 de 334

163 MACRO Direccionamiento y Acciones de mejora institucional a implementar para la disminución de las barreras de acceso identificadas (3 principales barreras). Año Proceso de socialización del Sistema SIDBA y SDQS en escenarios institucionales con los colaboradores Se realizaron Grupos focales con el fin de identificar la percepcion de los usuarios y colaboradores y realizar acciones de mejora a partir de los resultados de: Grupo focal con usuarios 5 Grupo focal con Coordinadores de centros 1 Auxiliares de atención al usuario y facturadores 2 Se identifica dificultad para acceder a citas de odontología, medicina general y prevención y detección temprana y se proyectan acciones de mejora descritas a continuación No. FORMATO ACCIONES DE MEJORA PROYECTADAS EN EL AÑO 2014 MOTIVOS DE ACCIONES DE MEJORA PROYECTADAS BARRERA -Se está tramitando a nivel interno con cada referente de centro verificación de agendas y asignación de cita según disponibilidad. -Se continua con los talleres par inasistentes a citas Se realizaron ajustes a los tiempos de consulta de odontólogos. 20 minutos. Si el paciente requiere de 40 minutos se darán dos citas, con el fin de optimizar tiempos Se establecieron horarios de desinfección de consultorios de odontología sin afectar la agenda. 1 No oportunidad en programación de citas de baja complejidad odontología El horario de urgencias odontológicas queda eliminado, excepto en Candelaria, Perdomo, Vista Hermosa y Sierra Morena. En cada uno de estos será de una hora y solo para el facilitador del servicio, Solo en Vista Hermosa será de 3 horas (9am - 12 pm). - En caso de ausencia de un paciente si es posible se ingresara otro paciente Los talleres de PY D lo realizaran las higienistas Para la remisión de pacientes para hospitalización en la ESE con DX celulitis, se hará de acuerdo a criterio del odontólogo siempre y cuando sean pacientes que NO van a requerir más de tres días de hospitalización, en caso contrario se debe remitir de una vez a segundo nivel. Los pacientes hospitalizados por causa odontológica SOLO SERAN VALORADOS por el odontólogo de Cami Vista Hermosa y Página 163 de 334

164 2 3 4 MACRO No oportunidad en programación de citas de baja complejidad consulta externa No oportunidad en urgencias Atención deshumanizada Direccionamiento y Candelaria, No deben ser llevados de esta área para realizar tratamientos. La intervención por parte del odontólogo se hará por consulta externa. El horario de atención para radiografías en CAMI Vista Hermosa es de 40 minutos para las dos odontólogas que las toman. Esto mientras se hace la capacitación de auxiliares que puedan llevar a cabo dicha actividad y evitar el bloqueo de agendas para odontólogos Se hará seguimiento por los coordinadores retroalimentaran con la producción. Coordinador del centro realizara control a agendas y tiempo de cada actividad Continuar estrategia con crónicos y citologías de no pasarlos a facturar -Se entrego mas agenda a la línea 195 -Acercamiento y acompañamiento por el hospital, cada 8 días visita en las instalaciones, reunión con los coordinadores y agentes del call center a fin de articular el trabajo y mejorar las dificultades mas prevalentes. -Entrega de pieza comunicativa de uso de la línea 195 a usuarios -Se han aplicado listas de chequeo que nos permiten hacer seguimiento y evaluación del protocolo establecido para la línea con los agentes. -Se realizo ajuste y actualización del protocolo. -. Implementación de estrategia asignación de citas con disponibilidad a diario -Capacitación al personal del call center en rutas de atención para P y d -Retroalimentación permanente con los coordinadores acerca de dificultades -Notificación semanal de las dificultades detectadas con la línea 195 en la asignación de citas con reporte semanal de las IPS de nuestra institución con el registro de una tabla en Excel. LINEA 195 : Realizar acompañamiento con un funcionario del hospital los días de agendas en la sede de la línea - Consulta prioritaria 24 horas Se continua la atención de consulta prioritaria 24 horas. Se hace por parte del referente del centro reunión con el funcionario para hacer reconocimiento y compromiso con los principios y las acciones de humanización que se mencionaron anteriormente Fortalecer estrategia déjame saludarte, implementación del plan de humanización 5 Inadecuada a o no clara orientación sobre derechos, deberes trámites a realizar En las respuestas se está aclarando horarios de atención. Se está trasladando los requerimientos cuando la atención es de línea 195 sobre inadecuada asignación de cita Se continúa con las reuniones mensuales de equipo de enlace usuario familia y comunidad para estar actualizadas en la norma. Socialización de derechos y deberes a colaboradores y usuarios en Página 164 de 334

165 MACRO Direccionamiento y diferentes espacios En cuanto a las acciones de mejora establecidas para mejorar la oportunidad del servicio de baja complejidad odontología se llevó a cabo la trazabilidad de julio a diciembre con los resultados a continuación descritos: RESULTADOS DE LAS ACCIONES REALIZADAS EN ODONTOLOGIA Como se observa en la tabla al mes de noviembre se aumentaron los indicadores excepto el de Sellantes, y en el total se paso de 745 a 77%; en el mes de diciembre se observa una baja que tiene que ver con la temporada y menos en la que asisten menos usuarios. Salud oral Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre CPB 64% 68% 71% 65% 68% 47% Detartraje 77% 79,90% 88,60% 91,4% 84,1% 81,6% Flúor 59% 71% 73% 63% 67% 41% Sellantes 113% 121% 125% 120% 109% 116% Valoraciones 74% 79% 79% 81% 79% 69% TTO operatoria y cirugía 64% 71% 76% 72% 68% 66% Total 74% 79,80% 82, ,1% 66,3% Participación en espacios de Coordinación, formación y capacitación Distrital: Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Porcentaje de socializaciones (2) y capacitación (2) SDQS Y SIDBA 4 4 dando cumplimiento a la meta de anual (4) 100% Durante el año se realizaron 2 socializaciones y 2 capacitaciones Sobre SIDBA, SDQS con al grupo gestor comunitario en humanización y formas de participación. Tabla 52. Socialización del Sistema SIDBA y SDQS Con las formas de participación Social Proceso de socialización del Sistema SIDBA y SDQS en escenarios institucionales con los colaboradores: Durante el año 2014 se realizó socialización de cada uno de los informes mensuales de peticiones, quejas y reclamos en macro comité mensual a las directivas y líderes de proceso y mensualmente Página 165 de 334

166 MACRO Direccionamiento y se envió por correo el informe a todos los líderes de proceso para establecer planes de mejoramiento Participación en espacios de Coordinación, formación y capacitación Distrital: Durante el año se participó en los siguientes espacios: -Participación en reuniones de la veeduría Distrital. -Capacitación para defensores del usuario en la alcaldía mayor. -Participación en ele comité de derechos humanos Participación en espacios Institucionales definidos Participación en mesa de Transparencia y probidad - Participación en reuniones mensuales de macro comité. - Participación mesas de acreditación. - Participación en Mesa de Trabajo Salud Pública y Participación Social zona rural. - Comité pacto por la Transparencia - Equipo funcional de control social -Se asiste a presentar informes en las mesas de acreditación, de calidad y control interno Participación en rendición de cuentas de Rendición de cuentas: Se presento informe a la Super Intendencia Nacional de Salud sobre el proceso de rendición de cuentas año 2014 de la gestión realizada por el Hospital Vista Hermosa del año Percepción de la satisfacción. Como una herramienta para la realización de acciones de mejora se realizo durante el año 2014 una encuesta mensual que permitió conocer la percepción de la satisfacción de los usuarios de los servicios una vez egresaban de este en consulta externa y urgencias y durante la hospitalización a quienes se encontraban en este servicio. La encuesta se aplico por las auxiliares de atención al Usuario y orientadoras durante el mes respectivo, informando al usuario sobre la confidencialidad de la misma; ningún dato del usuario es suministrado a los coordinadores o lideres de proceso garantizando el anonimato. Se conoció la percepción de los siguientes servicios: Medicina, Enfermería, Odontología, Psicología, Psiquiatría, Urgencias, Hospitalización, Terapia Respiratoria en cuanto a: Página 166 de 334

167 MACRO Direccionamiento y Oportunidad en la prestación de los servicios, calidez en la atención por parte de los colaboradores del hospital, información y orientación, aseo de las instalaciones, pertinencia, privacidad, Lealtad con la institución Porcentaje de satisfacción global año Durante el año se encuestaron usuarios de los servicios de los cuales refirieron estar satisfechos y 625 insatisfechos El porcentaje promedio de satisfacción durante el año fue del 93.2% Con una meta de 92% para el año. Mes Satisfechos insatisfechos total % satisfacción Enero Febrero Marzo Abril % Mayo % Junio % Julio % Agosto % Septiembre % Octubre % Noviembre % Diciembre % Total Promedio año 93,2% Tabla 53. Satisfacción Global Mapa de riesgos Se identificaron los riesgos del proceso y se elaboró el mapa de riesgos al cual se le realizo el seguimiento establecido en el estatuto anticorrupción Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Seguimiento a riesgos % Se cumplió con el 100% de seguimiento al mapa de riesgos sin que se presentara ningún evento durante el año Página 167 de 334

168 MACRO Direccionamiento y Sistema único de acreditación: En el proceso del sistema único de acreditación el proceso enlace con el usuario familia y comunidad participo con las acciones de mejoramiento dando cumplimiento al 94% de la meta anual. Nombre del indicador Meta % de cumplimiento Porcentaje de ejecución de acciones de mejoramiento del año % 94% Se participó en el III ciclo de autoevaluación de estándares de acreditación, en la priorización de acciones de mejoramiento y en la construcción de acciones de mejora como insumo para la elaboración del plan de acción del LÍNEA 3. FORTALECIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL AUTÓNOMA EN SALUD Y DE LAS FORMAS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD Objetivo Garantizar espacios de participación comunitaria, apoyar, asesorar y dar asistencia técnica a las formas de participación comunitaria para la organización y fortalecimiento interno de cada una de ellas Fortalecimiento de la organización social: Durante año se realizaron 50asesorías y asistencias técnicas a las formas de participación social entre reuniones mensuales, mesas de trabajo, asambleas generales y las diferentes actividades realizadas por las formas. Actividades realizadas Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Numero de asambleas generales realizadas con las formas de participación Realizar 6 asambleas al año 6 100% Página 168 de 334

169 MACRO Direccionamiento y comunitaria Análisis: Durante el año 2014 se realizaron dos (6) asambleas generales de las formas de participación social, con el COPACO (mayo 13, septiembre 3 y 9 de Diciembre) y con la Asociación de Usuarios (6 de junio, 5 de septiembre y 16 de diciembre). Numero de asesorías y asistencias técnicas a las formas de participación comunitaria en salud Realizar 38 asesorías y asistencias técnicas con COPACO Asociación de Usuarios y Comité de ética % Análisis:Durante el año 2014 realizaron 50 asesorías y asistencias técnicas a las formas de participación social para la realización de reuniones mensuales, mesas de trabajo, asambleas generales y ejecución de las diferentes actividades realizadas por las formas de participación comunitaria; con la Asociación de Usuarios se realizaron asesorías y asistencias 19; con el, COPACO 19 y con Comité de Ética Hospitalaria 12. Con un cumplimiento del 131% del 100% de la meta anual. De igual forma se asesora a las formas para programa actividades de acuerdo al plan de trabajo tales como: Apoyo en fila prioritaria, capacitaciones, inducción y reinducción, depuración de cartas de acreditación de integrantes COPACO C.B, depuración del libro de asociados de la Asociación elección de secretario técnico, elección del representante de la asociación de usuarios ante la Junta Directiva de la E.S.E., propuesta a la reforma del decreto 1757 del 1.994, participación en mesas temáticas de control social lideradas por S.D.S, elaboración de informes de gestión. Actividades realizadas Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Asistencia técnica a COPAQUITOS Realizar 20 asistencias técnicas al grupo de facilitadoras de los COPAQUITOS % Análisis: En año 2014 se realizaron 23 asesorías y acompañamiento a las facilitadoras del COPACO para el desarrollo de los talleres con grupo de niños COPAQUITOS con un cumplimiento del 115% de la meta programada. En la asistencia técnica a COPAQUITOS se trabajaron temas tales como: Abuso infantil con el apoyo de la policía local, celebración del día de los niños con apoyo de la alcaldía local, elaboración de proyecto de vida, socialización de servicios de la UBA móvil de la E.S.E., reconocimiento de la localidad y drogadicción, cine foro sobre responsabilidad, el valor de la amistad, cuidado del agua, y prevención de emergencias, esta última actividad se realizó con el apoyo de la estación de bomberos de candelaria, medio ambiente y reciclaje (actividad de limpieza del parque del CAMI Página 169 de 334

170 MACRO Direccionamiento y Vista Hermosa), auto-cuidado, celebración del día de los niños (concurso de disfraces), promoviendo la lectura y preparación y presentación de obra de títeres sobre las actividades del año 2014 para la clausura del grupo COAQUITOS del año Procesos de capacitación a las formas de participación comunitaria en salud Actividades realizadas Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Número de capacitaciones para la formación comunitaria % El Grupo Enlace con el usuario, familia y comunidad de la E.SE. Capacitó a las formas en los siguientes temas: Barreras de acceso y sistema SDBA y SDQS, Avances sobre proceso de acreditación de la E.SE., liderazgo, Plataforma estratégica de la E.SE., políticas institucionales, principios y valores de la E.S.E., capacitación y socialización de la estrategia SEMBRANDO CONFIANZA CON TRANSPARENCIA Y PROBIDAD la cual hace parte del concurso premio al reconocimiento y estímulos al mejoramiento institucional, reforma al sistema general de seguridad social en salud, con apoyo del grupo Ferguson, Control social con apoyo de la veeduría, Canales de comunicación entre la gerencia y la comunidad Durante el año la Gerencia y su equipo mantuvieron los espacios de comunicación con la comunidad a través de las asambleas generales Canales de comunicación entre la Coordinación del Proceso de enlace con el Usuario, familia y comunidad Los espacios de interacción de la coordinadora de la oficina con las formas en las asambleas generales y cada vez que lo requerían durante el año. Página 170 de 334

171 MACRO Direccionamiento y 8.4. LÍNEA 4. ARTICULACIÓN DE ACCIONES LOCALES, DISTRITALES, REGIONALES, NACIONALES E INTERNACIONALES PARA POTENCIAR LA CIUDADANÍA ACTIVA EN SALUD Objetivo Articular acciones en lo local con comunidad y otros sectores para aportar integralmente a la promoción de la participación y al mejoramiento de la calidad de vida Participación en espacios locales y distritales Durante el año 2014 El grupo Enlace con el Usuario, familia y comunidad realizó propuestas y observaciones a la reforma del decreto 1757 de 1994, las cuales fueron socializadas y presentadas en reuniones lideradas por la Secretaría Distrital de salud y el ministerio de salud los días 6 y 17 de febrero del Se participó en 3 capacitaciones sobre el tema de participación social y control social, dirigido a funcionarios de las E.SE. y EAPB, convenio Secretaría Distrital de Salud y la Escuela de Administración pública, realizadas durante el mes de junio del A nivel distrital se participó en espacios tales como: Espacio de los jueves de la comunidad organizada; en COPACO distrital; Mandato Ciudadano; Comité de Bioética; reuniones de red sur de las oficinas de participación social; Comité de Veeduría Distrital; I foro Distrital de la política de transparencia, integridad y no tolerancia a la corrupción en el sector salud; I simposio del espacio de los jueves sobre la dignidad de la salud mental, emocional y Física; 3 Foro de Bioética clínica y 2 de la filosofía e historia de la medicina realizada por la Universidad Javeriana socialización de modelo de estatutos de la Asociación de usuarios liderada por la Secretaria Distrital de Salud, Red Distrital de Atención a la Ciudadanía, Comité Intersectorial Mesa calidad y seguimiento de la Secretaria General Se realizo articulación local con la Secretaria de Integración social en donde se socializo las modalidades de servicio del proyecto alimentando capacidades para la zona rural y comedores comunitarios de la localidad, por parte del grupo Proceso Enlace con el Usuario, Familia y Comunidad de la E.S.E; se socializo el proceso de participación social y atención al usuario haciendo énfasis en el trabajo con las formas de participación (Asociación de usuarios y COPACO). Se logro vincular a 12 niños, niñas y jóvenes del comedor comunitario del barrio la Estrella al programa COPAQUITOS. A nivel local: Se participó en el Comité de derechos Humanos de la Localidad Programa de Ruta saludable. Página 171 de 334

172 MACRO Direccionamiento y Durante el año se terminó la ejecución del contrato 1679 que inicio el 26 de noviembre de 2012 y termino el 25 de mayo de 2013 y el contrato 1013 de 2013 que se está ejecutando a la fecha con la S.D.S de la sub red sur contribuyendo a: -Disminuir barreras económicas y geográficas para acceder a servicios de segundo y tercer nivel. -Disminuir la cancelación e inasistencia a consultas y/o intervenciones programadas. -Continuidad en los procesos médicos de los servicios de salud requeridos por los usuarios. - Prestación del servicio a usuarios durante el contrato 1013 de 2013 con los siguientes criterios de inclusión: Discapacidad, adulto mayor, maternas, menores de 14 años. Actividades: -Charlas sobre derechos y deberes a usuarios - Charlas sobre el programa Ruta de la Salud -Reuniones con el equipo de la ruta de la salud del Hospital -Reuniones con los referentes de la sub red sur -Reuniones con coordinadores de ruta y supervisor de la S.D.S -Articulación con 41 puntos en los que se recogen usuarios, que representan el 98%del total de puntos de atención de la sub red. Se cuenta con una ruta de interconexión, que cubre los 22 Hospitales de la Red Distrital. -Aplicación de encuesta de percepción -Jornadas de sensibilización en humanización 8.5. LINEA 5. FORTALECIMIENTO DE GESTIÓN SOCIAL TERRITORIAL PARA LA GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD. Objetivo:Articular acciones con las diferentes instituciones para dar respuestas integrales a las necesidades de las comunidades Trabajo con mesa Comunitaria zona rural salud, ambiente y participación social Durante el año trimestre del 2014 se realizaron 12 reuniones con la mesa comunitaria de la zona rural, Actividades realizadas Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento Reuniones de mesa rural % Página 172 de 334

173 MACRO Direccionamiento y Durante el año 2014 se realizaron 12 reuniones con la mesa comunitaria zona rural en las siguientes fechas: enero 16, febrero 20, marzo 13, abril 24, mayo 16, junio19, 24 de julio, 21 de agosto, 18 de septiembre, octubre 16, noviembre 20 y diciembre 18. Durante el II trimestre del 2014 se realizaron 4 reuniones mensuales con la mesa comunitaria de la zona rural, en las que se trabajaron temas como: Manejo de aguas lluvias, manejo de residuos sólidos, vacunación y esterilización canina, reunión con la UAESP, CGR, interventora Relleno Sanitario Doña Juana, mesa comunitaria y hospital Vista Hermosa en la que se concertaron acciones de intervención de cada una de las partes frente a la problemática de presencia de caninos, moscas, y roedoras en sitios aledaños a relleno, se socializo el proyecto de Alimentando Capacidades liderado por la secretaría de integración social haciendo énfasis en bonos y canasta para la Zona Rural,se socializó informe de gestión año 2014 de la UPAS Mochuelo y Pasquilla, Socialización de informe de intervención del Hospital Vista Hermosa en acueductos- muestras de agua e informes de intervención del Hospital V.H. en el Relleno Sanitario Doña Juana PRINCIPALES AVANCES. - Acercamiento del COPACO a la administración local. - Articulación con la mesa de infancia y adolescencia de la localidad para la participación de los jóvenes del Grupo Copaquitos en este espacio. - Reconocimiento por parte de administración de la E.S.E. frente al ejercicio de control social realizado por la Asociación a los servicios de la E.S.E. - Grupo gestor comunitario en humanización comprometido en el desarrollo de las actividades de socialización de pieza comunicativa y realización de jornadas del buen trato PRINCIPALES DIFICULTADES. Falta de compromiso de la Alcaldía Local con el COPACO 8.8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Continuar avanzando en los procesos de articulación de acciones tanto a nivel institucional como intersectorial para el fortalecimiento de los procesos de participación, organización y movilización social. Página 173 de 334

174 MACRO Direccionamiento y 9. GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS El proceso de gestión de los recursos financieros está orientado de una parte a garantizar que los hechos económicos derivados del quehacer institucional se registren de manera que sirvan para la toma de decisiones; y de otra parte a garantizar los recursos financieros, a través de la presentación y recaudo oportuno de los ingresos por venta de servicios de salud, para el pago oportuno de los compromisos adquiridos en desarrollo de la misión del Hospital, bajo criterios de racionalización en el gasto y cumplimiento de los requisitos de habilitación de servicios. El documento describirá las acciones y resultados en los procesos que hacen parte de la Gestión de Recursos Financieros relacionados con facturación, consolidación de RIPS, cartera, gestión de glosas, tesorería, costos y presupuesto OBJETIVO El proceso de gestión de los recursos financiero tiene por objetivo gestionar el recaudo de los recursos financieros con el fin de cumplir con las erogaciones necesarias para el normal funcionamiento del hospital y propender por el equilibrio operacional CONTABILIDAD La gestión contable durante la vigencia 2014, estuvo enmarcada dentro de las actividades contempladas en la normatividad vigente, la cual tiene como objetivoadelantar las gestiones administrativas necesarias que conduzcan a garantizar la producción de información con las características de confiabilidad, relevancia y comprensibilidad a que se refiere el marco conceptual del Plan General de Contabilidad Pública. La información contable debe servir de instrumento para que los diferentes usuarios fundamenten sus decisiones relacionadas con el control y optimización de los recursos públicos, en procura de una gestión pública eficiente y transparente, para lo cual se deberá revelar información que interprete la realidad financiera, económica, social y ambiental.toda la información revelada en los estados contables debe ser susceptible de comprobaciones y conciliaciones exhaustivas o aleatorias, internas o externas, que acrediten y confirmen su confiabilidad, relevancia y comprensibilidad, observando siempre la aplicación estricta del Régimen de Contabilidad Pública para el reconocimiento y revelación de las transacciones, hechos y operaciones realizadas por el Hospital. Durante la vigencia 2014, se publicó mensualmente los Estados Financieros básicos (Balance General, Estado de Actividad Financiera, Económica, Social y Ambiental, Estado de Cambios en el Patrimonio) en la página web del Hospital y en las carteleras de la sede administrativa, lugares visibles y de fácil acceso a la comunidad dando cumplimiento a la normatividad vigente. Página 174 de 334

175 MACRO Direccionamiento y El presente informe de Gestión para la fase operativa de contabilidad se genera a noviembre 30 de 2014, debido a que a la fecha se encuentran realizando las actividades inherentes al cierre contable de la vigencia BALANCE GENERAL A NOVIEMBRE 30 DE Figura 74. Balance General. A 30 de noviembre de 2014, el total de pasivos tiene una participación del 18% dentro del total del activo, lo que indica que el hospital se encuentra en un nivel de endeudamiento bajo, y genera liquidez para cumplir con sus obligaciones a corto plazo para su normal funcionamiento. De otra parte el patrimonio tiene una participación del 82%dentro del total del activo lo que indica que el hospital cuenta con una suficiencia patrimonial positiva. Cifras en millones de pesos % 55% % ACTIVO PASIVO PATRIMONIO Figura 75. Balance General. Página 175 de 334

176 MACRO Direccionamiento y Dentro del activo los rubros más representativos que tuvieron variación de un año al otro fue: Efectivo: Presento una variación equivalente al 129% en comparación con el año inmediatamente anterior, dicho incremento obedeció al recaudo acumulado realizado a noviembre de 2014, siendo las fuentes de financiación más representativos el PIC y el régimen subsidiado capitado. Otros Activos:Los Otros Activos clasificados como activos no corrientes, presentó un incremento del 335% producto del proceso de avalúos realizados a la propiedad planta y equipo de los bienes muebles e inmuebles en cuantía total de $8.750 millones. Las cuentas por pagar presentaron un incremento en comparación con el año inmediatamente anterior producto de las obligaciones reconocidas con el FFDS, según actas de liquidación de los contratos interadministrativos N 408 de 2003, 0043 de 2005, 0058 de 2006, 731 de 2008, 870 de 2006, y 0477 de 2005, en cuantía de $511 millones, así como la causación de contratistas pertenecientes a Salud Pública que son canceladas durante los primeros 5 días hábiles del mes siguiente. Así mismo los pasivos estimados presentaron un incremento en comparación con el año inmediatamente anterior, como consecuencia de los fallos desfavorable en contra de la entidad, según proceso judicial N , (Noma Patricia Zuluaga) , (Alba Mireya Peña) , (Omaira García Téllez) reportado en el sistema de información SIPROJ, por valor total de $207 millones. Dentro del patrimonio se destaca el excedente del ejercicio acumulado a 30 de noviembre de 2014, el cual genera un incremento significativo del 159% en comparación con el año inmediatamente anterior, El excedente del ejercicio a 30 de noviembre de 2014, asciende a $9.264 millones de pesos ESTADO DE ACTIVIDAD FINANCIERA, ECONÓMICA SOCIAL Y AMBIENTAL % 8% Cifras en millones de pesos % 159% - INGRESOS COSTOS GASTOS DEFICIT- SUPERAVIT DEL EJERCICIO Figura 76. Actividad Financiera. Página 176 de 334

177 MACRO Direccionamiento y La facturación neta por servicios de salud causada en lo corrido del año 2014, ascendió a $ millones, presentando un incremento equivalente al 18%, en comparación con el año inmediatamente anterior, su principal variación se presentó en las fuentes de financiación pertenecientes al Plan de Intervenciones Colectivas PIC, con cargo a los contratos N 1032/2013 y 1445/2013. A Noviembre 30 de 2014, se capitalizaron costos para la prestación de servicios por valor de $ millones, frente a $ millones, en comparación con el año inmediatamente anterior, presentando un incremento de $3.788 millones, equivalente al 8%, tomando como base los Costos Directos, y Costos Indirectos de acuerdo a las diferentes bases de asignación que se establecieron dependiendo de cada uno de los conceptos, incluyen las demás erogaciones y cargos asociados a la prestación de servicios vendidos por el Hospital, que constituyen los valores reconocidos y capitalizados como resultado del desarrollo de las operaciones principales del Hospital, relacionadas directamente con la prestación de servicios de salud. Los gastos operacionales presentaron un incremento equivalente al 12%, en comparación con el año inmediatamente anterior, su principal variación se encuentra en la provisión para deudores, por la maduración de cartera y las empresas que se encuentran en liquidación, lo cual afecta su provisión al 100%, así mismo se incrementaron algunos gastos generales INDICADORES FINANCIEROS NOVIEMBRE DE 2014 HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT INDICADORES A LOS ESTADOS CONTABLES A NOVIEMBRE 30 DE 2014 y 2013 INDICADOR (ACTIVO CORRIENTE) PASIVO CORRIENTE CORRIENTE DISPONIBLE ,56 2,83 0, Indicador que muestra la capacidad que tiene la entidad para cubrir sus deudas o compromisos adquiridos a corto plazo, guardando un cierto margen de seguridad en previsión de alguna reducción o pérdida en el valor de los activos corrientes, es positivo a partir de la relación $1 a $1, A Noviembre 30 de 2014, el Hospital cuenta con $3,56 para cubrir cada $1 adeudado a corto plazo, relación que se considera óptima ya que presentó incremento en su nivel de liquidez en comparación con el mismo periodo del año inmediatamente anterior. (ACTIVO CORRIENTE - INVENTARIOS) nov-14 nov-13 PASIVO CORRIENTE ALTA LIQUIDEZ 3,46 2,77 0, INDICADOR VARIACION El Hospital cuenta con $3,46 a Noviembre 30 de 2014, de recursos en efectivo y cartera de recuperación a mediano plazo, para cubrir sus obligaciones a corto plazo; indicador que se considera óptimo presentando un aumento en comparación con el mismo periodo del año inmediatamente anterior. NIVEL DE ENDEUDAMIENTO CALCULO PASIVO CON TERCEROS ACTIVO TOTAL 18% 23% -5% Los indicadores de endeudamiento tienen por objeto medir el grado y la forma en que participan los proveedores y acreedores dentro del financiamiento de la entidad, adicionalmente permiten medir el riesgo que corren los acreedores, el riesgo de los dueños y la conveniencia de un determinado nivel de endeudamiento para la empresa. A Noviembre 30 de 2014, el total de los Activos del Hospital, los proveedores y acreedores tienen una participación del 18%; indicador que se considera eficiente para la entidad. Tabla 54. Indicadores Financieros. Página 177 de 334

178 MACRO Direccionamiento y HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NIT INDICADORES A LOS ESTADOS CONTABLES A NOVIEMBRE 30 DE 2014 y 2013 INDICADOR ROTACION EN DIAS DE INVENTARIO x Los indicadores de rendimiento denominados también de rentabilidad o lucratividad sirven para medir la efectividad de la administración para controlar los costos y gastos. A Noviembre 30 de 2014, el Hospital ha invertido el 93% en sus costos y gastos, para obtener un peso ($1) de ingreso por venta de servicios; indicador que se considera eficiente para la entidad ya que se presenta rentabilidad operacional. MARGEN NETO DE RENTABILIDAD MARGEN DE EFICIENCIA DE LOS COSTOS x Este indicador muestra la relación existente entre el patrimonio total de la entidad frente al capital fiscal, busca medir los resultados y el impacto generado en el capital de los socios, permite mostrar el desgaste del patrimonio. Cuando el resultado de aplicar dicho indicador presenta un resultado superior al 50% significa que existe suficiencia patrimonial positiva por que no se ha presentado desgaste del patrimonio. La suficiencia patrimonial en lo corrido de la vigencia 2014, se considera adecuada para la entidad presentando un incremento del 45% en comparación con el periodo RELACION DE OBLIGACIONES LABORALES MAYOR DE 360 DIAS nov-14 nov-13 0,88 0,99-0,11 El Hospital durante la vigencia 2014, por cada peso invertido en costos, recibió un ingreso en venta de servicios de $1,07 pesos, es decir obtuvo una rentabilidad del 0,12%, margen que se considera óptimo y rentable para la entidad, asi mismo vale la pena mencionar que se presentó un incremento del 0,11% en comparación con el año inmediatamente anterior. SUFICIENCIA PATRIMONIAL SP Para las empresas que compran y venden mercancías en el mismo estado, sin someterlas a ningún proceso de manufactura se puede interpretar como el tiempo que tarda la entidad en convertir sus inventarios en cuentas por cobrar o efectivo, para el caso del Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE durante el año 2014, convirtió sus inventarios en efectivo y/o cuentas por cobrar cada 7 días en promedio; este indicador se considera óptimo y adecuado, el cual muestra una adecuada gestión y rotación en los inventarios. MARGEN DE RENTABILIDAD OPERACIONAL CALCULO INVENTARIOS TOTALES PROMEDIO X 365 DIAS COSTO DE VENTAS COSTOS Y GASTOS OPERATIVOS INGRESOS OPERACIONALES GASTOS + COSTOS INGRESOS INDICADOR VARIACION % 101% -9% 87% 94% -7% A Noviembre 30 de 2014, por cada peso que se recibe de ingreso total, la entidad invierte en costos y gastos $87 pesos, indicador que se interpreta como óptimo y eficiente ya que permite optimizar los recursos de la entidad, presentando una disminución signifcativa en un 7% con respecto al mismo periodo del año inmediatamente anterior. VALOR FACTURACION COSTO DE LOS SERVICIOS PATRIMONIO TOTAL X 100 CTAS HASTA 3208 OBLIGACIONES LABORALES MAYOR A 360 DIAS PASIVO CORRIENTE % 125% 45% 0% 0% 0% Cuando el resultado de aplicar el presente indicador da como resultado un valor inferior al 50%, permite concluir que la entidad presenta suficiencia patrimonial positiva en sus obligaciones laborales superiores a 360 días; siendo por tanto un indicador positivo para la entidad Tabla 55. Indicadores Financieros COMITÉ TÉCNICO DE SOSTENIBILIDAD CONTABLE Durante la vigencia 2014, se realizaron siete (7) comités técnicos de sostenibilidad contable según actas N 041 de fecha Febrero 26 de 2014, acta N 042 de fecha Marzo 25 de 2014, acta N 043 de Página 178 de 334

179 MACRO Direccionamiento y fecha Abril 29 de 2014, acta N 044 de fecha Mayo 29 de 2014, acta N 045 de fecha Julio 31 de 2014, acta N 046 de fecha Septiembre 12 de 2014, acta N 047 de fecha diciembre 15 de PRINCIPALES AVANCES Se logró establecer dentro de la matriz del PICAP, los temas y actividades correspondientes al proceso de Gestión de los Recursos Financieros en las dimensiones del Conocimiento, Saber Hacer y Ser a través de metodologías como talleres de socialización, capacitaciones, Charlas entre otras. Así mismo se realizó monitoreo y seguimiento a través del comité de Gestión de los Recursos Financieros. Se formuló el Plan Operativo Anual correspondiente al proceso de Gestión de los Recursos Financieros que contempla 17 indicadores dentro de los cuales se encuentran las fases operativas de costos, presupuesto, facturación, cartera, rips, glosas, tesorería, contabilidad y el seguimiento a riesgos correspondientes al proceso. Se formuló e implemento el Mapa de Riesgos correspondiente al proceso de Gestión de los Recursos Financieros y se realizó seguimiento cuatrimestral a través de Gestión Pública y Autocontrol, adicionalmente se incluyó un riesgo específico para el proceso contable Se participó activamente en las reuniones de la Mesa de la Red Sur, en lo perteneciente al componente financiero liderado por el Hospital de Usme. Se logró publicar mensualmente en lugares visibles del Hospital los Estados Financieros del Hospital certificados por Representante Legal, Subgerente Administrativo y Financiero y Contador Público. Se estableció el plan de implementación del proceso de convergencia de normas internacionales de información financiera para las empresas que aplican el régimen de contabilidad pública que no cotizan en el mercado de valores y no captan ni administran ahorro del publico enmarcadas en la Resolución 414 de 2014, expedida por la Contaduría General de la Nación, así como la Carta Circular 004 de 2014, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud. Se implementó el manual de políticas y prácticas contables el cual tiene por objetivo definir la política contable que debe aplicarse y tenerse en cuenta en el desarrollo del proceso contable del Hospital. A través de acto administrativo se encuentran establecidos los plazos para el suministro de la información contable entre las áreas internas y externas involucradas en el proceso PRINCIPALES DIFICULTADES Retraso en la entrega de la información económica y financiera para revisión y análisis en la oficina de contabilidad, esto ocurre por las Áreas operativas que no suministran la Página 179 de 334

180 MACRO Direccionamiento y información oportuna de acuerdo a los plazos estipulados en el flujo de la información contable. El software se encuentra desactualizado en cuanto a la última versión del módulo contable generando reprocesos en la información, así como procesos manuales que incrementan el riesgo y el nivel de error. El manejo del rubro de cuentas por cobrar por concepto de copagos y servicios prestados a particulares que se encuentran soportados con letras de cambio, pagarés, requiere fortalecerse el proceso de cruce para que se garantice el proceso de sostenibilidad contable, para lo cual es necesario estandarizar el proceso mediante la implementación y socialización del manual de procedimientos para el manejo de títulos valores. El Hospital a pesar que cuenta con algunos convenios interadministrativos en calidad de comodato no cuenta con la titularidad de propiedad de los centros de salud, ya que éstos se encuentran en proceso de legalización por parte de la Secretaría Distrital de salud, el Departamento Administrativa del Espacio Público DADEP. El Hospital ha encaminado las gestiones administrativas pertinentes a fin de liquidar en su totalidad los contratos con el Fondo Financiero Distrital de Salud, correspondiente a vinculados, pero a la fecha no ha sido posible realizarlo por parte del Fondo, situación que ha generado un incremento en las deudas de difícil cobro. En cuanto a los indicadores formulados en el Plan Operativo Anual (POA), se presentó oportunamente la información correspondiente al Proceso de Gestión de los Recursos Financieros, con un porcentaje de logro equivalente al 100%, el cual incluye los diferentes informes contables y financieros como Ejecución Presupuestal, SIVICOF, Decreto 2193 de 2004, Información contable y presupuestal en el sistema de información CHIP, Circular 003 de 2012, Circular 030, Proyecto 704 de la Secretaria Distrital de Hacienda. De otra parte se realizó la actualización documental de todos los procedimientos pertenecientes al proceso de Gestión de los Recursos Financieros, con un porcentaje de logro frente a la meta equivalente al 100%, el cual incluye documentos como; formatos, manuales, políticas, procedimientos, instructivos y protocolos CUENTAS POR PAGAR El proceso de Cuentas por Pagar está encaminado a fomentar la toma de decisiones a partir del aprovechamiento de la información de obligaciones económicas contraídas por el hospital y que se procesan en el área, además busca realizar la revisión, ejecución y control de la totalidad de las obligaciones a nivel económico frente a terceros y contratistas, de una manera eficiente, eficaz y oportuna. Teniendo como base lo anteriormente expuesto se da a conocer la gestión realizada durante el año 2014, acerca de las obligaciones contraídas por el hospital y de la gestión realizada por el área de cuentas por pagar en dicha vigencia. En cuanto a la formulación de políticas internas, se definió la revisión de la totalidad de las facturas que se radican en el área, con el fin de verificar de que estas cuenten con los Página 180 de 334

181 MACRO Direccionamiento y soportes necesarios y requeridos para su procesamiento, específicamente el formato de certificación de proveedores, soporte de pago de parafiscales y copia de la factura del proveedor. Se parametrizóy actualizó el módulo de Cuentas por Pagar de acuerdo a la Matriz de Costos establecida al interior del Hospital. Se realizó de manera oportuna la causación y pago de los contratistas del Hospital Vista Hermosa, teniendo en cuenta que se implementó desde las áreas de Cuentas por pagar y Contabilidad el modelo de archivos planos para causar las planillas de contratistas en el sistema de información, debido al alto volumen de personal y a las fechas de vencimiento para la entrega de informes ante los entes de control, así como para la presentación y pagos de los impuestos nacionales y distritales. Durante el año 2014 el área de Cuentas Por Pagar tramito obligaciones contraídas por el Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE, de las cuales corresponden a pago de servicios públicos, arrendamientos, seguros, mantenimiento, sentencias y demás, obligaciones corresponden a los pagos de los contratistas tanto Técnicos como Profesionales, 646 obligaciones correspondientes al pago del personal de planta del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E y de las deducciones por concepto laboral y1.116 obligaciones correspondientes a facturas con ingreso al almacén. Se generaron Órdenes de Pago, con un valor bruto de $ millones de pesos, por medio de las cuales se gestionó el pago por concepto de arrendamientos, servicios públicos, seguros, sentencias, pago de personal de planta y contrato, pago de proveedores por suministro de bienes y servicios para uso del Hospital Vista Hermosa. Durante el año 2014 el área de Cuentas por Pagar Gestiono ante el Comité Técnico de Sostenibilidad Contable del Hospital la depuración de 9 partidas causadas que presentaban una edad mayor a 360 días,por un valor de $7, millones de pesos, correspondiente a reservas de glosa efectuadas al proveedor y un ajuste contable. A corte 31 de diciembre de 2014, se terminó con un saldo en Cuentas por pagar de $78, millones de pesos, pesos Mcte, los cuales se encuentran representadas en partidas por concepto de Materiales y suministros y prestación de servicios por parte de distintos proveedores. suscritos en el Macroproceso de Apoyo (Proceso: Gestión de los Recursos Financieros), asistiendo a las reuniones programadas y cumpliendo a cabalidad con los compromisos y tareas pactadas. El área de cuentas por pagar durante la vigencia 2014, llevo a cabo los objetivos estipulados y A continuación se presenta el detalle de las cuentas por pagar por edades a 31 de diciembre de 2014 Cifras en pesos Página 181 de 334

182 MACRO Direccionamiento y HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL E.S.E. Macroproceso de Apoyo Proceso: Gestion de los Recursos Financieros CUENTAS POR PAGAR POR EDADES A CORTE 31 DE DICIEMBRE DE 2014 C U EN TA C ON TA B LE PROVEEDOR CODIGO DIAS DIAS > 360 DIAS TOTAL DROGUERIAS CONTINENTAL DE BTA $ - $ - $ $ MARTINEZ VARELA FERNANDO $ - $ - $ $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ - $ $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ - $ $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ - $ $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ - $ $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ - $ $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ $ - $ - $ OXIGENOS DE COLOMBIA $ $ - $ - $ UINION TEMPORAL SDT XOREX $ - $ - $ $ ASSENDA S.A $ - $ - $ $ ASSENDA S.A $ - $ - $ $ MARIA DEL PILAR MARTINEZ $ - $ - $ $ OPERATIVOS LTDA $ - $ - $ $ OPERATIVOS LTDA $ - $ - $ $ VID MEDICA LTDA $ - $ $ - $ VID MEDICA LTDA $ - $ $ - $ VID MEDICA LTDA $ - $ $ - $ VID MEDICA LTDA $ - $ $ - $ TOTAL CUENTAS POR PAGAR $ $ $ $ Fuente: Modulo Cuentas por Pagar Tabla 56. Detalle cuentas por pagar PRINCIPALES AVANCES Con el objetivo de optimizar tiempos y cumplir con las fechas establecidas para la entrega de informes ante la Contraloría, se implementó el modelo de causación de las planillas de contratistas del Hospital a través de archivos planos, esto en razón a que eran digitadas manualmente y debido al gran volumen de personal, dificultaba el proceso haciéndolo inoportuno e ineficaz. De acuerdo a las directrices y políticas adoptadas en el comité técnico de sostenibilidad contable y atendiendo los plazos para la elaboración y presentación oportuna de las obligaciones fiscales y tributarias ante los entes de control, se realizó circularización de la política financiera mediante MEMORANDO S02S-023 de fecha mayo 16 de 2014, a los supervisores de contratos a proveedores de bienes y servicios, almacén general y demás intervinientes en el proceso de recepción de facturas. Lo anterior con el ánimo de contar con las facturas en el área de cuentas por pagar en un tiempo pertinente para su causación y con sus debidos soportes para su revisión y aprobación. Página 182 de 334

183 MACRO Direccionamiento y Desde el segundo semestre del año 2014 se envió de forma mensual a los supervisores de los contratistas de las áreas de salud pública, asistencial y administrativa; la relación de cuentas por pagar mayores a 30 días con el fin de que los saldos allí encontrados fueran verificados y se definiera si efectivamente se adeudaban estos valores a las personas relacionadas en dicho informe, o si por el contrario dichas cuentas debían ser objeto de depuración. Se logró una disminución de las cuentas por pagar al corte de la vigencia 2014 con respecto a la vigencia 2013 en un 53.03%, pasando de $ en 2013 a $ en PRINCIPALES DIFICULTADES La principal dificultad se encuentra en que no se logró sanear mediante depuración contable, algunos saldos que se encuentran reflejados en el módulo de cuentas por pagar con edad mayor a 360 días, debido a que no se recolectaron soportes necesarios para dar de baja algunos saldos y los restantes se encuentran en procesos jurídicos vigentes TESORERÍA La principal labor que se realiza en el proceso de Gestión de los Recursos Financieros Tesorería, es el recaudo de los recursos y el giro de los mismos para el pago de los diferentes gastos administrativos y de inversión que se ejecutan en un periodo determinado, proporcionando mecanismos de seguridad, que garanticen la adecuada custodia, mediante la verificación y autenticación de cada una de las operaciones que se realizan en el área de Tesorería. El Hospital Vista Hermosa, controla y maneja los recursos financieros a través de cuenta corriente y de ahorros. Al cierre de la vigencia 2014, la disponibilidad neta en bancos y caja ascendió a $ millones, de los cuales $536 millones corresponden a cuentas de ahorros con destinación específica de diferentes convenios que se encuentran en proceso de depuración y el valor de $ millones a recursos disponibles INGRESOS Durante la vigencia 2014 se identificó y registró ingresos por valor de $ millones, distribuidos así: Cifras en millones de pesos Conceptos Total Recaudado Venta de servicios de salud $ Vta. Servicios de Salud Sin situación de Fondos $2.319 Convenios $ 18 Página 183 de 334

184 MACRO Direccionamiento y Conceptos Total Recaudado Otros ingresos no tributarios $174 Venta de activos $3 Rendimientos financieros $487 Total $ INVERSIONES Fuente de información Tesorería Tabla 57. Ingresos. El Hospital Vista Hermosa en la vigencia 2014 realizó inversiones en CDT a corto plazo, con los excedentes financieros logrando así incrementar los ingresos por rendimientos financieros en $88 millones GIROS REALIZADOS La programación de pagos es realizada por la Subgerente Administrativa y Financiera, de acuerdo a la clasificación de facturas con vencimiento mayor a 30 días, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos en el flujo de caja. Durante la vigencia 2014, se realizaron giros por valor de $53.656, millones con los cuales se cubrieron todos los gastos mínimos esenciales para el funcionamiento del Hospital como fueron pagos de Nomina, Aportes patronales, Contratistas, Servicios públicos, Materiales y Suministros como insumos hospitalarios y medicamentos, así como el pago de otros gastos generales de Mantenimiento de la Entidad, Vigilancia, Aseo e Impuestos, entre otros. Es de anotar que al cierre de la vigencia se cancelaron a los diferentes proveedores de bienes y servicios el 100% de las cuentas presentadas y en poder de la tesorería RECAUDO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS Se realizó a diario el respectivo recaudo por cada una de las cajas de los centros de atención del Hospital, el cual durante la vigencia 2014 ascendió a $103 millones DEPURACIÓN DE CONVENIOS CON DESTINACIÓN ESPECÍFICA Se formuló en el Plan Operativo Anual, Al inicio de la vigencia 2014, la depuración de siete (7) convenios con destinación específica por valor de $1.684 millones, en ocho (8) cuentas de ahorro; se realizó la gestión correspondiente con las entidades, levantamiento de información en hojas de ruta, se hallaron actas de liquidación y los recursos fueron transferidos a la cuenta principal de Hospital y se cancelaron las respectivas cuentas de ahorro; para el caso de la UAESP se realizó Página 184 de 334

185 MACRO Direccionamiento y devolución de los recursos no ejecutados. Al finalizar la vigencia 2014 se encuentran dos (2) convenios pendientes por depurar y uno (1) en espera de acta de liquidación para definir la destinación de los recursos, dichos convenios se encuentran por valor $536 millones, el porcentaje de logro del indicador formulado en el POA, para la depuración de convenios con destinación específica fue del 75%, frente a la meta que correspondía al 95% Se implementó el Manual de Inversiones dando cumplimiento al 100%, del indicador formulado en el POA, en sus diferentes etapas de implementación, aprobación e implementación PRINCIPALES AVANCES Incremento en el recaudo por venta de servicios de salud Incremento en rendimientos financieros por inversiones a corto plazo realizadas en la vigencia Depuración de archivo de las vigencias 2008 a 2011 Elaboración de manual de inversiones Actualización de procesos, procedimientos y formatos 9.5. PRESUPUESTO INGRESOS El presupuesto del Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE de la vigencia 2014 se liquidó en $64.429millones de pesos, durante la vigencia 2014 se realizaron modificación al presupuesto generando una adición neta de $6.184 millones de pesos, para un presupuesto definitivo al cierre de la vigencia 2014 de $ millones de pesos,el hospital Vista Hermosa tiene como fuente principal de sus ingresos la venta de servicios de salud, las fuentes de ingresos con mayor participación en los Ingresos por venta de Servicios de Salud el régimen subsidiado, el PIC y Otras Ventas por Servicios de Salud, los cuales presentan un incremento del 16.53%, del 17.88% y del 6.97%, respectivamente con respecto a la vigencia 2013, dicho incremento se refleja principalmente por el incremento en la facturación principalmente, tal como se observa en el cuadro siguiente. Cifras en millones de pesos Página 185 de 334

186 MACRO Direccionamiento y Fuente: Ejecución Presupuestal Tabla 58. Comportamiento del recaudo vigencia La disponibilidad Inicial entendida como los recursos con que quedaron en tesorería al cierre de cada una de las vigencias presenta una tendencia positiva del (226.45%) al pasar de $3.291 millones de pesos,en el 2013 a $ millones de pesos, en El total del recaudo de la vigencia 2014, incluida la Disponibilidad Inicial de Tesorería, presenta un incremento de $ millones de pesos, equivalente al 19.05%, comportamiento reflejado principalmente en los renglones del Régimen Subsidiado, PIC, Otras Ventas de Salud y el Régimen Contributivo. El incremento del 17.88% en el recaudo del PIC, uno de los principales pagadores para la ESE, se presenta por el incremento en la facturación y recaudo durante la vigencia Igualmente en la vigencia 2014, dado el alto nivel en la ejecución del Régimen Subsidiado Capitado, se realizó sustitución de ingresos entre el Renglón del Fondo de Desarrollo Local y Convenio Aportes Patronales sin Situación de Fondos por valor total de $3.315 millones de pesos. En la gráfica No. 1 se presenta el comportamiento del recaudo a nivel de agregados de las vigencias Cifras en millones de pesos Página 186 de 334

187 MACRO Direccionamiento y Figura 77. Recaudo acumulado. La ejecución de ingresos durante la vigencia 2014 fue del orden del 106%, mientras que para la vigencia 2013 alcanzó el 105% GASTOS El presupuesto del Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE de la vigencia 2014 se liquidó en $64.429, millones de pesos, el cual fue adicionado $6.184, millones de pesos, para un presupuesto definitivo al cierre de la vigencia 2014 de $70.613, millones de pesos, La ejecución de gastos de la vigencia 2014, presenta un incremento total del 12.00%, el giro presupuestal se incrementó en 8.01%, el mayor incremento se presenta en Gastos de Operación el cual fue del 11.17% a nivel de compromiso presupuestal y de 7.87% a nivel de giro presupuestal y en Cuentas por Pagar Comercialización con incremento del 57.08% a nivel de compromiso presupuestal y de 64.01% a nivel de giro presupuestal. En el cuadro No. 2 se presenta por agregados los niveles de compromiso y giro al 31 de diciembre de 2013 y 2014 Cifras en millones de pesos Página 187 de 334

188 MACRO Direccionamiento y Fuente de Información: Ejecución Presupuestal Figura 78.Comportamiento de los compromisos y giros Vigencia EQUILIBRIO PRESUPUESTAL El total recaudado por el Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE, al 31 de diciembre del 2013 fue de $62.988, millones de pesos, y al 31 de diciembre de 2014 fue de $74.985, millones de pesos,el total Comprometido a la misma fecha asciende a $57.674, millones de pesos y a$64.595, millones de pesos, al 31 de diciembre de En la vigencia 2013 el resultado final del ejercicio presupuestal arrojó un Superávit de $5.313, millones de pesos, generado por un recaudo del orden de $62.988, millones de pesos, menos unos compromisos de $57.674, millones de pesos, y para la vigencia 2014 generó un Superávit del $10.390, millones de pesos, valor generado por un recaudo de $74.985, millones de pesos,menos unos compromisos del orden de $64.595, millones de pesos, tal como se muestra en la siguiente tabla. El resultado del indicador formulado en el POA, perteneciente al equilibrio presupuestal fue del 116% en la ejecución de ingresos y 91% en la ejecución del gasto, generando equilibrio presupuestal Cifras en millones de pesos Tabla 59. Recaudo Vs Compromiso EJECUCIÓN CUENTAS POR PAGAR 2013 Página 188 de 334

189 MACRO Direccionamiento y El valor constituido como Cuentas por Pagar de la vigencia 2013, ascendió a $5.527, millones de pesos, de los cuales en la vigencia 2014 se giraron recursos por valor de$3.486, millones de pesos, equivalente al 63.08% del total de las Cuentas por Pagar y como resultado de las gestiones adelantadas en el Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE, en la vigencia 2014, se firmaron 927 Actas de Liquidación y/o Resoluciones de Saldos de Contratos de Vigencias 2013 y anteriores, lo que permitió que se reintegraran saldos de los rubros de Cuentas por Pagar por valor de $1.003, millones de pesos, valor que equivale al 18.16% del total de las Cuentas por Pagar de la Vigencia 2013, quedando al 31 de diciembre de 2014 un saldo por ejecutar de $1.037, millones de pesos, equivalente al 18.76%. De las 927 Actas de Liquidación y/o Resoluciones firmadas en la vigencia 2014, 794 por valor total de $749, millones de pesos, corresponden a la vigencia 2013, 90 por valor total de $146, millones de pesos, a la vigencia 2012, 12 por valor de $63, millones de pesos, a la vigencia 2011, 18 por valor de $26, millones de pesos, a la vigencia 2010, 3 por $2, millones de pesos, a la vigencia 2009, 3 por valor de $2, millones de pesos, a la vigencia 2008, 4 por valor de$688 miles de pesos, a la vigencia 2007 y 3 por valor de $15, millones de pesos a la vigencia En el siguiente cuadro se muestra las Cuentas por Pagar constituidas en la vigencia 2013 al igual que la ejecución realizada en el 2014: Cifras en millones de pesos Tabla 60. Cuentas por pagar COSTOS El sistema de Costos en el Hospital Vista Hermosa eestá definido y homologado de tal forma que permite un análisis coherente de su aplicación, toda vez que su estructura está basada en el costeo por elemento, por Unidad de Negocio, por Centros de Costos ypor recursos generados por la organización. La estructura de costos de la ESE esta ordenada de tal manera que: Todos los costos están identificados por su naturaleza. Todos los costos son asignados al centro de costo responsable. Todos los costos se concilian e integran con la Contabilidad del Hospital. Página 189 de 334

190 MACRO Direccionamiento y El marco normativo de éste se basa en los lineamientos establecidos en la resolución DDC de Enero de 2014 de la Secretaria de Hacienda Distrital PORCENTAJE DE MÓDULOS ACTUALIZADOS El Hospital cuenta con un módulo de contabilidad de costos que le permite parametrizar adecuadamente su estructura de costos y cuentas contables, teniendo en cuenta los servicios prestados por la institución, las actividades realizadas y los cambios estructurales de carácter normativo. La actualización del módulo de costo se realizó de acuerdo a lo establecido en la resolución DDC de Enero de 2014, teniendo en cuenta la estructura de servicios habilitados en el Hospital. Por lo tanto el proceso de actualización se ejecutó de manera continua y en conjunto a las áreas proveedoras de la información contable de una manera dinámica y acertada a través de las conciliaciones mensuales, revisión de centro de costos Vs cuentas contables, divulgación de matriz de costos, entre otras, lo cual se resumen en un sistema de costos apto para el reporte de la información confiable y real I TRIMESTRE NIVEL DE INCONSISTENCIAS DETECTADAS POR MODULO II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE TOTAL Exponencial (TOTAL ) Fuente: Costos HVH. Figura 79. Inconsistencias detectadas por módulo. Página 190 de 334

191 MACRO Direccionamiento y AREA INCONSISTENCIAS EN LA INFORMACION REPORTADA I DESCRIPCION DE LA INCONSISTENCIA TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE ACTIVOS FIJOS ERROR EN PARAMETRIZACION DE LA CTA CONTABLE Vs CECO FACTURACION ERROR EN PARAMETRIZACION DE LA CTA CONTABLE Vs CECO NOMINA ERROR EN PARAMETRIZACION DE LA CTA CONTABLE Vs CECO C X P ERROR EN PARAMETRIZACION DE LA CTA CONTABLE Vs CECO ALMACEN ERROR EN PARAMETRIZACION DE LA CTA CONTABLE Vs CECO TOTAL Nota: El nivel de error en parametrizacion de los modulos, esta articulado de acuerdo a los concepto utilizados de un periodo a otro. Tabla 61. Inconsistencias en la información NUMERO DE ACTIVIDADES COSTEADAS Para la vigencia 2014 el Hospital Vista Hermosa a través del área de costos efectuó el costeo de las 17 unidades funcionales que operan en la ESE mediante la estructura del sistema de costos, es decir, por unidades de negocios, centro de costos, elementos y recursos tal como lo expresa la Secretaria de Hacienda Distrital en la resolución DDC-No de Adicional a ello en el año 2014, se efectuó el levantamiento del Costo Estándar de 62 actividades correspondiente a los servicios de Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización y Apoyo Diagnostico, con el ánimo de evaluar el nivel de eficiencia del Hospital en la prestación de los servicios y por consiguiente el cumplimiento del 100% a los compromisos suscritos al interior de la entidad en el Plan Operativo Anual - POA. INDICADOR COSTOS I II III IV TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE TOTAL AÑO N de Productos priorizados costeados Total de productos priorizados a costear % CUMPLIMIENTO DE LA META 11% 35% 79% 100% 100% Nota: La evaluación del indicador es Trimestral y el porcentaje de cumplimiento de la meta es de tipo acumulativo de un periodo a otro. Tabla 62. Indicadores POA. La fuente de información que se tomó como referencia para el levantamiento de las actividades costeadas, está basado en primera instancia en el sistema de información financiera de la ESE y en segunda instancia a la información obtenida en conjunto con el personal del área asistencial a través de actas de reunión PRINCIPALES AVANCES Página 191 de 334

192 MACRO Direccionamiento y Parametrizacion de los módulos proveedores de la información financiera por centro de costos vs las unidades funcionales operativas del catálogo de cuentas de contabilidad pública, minimizando así la elaboración de comprobantes de reclasificación. Actualización y depuración y divulgación de la Matriz de Centros de Costos al interior de la entidad para su consulta y correcta aplicación, tomando como base los servicios habilitados en la ESE. Elaboración de instructivos de los elementos del costo como lo son: Mano de obra, Insumos Hospitalarios, Gastos Generales y Estimaciones Contables de acuerdo los lineamientos expresos por la Secretaria de Hacienda Distrital. Actualización y ajuste de los inductores de costos, según los recursos a distribuir con relación a los lineamientos expresos en la Resolución DDC de 2014 de Hacienda Distrital, con el fin de efectuar las distribuciones de costos de manera acertada y ajustada a la dinámica de prestación de los servicios que oferta el hospital. Elaboración y presentación de Informe de Costos Vs Ingresos Operacionales al equipo Directivo del Hospital por elementos, recursos, Sedes y Servicios, así mimos a los coordinadores de los centros de atención, a través de los diferentes comités y reuniones internas, permitiendo así el análisis de los costos, gastos e ingresos y la identificación de ajustes necesarios para la toma de decisiones. Elaboración y reporte del informe trimestral de costos basado en actividades CUPS mediante el uso de la herramienta informática establecida por la Secretaria Distrital de Salud para tal fin. Cumplimiento del 100% de las actividades programadas en el Plan Operativo Anual (POA)y en la matriz de saneamiento fiscal y financiero para cada uno del trimestre del año 2014, arrojando un resultado de 62 actividades costeadas correspondiente a los servicios de Hospitalización, Partos, Consulta Externa y apoyo Diagnostico. Participación activa en la mesa de trabajo de la Red Sur Componente Financiero, con el ánimo de establecer y comparar los gastos y costos entre las diferentes ESES y Niveles de atención PRINCIPALES DIFICULTADES En vista de la falta de actualización del módulo de costos, se hace necesario la creación de diferentes hojas de cálculo (Excel) que permitan la distribución de costos a escala como lo expresa la metodología de Hacienda, generando demoras en el análisis de los costos para la generación de informes. Dificultades en el análisis de los costos principalmente en el recursos R4 - Insumos Hospitalarios, debido a la falta de los descargos de insumos médico - quirúrgicos utilizados en la prestación de los serviciosen el sistema de información por parte de los regentes y auxiliares de farmacia, arrojando así en los informes de costos un comportamiento de consumos altos y Página 192 de 334

193 MACRO Direccionamiento y bajos de un periodo a otro y no un consumo estándar como es lo ideal, dificultando así el análisis e identificación del costos real del Hospital por servicios y sedes CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Como resultado de las actividades efectuadas en la vigencia 2014, el área de costos en conjunto con las áreas proveedoras de la información contable, logro la actualización y parametrizacion de los módulos en materia de centros de costos, generando un registro, análisis y reporte de información más real, detallada y apropiada de los servicios que oferta la ESE para la respectiva toma de decisiones. En cumplimiento al objetivo del área de costos como herramientas útil para la toma de decisiones, se recomienda establecer mecanismos de interacción directa entre la unidad funcional de salud pública y el área financiera Costos, de tal manera que se permita el análisis detallado de los de los costos por productos del programa Plan de Intervenciones Colectivas PIC y demás proyectos anexos a este, para las contrataciones futuras entre la SDS y el Hospital donde se evalué como línea base el nivel de eficiencia y utilidad para las partes FACTURACIÓN La gestión financiera adelantada en el proceso de facturación en la vigencia 2014 tuvo como objetivo central el mejoramiento continuo del procedimiento de generación de facturas, revisión y radicación de las mismas, la actualización permanente de los procesos y procedimientos internos a los nuevos desarrollos legales y al seguimiento continuo y oportuno de las operaciones inherentes al área de tal forma que se cuente con la información necesaria para la toma de decisiones que posibiliten la consecución de las metas financieras propuestas, orientando los esfuerzos a la obtención de una facturación de calidad que posibilite una rápida recuperación de los recursos.en la vigencia 2014 se fortaleció la facturación mediante 11 reuniones de seguimiento al objeto contra actual, a su vez se realizaron capacitaciones y re inducciones del talento humano del área. Cifras en millones de pesos TOTAL FACTURACION A DICIEMBRE Variación PAGADOR Absoluta Relativa FFDS - PIC % Régimen Subsidiado - Capitado % Atención PreHospitalaria % FFDS-Atención a Vinculados % FFDS - Otros ingresos % Régimen Subsidiado - No Capitado % Fondo de Desarrollo Local % Régimen Contributivo % Cuotas de Recuperación (FFDS) % Otros % SOAT % Página 193 de 334

194 MACRO Direccionamiento y TOTAL % Fuente: Facturación Tabla 63. Comparativo facturación acumulada por pagador El valor total de la facturación a 31 de diciembre de 2014 ascendió a la suma de$ millones de pesos, cifra que comparada con el valor facturado a 31 de diciembre de 2013 ($ millones de pesos) presenta un incremento del 16% generado principalmente por el aumento en la facturación de Ruta de la Salud que presentó un incremento del 509% pasando de $2 millones de pesos, en el 2013 a $ millones de pesos en el 2014, a su vez el incremento en la facturación se generó por la facturación de APH la cual obtuvo un incremento del 135% del 2013 al 2014, pasando de $1.525 millones a $3.583 millones de pesos, así mismo la facturación del PIC se incrementó en un 21% pasando de $ millones en el año 2013 a $ millones en el 2014, respecto a la facturación del Régimen Subsidiado Cápita presentó un incremento del 15% pasando de $ millones en el año 2013 a $ millones en el 2014, finalmente la facturación del Régimen contributivo se incrementó en un 1% pasando de $547 millones en el año 2013 a $553 millones en el año De otro lado, la facturación generada al Fondo de Desarrollo Local disminuyó en un 60% pasando de $2.826 millones de pesos, durante el año 2013 a $1.134 millones durante el año 2014; la facturación por evento a EPS del Régimen Subsidiado disminuyó en un 21 % pasando de $ millones en el año 2013 a $1.164 millones en el 2014, la facturación del SOAT disminuyo en un 49% pasando de $30 millones durante el 2013 a $15 millones en el 2014, a su vez la facturación por atención a Vinculados presento una disminución del 17% frente a lo facturado en el 2013, pasando de $3.630 millones a $3.003 millones en el 2014, finalmente la facturación del régimen especial, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación, copagos pasaron de $ 155 millones de pesos, en el 2013 a $141 millones de pesos, en el 2014 equivalente a una disminución del 9%. A continuación se presenta la participación porcentual de la facturación: (Cifras en millones de pesos) CONCEPTO 2014 % DE PARTICIPACION PIC % SUBSIDIADO CAPITA % APH % VINCULADOS % RUTA DE LA SALUD % SUBSIDIADO EVENTO % FDL % CONTRIBUTIVO 553 1% CUOTAS DE RECUP. FFDS 101 0% OTROS 41 0% SOAT 15 0% Página 194 de 334

195 MACRO Direccionamiento y TOTAL % Fuente: Facturación Tabla 64.Participación porcentual en la facturación 2014 El 43% de la facturación al cierre de la vigencia 2014 se concentró en la venta de servicios de salud facturados al PIC y al Régimen Subsidiado Cápita con una participación del 41%, seguido de Atención Prehospitalaria con el 5% y atención a vinculados con el 4%, a su vez los servicios prestados por Ruta de la salud, Subsidiado Evento y la ejecución de convenios con el Fondo de Desarrollo Local de Ciudad Bolívar obtuvieron una participación del 2% cada uno. Finalmente al Régimen Contributivo se le genero el 1% de la facturación total del Hospital durante la vigencia En cuanto al indicador formulado en el POA, perteneciente al 95% de la facturación radicada, se logró cumplir con el 100% de la meta propuesta, ya que a diciembre 31 de 2014, se radico el 100% de la facturación generada PRINCIPALES AVANCES Se actualizó y capacitó a los funcionarios y colaboradores sobre las últimas disposiciones legales que rigen el proceso de facturación. Al analizar la facturación radicada con corte a 31 de diciembre de 2014 se observa que se logró la radicación del 100% de la facturación PRINCIPALES DIFICULTADES El software desactualizado no permite que la totalidad del proceso de facturación se gestione con controles adecuados, recurriendo a procedimientos manuales que incrementan el riesgo. Los continuos cambios operativos por parte de las EPS para la radicación de cuentas dificulta el cumplimiento de las metas. El convenio 064/2013 generó reprocesos operativos CONSOLIDACIÓN RIPS El registro individual de prestación de servicios de salud RIPS- legalmente está fundamentado en la resolución 3374 de Su propósito principal es reportar los datos básicos de servicios de salud sean éstos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por parte de las IPS. El proceso de consolidación de RIPS inicia cuando el usuario toma contacto con cualquiera de los puntos de atención, ya sea de manera presencial o telefónica, capturando en este momento los datos básicos de información personal a través del sistema de información -Clinical suite. Una vez Página 195 de 334

196 MACRO Direccionamiento y atendido el usuario ya sea por consulta externa o urgencias, el profesional de la salud diligencia lo correspondiente a la atención medica en el módulo de Historia clínica sistematizada; con la información registrada se realiza un proceso administrativo de verificación, validación y consolidación cuyo propósito es servir de insumo al sistema de información del Hospital y reporte a los entes externos (EPSS, FFDS, Entes de Control) relacionados con la atención en salud. Las facturas radicadas llevan implícita la entrega de RIPS, Existen factores externos que afectan el proceso de radicación; Estos factores se materializan en requerimientos de las Empresas para radicar las facturas antes del día 10 como las siguientes: ASMETSALUD, MEDICOS ASOCIADOS, LA PREVISORA (POSITIVA), GOLDEN GROUP, ALIANSALUD, AXXA COLPATRIA. Los RIPS entregados al área de Facturación por parte del ingeniero antes del día 20 es el siguiente. Para el mes de enero fueron 78 de un total de 87, para febrero de 2014 se entregaron antes del día de 83 generados, para marzo de 86 generados, para el mes de abril 76 de 85,para el mes mayo de de 86, para el mes de junio de de 89 generados, para el mes de julio de de 83 generados, para el mes de agosto 84 de 85 generados y para el mes de septiembre 103 de 104 generados, para el mes de octubre el número total de RIPS eran 100 y quedaron pendientes 4, para el mes de noviembre el número total era de 87 y se entregaron 77 y para diciembre de 2014 el número total de RIPS era de 77 y se entregaron 67, quedando pendiente La Previsora, Cruz Blanca, Saludcoop, Cafesalud, Golden Group, Médicos Asociados, Mutual la Esperanza y FOSYGA. En lo perteneciente al indicador formulado y evaluado en el POA, durante el año 2014, se logró un resultado del 100% frente a la meta esperada que correspondía al 95%, ya que la información de RIPS fue entregada oportunamente en facturación respecto al número total de RIPS por entregar a cargo del Ingeniero de sistemas PRINCIPALES AVANCES Se ha mantenido la entregar la información oportuna, respecto a los requerimientos del Hospital PRINCIPALES DIFICULTADES Los continuos cambios en los validadores por parte de las EPS generan reproceso al interior del Hospital. La no articulación de procedimientos internos dificulta el cumplimiento de los términosde entrega CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Página 196 de 334

197 MACRO Direccionamiento y Mejorar los procesos internos de recolección de información para su registro en el módulo de RIPS. Realizar capacitaciones al área asistencial y administrativa para mejorar la calidad del registro CARTERA ANÁLISIS DE CARTERA POR EDADES A Diciembre 31 de 2014 la cartera por venta de servicios de salud ascendió a $ millones de pesos, discriminada por edades así: Cifras en millones de pesos PENDEINTE POR RADICAR 1-30 DIAS DIAS DE 61 A 90 DE 91 a 180 DE 181 a 360 TOTAL CARTERA % particip PAGADOR MAYOR 360 PIC % LIQUIDADAS % SUB EVENTO % SUB CAPITA % VINCULADOS % APH % CONTRIBUTIVO % PARTICULARES % FDL % SOAT % DESPLAZADOS % FOSYGA % SECRETARIAS DEPARTAMENTALES % ADQ. INSUMOS CTO % IPS PUBLICAS % REGIMEN ESPECIAL % ESCOLARES % IPS PRIVADAS % ARL % SECRETARIA MUNICIPALES % RUTA DE LA SALUD % TOTAL CARTERA % % 16% 9% 2% 4% 4% 20% 46% 100% Fuente: Estado de cartera Tabla 65. Cartera por edades. El 84% de la cartera registrada al cierre de la vigencia 2014 ($ millones de pesos) corresponde a cuentas radicadas y el 16 % restante a cuentas pendientes por radicar ($2.198 millones de pesos). Del total de cartera con corte a diciembre 31 de 2014, el 31% corresponde a saldos con edades inferiores a 180 días (incluyendo la cartera por radicar), lo cual equivale a $4.224 millones de pesos, y el 69% corresponde a deudas superiores a 180 días equivalentes a $9.587 millones de pesos COMPARATIVO CARTERA TOTAL POR PAGADOR Página 197 de 334

198 MACRO Direccionamiento y Cifras en millones de pesos TOTAL CARTERA A DICIEMBRE DE 2014 CONCEPTO 2013 % particip 2014 % particip $ % PIC % % % SUB CAPITA 829 9% % % LIQUIDADAS % % 167 9% VINCULADOS % % -9-1% SUB EVENTO % % % FDL 244 3% 244 2% 0 0% RUTA DE LA SALUD 0 0% 0 0% 0 0% CONTRIBUTIVO 384 4% 330 2% % PARTICULARES 316 3% 329 2% % APH 0 0% 379 3% % DESPLAZADOS 92 1% 55 0% % FOSYGA 61 1% 37 0% % SECRETARIAS DEPARTAMENTALES 35 0% 31 0% -4-11% SOAT 23 0% 59 0% % ADQ. INSUMOS CTO % 24 0% 0 0% IPS PUBLICAS 14 0% 14 0% 0 0% REGIMEN ESPECIAL 3 0% 10 0% 7 218% ESCOLARES 5 0% 7 0% 2 32% ARL 1 0% 1 0% 0 65% IPS PRIVADAS 2 0% 3 0% 1 45% SECRETARIA MUNICIPALES 0 0% 0 0% 0 0% TOTAL CARTERA % % % Fuente: Cartera Tabla 66. Cartera Diciembre. Frente a la cartera por venta de servicios de salud, el valor total de la cartera total a 31 de diciembre de 2014 corresponde a la suma de $ millones de pesos, cifra que comparada con el valor de la cartera a 31 de diciembre de 2013 ($9.042 millones) presenta un aumento del 53% equivalente a $4.769 millones de pesos RECAUDO OBTENIDO DE LA FACTURACIÓN 2014 Y VIGENCIAS ANTERIORES Página 198 de 334

199 MACRO Direccionamiento y CONCEPTO FACTURADO 2014 RECAUDADO 2014 % DE RECAUDO DE LA VIGENCIA Cifras en millones de pesos RECAUDADO VIGENCIA ANTERIOR FFDS - PIC % 200 Régimen Subsidiado - Capitado % 0 Atención PreHospitalaria % 238 FFDS-Atención a Vinculados % 249 FFDS - Otros ingresos % 0 Régimen Subsidiado - No Capitado % 371 Fondo de Desarrollo Local % 0 Régimen Contributivo % 239 Cuotas de Recuperación (FFDS) % 0 Particulares % 0 SOAT % 10 FOSYGA % 12 Otros Pagadores % 3 Otras IPS % 1 Entes Territoriales % 4 TOTAL % % DE RECAUDO DE LA VIGENCIA VS FACTURACION 90% % DE RECAUDO DE LA VIGENCIA VS RECAUDO TOTAL 98% % DE RECAUDO DE LA VIGENCIA ANTERIOR VS RECAUDO TOTAL 2% Fuente: cartera Tabla 67. Facturación 2014 /recaudo 2014 y vigencias anteriores Durante el periodo 2014 se facturó un total de $ millones de pesos por venta de servicios de salud, de los cuales se recaudaron dentro de la vigencia $ millones equivalente al 90% de lo facturado. A su vez, de la cartera registrada a diciembre 31 de 2013 ($9.043 millones) se recaudó durante la vigencia 2014 el valor de $1.325 millones, equivalente al 15% de la cartera GESTIÓN DE CARTERA La gestión financiera adelantada en el proceso de cartera en la vigencia 2014 tuvo como objetivo central el mejoramiento continuo en la gestión de cobro así como en procesos de conciliación y depuración de los auxiliares de los diferentes pagadores con el fin de mejorar el flujo de recursos de la entidad, gestión que se ve evidencia en el POA mediante el siguiente indicador: Página 199 de 334

200 MACRO Direccionamiento y Nombre del indicador: Porcentaje de conciliación de cartera Formula: Valor de la cartera conciliada /Valor total de la cartera pendiente por conciliar*100 Resultado obtenido vigencia 2014: 80% conciliado de la cartera (línea base $ millones de pesos) con corte a diciembre de 2013, equivalente a $4.796 millones de pesos conciliados. En cuanto al porcentaje de recaudo realizado de lo facturado en un periodo no mayor a 120 días, planteado en el Plan Operativo Anual, se logró un cumplimiento del 100% frente a la meta esperada que correspondía al 85%, ya que el recaudo durante lo corrido de la vigencia 2014, ascendió a $59.915, millones de pesos, frente a $ millones de pesos, que fue la facturación radicada. Las tarifas institucionales formuladas en el Plan Operativo Anual, se dio cumplimiento al 100% frente a la meta esperada, así mismo cabe aclarar que se realizaron 14 tarifas institucionales, 4 más que las formuladas en el POA. De otra parte el indicador perteneciente al porcentaje de depuración o recaudo de cartera mayor a 360 días, se logró un cumplimiento del 95% frente a la meta esperada que correspondía al 40%, ya que la línea base establecida ascendía a $670 millones de pesos, y se recaudaron 639 millones de pesos equivalente al 38%. A su vez la gestión de cobro de cartera durante la vigencia 2014 se realizó mediante la circularización de cartera, cobro persuasivo a través de oficios, comunicados, llamadas telefónicas y citas de conciliación contables y médicas, mesas de trabajo realizadas en la SDS, entre otras como se muestra a continuación: Gestión pagares Durante el 2014 se realizó una gestión de cobro respecto a los pagarés mediante 420 llamadas telefónicas a los diferentes deudores de pagarés firmados en el año 2013 y adicionalmente se realizó circularización de 886 pagares por 2014 usuarios, la circularización se realizó a una cartera de $110 millones por pagares. Gestión en Mesas de Trabajo de la SDS Durante el año se realizaron tres mesas de trabajo en la SDS, en las cuales participaron 36 EPS con las cuales se establecieron como compromisos el envió de los estados de cartera y se programaron citas de conciliación, adicionalmente se establecieron compromisos de pago por $243 millones. Mesas de trabajo SDS - Marzo 2014: Durante estas mesas de trabajo participaron 22 EPS e incumplieron con su asistencia 4 EPS. El Hospital dio cumplimiento con los compromisos establecidos con cada una de las EPS y logro firmar acuerdos de pago por valor de $118 millones con Cafesalud, Comfamiliar Huila, Convida, Coomeva, Coosalud, Ecoopsos y Golden Group. Las EPS cumplieron en su totalidad con el pago de los valores acordados. Mesas de trabajo SDS - Junio 2014: Durante estas mesas de trabajo participaron 16 EPS. El Hospital dio cumplimiento con los compromisos establecidos con cada una de las EPS y logro firmar acuerdos de pago por valor de $18 millones de pesos, con Caprecom Meta, Pijaos, Página 200 de 334

201 MACRO Direccionamiento y Cajacopi, Salud Vida. De los acuerdos de pago firmados en esta mesa de trabajo Caprecom Meta incumplió con el compromiso acordado. Mesas de trabajo SDS - Octubre 2014: Durante estas mesas de trabajo participaron 14 EPS. El Hospital dio cumplimiento con los compromisos establecidos con cada una de las EPS y logro firmar acuerdos de pago por valor de $107 millones de pesos, con Cafesalud, Coosalud, Cruz Blanca, Ecoopsos, Saludcoop, Secretaria de Salud de Cundinamarca, y Unicajas. De las EPS que adquirieron compromisos de pago, Cafesalud y Cruz Blanca han incumplido con los acuerdos acordados, realizando pagos parciales. Como se evidencia anteriormente de los $243 millones de pesos, las EPS cumplieron con el 79% de los compromisos acordados en acuerdos de pago firmados en las Mesas de trabajo realizadas en la SDS. Gestión circularización de cartera: durante la vigencia 2014 el área de cartera realizó tres circularizaciones durante el año. La primera circularización se realizó en marzo de 2014 en donde se envió solicitud de pago y se anexo la cartera a 146 deudores, posteriormente se envió en junio de 2014 derechos de petición solicitando el pago adeudo al Hospital, finalmente en septiembre de 2014 se envió la última circularización solicitando pago de la cartera. Tanto en la circularizacion de junio como de septiembre se enviaron oficios a 137 deudores. Gestión en conciliaciones de cartera De las 187 empresas con saldos de cartera, se priorizo proceso de depuración y conciliación con las siguientes empresas durante el año 2014: - Caprecom: De acuerdo a lo establecido en el numeral 2 del artículo 3 de la resolución 3239 de 2013, se reglamenta el procedimiento, los criterios, condiciones y plazos para la compra directa de cartera a la Instituciones Prestadoras de Salud, con cargo a los recursos de la subcuenta de Garantías del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA. El día 06 de febrero de 2014 se remitió mediante Oficio No. 278 la solicitud de compra de la cartera de evento (Bogotá e INPEC Bogotá) reconocida por CAPRECOM según acta de conciliación de fecha 30 de Julio de Posteriormente con oficio No 1173 del 08 de mayo de 2014 se reiteró la solicitud de compra de cartera del valor de $137 millones sin obtener respuesta por parte de la EPS. Finalmente dado que la EPS se abstuvo de dar respuesta a la solicitud del Hospital, se procedió a solicitar mediante Oficio No del 06 de octubre de 2014 función jurisdiccional de mandamiento de pago al acta de conciliación realizada con CAPRECOM, ante la Superintendencia de Salud. - Salud Total: El día 11 de febrero de 2014 se realizó conciliación para la vigencia desde 01 de abril de 2012 al 20 de noviembre de 2013, en donde se presentó una cartera por valor de $34 millones Posteriormente el día 18 de febrero y 25 de abril de 2014 se realizó nueva conciliación entre el Hospital y la EPS, de la cartera del 21 de noviembre de 2013 a 20 de febrero de 2014 por valor de $2 millones de pesos, El día 17 de octubre de 2014 se realizó reunión en donde se establecieron compromisos para ambas partes. Finalmente se realizó conciliación el día 05 de diciembre de 2014, en donde se presentó una cartera con corte a septiembre de 2014 por valor de $62 millones de pesos. Página 201 de 334

202 MACRO Direccionamiento y - Convida: El día 22 de abril de 2014 se realizó conciliación de cartera, sin embargo debido a que los saldos de Cartera que presenta el Hospital son de vigencias desde el 2009, y por problemas en el sistema interno de la EPS no se pudo cruzar el total de la cartera. El valor de la cartera por el Hospital fue de $137 millones y por la EPS por valor de $90 millones. - Ecoopsos: el día 08 de abril de 2014 se realizó conciliación entre el Hospital y la EPS, de la cartera desde el 2006 hasta febrero de 2014, por valor de $309 millones de evento y cápita. La EPS reporto una cartera de $68 millones. - Mutual Ser: Durante el año 2014 se han realizado dos conciliaciones con la EPS, la primera se realizó el día 06 de mayo de 2014, en donde el Hospital presento una cartera con vigencias de noviembre de 2013 a marzo de 2014 por valor de $1.7 millones. La segunda conciliación realizada con la EPS fue el día 12 de noviembre de 2014 de la cartera con corte a septiembre de 2014, por valor de $ 3 millones de pesos. - Compensar: el día 13 de mayo 2014 se realizó conciliación entre el Hospital y la EPS, de la cartera desde el 2006 hasta febrero de 2014, por valor de $14 millones de pesos. - Dusakawi: el día 15 de julio 2014 se realizó conciliación entre el Hospital y la EPS con corte a 31 de diciembre de 2013, en donde se presentó una cartera por valor de $965 miles de pesos. - Secretaria de Salud de Cundinamarca: el día 15 de julio 2014 se realizó conciliación entre el Hospital y el Ente Territorial, de la cartera con corte a 31 de mayo de 2013, por valor de $ 1 millón de pesos. - Contratos Fondo Financiero Distrital de Salud: durante el año 2014 se realizó conciliación de los contratos 929/2011, 928/2011, 026/2010 y 1032/2012. A su vez se solicitó ante la Secretaria Distrital de Salud iniciar el proceso de liquidación de dichos contratos. Respecto al contrato 462/2007, se solicitó información de la SDS utilizada para realizar la liquidación. Posteriormente se realiza cruce entre la información de cartera, contabilidad, y la suministrada por la SDS. Se verifica que el Hospital radico en su totalidad la facturación del contrato y se cruzan los pagos reportados por la SDS con el fin de poder depurar el saldo existente en la cartera. - Médicos Asociados: durante el año 2014 se realizó cruce de cartera con la ESP por valor de $1.7 millones de pesos. Las diferencias entre el Hospital y la EPS corresponden a facturas no radicadas, y glosas pendientes por respuesta. - Colsubsidio: Inicialmente se realizó cruce de la cartera por valor de $75 millones de pesos, con corte a marzo de Posteriormente el día 18 de Septiembre de 2014 se realizó reunión en donde se estableció que las diferencias en la cartera correspondían a pagos pendientes por aplicar, glosas y los valores correspondientes a cesión de derechos que debía ser girado por la SDS. Actualmente el área de cartera realiza el cruce y verificación de la información. Finalmente el día 01 de diciembre de 2014 se realiza conciliación de cartera con corte a octubre de 2014, en donde queda un saldo a favor del hospital por valor de $1.3 millones de pesos. - Cafam: el día 27 de agosto 2014 se realizó conciliación entre el Hospital y la EPS con corte a junio de 2014, en donde se presentó una cartera por valor de $1.3 millones de pesos. Página 202 de 334

203 MACRO Direccionamiento y - Aliansalud: Inicialmente se realizó cruce de la cartera por valor de $ 10 millones de pesos, con corte a septiembre de Unicajas: el día 23 de octubre de 2014 se realizó cruce de cartera, la EPS entrega soportes de pago para realizar la respectiva verificación. - Famisanar: inicialmente se realizó conciliación de cartera los días 27 de octubre y 19 de noviembre de 2014, posteriormente el día 11 diciembre se realizó nueva conciliación de cartera con corte a octubre de 2014 por valor de $78 millones de pesos. - Golden Group: en diciembre de 2014 se realizó cruce de cartera con corte a octubre de 2014, en donde el Hospital presento una cartera por valor de $3.8 millones de pesos y la EPS una cartera por valor de $3.9 millones. Posteriormente se realizó conciliación de glosas en donde se notificaron $2 millones y se aceptó $1 millón de glosas. - Seguros del estado: el día 18 de noviembre 2014 se realizó conciliación de la cartera con corte a septiembre de 2014 por valor de $37 millones de pesos, A su vez se realizó una conciliación inicial de glosas reportadas por valor de $736 miles de pesos, de los cuales se aceptaron $453 miles de pesos, y se ratificaron $100 miles de pesos. - Comfamiliar Huila: el día 07 de noviembre 2014 se realizó conciliación de la cartera con corte a septiembre de 2014 por valor de $7 millones de pesos,a su vez se estableció que la EPS realizaría pago a más tardar el 31 de diciembre de 2014 y que el Hospital radicaría las facturas no radicadas con todos los soportes y RIPS de cada una. - Asmetsalud: el día 09 de diciembre 2014 se realizó conciliación de la cartera con corte a noviembre de 2014 por valor de $15 millones de pesos. Posteriormente mediante Memorando No. S03S del 11 de diciembre de 2014 se informa al área de glosas del Hospital, que de acuerdo a la conciliación realizada con ASMETSALUD, existen glosas pendientes por conciliar, facturas devueltas, y glosas previamente aceptadas. Procesos de reclamación En cumplimiento de los procesos de gestión de cartera durante el año 2014 el Hospital presento reclamaciones oportunas a Humana Vivir EPS en liquidación y Comfenalco Antioquia Régimen Contributivo en liquidación. - Reclamación Humana Vivir EPS en liquidación: El día 10 de Enero de 2013, mediante Resolución No. 002 se estableció que se daba inicio al proceso de presentación de las respectivas reclamaciones el día 17 de febrero de 2014 y finalizaría el día 17 de marzo de El día 25 de Febrero de 2014 se presentó la reclamación ante la EPS en la plataforma establecida por la misma, por valor de $313 millones de pesos, por cápita, y el día 12 de Marzo de 2014 se presentó por subsidiado evento cartera por valor de $697 millones de pesos, y $84 millones de pesos, por régimen contributivo. - Comfenalco Antioquia en liquidación: El día 23 de abril de 2014 el Hospital presento oportunamente la reclamación ante la EPS por los servicios de salud prestados al Régimen Página 203 de 334

204 MACRO Direccionamiento y contributivo por valor de $135 miles de pesos, Posteriormente mediante Resolución No. 251 del 20 de noviembre de 2014 la EPS notifica que la reclamación fue aceptada. - Solsalud EPS en liquidación: mediante Resolución No del 16 de mayo de 2014 la EPS gradúa y califica la acreencia presentadas por los servicios del régimen contributivo. Dado que la EPS rechaza en su totalidad la reclamación presentada por valor de $11 millones de pesos, el Hospital mediante Oficio No del 11 de junio de 2014 interpone recurso contra la resolución en mención. Mediante Resolución No del 04 de junio de 2014 la EPS gradúa y califica la acreencia presentada por los servicios de salud del Régimen Subsidiado, el día 26 de noviembre de Dado que la EPS rechaza en su totalidad la reclamación presentada por valor de $703 millones de pesos, el Hospital mediante Oficio No del 11 de junio de 2014 interpone recurso contra la resolución en mención. - Salud Condor en liquidación: Mediante Resolución No. 032 del 30 de mayo de 2014 la EPS gradúa y califica la acreencia presentadas el día 31 de octubre de Dado que la EPS rechaza en su totalidad la reclamación presentada por valor de $174 millones de pesos, el Hospital mediante Oficio No del 26 de junio de 2014 interpone recurso contra la resolución en mención Circularizacion empresas en liquidación: Durante el mes de abril de 2014, el Hospital envió 17 oficios a las empresas en liquidación, solicitando información del estado en el cual se encontraba el proceso de reclamación PRINCIPALES AVANCES Se logró un recaudo del 90% de lo facturado durante la vigencia 2014, mediante gestión de cobro persuasivo con base al manual de cartera a través de envió de oficios o solicitudes para la cancelación de las deudas por parte de las EPS y de los pagadores en general, visitas de conciliación, participación en mesas de trabajo con los entes de control y llamadas telefónicas. Al cierre de diciembre 31 de 2013 el Hospital registraba en sus estados financieros cuentas por cobrar por venta de servicios de salud a 127 pagadores de los diferentes regímenes (Excepto las empresas en liquidación, descuento de base de datos y contrato 462 con el FFDS), por valor de $5.973 millones de pesos, Al corte de diciembre de 2014, el área de cartera ha realizado conciliaciones con 45 de estos pagadores que corresponden a los más representativos Se continuó con la ejecución de actividades planteadas en el plan de trabajo aprobado para el Proyecto 704 planteado por DIRECCION DISTRITAL DE CONTABILIDAD, con el fin de fortalecer la Gestión y Depuración de la Cartera de los Hospitales del Distrito. Página 204 de 334

205 MACRO Direccionamiento y Se actualizó el manual de cartera y de los diferentes procedimientos y formatos del área de cartera. Se actualizaron los estados de cartera de las diferentes EPS en el nuevo formato aprobado. Se depuró en un 74% la facturación de cápita en el módulo de cartera hasta febrero de Se realizó conciliaciones internas de los contratos 026/2010, 1032/2012, 929/2011 pendientes por liquidar del Fondo Financiero Distrital de Salud. Se implementó mecanismos en la gestión documental, que contribuyan a salvaguardar de manera eficiente y eficaz la documentación de facturación, cartera y glosas PRINCIPALES DIFICULTADES Manejo de información en el programa de Excel, lo cual incrementa el riesgo, ya que dichos archivos no garantizan su seguridad. Software desactualizado, que impide manejar la totalidad de la información de la cartera en el mismo. Reproceso en el registro de la información, por falta de soportes y envió tardío de la información por parte de las EPS. Continua rotación de los funcionarios del área de cartera, lo cual ha generado retomar procesos nuevamente y dificultades para conciliar con las EPS ya que las mismas se niegan a conciliar periodos que ya fueron revisados con otros funcionarios. La incorporación del convenio de ambulancias ha generado reprocesos para los funcionarios del área de cartera, nuevas actualizaciones de los 257 auxiliares de los diferentes pagadores, atrasos en las conciliaciones de cartera hasta que el área de glosas no realice conciliación de las ambulancias. A su vez los reprocesos generados por el convenio han ocasionado se vea atrasadas otras actividades del área CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se recomienda manejo de la información de cartera al 100% en un software, ya sea mediante la actualización del Clinical Suite o uno nuevo. Página 205 de 334

206 MACRO Direccionamiento y 9.8. GLOSAS El presente informe tiene como finalidad dar a conocer las actividades adelantadas en el proceso gestión y respuesta de glosas generadas por prestación de servicios de salud a los diferentes pagadores de acuerdo al tipo de contratación Capitación, PFGP, Servicios facturados por evento 1. Glosas evento 2. Recobros 3. Glosas desplazados 4. Glosas vinculados 5. Causas principales de Glosas GLOSAS EVENTO 1. Se realizó una capacitación general al personal que labora en el área de facturación (sobre la glosa con responsabilidad. 2. Se fortalecieron los procesos de pre auditoria administrativa de facturación de evento al 100% lo que permitió reducir el riesgo de glosa por falta de soportes. A continuación se presenta la notificación de glosas que se recibieron durante el año 2014, la glosa aceptada y no aceptada: Cifras en millones de pesos REGIMEN VALOR LA GLOSA VALOR ACEPTADO VALOR NO ACEPTADO % DE GLOSA ACEPTADA EPSC % EPSS % SOAT % TOTAL % Fuente: Área de Facturación Glosas Tabla 68. Glosas por evento RECOBROS De las tres (3) EPS-S con las que se tiene suscrito contrato por capitación a 31 de diciembre 2014, se realizaron conciliaciones de recobros así: 1. CAPITAL SALUD: Cifras en millones de pesos FECHA DE CONCILIACION PERIODO CONCILIADO VALOR A RECOBRAR VALOR ACEPTADO I.P.S. VALOR ACEPTADO E.P.S.S % DE RECOBRO ACEPTADA Página 206 de 334

207 MACRO Direccionamiento y 1 de Febrero al 28 de febrero de % 22/03/ de Marzo al 31 de Marzo de % 09/04/ de Abril al 30 de Abril de % 20/06/ de Mayo al 31 de mayo de % 16/12/ de junio al 31 de junio de % TOTALES % Fuente: Área de Facturación Glosas Como se evidencia anteriormente durante las conciliaciones realizadas de recobros con CAPITAL SALUD durante el año 2014, correspondiente a servicios prestados durante el 2013 el Hospital ha aceptado el 84% de los recobros. En cuanto al indicador del porcentaje de disminución de glosas formulado en el Plan Operativo Anual, POA, se logró un cumplimiento del 100% frente a la meta esperada, las glosas definitivas que fueron aceptadas por el Hospital, frente a la facturación realizada en el periodo actual que excluye el FFDS, PIC, Y APH. Por otra parte en cuanto a la oportunidad en la respuesta de glosas formulado en el Plan Operativo Anual (POA), se logró un resultado del 85%, frente a la meta esperada que correspondía al 100%, esto debido a que en el último trimestre no se logró responder dentro de los tiempos establecidos, por el volumen de glosas pertenecientes al contrato de ambulancias APH CAUSALES DE GLOSAS Siguiendo la nomenclatura del Anexo 6 Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas de la Resolución 3047 del 2008, se clasifican como principales causales de glosa definitiva predominantes en el proceso del Hospital son las siguientes: TARIFA: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. PERTINENCIA: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. SOPORTES: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. AUTORIZACIÓN: Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación Página 207 de 334

208 MACRO Direccionamiento y con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución CAUSALES DE RECOBROS Las principales causales de recobros notificadas al Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E son: Atención inicial de urgencias Ayuda diagnostica de primer nivel de atención derivada de urgencia. Partos de bajo riesgo Laboratorios PRINCIPALES DIFICULTADES Las EPS-S no asignan citas para conciliar de forma regular, lo cual dificulta el proceso de conciliación. Existe deficiencia en el trámite y aprobación de las autorizaciones por parte de las EPS, EPSS, en el servicio de Hospitalización psiquiátrica y atención de urgencias, así como dificultad de los facturadores cuando no se notifica al pagador conforme a la resolución 3047, lo cual genera glosas definitivas. Las bases de datos de las EPS se encuentran desactualizadas, lo que demuestra el incumplimiento de la Resolución 1982 de Existen dificultades en la identificación de los usuarios debido principalmente al continuo cambio de asegurador. La no notificación oportuna de las glosas de parte de las EPS, EPSS, SOAT a la IPS incumpliendo con la normatividad vigente, ley 1122, ley 1437 de 2008, decreto 4747/2007. La principal dificultad con la facturación de ambulancias, se presenta por la falta de autorizaciones, por las tarifas, por el diligenciamiento del FULTRAN, soporte de las firmas y porque las Aseguradoras consideran que el proceso de cobro debe ser realizado por el prestador del servicio de ambulancias. El proceso de respuesta de las glosas se ha visto afectado por la falta de talento humano en el área, ya que la cantidad de devoluciones y glosas notificadas especialmente de ambulancias dificulta la respuesta oportuna de la glosa del Hospital. En cuanto al indicador de la implementación del módulo de Glosas, formulado en el Plan Operativo Anual, durante la vigencia 2014, se logró un 50% de resultado frente a la meta esperada, ya que se realizaron 4 actividades de las 8 actividades formuladas. Página 208 de 334

209 MACRO Direccionamiento y CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El promedio de glosas definitivas que tiene el Hospital es bajo, sin embargo se deja en evidencia que es necesaria realizar ajustes en el área asistencial específicamente por la rotación del talento humano que impide la estandarización de los procesos. Se cuenta en el área con procesos y procedimientos actualizados y conforme a la normatividad vigente, donde se demuestra la trazabilidad de la glosa. Fortalecer los procesos de inducción y re inducción en especial al personal asistencial y personal de facturación, en temas como contratación, Historia Clínica, resolución 3047/20078, Resolución 412 de 2004 y TRIAGE. La obligatoriedad de la utilización del módulo de Historias Clínicas sistematizadas y físicas para registrar todas las actividades e intervenciones que realizan los profesionales de la salud. Verificar la pertinencia en la solicitud de ayudas diagnosticas (Laboratorio clínico) y de la atención de Inicial de Urgencia. No se le da ninguna utilidad al módulo de glosas dentro del manejo de la información financiera en el software. A pesar que el cumplimiento del tiempo de respuesta de glosas por parte del Hospital se ha mantenido, es de aclarar que el mismo se ha visto afectado por la falta de talento humano en el área. Por lo cual se sugiere incorporar nuevos funcionarios que se encarguen de dar respuesta a las glosas del convenio de ambulancias. 10. GESTIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO El presente informe tiene como objeto el cumplimiento de las metas programadas en las diferentes actividades que hacen parte del proceso de Gestión del Ambiente Físico como son, mantenimiento de la Infraestructura, mantenimiento de equipo biomédico, servicios generales, activos fijos, gestión de compras y almacén, la ejecución del Plan Institucional de Gestión Ambiental e Infecciones; con el fin de garantizar que se cuente con los recursos necesarios relacionados con el ambiente físico para la prestación de servicios de salud con calidad MANTENIMIENTO DE LA ENTIDAD INFRAESTRUCTURA Con el fin de conocer las necesidades relacionadas con infraestructura el hospital cuenta con la herramienta de entrega de turno, a través de la cual se realiza las solicitudes de mantenimiento Página 209 de 334

210 MACRO Direccionamiento y correctivo de las instalaciones y su respectivo seguimiento. De igual manera se cuenta con un grupo de operarios y se ha gestionado la adquisición de materiales y elementos de ferretería para cubrir todas las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo y de esta manera brindar un servicio con calidad a los clientes internos y externos ACTIVIDADES Cumplimiento en la atención de los mantenimientos correctivos solicitado a través del aplicativo de entrega de turno con una ejecución de 79.53%. Total solicitudes en la vigencia: 1031 Total atendidas en la vigencia 820 Porcentaje de ejecución: % Figura 80. Entrega de Turno. Las solicitudes no atendidas corresponden principalmente a actividades que por su naturaleza requieren de una intervención mayor en tiempo o asignación de recursos, por lo que deben ser programadas e incluidas en el cronograma de mantenimiento de las sedes. Cumplimiento a los requerimientos de remodelaciones a la infraestructura de los diferentes centros de atención, entre ellas: CAMI JERUSALÉN: Actividades Página 210 de 334

211 MACRO Direccionamiento y - Cambio total de cubierta - Diseño y construcción total Red Eléctrica - Diseño y construcción total Red Sanitaria - Diseño y construcción total Red Agua potable - Diseño y construcción total Red Aguas lluvias - Cambio de cielo raso - Cambio total de pisos - Se realizo resane y pintura epoxica a la totalidad de muros y techos - Construcción e instalación de marcos para puertas y ventanas CAMI MANUELA BELTRÁN - Cambio total de cubierta - Diseño y construcción total Red Eléctrica - Cambio de cielo raso - Cambio de pisos en archivo y procedimientos - Adecuación rampa procedimientos - Resane y pintura general UPA ESTRELLA - Diseño y remodelación total de baños del área de hospitalización - Diseño y remodelación estándar de enfermería - Resane y pintura total - Construcción reja sobre muro en el patio trasero - Construcción cuarto ropa limpia y sucia - Construcción cuarto calentador industrial - Instalación de películas samblasting en vidrios hospitalización - Construcción de reja ventana patio trasero - Cambio de vidrios de seguridad - Impermeabilizacion total terraza - arreglo de manijas para cierre de ventanas - construcción e instalación de 2 marco puerta UPA PARAISO - Adecuación consultorio medico - Adecuación archivo - Resane pintura general - construcción puerta con ventilación y angeo - arreglo de aviso principal - construcción de sillas para salas de espera - construcción de escotilla para acceso a terraza CENTRO JUVENIL - Resane y pintura general - Adecuación puestos y puntos de red para territorios UPA MOCHUELO - arreglo puerta deposito insumos - instalación angeo puerta depósito de basuras UPA PASQUILLA - instalación angeo puerta depósito de basuras UPA CASA DE TEJA - construcción de ventana, instalación portezuela en puertas saneamiento ambiental UPA POTOSÍ Página 211 de 334

212 MACRO Direccionamiento y - construcción puerta con ventilación y angeo Con referencia al sistema único de habilitación se adelantaron actividades para dar cumplimiento a las exigencias de habilitación, entre ellas: -Adecuación de los diferentes cuartos de aseo a los cuales se les instalo los extintores, angeo, cambio de puertas entre otras. - Adecuación consultorios de citología y medicina general de la UPA SAN FRANCISCO, UPA POTOSÍ. - Arreglo deposito farmacia CANDELARIA URGENCIAS -Adecuación general cuartos saneamiento ambiental en la UPA CASA DE TEJA -Contratación de divisiones en el servicio de odontología para garantizar la privacidad en las atenciones de este servicio. -Contratación de mesones en acero inoxidable para garantizar áreas asépticas en el servicio de odontología y toma de muestras. Seguimiento y supervisión técnica de los contratos de: mantenimiento preventivo y correctivo de ascensores, equipos de ventilación mecánica, aire acondicionado, plantas eléctricas, bomba hidroneumática, calderas, servicios de vigilancia y aseo entre otros. Para la vigencia 2014 en el rubro de mantenimiento de la entidad se comprometieron $ equivalentes a una ejecución del 83 % LOGROS: Se diseñó e implementó el Protocolo de intervención de la infraestructura hospitalaria por construcción o mantenimiento lo que ha permitido planear las actividades de mantenimiento con énfasis en seguridad del paciente y humanización del servicio. Durante los trabajos realizados en el año 2014 se tuvo disponibilidad de materiales de ferretería y eléctricos lo cual aporto a la atención eficaz de las diferentes solicitudes. Se realizó seguimiento a las solicitudes realizadas a través de entrega de turno Se doto al equipo de mantenimiento con overol e implementos de protección personal y seguridad entre otras. Se realizaron contratos de gran impacto como la adecuación de la cubierta en el Cami Jerusalén y Manuela, arreglo de la red hidroneumática en el Cami Vista Hermosa, instalación de cerca eléctrica en: centro juvenil, limonar y casa de teja lo cual redujo el intento de ingreso para hurtar las instalaciones INCONVENIENTES Página 212 de 334

213 MACRO Direccionamiento y A pesar de atender solicitudes del aplicativo dentro del tiempo estimado, se generan demoras para digitar la información y cerrarlas en la intranet, lo anterior por falta de tiempo del coordinador de mantenimiento ya que el seguimiento de los trabajos al personal de mantenimiento así como el acompañamiento a visitas técnicas y programación de las próximas intervenciones en los centros no permiten dedicar tiempo importante que requiere esta actividad administrativa. La falta de un software que permita el control de la salida e ingreso de materiales hace que el registro se lleve manualmente lo que exige un tiempo importante para esta labor. La falta de un sistema portátil (radio o celular) para tener comunicación con el personal de mantenimiento y proveedores para solucionar problemas que no dan espera, o emergencias de última hora que afectan el servicio en la noche o fines de semana (fugas de agua, corte de energía, etc), genera demora en la respuesta oportuna MANTENIMIENTO EQUIPO BIOMÉDICO Con el fin de garantizar la calidad de la atención en salud en los diferentes servicios del hospital Vista Hermosa, el proceso de Gestión del Ambiente Físico se encarga de gestionar que la tecnología biomédica que posee la institución se encuentre en condiciones seguras y óptimas de funcionamiento,desarrollando las siguientes actividades: ACTIVIDADES Gestionar la tecnología biomédica acorde al nivel de atención Coordinar las actividades del mantenimiento preventivo y correctivo del equipo biomédico Garantizar la ejecución del Programa de Tecnovigilancia Participar en las actividades relacionadas con Seguridad del Paciente LOGROS Se ejecutó el cronograma de mantenimiento preventivo programado para el 2014 en el 101%. Para la Vigencia 2014 se cumplió el 95.45% del plan de mejoramiento de los estándares de acreditación de tecnología, quedando una calificación en el cuarto ciclo de autoevaluación de 2,43. Se creó el Comité de Tecnología del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E mediante Resolución N 219 del 17 de Marzo de 2014, el cual tiene como objetivo analizar técnicamente la tecnología para renovación de acuerdo a las necesidades priorizadas en la Institución, garantizando la seguridad del paciente, funcionalidad clínica y el beneficio económico para el Hospital. Página 213 de 334

214 MACRO Direccionamiento y Se contrató el mantenimiento de la tecnología biomédica del hospital, con el fin de garantizar el adecuado funcionamiento de los equipos. Se contrató la calibración de equipos, el cual se ejecutará en el mes de enero de 2015 dando alcance a toda la tecnología del hospital de acuerdo a lo requerido en la resolución 2003 de En el año 2014 se capacitó al personal de urgencias, hospitalización, sala de partos y ambulancia de los centros de Hospital Vista Hermosa I Nivel realizándolas en las ULG de cada Centro o en el momento de realizar los mantenimientos preventivos de los equipos biomédicos. Se actualizó el Programa Institucional de Tecnovigilancia M05-PPI-02 cuyo objetivo es mejorar la protección de la salud y la seguridad de los pacientes y usuarios internos, mediante la identificación, evaluación y gestión de los reportes asociados a problemas de seguridad de los dispositivos médicos una vez salen al mercado, de forma que se establezcan mecanismos que reduzcan la probabilidad o el riesgo que se produzcan o se repita un incidente adverso asociado al uso de los dispositivos médicos. El Hospital Vista Hermosa cuenta con tecnología acorde con su nivel de complejidad en cuanto a dispositivos médicos; por lo cual en el programa de Tecnovigilancia se encuentra descrita la clasificación por riesgo, los riesgos asociados al uso, las acciones preventivas y las acciones correctivas de los mismos. Se ha realizado capacitación del Programa de Tecnovigilancia en el 2014 al personal asistencial con una cobertura del 86.87%, con el fin de involucrarlos en el proceso de detección y vigilancia de los dispositivos médicos, realizando su respectiva evaluación de apropiación del programaa los participantes. De acuerdo a los reportes que han realizado los colaboradores del Hospital Vista Hermosa en el 2014, se han tenido 40 Reportes asociados a Tecnovigilancia los cuales se encuentran discriminados de la siguiente manera: o Un (1) evento adverso o Una (1) falla por omisión. o Ocho (8) fallas por acción. o Treinta (30) incidentes. Se realizó adquisición de tecnología biomédica de acuerdo a las necesidades para diferentes programas del hospital. Se adelantó la actualización de las hojas de vida de los equipos médicos en una base de datos, el cual comprende hojas de vida, historial de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomédico. Se realizó instalación a los orientadores de equipo biomédico DIFICULTADES El continuo movimiento del personal asistencial dificulta la continuidad en los procesos seguros del uso y manejo de la tecnología biomédica, afectando en un alto grado los Página 214 de 334

215 MACRO Direccionamiento y procedimientos ya establecidos, generando un mayor número de solicitudes de mantenimientos correctivos. La deficiencia en cuanto a responsabilidades propias de cada funcionario y/o coordinador de centro en cuanto a la vigilancia y custodia de los equipos biomédicos ya que los colaboradores argumentan no tener la responsabilidad asignada para tales hechos llegando así a la perdida de equipos de complejidad y alto costo ACTIVOS FIJOS El proceso de Activos Fijos orienta su gestión en ser una herramienta administrativa que genere estrategias de mejoramiento en la implementación y mantenimiento de los procesos y procedimientos del área a fin de cumplir con las normas establecidas por la Institución y por la ley ACTIVIDADES Controlar y gestionar el registro de las adquisiciones, retiros, mejoras, ventas, traslados de bienes activos fijos determinando en forma mensual depreciaciones e interfases con contabilidad. Gestionar y realizar los traslados y reintegros de activos fijos en servicio Mantener la identificación y actualización los inventarios. Apoyar a la administración en los procesos de baja para aquellos bienes inservibles, obsoletos o que la entidad no requiera. Coordinar, organizar y realizar tomas físicas de inventarios en las diferentes dependencias. Mantener conciliados los saldos de activos fijos con las áreas de almacén y contabilidad. Presentar los informes internos y externos del área de activos fijos. Participar en el diseño e implementación de normas y procedimientos administrativos orientados a mejorar. Generar acciones de autocontrol y mejoramiento que garanticen la operación eficiente del área PRINCIPALES AVANCES Se realizó la supervisión y seguimiento a la ejecución del contrato de 2013 con la Empresa de Servicios Biomédicos Integrales SIBSAS al mobiliario de la institución. Se realizó seguimiento en relación a la responsabilidad, control y aseguramiento de los elementos que ingresan a la institución en calidad de comodato y por la modalidad de contrato de compra de insumos, con la asesoría jurídica de la institución. Se realizó la devolución del vehículo camioneta Mazda - B2200 de placas OBE-135, el Página 215 de 334

216 MACRO Direccionamiento y cual se encontraba en nuestra institución en calidad de comodato con el Fondo de Desarrollo Local desde del año Se realizó visita a las instalaciones como seguimiento al Contrato Interadministrativo de Comodato N.2 de 2013 celebrado con el Hospital Meissen II Nivel con el fin de prestar apoyo tecnológico en el servicio de lavandería de este. De acuerdo con los requerimientos del área de Control Interno Disciplinario se realizó seguimiento a cada uno de los elementos hurtados o perdidos en la vigencia Se realizó el proceso de baja a través de subasta pública a través del Martillo del Banco Popular. al vehículo Campero, carrocería tipo Ambulancia, marca Isuzu, modelo: 1990, color blanco, Placa: OBA- 749, chasis N.JACUBS17FM , serie N. JACUBS17FM y motor N Se realizó el diagnóstico y estudio de necesidad para el mantenimiento del mobiliario administrativo y puestos de trabajo del hospital, contrato que iniciará su ejecución en el mes de enero de De acuerdo al cronograma establecido para la presente vigencia se cumplió al 100% la toma de Inventarios Físico identificándose el total de elementos devolutivos faltantes por responsable en cada uno de los grupos funcionales y centros asistenciales, tal información es soportada por medio de actas que se realizaron al finalizar cada toma física, a su vez se informo a cada responsable o custodio lo identificado en la toma física y se solicito soportar y aclarar la situación presentada dentro de un plazo establecido DIFICULTADES De acuerdo con el proceso de rotación o retiro de servidores y contratistas del hospital, no se cumple el procedimiento de acuerdo a lo establecido y socializado a jefes de área o supervisores de contrato, afectando el control y seguimiento de los elementos devolutivos y consumo asignado al personal de la institución. Se requiere una revisión y actualización al Módulo de Información Activos Fijos de Servinte Clinical Suite, soportado en que se han presentado inconsistencias en reportes y movimientos de la normal operatividad del módulo ALMACÉN PROPÓSITO DEL ÁREA: Recepcionar, almacenar, manejar y distribuir los bienes adquiridos hacia los diferentes servicios y dependencias de la entidad, con el fin de contribuir al normal desarrollo de las tareas misionales de la entidad. Página 216 de 334

217 MACRO Direccionamiento y ACTIVIDADES Administrar y responder por la ejecución de las actividades de almacenamiento, distribución y control de los bienes muebles, equipos y accesorios del Hospital. Entregar en forma oportuna la información de movimientos e inventarios de Almacén, los boletines diarios y demás, requeridos por la Gerencia, por los entes internos y externos. Responder por la recepción, revisión, custodia, ubicación y distribución de los bienes y elementos que adquiere la entidad. Responder por el control permanente de las existencias, los máximos y mínimos y por los informes periódicos sobre el comportamiento de los suministros y en especial, sobre los bienes y elementos almacenados en bodega que presentan baja rotación. Verificar y responder por el despacho adecuado de los suministros solicitados por las diferentes dependencias del Hospital. Responder por la organización, conservación y almacenamiento de los bienes y elementos recibidos en el Almacén General del Hospital, adoptando las medidas preventivas pertinentes para evitar mermas, deterioros, pérdidas y/o hurtos. Responder por el sistema de información del Almacén, coordinando actividades para la correcta clasificación y permanente actualización de los sistemas de información y control de bienes y elementos LOGROS El control en la ejecución de los contratos se efectúa a través de Tableros de Mando, en los cuales se relaciona la siguiente información:n del contrato, nombre del proveedor, objeto del contrato, rubro presupuestal, fecha inicio contrato, fecha terminación contrato, tiempo de ejecución faltante, valor inicial, adiciones, % adiciones, valor ejecutado, saldo y % de ejecución presupuestal. A continuación se relacionan veinte seis (26) contratos en total, de los cuales se encuentran vigentes cinco (5) contratos por Negociación Conjunta y once (11) por contratación directa. Página 217 de 334

218 MACRO Direccionamiento y EJECUCIÓN POR RUBRO CONTRATOS ALMACEN GENERAL VIGENCIA 2014 NUMERO CONTRATO PROVEEDOR VIGENTE TRIMESTRE 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE 4 MEDICAMENTOS 1539/2013 OC LA ECONOMIA NO $ - $ - $ $ /2014 CORPAUL NO $ $ $ $ /2014 GEN MEDICAL NO $ $ $ - $ /2014 DISAMPHARMA SI $ - $ $ $ /2014 SALAMANCA RAFAEL ANTONIO - DEPOSITO DE DROGAS BOYACASI $ - $ $ $ /2014 SALAMANCA RAFAEL ANTONIO - DEPOSITO DE DROGAS BOYACASI $ - $ - $ $ /2014 ADMINISTRADORA PÚBLICA COOP APC SI $ - $ - $ $ TOTALES $ $ $ $ MEDICOQ 03487/2014 BECTON DICKINSON DE COL. LTDA NO $ - $ $ $ /2013 CONSULTSUPPLIES S.A.S NO $ $ $ $ /2013 LABORATORIOS GOTHAPLAST LTDA NO $ $ $ $ /2013 CONSULT SUPPLIES S.A.S NO $ $ - $ - $ /2013 BECTON DICKINSON DE COLOMBIA LTDA NO $ $ - $ - $ /2013 FRIDEN DE COLOMBIA HOSPITALARIA LTDA NO $ $ $ $ /2014 IMPULSORES INTERNACIONALES S.A.S. SI $ - $ $ $ /2014 PHARMEUROPEA DE COLOMBIA SI $ - $ - $ $ /2014 BIOPLAST S.A. SI $ - $ - $ $ /2014 DENTAL NADER S.A.S. SI $ - $ - $ $ /2014 BRAZALETES EPM LIMITADA SI $ - $ - $ - $ /2014 DISTRIMEDICA JC SAS SI $ - $ - $ - $ /2013 FRIDEN DE COLOMBIA HOSPITALARIA LTDA SI $ $ $ $ - TOTALES $ $ $ $ MATERIALES Y SUMINISTROS 10933/2013 PAPELERIA RODRIGUEZ LTDA NO $ $ $ $ /2013 DISPAPELES S.A SI $ $ - $ $ /2014 IMPRESOS PLAROZ SI $ - $ $ $ /2014 PAPELERIA RODRIGUEZ LTDA SI $ - $ - $ $ /2014 EDEX SAS SI $ - $ - $ - $ /2014 KOPANCOBA DELIBERY S.A.S. SI $ - $ - $ - $ TOTAL $ $ $ $ Tabla 69. Ejecución por rubro almacén. El porcentaje de medicamentos e insumos médico quirúrgicos adquiridos a través de procesos en red con corte a 31 de diciembre de 2014 se refleja en la siguiente tabla: 2 procesos para medicamentos y 2 para insumos médico quirúrgicos. S NEGOCIACIONES CONJUNTAS REALIZADAS EN RED NUMERO DE ITEMS INCLUIDOS EN LA CONVOCATORIA EN RED DISTRITAL NUMERO DE ITEMS ADJUDICADOS EN EL DE NEGOCIACION CONJUNTA EN RED DISTRITAL NUMERADOR valor total de compra de medicamentos o dispositivos médicos en red distrital realizada por la institución DURANTE EL 2014 DENOMINADOR: Valor total de compras de la ESE, de Medicamentos o Dispositivos medicos DURANTE EL 2014 % DE MEDICAMENTOS O DISPOSITIVOS MEDICOS ADQUIRIDOS A PARTIR DE LA NEGOCIACION EN RED RELACION DE ORDENES DE COMPRA DE INSUMOS ADJUDICADOS EN NEGOCIACION EN RED Invitación Pública N 02 Febrero/ $ % Adiciones a contratos de la vigencia 2013 MEDICAMENTOS * 490 ítems * 517 ítems incluidos adjudicados dentro $ dentro del proceso del proceso Invitación Pública N Marzo/2014 * 394 ítems del * 381 ítems 001 Hospital Vista adjudicados para $ % Hermosa el Hospital Vista Hermosa COMPRA CONJUNTA MEDICAMENTOS $ $ % DISPOSITIVOS MEDICOS Invitación Pública N 03 Mayo/ $ % Invitación Pública N 02 /2014 Julio/2014 * 657 ítems incluidos dentro del proceso * 369 ítems del Hospital Vista Hermosa COMPRA CONJUNTA DISPOSITIVOS MEDICOS * 538 ítems adjudicados dentro del proceso * 348 ítems adjudicados para el Hospital Vista Hermosa $ ,00 $ % $ $ % Adiciones a contratos de la vigencia 2013 TOTAL COMPRA CONJUNTA MEDICAMENTOS + DISPOSITIVOS MEDICOS $ $ ,31% Tabla 70. Porcentaje de medicamentos e insumos médico quirúrgicos adquiridos a través de procesos en red A 31 de diciembre de 2014, se solicitó a la Oficina de Contratación la liquidación de 29 contratos cuya supervisión estaba a cargo del Almacén General. Página 218 de 334

219 MACRO Direccionamiento y Para la vigencia 2014 y de acuerdo con la medición realizada con el indicador de Oportunidad en la entrega de los insumos se observó que para el primer trimestre (enero, febrero, marzo) el porcentaje promedio de cumplimiento en despachos estuvo en un 95%, segundo trimestre (abril, mayo, junio) el porcentaje promedio de cumplimiento en despachos estuvo en 98%, para el tercer trimestre (julio, agosto, septiembre) el porcentaje promedio de cumplimiento en despachos estuvo en 90 % y para el cuarto trimestre (octubre, noviembre, diciembre) el porcentaje promedio de cumplimiento en despachos estuvo en 96%. Durante la vigencia 2014, se efectuaron ocho (8) reuniones con el servicio farmacéutico, con el fin de dar a conocer información propia de este servicio y socializar procedimientos. La asistencia fue del 95% del personal que se encuentra en las farmacias (ausencia del personal de la noche). Durante la vigencia 2014, se efectuaron siete (7) reuniones con los proveedores de contratos vigentes, con el fin realizar seguimiento a obligaciones contractuales, cronograma y condiciones de entrega de pedidos, post venta, garantías en despachos y la evaluación a proveedores mediante el formato T05-FTO-23 Evaluación de Prestadores de Servicios Tercerizados y Proveedores. Los informes SISMED se enviaron a través de la plataforma Piscis en los siguientes períodos: Abril 2014: para el periodo de enero, febrero y marzo. Julio 2014: para el periodo de abril, mayo y junio. Octubre 2014: para el periodo de julio, agosto y septiembre. Enero 2015: para el periodo de octubre, noviembre y diciembre. El inventario anual realizó en el Almacén y en cada una de las sub bodegas ubicadas en los centros asistenciales, con un cumplimiento del 100% a lo programado DIFICULTADES De acuerdo a lo anterior se evidencia que factores en la contratación por modalidad directa o por Negociación Conjunta (ítems desiertos), la programación de Inventarios Anuales (sistema de información no habilitado), la solicitud de insumos no contratados o por fuera del cronograma establecido, rotación o retiro de la institución del personal que realiza los pedidos llegar afectan la meta del indicador PIGA Página 219 de 334

220 MACRO Direccionamiento y El Plan Institucional de Gestión Ambiental busca brindar información y acciones necesarias para el planteamiento de acciones de gestión ambiental que garanticen primordialmente el cumplimiento de los objetivos de ecoeficiencia establecidos en el Decreto 456 de Por lo anterior, se ha venido trabajando en la implementación de prácticas ambientales enfocadas al cuidado del medio ambiente. La gestión realizada se enfocó en abarcar las siguientes líneas de acción: 1. Ahorro y Uso eficiente del agua 2. Ahorro y uso eficiente de energía 3. Gestión Integral de residuos sólidos 4. Manejo de sustancias químicas 5. Intervención de Áreas verdes 6. Educación Ambiental Durante el año 2014 se llevaron a cabo las siguientes actividades para cada una de las líneas de acción Ahorro y uso eficiente del agua Limpieza y desinfección de tanques de almacenamiento de agua potable: Con un periodo no mayor a 6 meses, se realizó la actividad de limpieza y desinfección de los 47 tanques de almacenamiento de agua potable ubicados en los centros de atención del Hospital Vista Hermosa con un cumplimiento del 100% Seguimiento y análisis a la tasa de consumo de agua: De manera bimensual se realizó el seguimiento de consumo de agua per capita (pacientes, acompañantes, funcionarios, vigilancia, servicios generales, estudiantes) para cada uno de los centros de atención. Una vez realizado el cálculo los resultados son presentados y evaluados en el Comité PIGA que se lleva a cabo de manera mensual. El indicador de gestión para este eje es: (Tasa de consumo en el bimestre actual - Tasa de consumo en el bimestre anterior) / Tasa de consumo en el bimestre actual) x 100. A continuación se relacionan los resultados obtenidos para el año 2014, lo cuales fueron reportados en la ficha formulada para este indicador. Página 220 de 334

221 MACRO Direccionamiento y 16. Medición del Indicador PERIODO Numerador Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro Febrero Abril Junio Agosto Octubre Diciembre -0,002-0,001 0,003-0,002 0,007 0,027 0,026 0,03 0,028 0,036-7% -4% 10% -7% 19% -7% -6% 0% -2% -5% 2% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% 148% 77% -200% 143% -389% Fuente: Ficha POA 2014 Tabla 71. Consumo agua. Como se puede evidenciar el comportamiento del consumo de agua varía en cada periodo reportado, esto puede estar relacionado con la cantidad de personas que se reportan o con existencia de fugas o daños en los dispositivos hidrosanitarios. Durante la vigencia actual, al corte de noviembre de 2014 se ha aumentado el consumo percapita en un 2% promedio Los resultados también son reportados a las entidades de control como la Secretaría Distrital de Ambiente, mediante la presentación del informe de Verificación 242, el cual se entregó de manera semestral. Por lo anterior, es importante fortalecer las estrategias creadas e implementadas por el Hospital y que apuntan a uso y ahorro eficiente del recurso, a fin de poder tener un comportamiento estable de consumo a lo largo del tiempo. Levantamiento del inventario de baterías hidrosanitarias: Se realizó durante el 2014 el inventario de baterías hidrosanitarias en cada uno de los centros de atención, lo cual tenía como objetivo principal identificar el tipo de elementos existentes y sus características de consumo a fin de identificar oportunidades de mejora en la compra de los mismos. Una vez realizado el inventario se realizó el estudio de necesidad para el suministro e instalación de dispositivos ahorradores de agua para el CAMI Vista Hermosa, el cual representa un 60% del consumo total de agua en el Hospital por el tamaño de su infraestructura y el número de usuarios que atiende al mes. La instalación de los dispositivos se llevará a cabo durante el mes de Enero de Instalación de material publicitario enfocado al uso eficiente del recurso: A los largo del 2014 se colocaron piezas publicitarias en los centros de atención, mediante las cuales se promovía el ahorro y uso eficiente del recurso. La meta anual consistía en realizar la instalación de 200 Habladores de la cual se cumplió el 100% Ahorro y Uso eficiente de la energía Seguimiento y análisis a la tasa de consumo de energía. De manera mensual se realizó el seguimiento de consumo percapita (pacientes, acompañantes, funcionarios, vigilancia, servicios generales, estudiantes)de energía para cada uno de los centros de atención. Una Página 221 de 334

222 MACRO Direccionamiento y vez realizado el cálculo, los resultados son presentados y evaluados en el Comité PIGA que se lleva a cabo de manera mensual. El indicador de seguimiento de esta actividad es el siguiente: (Tasa de KW consumidos en el mes actual - Tasa de KW consumidos en el mes anterior / Tasa de KW consumidos en el mes actual) x 100. A continuación se relacionan los resultados obtenidos para el año 2014, lo cuales fueron reportados en la ficha formulada para este indicador. 16. Medición del Indicador PERIODO Numerador Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre -0,05-0,164 0,005 0,097-0,044 0,154-0,098-0,073-0,098-0,021 0,346 0,961 0,797 0,802 0,899 0,855 1,009 0,911 0,838 0,74 0,719 1,065-5% -21% 1% 11% -5% 15% -11% -9% -13% -3% 32% -5% -13% -8% -4% -4% -1% -2% -3% -4% -5% -4% -1% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% 104% 412% -12% -216% 103% -305% 215% 174% 265% 58% -650% -5% Fuente: Ficha POA 2014 Tabla 72. Consumo energía. Como se puede evidenciar el comportamiento del consumo de energía no es estable, lo cual, puede estar relacionado con la cantidad de personas que se reportan o con existencia de daños en los equipos generadores y/o consumidores de energía, igualmente, se puede atribuir el no uso eficiente del recurso. Estos consumos también son reportados a las entidades de control como la Secretaría Distrital de Ambiente, mediante la presentación del informe de Verificación 242, el cual se entrega de manera semestral. A corte de Noviembre de 2014, se reporta un porcentaje acumulado de reducción del 1%. Levantamiento del inventario de luminarias existentes en el Hospital: Se realizó durante el 2014 el inventario de luminarias en cada uno de los centros de atención, el cual tenía como objetivo principal identificar el tipo de elementos existentes y sus características de consumo a fin de identificar oportunidades de mejora en la compra de los mismos. Una vez realizado el inventario, se evidenciaron cuales son las áreas que se podrían priorizar para la instalación de productos con tecnologías ahorradores. Instalación de material publicitario enfocado al uso eficiente del recurso: A lo largo del 2014 se colocaron piezas publicitarias en los centros de atención, mediante las cuales se promovía el ahorro y uso eficiente del recurso. Estas piezas se encuentran instaladas cerca a los puntos de consumo de energía. Igualmente, a lo largo del año se diseñaron y proyectaron protectores de pantalla en los cuales se promovían tips ambientales. La meta anual consiste en la instalación de 200 Habladores, con un cumplimiento del 100%. Página 222 de 334

223 MACRO Direccionamiento y Gestión Integral de Residuos Sólidos Diseño y publicación de protectores de pantalla y material publicitario promoviendo la Gestión Integral de Residuos: A lo largo del año se diseñaron y proyectaron protectores de pantalla en los cuales se promovían tips ambientales, tipos de residuos generados en cada área de trabajo y uso correcto de las canecas de almacenamiento. Ejecución de auditorías de seguimiento: Con el apoyo del grupo de gestores ambientales conformado en el Hospital, se desarrollaron auditorías internas en los centros, en las cuales se evaluó la implementación de buenas prácticas ambientales referente al manejo y gestión interna de residuos sólidos, teniendo en cuenta, uso correcto de canecas, almacenamiento, prácticas de seguridad y salud en el trabajo, entre otras. Estas auditorías se planearon para ser realizadas una vez al mes para cinco (5) de los centros asistenciales. Con la ejecución de las auditorias, se evidenciaron fortalezas y oportunidades de mejora, para las cuales se planteaba una acción de mejora y se evaluaba de nuevo. Igualmente, la actividad permite dar a conocer a los colaboradores cuales son las falencias que se están cometiendo en el ciclo de gestión interna de los residuos, y se realiza capacitación en el área de trabajo. La meta proyectada para el año era realizar 60 auditorías a los centros asistenciales, haciendo seguimiento y control a la gestión ambiental, la cual se cumplió al 100%. Seguimiento y análisis al volumen de residuos sólidos generados en el Hospital: De manera mensual se realiza el consolidado de residuos generados y gestionados en el Hospital por medio de formato RH1, en cual es diligenciado por el personal de servicios generales. En el formato se pueden registrar los residuos de tipo peligroso y no peligroso que se generan, una vez diligenciado, éste es entregado en el área de PIGA junto con los soportes de recolección de los residuos expedidos por los gestores durante el mes reportado. Durante la vigencia 2014 se diligenciaron el 100% de los Formatos RH1 Se realizó la recolección de residuos de acuerdo a su naturaleza por parte de la Asociación Nuevo Ambiente, Ecocapital y Ecoentorno. Presentación del informe de generación de residuos aprovechables a la UAESP: De manera trimestral se realizó el reporte de residuos aprovechables generados en el Hospital ante la UAESP. De esta forma se puede evidenciar el comportamiento de la gestión interna de este tipo de residuos. Respecto al volumen de material generado se evidencia que aumento en un 60% el material aprovechable, cuantificado y entregado a la Asociación por parte del Hospital. Lo anterior evidencia que las prácticas de, reciclaje, separación en la fuente, uso correcto de canecas, Página 223 de 334

224 MACRO Direccionamiento y almacenamiento y disposición final ha tenido una mejor gestión lo que ha generado un impacto positivo para el PIGA. Concurso de reciclaje: Durante el 2014 se desarrollo el concurso de reciclaje en el Hospital, el cual tenía como lema Recicla con conciencia, haz la diferencia, cuyo objetivo es Promover en los funcionarios de los centros asistenciales el hábito de reciclar, con la finalidad de dar una segunda oportunidad a los objetos que en un momento dejó de ser útiles. En el concurso participaron los funcionarios de todos los centros de atención, quienes con el apoyo de los gestores ambientales diseñaron un punto de reciclaje en su centro para promover esta práctica. A continuación, se relacionan los resultados finales del concurso: Conformación de los equipos Grupo No. 1: San Isidro Potosí Limonar Centro Juvenil - Pasquilla Grupo No. 2: Candelaria Perdomo San Francisco La Estrella Casa de Teja - Sierra Morena Mochuelo. Grupo No. 3: Vista Hermosa Manuela Beltrán Jerusalén- Paraíso. Resultados obtenidos por equipos GRUPO Kg RESIDUOS MES ACUMULADO 245,3 MAYO GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Resultado Grupo No ,64 JUNIO 239,71 JULIO 454,1 MAYO 281,3 JUNIO 366 JULIO 461 MAYO 157 JUNIO 550,5 JULIO Fuente: PIGA Tabla 73. Concurso de Reciclaje. 670, ,4 1168,5 Página 224 de 334

225 MACRO Direccionamiento y CENTRO TOTAL MAYO, JUNIO Y JULIO CENTRO JUVENIL 337,5 UBA SAN ISIDRO 59,9 UPA PASQUILLA 7,8 Resultados Grupo No. 2 UPA LIMONAR 104,62 UPA POTOSI 62,83 CENTRO Fuente: PIGA Tabla 74. Resultados Grupo 1. TOTAL MAYO, JUNIO Y JULIO UPA LA ESTRELLA 61 UPA SAN FCO 109 UPA CANDELARIA-LAB 53 UPA CANDELARIA-RESOL 262 UPA CANDELARIA-URG 89 UPA PERDOMO 144,8 UPA SIERRA MORENA 169 UPA CASA DE TEJA 121 Resultados Grupo No. 3 UPA MOCHUELO 43,1 Fuente: PIGA Tabla 75. Resultados Grupo 2. CENTRO TOTAL MAYO, JUNIO Y JULIO CAMI JERUSALÉN 50 P Y P JERUSALÉN 0 MANUELA-C.EXT 92 CAMI MANUELA-URG 158 CAMI VISTA HERMOSA 885 Página 225 de 334

226 MACRO Direccionamiento y UBA PARAISO 93 Fuente: PIGA Tabla 76. Resultados Grupo 3. A continuación se muestra un registro fotográfico de algunos de los puntos de reciclaje diseñados durante el concurso. Participación en el Gran Reciclatón Bogotá 2014: En el mes de octubre de 2014, el Hospital participó en la campaña organizada por la Secretaria Distrital de Ambiente que tuvo como objetivo: Realizar una campaña masiva de concientización con entidades del Distrito Capital para la Recolección de Aparatos Eléctricos y Electrónicos. La participación del Hospital consistió en llevar a la empresa Lito empresa encargada de la disposición final de residuos con características de peligrosidad, residuos de luminarias y aparatos periféricos, las cantidades entregadas fueron las siguientes: Residuos Electrónicos y apartaros periféricos: 81Kg Bombillos Compactos: 2Kg Tubos Fluorescentes: 190Kg Implementación y seguimiento de la Política de Cero Papel: Durante el 2014 se realizó el seguimiento de la implementación de la estrategia y política de Cero Papel, realizándose Página 226 de 334

227 MACRO Direccionamiento y la medición de utilización de resmas de papel en los centro de atención. Dicha información era entregada por el área de almacén y reportada mediante el indicador POA formulado por el Hospital, mediante el cual se pudo evidenciar una reducción significativa a lo largo del año. A continuación, se muestra el resultado reportado mediante el indicador POA. 16. Medición del Indicador PERIODO Numerador Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro Marzo Junio Septiembre Diciembre % -17% -170% 4% -5% -5% 42% 13% -48% -5% -35% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -5% -848% 338% 3403% -73% Fuente: Ficha POA 2014 Tabla 77. Política Cero Papel Manejo de Sustancias químicas Identificación de consumo de termómetros con contenido de mercurio en el hospital: Con el apoyo del proceso de biomedicina, se ha logrado identificar la cantidad de termómetros con contenido de mercurio que son adquiridos por el Hospital a lo largo del año. La adquisición de termómetros digitales, tiene como objetivo principal reducir la generación de residuos con contenidos de sustancias químicas, sin afectar la prestación del servicio. A lo largo del 2014 se adquirieron 22 termómetros con contenido de mercurio, lo que indica una reducción del 60% respecto al 2013, ya que en este año se adquirieron 55 unidades. Identificación de consumo de tensiómetros con contenido de mercurio en el hospital: Con el apoyo del área de biomedicina, se ha logrado identificar la cantidad de tensiómetros con contenido de mercurio que son adquiridos por el Hospital a lo largo del año. A lo largo del 2014 no se adquirieron tensiómetros con contenido de mercurio, lo que indica un mejoramiento significativo, dado que en el 2013 el número de adquisiciones es de 5 unidades. Diminución del número total de obturaciones en amalgama: En el Hospital se ha venido realizando el cambio paulatino de colocación de resina en vez de colocación de amalgama como material de restauración. Lo anterior se evaluó con el líder del proceso de Salud Oral, a fin de no afectar la prestación del servicio. Esta nueva práctica en los procedimientos odontológicos conlleva tener una reducción significativa en la generación de residuos de amalgama, ya que el número de obturaciones también disminuyó. Página 227 de 334

228 MACRO Direccionamiento y Durante el 2014 se realizaron 479 obturaciones comparado con las realizadas durante el 2013 que fueron Participación en el Programa de Hospitales Verdes liderado por la Secretaria Distrital de Salud: El Hospital ha venido participando de manera activa en las actividades direccionadas desde el Programa de Hospitales Verdes, enfocadas en cada una de sus líneas de acción, dentro de las cuales se encuentra "Sustancias Químicas". El principal beneficio es lograr articular las actividades que se llevan a cabo en el Hospital que involucran todo el ciclo de vida de un producto con la implementación del PIGA y los objetivos, metas y prácticas ambientales relacionadas con el mismo Intervención de Áreas verdes Participación en el Programa de Hospitales Verdes liderado por la Secretaria Distrital de Salud: El Hospital ha venido participando de manera activa en las actividades direccionadas desde el Programa de Hospitales Verdes, enfocadas en cada una de sus líneas de acción, dentro de las cuales se encuentra "Áreas Verdes". Mediante la firma del Convenio 1852 de 2013, el cual fue suscrito entre la Secretaría Distrital de Salud, el Jardín Botánico de Bogotá José Celestino Mutis y el Hospital Vista Hermosa, se vienen realizando actividades de renaturalización a una de las sedes principales del Hospital como lo es el Cami Vista Hermosa. Estas actividades contemplan acciones de jardinería, muros verdes, terrazas verdes entre otras. Durante el 2014 se realizó la restauración de las zonas verdes con las cuales cuenta el Cami Vista Hermosa, sembrando cerca de 200 especies arbóreas, realizando actividades de riego, poda y limpieza de estas áreas. La meta anual proyectada para este eje era realizar la instalación de 10 materas o macetas plásticas con especie de la cual se cumplió el 100%. Tala de individuos arbóreos en riesgo: Mediante el Convenio descrito anteriormente, se realizó el diagnóstico del estado actual de los árboles existentes en el Hospital, lo cual permitió identificar que especies se encontraban en riesgo de caída. Una vez realizado el diagnóstico, se gestionó en conjunto con la Secretaría Distrital de Ambiente y el Jardín Botánico la actividad de tala de las especies. Se realizó la tala de dos árboles, uno ubicado en la UPA Sierra Morena, y el otro ubicado en la UPA La Estrella, tal como se muestra en el siguiente registro fotográfico. UPA SIERRA MORENA UPA LA ESTRELLA Página 228 de 334

229 MACRO Direccionamiento y Fuente: PIGA Tabla 78. Intervención zonas verdes. Con la ejecución de esta actividad se evitó el riesgo de accidente en los centros intervenidos, dado que existía la posibilidad de caída de las especies, lo que podía ocasionar un accidente al cliente interno y/o externo. Actividades de jardinería en las zonas verdes del Hospital: A partir del mes de Noviembre de 2014, el Hospital cuenta con personal especializado para realizar las actividades de jardinería. Estas actividades son coordinadas y supervisadas desde el área de gestión ambiental, y tienen como objetivo principal el mantenimiento de las zonas verdes con las que cuenta el Hospital en todos sus Centros de Atención. Página 229 de 334

230 MACRO Direccionamiento y Educación Ambiental Actividades de sensibilización: A lo largo del 2014 se realizaron actividades de sensibilización que incluían concursos, campañas, capacitaciones, entre otras, encaminadas a promover la correcta gestión de los residuos generados en el Hospital. Se realizó la compaña de compromiso ambiental, en la cual se tenían en cuenta cuatro ejes principales, agua, energía, residuos sólidos y cero papel. El objetivo de la campaña era promover el ahorro y uso eficiente de los recurso, dar a conocer cuáles eran las metas ambientales trazadas para el año en curso y cuales eras las estrategias que se estaban desarrollando para su cumplimiento. En esta actividad participaron los funcionarios vinculados al Hospital, el personal de aseo, vigilancia y estudiantes. El indicar de seguimiento de esta actividad es el siguiente: (Número de colaboradores y empresa de aseo capacitados / Total de colaboradores de los centros de atención y empresa de aseo) *100 La meta era lograr capacitar al 85% del personal vinculado al Hospital teniendo como base 993 colaboradores, y como resultado se logró capacitar a un 157%, correspondiente a 1558 personas capacitadas. 16. Medición del Indicador PERIODO Numerador Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Denominador VALOR DEL INDICADOR Acumulado Porcentaje de Logro % 121% 309% 121% 103% 16% 126% 305% 405% 175% 66% 58% 7% 17% 42% 52% 61% 62% 73% 98% 132% 85% 147% 152% 157% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 92% 142% 364% 142% 121% 18% 148% 358% 476% 206% 78% 68% Seguimiento POA 2014 Tabla 79. Capacitación PIGA PRINCIPALES DIFICULTADES Se evidencia poca adherencia a las prácticas ambientales promovidas en el Hospital. El tiempo disponible para el desarrollo de las ULG es insuficiente para el desarrollo de las capacitaciones en temas ambientales. La ubicación geográfica de los centros de atención dificulta el seguimiento de temas ambientales. Página 230 de 334

231 MACRO Direccionamiento y IAAS La gestión del proceso de Control de Infecciones Asociadas a la atención en Salud y esterilización está encaminada a contribuir con el logro de los objetivos institucionales teniendo en cuenta que las infecciones intrahospitalarias (IIH) se presentan a nivel mundial y se encuentran entre las principales causas de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados y representan una carga considerable para el paciente y su familia, las instituciones prestadoras de servicios de salud, al igual que para la salud pública. Este proceso se soporta según la resolución 073 del 30 de enero del 2008, por la cual se adopta la Política de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias- IIH, Según los lineamientos dados por la secretaria distrital de salud. La resolución 1043 de 2006, reglamentaria del Decreto 1011 de 2006 por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, que establecen como de obligatorio cumplimiento en el estándar de Seguimiento a riesgos en la Prestación de Servicios realizar un proceso de evaluación y seguimiento a las infecciones intrahospitalarias, entre otros riesgos inherentes al tipo de servicio que prestan las instituciones prestadoras de Servicios de Salud. Así mismo consagra que los prestadores de Servicios de Salud deben contar con procedimientos de coordinación permanente entre el Comité de Infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario. El presente informe muestra el análisis de las actividades realizadas por el área y comité de IAAS del Hospital Vista Hermosa y El área de esterilización en la vigencia 2014 como: Participación activa en el Comité Distrital de Infecciones Intrahospitalarias con la participación de los diferentes actores, para fortalecer escenarios académicos y reguladores permitiendo el desarrollo del Programa de Prevención, Vigilancia Epidemiológica y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. Ajuste y elaboración de documentos técnicos como: Protocolo de reuso de equipos biomédicos, Protocolo de Aislamiento, manual de Bioseguridad, Manual de la relación Docencia Servicio. Y la aplicación de estrategias de contención de la resistencia bacteriana como: Estrategia multimodal de lavado de manos. Adoptar, implementar y vigilar la observancia y cumplimiento de protocolos, guía, manuales que se requieran para la implementación de la Política de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias. Análisis de casos que se reportaron relacionados con infecciones intrahospitalarias desde el área de seguridad del paciente, informal por el personal asistencial o con búsqueda activa; que sirvieron como insumo para toma de decisiones y ejecución de planes de mejoramiento. Coordinación intrainstitucional e interinstitucional, para el desarrollo de alianzas estratégicas para el fortalecimiento del Programa de Prevención, Vigilancia Epidemiológica y control de infecciones intrahospitalarias y la contención de la resistencia bacteriana. Diseño e implementación de estrategias de comunicación dirigidos al personal de salud y usuarios sobre aspectos relacionados con la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias como: Presentaciones en ULG de todos los centros y sensibilización con Página 231 de 334

232 MACRO Direccionamiento y actividades lúdicas en higienización de manos, talleres apoyados con estudiantes en convenios docencia servicios para el control de infecciones, medidas de aislamiento, uso de medidas de bioseguridad, uso prudente de antibióticos entre otros. Realización del Comité de Infecciones Intrahospitalarias mensualmente en el Hospital, soportado por actas, con asistencia obligatoria de todos los integrantes del Comité y retroalimentación a los mismos del comité Distrital, presentación de casos y toma de decisiones. Implementación de procesos de sensibilización dirigidos a usuarios sobre las prácticas recomendadas para la prevención y control de infecciones; que brindan herramientas para exigir su cumplimiento a nivel institucional como: Taller de higienización de manos apoyados con los líderes de higienización de manos, procesos de autocuidado y uso de tapabocas. Establecimiento del programa de uso racional de antibióticos a nivel institucional con estrategias para el uso adecuado de antibióticos, entrenamiento del personal médico, capacitaciones a funcionarios, coordinado con el Comité de Farmacia y Terapéutica según directrices de la secretaria distrital de salud. Realizar notificación mensual y de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Área de Vigilancia en Salud Pública, al sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana. Efectuar notificación inmediata y obligatoria de brotes de infecciones intrahospitalarias. Realización de análisis de muestras microbiologicas de manos y uñas de profesionales y de superficies hospitalarias. Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se definen como una condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, adquirido en un ambiente hospitalario durante el curso de un tratamiento para otra condición médica. Por lineamientos de la secretaria Distrital de Salud y por nivel de complejidad los casos que reportamos a nivel institucional son: Porcentaje de mortalidad asociada a IAAS. Porcentaje Onfalitis. Porcentaje de Endometritis. Porcentaje de ITU asociada a sonda vesical. Porcentaje de Neumonía asociadas a IAAS. Porcentaje IAAS Extra hospitalarias. Analizado con el siguiente indicador: Número total de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) =_ x 100 = 0% Total de Egresos Los criterios observados para este reporte son: Página 232 de 334

233 MACRO Direccionamiento y Onfalitis. La onfalitis en el recién nacido ( 30 días) debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios en nuestra institución: o Que el paciente tenga eritema y/o drenaje seroso del ombligo o Que el paciente tenga eritema y purulencia en el ombligo. o Reportar como asociada al cuidado de la salud al tipo de infección que se presenta en un recién nacido dentro de los días posteriores al alta hospitalaria Endometritis. - Que el paciente tenga al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: o Fiebre (>38 C) o Dolor abdominal o Sensibilidad uterina o Drenaje purulento del útero - Reportar Endometritis posparto como IAAS a menos que el líquido amniótico esté infectado al momento de la admisión o la paciente fuera admitida 48 horas después de la ruptura de la membrana. - Reportar hasta 10 días para la Endometritis post parto y hasta 30 días para la Endometritis post cesárea ITU asociada a sonda vesical Infección Sintomática del Tracto Urinario (ISTU) relacionada a la presencia de sonda vesical, se definen cuando un paciente tiene catéter urinario permanente en el momento o dentro de las 48 horas previas al inicio del evento. No hay un período mínimo de tiempo que deba estar puesto el catéter para ser considerada ITU asociada a catéter urinario. Y debe presentar al menos 1 de los siguientes criterios: o Paciente con sonda vesical en el momento de la recolección de la muestra y al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: Fiebre (>38 C), dolor suprapúbico o dolor en ángulo costovertebral. o Paciente quien tuvo una sonda vesical que fue retirada dentro de las 48 horas antes de la recolección de la muestra y al menos 1 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38 C), urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapúbico, dolor o sensibilidad en ángulo costovertebral. o Paciente quien tuvo sonda vesical que fue retirada 48 horas antes de la recolección de la muestra y al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38 C), urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapúbico, dolor o sensibilidad en Página 233 de 334

234 MACRO Direccionamiento y ángulo costovertebral y un uroanálisis positivo demostrado por al menos uno de los siguientes hallazgos: esterasa leucocitaria y nitritos (+), piuria (muestra de orina con 10 leucocitos/ml 3 leucocitos/campo de orina sin centrifugar) y tinción de Gram de orina sin centrifugar (+) Neumonía asociada a IAAS. Neumonía (NEU) Es definida usando la combinación de criterios radiológico, clínico y de laboratorio. Se reporta como asociada al cuidado de la salud aquella infección que inicia después de las 48 horas de la admisión y no se encontraba en período de incubación al ingreso. Si una Neumonía se desarrolla dentro de las 48 horas de traslado del paciente de un servicio a otro, la infección es atribuida al servicio de donde viene trasladado. Criterios tenidos en cuenta en nuestra institución: - Definidos clínicamente o Presencia después de 48 horas de ingreso al hospital o en los 7 días posteriores al egreso hospitalario y de 1criterio radiológico y 1 criterio clínico como: o Criterio radiológico: dos o más radiografías seriadas con almenos infiltrado nuevo o progresivo y persistente, consolidación, cavitación, neumatoceles en niños 1 año y o Criterios Clínicos: presencia de al menos: fiebre (>38 C) sin otra causa reconocida, leucopenia (<4000 PMN/ml) o leucocitosis (>12000PMN/ml), para adultos > de 70 años, estado mental alterado y al menos 2 de los siguientes: esputo purulento, cambio en las características del esputo o aumento en las secreciones respiratorias o requerimientos de succión. inicio o empeoramiento de la tos, la disnea o la taquipnea, estertores o ruidos respiratorios bronquiales, desaturación de oxígeno, aumento en los requerimientos de oxígeno. Los criterios varían parcialmente según la edad del paciente y están definidos por los lineamientos de la Secretaria Distrital de Salud. Con los anteriores criterios se realizaron los reportes de infecciones asociadas a la atención en salud para la vigencia 2014 del Hospital Vista Hermosa así: Tabla 80. Reporte IAAS a la SDS. Página 234 de 334

235 MACRO Direccionamiento y Durante el mes de Enero de los 305 egresos, no se presentaron IAAS, lo que evidencia una mayor exigencia en la vigilancia y en el reporte de las IAAS. Durante el mes de Febrero del 2014 de los 302 egresos se presentaron dos casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud Extra hospitalarias; correspondientes a Neumonías Asociadas a la Atención en Salud y cero casos de Endometritis de los 41 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0.66 %. Durante el mes de Marzo del 2014 de los 439 egresos se presentaron: 1 caso de Infecciones Asociadas a la Atención en salud Extra hospitalarias; correspondiente a una Celulitis pos vacunal, 0 casos de Endometritis de los 54 partos atendidos en nuestra institución y 1 caso de IAAS intrainstitucional; correspondiente a una flebitis, con un indicador de 0.46 % implementando las actividades de seguimiento y preventivas correspondientes. En el mes de Abril de los 403 egresos hospitalarios se presentaron tres (3) casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud intrainstitucionales correspondientes a 2 Neumonías Asociadas a la Atención en Salud y 1 caso de Endometritis de los 45 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0.74 %, lo que implica que debemos aumentar las estrategias de vigilancia y control en los procesos de limpieza y desinfección, lavado de manos y adherencia a guías y protocolos institucionales. Adicional a esto se realizo un muestreo de superficies hospitalarias el 2 de Abril; donde se evidencian microorganismos patógenos posterior a los procesos de limpieza y desinfección, confirmando la falla en los procesos por el personal de salud. En el mes de Mayo del 2014 de los 366 egresos se presentaron: 1 caso de Infecciones Asociadas a la Atención en salud; correspondiente a una neumonía asociada a la atención en salud intrainstitucional, 0 casos de Endometritis de los 51 partos atendidos en nuestra institución; con un indicador del 0.27% por el caso presentado; evidenciando que tuvo impacto el despliegue de las estrategias como: la multimodal de lavado de manos, y de la aplicación de los 5 momentos, actividades de socialización y aplicación de instrumentos de higienización de lavado de manos en cada centro con actividades didácticas, educación a usuarios en el uso de tapabocas y medidas preventivas en enfermedades respiratorias y socialización de protocolo de bioseguridad en la institución, rondas de seguridad lideradas desde el programa de seguridad del paciente, fortaleciendo la prevención, vigilancia y control de IAAS y disminuyendo los factores de riesgo. Durante el mes de Junio del 2014 de los 288 egresos no se presentaron casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud y cero casos de Endometritis de los 60 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0%, a pesar de la búsqueda activa que se realiza, desde el reporte desde seguridad del paciente y por la revisión de historias clínicas institucionales a través de los RIPS. Durante el mes de Julio del 2014 de los 330 egresos no se presentaron casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud y cero casos de Endometritis de los 60 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0%, y durante el mes de Agosto del 2014 de los 317 egresos se presentó 1 caso de Infecciones Asociadas a la Atención en salud extra hospitalaria de 1 endometritis post cesárea del hospital tunal y cero casos de Endometritis de los 60 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0.32%, apoyados en la búsqueda activa que se realiza, y desde el reporte desde seguridad del paciente y por la revisión de historias clínicas institucionales a través de los RIPS. En el mes de Septiembre de los 298 egresos hospitalarios se presentaron dos (2) casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud intrainstitucionales correspondientes a 2 casos de Página 235 de 334

236 MACRO Direccionamiento y Endometritis de los 44 partos atendidos en nuestra institución, afectando nuestro indicador a 0.67 %, lo que implica que debemos aumentar las estrategias de vigilancia y control en los procesos de atención del parto, de limpieza y desinfección, lavado de manos y adherencia a guías y protocolos institucionales. Adicional a esto se realizara un muestreo de superficies hospitalarias como seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos para los procesos de limpieza y desinfección en el mes de Noviembre. También se socializo con apoyo de la ginecóloga del hospital los criterios para diagnóstico y manejo de las Endometritis para el personal médico que atiende partos en la institución y mayor vigilancia en el manejo de compresas para evitar eventos adversos. Durante el mes de Octubre del 2014 de los 279 egresos no se presentaron casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud y cero casos de Endometritis de los 35 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0%, a pesar de la búsqueda activa que se realiza, desde el reporte desde seguridad del paciente y por la revisión de historias clínicas institucionales a través de los RIPS. Durante el mes de Noviembre del 2014 de los 304 egresos no se presentaron casos de Infecciones Asociadas a la Atención en salud y cero casos de Endometritis de los 32 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0%, a pesar de la búsqueda activa que se realiza, desde el reporte desde seguridad del paciente y por la revisión de historias clínicas institucionales a través de los RIPS. Durante el mes de Diciembre del 2014 de los 294 egresos se presentó 1 caso de Infecciones Asociadas a la Atención en salud extra hospitalaria de 1 infección de sitio operatorio post cesárea del hospital tunal y cero casos de Endometritis de los 57 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0.34%, apoyados en la búsqueda activa que se realiza, y desde el reporte desde seguridad del paciente y por la revisión de historias clínicas institucionales a través de los RIPS. Para un indicador Global en promedio de 0.29%, cumpliendo con la meta establecida para la vigencia 2014, continuando con las estrategias planteadas para la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud. Ante los hallazgos durante el año se realizaron planes de mejoramiento, capacitaciones, sensibilización y mecanismos de control en las áreas de los eventos, para evitar nuevos casos. Con un mayor enfoque a la prevención a través de la sensibilización y capacitación continua de los funcionarios, aumento de los reportes, de la búsqueda activa, y de las acciones de mejora; pero con la meta de mantener cero casos de Infección Asociadas a la Atención en salud por la correcta vigilancia y control de los procesos para la prestación de servicios INFORME DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 2014 Por lineamientos de la secretaria Distrital de Salud y por nivel de complejidad los únicos casos reportados a secretaria como IAAS son los Casos de Endometritis Post parto Vaginal con el siguiente indicador: Número total de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) =_ x 100 = 0% Total de Egresos Página 236 de 334

237 MACRO Direccionamiento y Los criterios observados para este reporte son: - Que el paciente tenga al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: Fiebre (>38 C) Dolor abdominal Sensibilidad uterina Drenaje purulento del útero - Reportar Endometritis posparto como IAAS a menos que el líquido amniótico esté infectado al momento de la admisión o la paciente fuera admitida 48 horas después de la ruptura de la membrana. - Reportar hasta 10 días para la Endometritis post parto y hasta 30 días para la Endometritis post cesárea. Con los anteriores criterios se realizaron los reportes de infecciones asociadas a la atención en salud para la vigencia 2014 del Hospital Vista Hermosa así: MES Casos de Endometritis Post parto Vaginal PARTO VAGINAL Número de Partos Vaginales % Infección PARTOS CESÁREAS Casos de Endometritis Post cesárea Número de cesáreas % Infección ENERO , # DIV/0! FEBRERO , # DIV/0! MARZO , # DIV/0! ABRIL , # DIV/0! MAYO , # DIV/0! JUNIO , # DIV/0! JULIO , # DIV/0! AGOSTO , # DIV/0! SEPTIEMBRE , # DIV/0! OCTUBRE , # DIV/0! NOVIEMBRE , # DIV/0! DICIEMBRE , # DIV/0! TOTAL , # DIV/0! Tabla 81. Reporte IAAS Para la vigencia 2014 nos arrojó un indicador del 0.52 %; ya que se presento en el mes de Abril 1 caso de Endometritis de los 45 partos atendidos en nuestra institución con un indicador del 0.74 %, lo que implico aumentar las estrategias de vigilancia y control en los procesos de limpieza y desinfección, lavado de manos y adherencia a guías y protocolos institucionales. Adicional a esto se realizo un muestreo de superficies hospitalarias el 2 de Abril; donde se evidencian Página 237 de 334

238 MACRO Direccionamiento y microorganismos patógenos posteriores a los procesos de limpieza y desinfección, confirmando la falla en los procesos por el personal de salud. Y para el mes de Septiembre se presentaron dos (2) casos de Endometritis de los 44 partos atendidos en nuestra institución, afectando nuestro indicador a 0.67 %, ampliando las estrategias de vigilancia y control en los procesos de atención del parto, de limpieza y desinfección, lavado de manos y adherencia a guías y protocolos institucionales. Adicional a esto se realizara un muestreo de superficies hospitalarias como seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos para los procesos de limpieza y desinfección en el mes de Noviembre. También se socializo con apoyo de la ginecóloga del hospital los criterios para diagnostico y manejo de las Endometritis para el personal médico que atiende partos en la institución y mayor vigilancia en el manejo de compresas para evitar eventos adversos. Ante todos los hallazgos se realizaron planes de mejoramiento, con capacitación, sensibilización y mecanismos de control en el área del evento, para evitar nuevos casos INDICADOR REHUSÓ ELEMENTOS MEDICO QUIRÚRGICOS En la vigencia 2014 se actualizo el Protocolo de Reuso de elementos medico quirúrgicos, disminuyendo los elementos para reproceso, con el fin de minimizar el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud por elementos de reuso; en el cual se define: El reuso es el uso múltiple o repetido de un dispositivo diseñado para uno o múltiples usos, incluye el reprocesamiento entre usos. Y este reprocesamiento incluye todos los pasos realizados para convertir un dispositivo de un solo uso o reusable contaminado, en un dispositivo listo para ser usado en otro paciente así: - Limpieza - Re-empaque - Re-etiquetado - Desinfección - Esterilización Según la norma institucional de reúso de dispositivos médicos, únicamente se permitirá la reutilización de los siguientes dispositivos médicos usados en los diferentes servicios del Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE, siempre y cuando no se hayan utilizado en pacientes infectados y se encuentren en buen estado: - Mascaras laríngeas - Ambú y accesorios - Fresas y limas (instrumental rotatorio de odontología) - Guías y hojas de laríngo - Guía o stylette de intubación Servicios en los cuales se reutilizan elementos: - Urgencias - Partos - Hospitalización Página 238 de 334

239 MACRO Direccionamiento y - Ambulancias - Unidad de Salud Mental - Odontología El seguimiento al rehusó de elementos medicoquirúgicos se realizó para la vigencia 2014 a través del siguiente indicador: Número de Infecciones asociadas al reúso de elementos medicoquirúrgicos =_ x 100 = 0,0% Número de pacientes atendidos con elementos de rehusó en la institución Con los anteriores criterios se realizaron los reportes de infecciones asociadas rehusó de elementos medicoquirúgicos para la vigencia 2014 del Hospital Vista Hermosa así: Tabla 82. Infecciones asociadas al reúso de elementos médico quirúrgicos. En el periodo comprendido de Enero a Febrero del 2014, se reportaron cero (0) casos de infecciones asociadas a la atención en salud, en el mes de febrero se aumentaron los elementos de rehusó, por vencimiento de algunos dispositivos, se esterilizaron nuevamente, por su no uso en pacientes, solo baja rotación en los centros de atención, lo que no justificaba su segregación; para los meses de marzo y abril disminuyo el número de equipos en rehusó por el cierre del CAMI Jerusalén y cierre parcial del CAMI Manuela Beltrán en el servicio de Urgencias, lo que disminuyo el uso de dispositivos biomédicos y ante la actualización del Protocolo de Rehusó en el mes de Mayo, se eliminan algunos dispositivos del listado de elementos en rehusó, lo que disminuye el valor del denominador, permaneciendo en 0 el indicador de infecciones asociadas a la atención en salud por el uso de Dispositivos médicos. Para el mes de Mayo y Junio se aumentaron los elementos a esterilizar pero por fecha de vencimiento, por consiguiente se realizo un reproceso, aumentando el denominador, y no se reportaron casos de IAAS asociado a elementos de rehusó, continuando el indicador en cero (0 %).Para el mes de Julio y Agosto disminuyeron los elementos a esterilizar por el cierre de algunos centros por arreglos de infraestructura como Jerusalén y manuela parcialmente, disminuyendo el denominador, y no se reportaron casos de IAAS asociado a elementos de rehusó, continuando el indicador en cero (0 %). aunque para el mes de Septiembre solo se reportaron dos elementos de reproceso; evidenciando incumplimiento en el diligenciamiento del formato destinado para el control de los elementos de rehusó en la institución tomando medidas adicionales para el cumplimento de las mismas en la recepción de cada equipo y no a final de mes como estaba establecido; para tener un mayor control por la central de esterilización, ya que está fallando esta Página 239 de 334

240 MACRO Direccionamiento y verificación y control por los referentes de centros. Para el mes de Octubre se evidencio la aplicación de las estrategias en el seguimiento de los elementos de rehusó, aumentando el denominador por el seguimiento y no se reportaron casos de IAAS asociado a elementos de rehusó, continuando el indicador en cero (0 %). Para el mes de Noviembre y Diciembre se evidencio la aplicación de las estrategias en el seguimiento de los elementos de rehusó, aumentando el denominador por el seguimiento y no se reportaron casos de IAAS asociado a elementos de rehusó, continuando el indicador en cero (0 %). Para un indicador global de la vigencia 2014 del 0% cumpliendo con la meta establecida, ya que no se presentaron casos de Infecciones asociadas al rehusó de elementos medico quirúrgicos; demostrando una buena adherencia al Protocolo Institucional de Rehusó de Dispositivos Médicos en el periodo INDICADORES DE HIGIENE DE MANOS La Secretaría Distrital de Salud (SDS) ha implementado en conjunto con la Asociación Colombiana de Infectología, la estrategia denominada Manos limpias, atención segura. Esta estrategia responde a la adaptación de los lineamientos entregados por la OMS en el programa SAVE LIVES CLEAN YOUR HANDS (Salve vidas, lave sus manos) donde se pretende disminuir el índice de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) utilizando como estrategias; el diagnóstico de las instituciones en cuanto a infraestructura y dinámicas de trabajo, la educación a los trabajadores de la salud, el establecimiento de programas continuos de seguimiento a la adherencia y cumplimiento de la higiene de manos y el seguimiento y retroalimentación de dichos programas, la cual se implementó en las instituciones de primer nivel de atención en el año El desarrollo de la estrategia está basado en los 5 pasos implementados por la OMS, con la realización de entrenamiento, capacitaciones, aplicación de diferentes herramientas como manuales y recordatorios en el sitio de trabajo, que permiten llegar al objetivo de introducir la higiene de manos como parte de la cultura de la institución con la consecuente reducción de IACS. A través de estos lineamientos se participó activamente en la estrategia Manos limpias, atención segura con sensibilización y entrenamiento al personal, se proporcionaron algunas piezas gráficas de soporte a las actividades de capacitación y establecimiento de la cultura de higiene de manos en las instituciones como afiches con técnicas de higiene de manos, recordatorios de los 5 momentos, actividades lúdicas, y elementos necesarios en la capacitación a trabajadores de la salud. Figura 81. Capacitación lavado de manos. Página 240 de 334

241 MACRO Direccionamiento y Para la aplicación de este indicador se tuvieron en cuenta los siguientes criterios para la vigencia 2014: - Oportunidad para la higiene de manos Momento durante las actividades de atención de la salud, cuando la higiene de manos es necesaria para interrumpir la transmisión de gérmenes por este medio. Este constituye el denominador para el cálculo del cumplimiento de la higiene de las manos, es decir, la proporción de veces que el personal sanitario realiza la higiene de las manos con respecto a todos los momentos observados en que esto era necesario. - Mecanismos de transmisión Proceso mediante el cual se produce la trasmisión de patógenos, en este caso en el ambiente hospitalario, el cual requiere de una serie de condiciones. La primera es la presencia de microorganismos en la piel o en los objetos del paciente. La segunda es el contacto de las manos del personal de la salud con dichos microorganismos, si estos tienen capacidad para sobrevivir por algunos minutos y no se realiza una adecuada higiene de manos, seguida de la transmisión cruzada por el contacto de las manos contaminadas del profesional de la salud con otro paciente. - Impacto de la Higiene de manos Existe evidencia clínica suficiente para probar que la antisepsia de manos reduce la transmisión de microorganismos y la incidencia de IAAS, disminuyendo así la morbilidad, mortalidad, resistencia antimicrobiana y los recursos en salud. También se ha estudiado la eficacia relativa del uso de jabón simple, jabón antiséptico de los detergentes, así como de los alcoholes. El seguimiento a la estrategia Manos limpias, atención segura se midió a través del Indicador de Higiene presentado a la Secretaria Distrital de Salud así : MES Número de acciones observadas Número de oportunidades observadas Indicador Parámetro según OMS ENERO , FEBRERO , MARZO , ABRIL , MAYO , JUNIO , JULIO , AGOSTO , SEPTIEMBRE , OCTUBRE , NOVIEMBRE , DICIEMBRE , TOTAL , Tabla 83. Impacto estrategia de lavado de manos. Página 241 de 334

242 MACRO Direccionamiento y Figura 82. Cumplimiento higiene de manos. Indicador Institucional así: Tabla 84. Indicador POA de higiene de manos. En cuanto al mes de enero se obtuvo un cumplimiento del 71% en el indicador de Acciones correctas de higienización de manos en personal asistencia, puesto que se recibió capacitación por secretaria de salud, donde nos indicaron mal diligenciamiento del instrumento y por consiguiente se calificaron como negativas todas las que se encontraban mal diligenciadas, afectando el indicador, por lo que se estableció como estrategia de mejoramiento, socialización en los centros en el correcto diligenciamiento del instrumento en higienización de manos e involucrando en la capacitación y realimentación a los referentes de los centros. Para el periodo correspondiente a Febrero el indicador aumento considerablemente a 86% cumpliendo con el parámetro establecido y reflejando como resultado positivo, de las acciones de mejora para el indicador. En el periodo de Marzo del 2014 el número de observaciones aumento considerablemente, así como la vigilancia y la exigencia en los 5 momentos y la correcta aplicación de la estrategia multimodal de lavado de manos. Ante el indicador se tomo como acción de mejora nombrar un líder de higienización de manos por cada centro e intensificar la retroalimentación de la estrategia en cada centro del hospital y en abril y mayo se evidencia un aumento en el indicador reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando entre 77% y 81%; continuando Página 242 de 334

243 MACRO Direccionamiento y en aumento el numero de observaciones realizadas. Para el mes de Junio se evidencia un aumento en el indicador reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando con un indicador del 86%. En el mes de Julio se evidencia en el indicador reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando con un indicador del 82%. Y para el mes de Agosto y Septiembre se evidencia un aumento en el indicador reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando con un indicador del 86% y 89 % reflejo de las estrategias implementadas y con aumento de los numeradores y denominadores por la ampliación de la estrategia al área de salud pública y el despliegue e los centros. Para el mes de Octubre se evidencia un indicador del 71% reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando en el área de salud pública con aumento de los numeradores y denominadores lo que afecto el indicador por el inicio de la aplicación del instrumento de observación de higienización de manos en el área de salud pública; por lo que se desarrollaran estrategias para incentivar la autoevaluación, la mejora continua y la correcta aplicación de la estrategia multimodal de higienización de manos con la aplicación de los 5 momentos. Para el mes de Noviembre y diciembre se evidencia un indicador del 90% y 88% reflejo de la ejecución de las estrategias que se están implementando en el área de salud pública y los centros con aumento de los numeradores y denominadores; por las estrategias ejecutadas para incentivar la autoevaluación, la mejora continua y la correcta aplicación de la estrategia multimodal de higienización de manos con la aplicación de los 5 momentos. Con Un indicador Global para la ejecución del 2014 del 82% de cumplimiento, con un rango aceptable, pero teniendo en cuenta el aumento del numerador y demoniador de enero a diciembre, lo que impacto en los resultados, con una proyección para un denominador fijo para el 2015 y no variable. Para el indicador manejado por la Secretaria Distrital de Salud se cumplió con la meta establecida para la estrategia manos limpias atención segura, determinado por acciones observadas, sobre oportunidades observadas; siendo este valor representativo debido a todas las actividades planteadas por el comité institucional de IAAS y el trabajo de los líderes de cada centro direccionado por la referente de Infecciones Asociadas a la Atención en salud del Hospital, con un indicador del 82% sobre el 51% meta establecida por la Organización Mundial de la Salud INFORME DE CAPACITACIONES A FUNCIONARIOS VIGENCIA 2014 Página 243 de 334

244 MACRO Direccionamiento y Figura 83. Capacitación higiene de manos. Por lineamientos de la secretaria Distrital de Salud en la vigencia 2014 se diseñaron e implementación estrategias de capacitación dirigidos al personal de salud y usuarios sobre aspectos relacionados con la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias como: Presentaciones en ULG de todos los centros, sensibilización con actividades lúdicas en higienización de manos, talleres apoyados con estudiantes en convenios docencia servicios para el control de infecciones, medidas de aislamiento, uso de medidas de bioseguridad, uso prudente de antibióticos entre otros. A través del siguiente indicador: Número de colaboradores capacitados en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud = _ x 100 =0% Total de Colaboradores de la institución Reflejando el comportamiento para el 2014 así: Figura 84. Indicador POA capacitación en higiene de manos. Durante los meses de enero y febrero se presenta un indicador no permisible, en primera medida por el cambio de referente, al iniciar año se determinan las nuevas medidas de aplicación de la socialización al personal en las estrategias de higienización de manos y de las infecciones asociadas a la atención en salud, por lo que se ve afectado el indicador y ante el cual se tomaron medidas para aumentar el número de colaboradores capacitados; para el mes de marzo y abril se aumento el numero de colaboradores capacitados y reflejando el impacto de las estrategias utilizadas como mejoramiento, cumpliendo con el indicador acumulativo. y para el mes de mayo se aumento considerablemente el número de funcionarios capacitados en las estrategias de manos limpias y atención segura para la prevención de IAAS y en las inducciones generales y reinducciones a personal, cumpliendo con el indicador para este periodo. En el mes de Junio se disminuyo considerablemente el número de funcionarios capacitados en las estrategias de manos limpias y atención segura para la prevención de IAAS puesto que se aplazaron varias capacitaciones por reubicación de coordinadores en los centros y solo se realizo una inducción general con poca asistencia, incumpliendo con el indicador para este periodo; pero ya se reprogramaron las capacitaciones de esta estrategia para el periodo de Julio, para mejorar el indicador ya que fue por una eventualidad en los centros que afecto el indicador. Para el mes de Julio, Agosto y Septiembre se aumento el número de colaboradores capacitados, reflejando el impacto de las estrategias de manos limpias y atención segura para la prevención de Página 244 de 334

245 MACRO Direccionamiento y IAAS utilizadas como mejoramiento, cumpliendo con el indicador acumulativo. y en las inducciones generales y re inducciones a personal, cumpliendo con el indicador para estos periodos evidenciados con los valores de numeradores y denominadores ampliando la estrategia a los funcionarios de salud Publica. En el mes de Octubre se disminuyo considerablemente el valor del indicador al 6%, puesto que se tomo el número de funcionarios capacitados en las estrategias de manos limpias y atención segura para la prevención de IAAS por primera vez; pero en el mes de octubre se capacitaron más personas pero por ser segundas intervenciones no son contemplados en el valor del numerador; Pero en el cumplimiento del indicador y la meta planteada cumplimos con un 92% sobre el 85% que era la meta, esto como resultado de las estrategias e intervenciones planteadas. Para el mes de Noviembre y Diciembre disminuyo el numero de colaboradores capacitados, por recesos vacacionales y por cierre de vigencia, pero el cumplimiento del indicador acumulativo fue de 96% y 99% reflejando el impacto de las estrategias de manos limpias y atención segura para la prevención de IAAS utilizadas como mejoramiento, cumpliendo con el indicador acumulativo. Y en las inducciones generales y reinducciones a personal, cumpliendo con el indicador para estos periodos ampliando la estrategia a los funcionarios de salud Publica. Con un cumplimento Global para la vigencia del 2014 del 99% cumpliendo con la meta establecida que era del 85%. Al realizar el análisis del indicador se refleja un planteamiento de personas capacitadas por mes, que en acumulado cumpliría con la meta establecida de personas capacitadas sobre el total de colaboradores en el hospital, teniendo un sesgo por variables como: - Alta rotación del personal - Doble capacitación en centros - Aumento del número de colaboradores del hospital, al aumentar la contratación para salud pública a partir del mes de abril, sin modificación del denominador. Lo que refleja la necesidad del replanteamiento del indicador para el periodo 2015, discriminando por servicios de capacitación y población objeto ARTICULACIÓN CON OTROS S Durante el año 2014 los eventos presentados y notificados a seguridad del paciente, posteriormente analizados y retroalimentados al personal Médico y de Enfermería; arrojaron evidencia del uso de antibióticos no indicados para la patología y el uso inadecuado de antibióticos de alto espectro. Por esta razón el servicio farmacéutico trabajó de forma articulada con el comité de infecciones y de seguridad del paciente con la aplicación de guías de práctica clínica médica para la prescripción y uso racional de antibióticos. Este formato contiene el listado de antibióticos disponibles en el Hospital con las dosificaciones basadas en las guías clínicas de la Institución; y es requisito para la dispensación y entrega de medicamentos en la farmacia. Página 245 de 334

246 MACRO Direccionamiento y CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Es importante continuar trabajando en las estrategias y prácticas ambientales planteadas para el cumplimiento de las metas formuladas para este eje. Igualmente, se deberá buscar la forma de llegar a todas las áreas del Hospital, con el fin de dar a conocer el Plan Institucional de Gestión Ambiental, mejorando la cultura organización en torno al tema ambiental Por otro lado, es importante fortalece la evaluación de la apropiación del PIGA, a fin de identificar acciones de mejora en el cumplimiento de los objetivos ambientales. Con el fin de fortalecer el control de inventarios de almacén y propiedad planta y equipo se debe actualizar los procesos y procedimientos, así como realizar la respectiva socialización y evaluación de apropiación de los mismos. En la vigencia 2014 el grupo de estándares de ambiente físico ejecuto al 100% las actividades programadas en el Plan de Mejoramiento de acreditación. El resultado del cuarto ciclo de autoevaluación fue de 2, GESTIÓN JURÍDICA La Asesoría Jurídica se encuentra ubicada en el Macroproceso de Apoyo, como un subproceso denominado Gestión Jurídica, el cual tiene como propósito Asesorar jurídicamente a la Gerencia y demás dependencias del Hospital Vista Hermosa de forma eficaz y oportuna, en procura de minimizar el riesgo jurídico, el daño antijurídico institucional, el cumplimiento de su objeto social y la defensa de sus intereses. Dentro del proceso de la Gestión Jurídica se encuentra inmersa el área de contratación, la cual tiene a cargo las actividades que surgen en la etapa contractual y pos contractual. Además de éstas, se tramita la contestación a derechos de petición, se elaboran informes, se revisan los pliegos de condiciones e invitaciones directas, se realizar la contestación a las observaciones de los pliegos y realizar las evaluaciones a las mismas. Se aclara que para la vigencia de 2014, la Asesoría Jurídica tuvo alta rotación de profesional titular del cargo. Dentro de la ruta PHVA, se definen los siguientes criterios: "P - Actividades Planeación Planificación de la gestión jurídica para la minimización del riesgo jurídico. "H - Actividades Ejecución: Ejecución de acciones de contención del riesgo. (Respuesta a las peticiones y gestión del riesgo jurídico). "V - Actividades Verificación: Evaluación del Proceso de Gestión Jurídica. Página 246 de 334

247 MACRO Direccionamiento y "A - Actividades Actuación: Gestión de acciones correctivas y preventivas para el mejoramiento continuo del Proceso de Gestión Jurídica Asesoría Jurídica Actualmente, dentro del proceso de la Asesoría Jurídica se encuentran dos Grupos de Trabajo, así: Asesoría: a. Conceptos jurídicos. b. Asesoría diferentes áreas de la entidad c. Revisión de Actos Administrativos. Representación judicial y extrajudicial: a. Presentación y contestación de demandas. b. Asistencia a procesos judiciales y extrajudiciales. c. Contestación acciones de tutela, derechos de petición y acciones populares. d. Representación judicial permanente. e. Contestación e interposición de recursos en las Investigaciones Administrativas. Se cuenta con los siguientes indicadores: 1. Porcentaje de respuesta a derechos de petición, tutelas y demandas. 2. Oportunidad de la respuesta a derechos de petición. 3. Oportunidad de la respuesta a tutelas 4. Oportunidad de la respuesta a Demandas 5. Porcentaje de Respuesta efectiva LOGROS: Se ha logrado dar respuesta en término a los diferentes requerimientos, ya sea internos o externos. Se ha logrado la efectiva protección de los intereses de la entidad, con base en la prevención del daño antijurídico. Se ha logrado brindar asesoría, en cuanto a la revisión de los Actos administrativos que profieren las diferentes áreas de la entidad. Página 247 de 334

248 MACRO Direccionamiento y Se ha logrado brindar asesoría personalizada a las diferentes áreas que han solicitado la misma encaminada a la proteger los intereses de la administración. Se ha logrado brindar sustento jurídico a los diferentes Comités creados y adoptados en la entidad y de los que el Asesor Jurídico es integrante. Se ha logrado emitir un sinnúmero de conceptos jurídicos que ha permitido aclarar situaciones presentadas en las diferentes áreas y que ha permitido optimizar los procesos Contratación: Se realizaron las siguientes actividades: Contratos de prestación de servicios de personas naturales, con sus respectivos actos (comunicación, adiciones, prorrogas, suspensiones, otrosí, notificaciones, acta de liquidación, resolución unilateral, derechos de petición (si los hubiere), ) Contratos de adquisición de bien y servicios, con sus respectivos actos (contestación a observaciones (si las hubiere), evaluaciones jurídicas, comunicación, adiciones, prorrogas, suspensiones, otrosí, notificaciones, certificación, acta de liquidación, resolución unilateral) Convenios interadministrativos Derechos de petición Informes requeridos por los entes de control, o terceros LOGROS: Lograr que los tiempos para la elaboración de contratos y adiciones se cumplan de manera rigurosa. Lograr espacio para el archivo de los contratos. Lograr actualización y modificación de los procedimientos de contratación, de acuerdo al nuevo Manual de Contratación PRINCIPALES AVANCES Se realizó el diagnóstico de la oficina asesora jurídica para la vigencia de 2014, el cual arrojó como resultado lo siguiente: Asesoría Jurídica: Página 248 de 334

249 MACRO Direccionamiento y Actualización del Normograma Institucional, con el fin articular los procesos al organización. modelo de Elaboración y evaluación del Mapa de Riesgos de la Asesoría Jurídica. Elaboración y calificación del POA de la vigencia. Socialización de la Política de prevención del daño antijurídico y defensa judicial de la entidad. Contratación: El principal avance que se tuvo consistió en que las carpetas de los contratistas tuvieran la documentación completa. Actualización de los formatos y procedimientos que se tienen adoptados, de conformidad con el nuevo Manual de Contratación. Velar porque los procedimientos que se tienen adoptados en el proceso contractual se cumplan. Se establecieron controles sobre el préstamo de las carpetas contentivas de los procesos contractuales. Como resultado del diagnóstico se implementó lo siguiente: Asesoría Jurídica: Desde la oficina Asesora Jurídica se realizó la actualización total del normograma institucional. Para ello, se ofició a los diferentes líderes de los procesos que se llevan al interior del hospital, de acuerdo a la nueva estructura del mapa de procesos, para que allegaran lo pertinente a la normatividad propia del proceso que por la naturaleza de las funciones propias del cargo son el derrotero de su actuar cotidiano. Posteriormente, se realizó la consolidación y actualización de las normas. Finalmente, con el apoyo de la oficina Asesora de Planeación y Sistemas, específicamente del Profesional del Apoyo SIG y del soporte técnico de sistemas, se subió el normograma actualizado a la plataforma del MAO-G de la entidad. Es de aclarar que este procedimiento se encuentra documentado desde el 03 de diciembre de Se evaluó el mapa de riesgos como el instrumento de los riesgos y daños probables con la fuente de datos e indicadores de riesgos que se utilizan al interior de la Asesoría Jurídica. Este sistema nos permite conocer y llevar un control del riesgo acorde con las condiciones y la información de los procesos que se adelantan al interior de la misma. Otra de las gestiones realizadas por la oficina asesora jurídica, se enmarca en la adopción de la política de prevención del daño antijurídico y defensa judicial de la entidad dentro de su plataforma estratégica. En virtud de ello, se realizaron jornadas de socialización a todos Página 249 de 334

250 MACRO Direccionamiento y colaboradores, en las que se logró dar a conocer e interiorizar la prevención del daño antijurídico, posibles riesgos, consecuencias, formas de prevenirlos, políticas de defensa judicial y lo correspondiente a los mecanismos de solución de conflictos. Con respecto al tema de tutelas, para la vigencia de 2014 se recibieron 21 acciones. Se realizó un proceso interno de reparto, se alimentó la base de datos, se efectuó seguimiento a los fallos, según el caso y se acudió a los Despachos Judiciales cuando las decisiones no fueron allegadas a la entidad. Ahora bien, la Asesoría Jurídica de esta entidad en la vigencia de 2014, alimentó el módulo de tutelas que se encuentra activo en el SIPROJ, al cual el apoyo profesional de la oficina tiene acceso mediante usuario otorgado por la Secretaría General de la Alcaldía Mayor Subdirección Jurídica Distrital. Se actualizó también en el mismo aplicativo, el módulo de procesos judiciales, en el que al Abogado Externo de la entidad registra los estados de los procesos judiciales que se encuentran activos y de los que la entidad es parte. En atención a los términos establecidos, se calificaron los procesos judiciales (contingente judicial) DEFENSA JUDICIAL La política de defensa judicial del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E., se ha basado fundamentalmente, en lo establecido en la Constitución y las leyes, y en particular en lo señalado en decretos y Directivas Distritales, sobre la materia y en la Resolución Interna No 001 de 2014 por medio de la cual se adoptó la política de prevención del daño antijurídico de la entidad. La dinámica de los procesos judiciales ha sido verificada a través de visitas semanales a los Despachos Judiciales por parte del Asesor Externo de la Gerencia, quien garantiza la oportunidad en la información para ejercer en debida forma el mandato que se nos ha encomendado, igualmente se hace la consulta en la Página Web de la rama judicial, en el link de consulta de procesos. Así mismo, dentro del plazo de contestación de la demanda, se efectúa el llamamiento en garantía de las personas (naturales o jurídicas) que hayan intervenido en la atención médica o el procedimiento adelantado y que frente al eventual fallo en contra de la entidad, serán responsables. Es de prioritaria importancia para esta asesoría jurídica y como deber del actuar del apoderado judicial, atender los requerimientos judiciales dentro de los términos establecidos, presentando contestaciones de demanda con argumentos sólidos que desde el mismo momento de la presentación dejan en claro los argumentos técnicos con los que se cuenta para ejercer la defensa de la Institución, allegar, solicitar y evacuar las pruebas y hacer presencia en las diferentes diligencias de manera que se denote el interés en el proceso. De la misma manera, se Página 250 de 334

251 MACRO Direccionamiento y ha garantizar presentar de manera oportuna los recursos de Ley frente a fallos o actuaciones procesales que no se compartan, garantizando el derecho a la revisión en segunda instancia de las actuaciones procesales. Es de aclarar que los procesos judiciales que se encuentran en estado activo, son incluidos en el SIPROJWEB, por el abogado litigante de la entidad, en la medida en que van cambiando de estado o presentan movimiento en los diferentes despachos judiciales, cumpliendo así, con la obligación impuesta por la Alcaldía Mayor de Bogotá, en concordancia con los decretos distritales que reglamentan la materia TRAMITE DE CONCILIACIONES Para la vigencia 2014, el Hospital Vista Hermosa recibió 5 solicitudes de conciliación ante la Procuraduría Delegada ante los Jueces Administrativas, las cuales fueron atendidas en las fechas establecidas por esa entidad PRINCIPALES DIFICULTADES Detallar las principales necesidades y dificultades del proceso. Asesoría Jurídica: Una de las principales dificultades que se le ha presentado a esta oficina asesora consiste en el apoyo técnico por parte de las áreas encargadas de suministrar la información o soporte técnico requerido para dar respuesta a derechos de petición, investigaciones administrativas, acciones de tutela o procesos judiciales, toda vez que la información es allegada en forma muy incipiente o sobre la última hora próxima al vencimiento de los términos legales lo que imposibilita desplegar una muy buena argumentación jurídica para rebatir las pretensiones de los accionantes. Restricción a ciertas páginas de internet para consulta especializada en materia jurídica. Contratación: Se allegan las solicitudes de elaboración de contrato, adición, prorroga, otrosí y demás actos, sin el debido tiempo de antelación y por tanto no se puede realizar la adecuada revisión y proyección. Sinnúmero de certificaciones que solicita el personal de salud pública, debido a la forma de contratación, ya que es cada mes. Inseguridad en las hojas de vida y el archivo de contratación por falta de espacio. Página 251 de 334

252 MACRO Direccionamiento y Re-proceso en aquellos contratos que se envían al archivo y devolución para realizar actas de liquidación o certificaciones y situaciones jurídicas importantes. Demora en la solicitud de las liquidaciones de los contratos, por parte de los supervisores de los contratos CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Asesoría Jurídica: A manera de conclusión me permito indicar que en términos generales la gestión desplegada por esta oficina asesora jurídica ha sido cumplida en un cien por ciento (100%) sobre el total de los asuntos de los cuales ha tenido conocimiento. Como recomendación muy respetuosa hacia los lideres y/o referentes encargados de suministrar la información requerida por esta oficina asesora, que se concienticen que todos debemos ajustarnos a los términos indicados por ley o por el rector del proceso para que se allegue la información que soportará la actuación institucional en los plazos que se indiquen, protegiendo de esta forma los intereses del Hospital en aras de la prevención del daño antijurídico. Contratación: Se alleguen al área las solicitudes de elaboración de contrato, adiciones o liquidaciones con la debida antelación y se de aplicación al principio de planeación y se eviten re-procesos. Tener un mayor espacio de archivo para que el área de contratación tenga un mayor control de la documentación que maneja. Se realicen las gestiones pertinentes a efectos de brindar mayor seguridad al área. Estudiar la posibilidad que las certificaciones solicitadas por los contratistas puedan ser descargadas por la página web del Hospital en un link determinado. 12. GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Como política el proceso de Gestión del Talento Humano se compromete al desarrollo de las competencias del talento humano, desde los procesos de selección de personal, capacitación, bienestar y salud ocupacional, que contribuyan a la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente interno y externo. Página 252 de 334

253 MACRO Direccionamiento y A través del documento se describirán las acciones y resultados en cada uno de estos procesos que hacen parte de Gestión del Talento Humano en cumplimiento de la política establecida. OBJETIVO Este informe tiene como objeto presentar las actividades y metas que se llevaron a cabo durante la vigencia 2014, en los procesos que hacen parte del macro proceso de Gestión Humana, sub proceso Desarrollo del Talento Humano (Selección y Vinculación, Capacitación, Inducción y Reinducción, Bienestar y Estímulos) y Seguridad y Salud en el Trabajo (Medicina Preventiva y del Trabajo, Seguridad Industrial e Higiene Industrial); con el fin de garantizar el cumplimiento a la normatividad vigente del SG SST y las necesidades del Hospital. Página 253 de 334

254 MACRO Direccionamiento y SELECCIÓN Y VINCULACIÓN El objetivo del proceso de selección es cubrir las necesidades de talento humano para el desarrollo de los diferentes procesos administrativos y asistenciales, teniendo en cuenta los perfiles requeridos así como las competencias laborales y del comportamiento para cada uno de los puestos de trabajo. El proceso de selección se orienta a la vinculación del talento humano bajo la modalidad de contrato de prestación de servicios, y en los casos permitidos por la reglamentación que sobre el cubrimiento de vacantes de cargos en la planta de cargos del hospital lo permita. Para el año 2014 se presentaron 313 requerimientos de talento humano en los procesos misionales (excepto salud pública), de apoyo, de direccionamiento estratégico y de control para vinculación por contrato de prestación de servicios. Es de anotar que los requerimientos de talento humano del proceso de gestión de salud pública dependen de los lineamientos de la SDS para el desarrollo de las diferentes actividades metas lo cual varia mensualmente. El procedimiento de selección de personal comprende publicación de convocatoria, estudio de hojas de vida, citación y desarrollo de entrevistas, aplicación de prueba psicotécnica y la verificación de título con lo cual se presenta el informe final del seleccionado para posteriormente complementar la documentación y trámite de vinculación. A continuación, se presenta la relación de número de requerimientos, entrevistas, y personal suministrado con relación a los procesos misionales (exceptuando el proceso de Salud Publica), de direccionamiento estratégico, de gestión de control institucional y de apoyo. Tabla 85.Descripcion de procesos de selección de personal 2014 MES REQUERIMIENTOS ENTREVISTAS PERSONAL SUMINISTRADO PORCENTAJE ENERO % FEBRERO % MARZO % ABRIL % MAYO % JUNIO % JULIO % AGOSTO % SEPTIEMBRE % OCTUBRE % NOVIEMBRE % DICIEMBRE % TOTAL % Página 254 de 334

255 MACRO Direccionamiento y Por su parte, el proceso de selección de salud pública tiene en cuenta los lineamientos de la SDS, así como también de la rotación del personal. A continuación, se muestra los procesos entregados para el trámite de vinculación contratación durante el año 2014 en el periodo de mayo a diciembre. Tabla 86.Relación de personal suministrado en el proceso de Salud Publica en el año 2014 MES PERSONAL SUMINISTRADO Mayo 34 Junio 51 Julio 64 Agosto 62 Septiembre 109 Octubre 63 Noviembre 56 Diciembre 12 TOTAL 451 También en el Hospital se realizaron concursos interno para cubrir vacantes con nombramiento provisional (6 meses). La administración promueve el reconocimiento y oportunidad laboral a los contratistas que tiempo un tiempo mínimo de permanente de 2 años. La convocatoria 001/2014 se realizó para los siguientes perfiles: auxiliar área salud (auxiliar de enfermería) codigo: 412, grado: 17, auxiliar área salud (laboratorio clínico) codigo: 412, grado: 11 auxiliar área salud (consultorio odontológico) codigo: 412, grado: 12, medico general (medio tiempo) codigo: 211 grado: 08, tecnico operativo (activos fijos) codigo: 314, grado: 12. Página 255 de 334

256 MACRO Direccionamiento y Tabla 87. Relación de Convocatorias Internas realizadas en el año 2014 CARGO AUXILIAR ÁREA SALUD (Auxiliar de Enfermería) CODIGO: 412, GRADO: 17 y AUXILIAR ÁREA SALUD (Laboratorio clínico) CODIGO: 412, GRADO: 11 Postulados Admitidos Nombramiento AUXILIAR ÁREA SALUD (Consultorio odontológico) CODIGO: 412, GRADO: 12 MEDICO GENERAL (Medio tiempo) CODIGO: 211 GRADO: 08 TECNICO OPERATIVO (Activos Fijos) CODIGO: 314, GRADO: CAPACITACIÓN El diagnóstico de necesidades para formular el plan Institucional de Capacitación tuvo en cuenta lasiguiente información: El informe final de plan de capacitación del año anterior y sus indicadores. Los planes de mejoramiento que por medio de auditorías, individuales y por procesos, se obtienen en cada uno de ellos. A partir de dichos planes, se definen acciones que, en su mayoría, por medio de la capacitación se logra el cumplimiento En la autoevaluación de las mesas de acreditación a final de año 2013, se definieron acciones de mejora. Es mencionar que el hospital tiene como visión cumplir con estándares de acreditación lo cual se convierte en la necesidad institucional. Al final de cada autoevaluación se formulan, por grupos de estándares de acreditación /procesos, planes de mejoramiento los cuales durante el año deben cumplirse. Por su parte, desde la dimensión- competencias del SER, se tomó como referencia los resultados de la medición del clima organizacional, a partir de la aplicación de herramienta propuesta por la ARL SURA. Con base a estos resultados, se priorizan los aspectos a intervenir y posibles de modificar. También se toma como referencia el informe final de Control Interno, resultados de auditorías internas que muestra la dinámica y funcionamiento de los procesos. Por último, y como estrategia para involucrar y sensibilizar a los colaboradores, mediante las reuniones de centros o equipos de trabajo, se sensibilizó la metodología y por medio de lluvia de ideas, se solicita a los colaboradores los temas que consideran deben ser capacitados ya desde una perspectiva de Aprendizaje Basado en Problemas, es decir, identificaron los problemas presentes en el proceso y a partir de esto, definen los temas a capacitar. Página 256 de 334

257 MACRO Direccionamiento y De esta manera, se formuló el Plan Institucional de Capacitación; con 8 Proyectos de aprendizaje en equipo (PAE) en el macroproceso misional, 5 para el macroproceso de apoyo y 1 para el macroproceso de direccionamiento estratégico. A continuación, se presenta el consolidado de los PAEs: MACRO PREGUNTA PAE- PERFILES MACRO MISIONAL Como fortalecer los conocimientos sobre el modelo de atención en salud en los colaboradores del Hospital vista Hermosa teniendo en cuenta los procesos y procedimientos institucionales? Cómo fortalecer los conocimientos sobre el modelo de atención en salud en los colaboradores que participan en el subproceso de Laboratorio Clínico del Hospital vista Hermosa teniendo en cuenta los procedimientos institucionales? SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO PROFESIONALES EN MEDICINA Y ENFERMERIA AUXILIAR DE ENFERMERIA AXILIAR E HIGIENISTA ORAL ODONTOLOGOS AUXILIARES DE LABORATORIO BACTERIOLOGO Como fortalecer los conocimientos sobre el modelo de atención en salud en los colaboradores del Hospital vista Hermosa teniendo en cuenta los procesos y procedimientos institucionales? Cómo fortalecer el desempeño de las actividades de promoción y prevención que se realiza desde el proceso de salud pública hacia los usuarios y comunidad de la localidad Ciudad Bolívar? SERVICIOS DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION SALUD PUBLICA PROFESIONALES EN MEDICINA Y ENFERMERIA AUXILIAR DE ENFERMERIA PROFESIONALES, TECNICO Y AUXILIARES Fortalecer los conocimientos en los colaboradores sobre el proceso de gestión de recursos físicos? GESTIÓN DEL AMBIENTE FISICO EQUIPO DE TRABAJO MACRO DE APOYO Como fortalecer los conocimientos, habilidades y actitudes de los colaboradores que intervienen cada uno en el subproceso de facturación del proceso de Gestión de los Recursos Financieros? Como fortalecer el proceso de contratación de acuerdo a la normatividad y procedimiento establecidos en el hospital? GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS GESTIÓN JURIDICA FACTURADORES CONTABILIDAD CONTRATACIÓN Como fortalecer los subprocesos presentes en Talento Humano a partir del conocimiento y aplicación de la normatividad vigente? GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO EQUIPO DE TRABAJO Página 257 de 334

258 MACRO Direccionamiento y MACRO PREGUNTA PAE- PERFILES MACRO ESTRATEGICO Cómo involucrar a los miembros de la Junta Directiva en el proceso de implementación y sostenibilidad de los estándares superiores de calidad, de tal manera que se genere mejoramiento de los procesos desde el nivel de la alta gerencia. Tabla 88. Formulación PIC. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y MEJORA CONTINUA JUNTA DIRECTIVA Adicional a los PAE, en el Hospital se manejaron capacitaciones internas y externas de los temas transversales identificados. Estas capacitaciones se intervinieron directamente por el hospital (sin valor económico) y con el apoyo de entidades externas tales como ARL SURA, Secretaria Distrital de Salud, capacitadores privados. A continuación, se relaciona la matriz de estas capacitaciones. TEMA ACTIVIDAD MODALIDAD CAPACITADOR Manejo de Open office y Google Drive Curso de desarrollo de competencia laborales (Inteligencia emocional, comunicación asertiva, manejo de estrés y trabajo en equipo) Taller Presencial Externo Taller Presencial Interno-Externo Seguridad del paciente Taller-Seminario Presencial Interno-Externo Humanización Talleres Presencial Interno-Externo Técnica de Lavado de Manos Taller Presencial Interno-Externo El Decreto 1567 de 1998, la Ley 909 de 2004 y el Decreto Reglamentario 1227 de 2005, establecen que la capacitación y formación de los empleados públicos debe estar orientada al desarrollo de las capacidades, destrezas, habilidades, valores y competencias fundamentales, con miras a propiciar su eficacia personal, grupal y organizacional, de manera que se posibilite el desarrollo profesional de los empleados y el mejoramiento en la prestación de los servicios. Desde el año 2013, el Hospital Vista Hermosa adoptado la metodología PIC cumplimiento con los lineamiento de la Guía para la formulación del Plan Institucional de Capacitación 1, el cual define que el PIC es el conjunto coherente de acciones de capacitación y formación que durante un periodo de tiempo y a partir de unos objetivos específicos, facilita el desarrollo de competencia, el mejoramiento de los procesos institucionales y el fortalecimiento de la capacidad laboral (pág. 18). 1 Guía para la formulación del Plan Institucional de Capacitación PIC. ESAP y DAFP 2008 Página 258 de 334

259 MACRO Direccionamiento y A partir de esto, el proceso de Talento Humano, implementó la metodología para la formulación del Plan Institucional de Capacitación PIC en sus cinco (5) fases y fue adoptado mediante Resolución 263 (Marzo 28 de 2014), de la siguiente manera: Sensibilización: Se desarrolla esta fase por medio de protectores de pantallas informativos, correos electrónicos, reuniones en cada uno de las mesas de estándares de acreditación, comité directivo, comisión de personal, grupos de territorios saludables. Mediante estos talleres se explica la metodología y el plan de trabajo a desarrollar en el plan de capacitación. Se explica la metodología, el objetivo, experiencia previa (PIC 2013) Formulación De Proyectos De Aprendizaje: Para la formulación de los PAEs, para este año se define conformarlos por procesos y por perfiles, es decir para el Macroproceso misional, se divide en perfiles (profesional y técnico) y por servicio (urgencias y consulta externa). En este caso y teniendo en cuenta la ubicación geográfica de los centros asistencial, se replicará en todos, generando cultura organizacional. Para el Macroproceso de Apoyo, se conforman los PAEs por procesos y el plan de en el caso de Macroproceso estratégico de acuerdo a grupos de estándares de acreditación relacionados. El proceso de Talento Humano brinda asesoría en la formulación, diligenciamiento y definición de los proyectos. Consolidación Del Diagnóstico De Necesidades De La Entidad: Una vez recibidos los PAE formulados, se hace la clasificación y consolidación lo cual fue el resultado del PIC, diseñando y alimentando la matriz. Se verifica que cada uno de los proyecto contemplen y trabaje las tres dimensiones de la competencia (Saber, Saber- Hacer, Ser), la relación de los temas transversales con la Guía del Plan Nacional de Capacitación. Se hace presentación a la comisión de personal y comité directivo sobre la matriz consolidada de los PAE propuestos. Programación Del Plan Institucional: Una vez finalizado la consolidación de los PAE, se definió el cronograma de actividades por medio del cual se elabora el documento del programa de capacitación con aspectos tales como responsable, objetivo, temas y cronograma. Este documento se adoptó por medio Resolución 263 (Marzo 28 de 2014). Divulgación Y Ejecución Del Plan Institucional De Capacitación PIC: una vez adoptado el Programa de Capacitación, durante el año se ejecutaron las actividades. La divulgación se realiza por medio de la publicación del programa en MAO G, reuniones de seguimiento, comités y auditorias Durante el año 2014, el seguimiento en la ejecución del PICap se realizó trimestralmente y los resultados fueron los siguientes: Página 259 de 334

260 MACRO Direccionamiento y Figura 85. Ejecución de Plan Institucional de Capacitaciones 2014 Durante el año 2014, se logro dar cumplimiento al 68% de los temas definidos para cada uno de los Proyectos de Aprendizaje en Equipo (PAEs). A continuacio, se presemtam los resultados por Macroprocesos Página 260 de 334

261 MACRO Direccionamiento y MACROPRO CESO MISIONAL Tabla 89 Resultados de Picap 2014 Macroproceso Misional SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS PROF. EN MEDICI NA Y ENFERM ERIA AUX. E HIGIENI STA ORAL ODONTOLO GOS APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO AUXILIARE S DE LABORATO RIO BACTERIOLO GO SERVICIOS DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION PROFESION ALES EN MEDICINA Y ENFERMERI A AUX. DE ENFERMER IA SALUD PUBLICA PROFESIONA LES, TECNICO Y AUXILIARES TOTAL Ejecutadas Programada s Porcentaje 67% 56% 80% 86% 88% 66% 69% 66% 67% En el macroproceso misional se formuló 8 PAEs, a partir de perfiles y de proceso. Al final de la vigencia, se obtuvo el 67% de cumplimiento de los PAEs, es decir, de 742 temas de capacitación definidos, se desarrollaron 500. Tabla 90. Resultados de Picap 2014 Macroproceso Misional (Relacion por centro) Plan Institucional de Capacitación Macroproceso Misional PAE CAMI VISTA HERM OSA CAMI MANU ELA BELTR AN CAMI JERUSA LEN UPA CANDEL ARIA UPA ESTRE LLA UPA SAN FRANCI SCO UPA POT OSI UPA SIERR A MORE NA UPA PASQUI LLA- MOCHU ELO UPA PERDO MO UPA CASA DE TEJA UBA SAN ISIDR O UBA PARA ISO PROFESIO NAL CONSULTA EXTERNA AUXILIAR ES DE ENFERMER IA PROFESIO NALES URGENCIA S 15/2 1 23/2 7 32/4 0 13/2 1 23/2 7 31/3 8 15/2 1 20/2 7 27/3 8 14/21 20/27 29/40 10/1 5 14/1 7 18/2 4 11/2 1 12/ 21 19/2 1 13/21 19/2 1 NO APLICA NO APLICA 14/ 21 11/ 21 13/ 21 Página 261 de 334

262 MACRO Direccionamiento y Plan Institucional de Capacitación Macroproceso Misional PAE CAMI VISTA HERM OSA CAMI MANU ELA BELTR AN CAMI JERUSA LEN UPA CANDEL ARIA UPA ESTRE LLA UPA SAN FRANCI SCO UPA POT OSI UPA SIERR A MORE NA UPA PASQUI LLA- MOCHU ELO UPA PERDO MO UPA CASA DE TEJA UBA SAN ISIDR O UBA PARA ISO % de Cumplimient o 79% 78% 72% 72% 75% 52% 57 % 90% 62% 90% 67 % 52 % 62% Figura 86. Ejecucion de proceso de Aprendizaje en Equipo (PAE) Macroproceso de Apoyo y Direccionamiento 2014 Para estos Macroprocesos se definieron 6 PAEs encaminados al conocimiento de los procedimientos y temas necesarios para el desempeño de cada una de las actividades propias de cada proceso. El objetivo fue el de fortalecer a los equipos de trabajo y unificar conceptos, procedimientos que contribuyan a la gestión de cada uno de los colaboradores. Por lo tanto, se cumplió el desarrollo del 85% de los temas programados. Adicional a los PAEs, el Hospital conto con capacitaciones transversales como se mostró al inicio de este documento, en temas de humanización, higienización de manos, seguridad del paciente y sistemas. A continuación se relacionan la ejecución de estos temas: Página 262 de 334

263 MACRO Direccionamiento y Seguridad del Paciente La capacitación de la política de Seguridad del Paciente para clientes internos y externos, estudiantes del convenio docente-asistencial, empresas tercerizadas, junta directiva entre otras, permite fortalecer de manera significativa la gestión y aprendizaje organizacional en seguridad en la atención, obteniéndose los resultados que aparecen en el siguiente consolidado: Tabla 91. Relacion mensual de Capacitacion de Seguridad del Paciente 2014 CAPACITACION DEL P.S.P. AÑO 2014 MES N PARTICIPANTES ENERO 636 FEBRERO 579 MARZO 658 ABRIL 334 MAYO 60 JUNIO 27 JULIO 40 AGOSTO 167 SEPTIEMBRE 228 OCTUBRE 239 NOVIEMBRE 393 DICIEMBRE 50 TOTAL 3411 Los temas socializados responden a las necesidades que tanto el cliente interno como externo requieren para hacerse participes de programa en pro de la seguridad de la atención, lo que a su vez permite fortalecer la cultura frente a la apropiación de las Buenas Prácticas. Dichos temas enlistados a continuación según perfil del participante se identificaron a través de la gestión del programa con herramientas como aplicación de encuesta, análisis de casos, aumento de la notificación, rondas de seguridad, etc.: PERFIL PARTICIPANTE JUNTA DIRECTIVA/EMPRESAS TERCERIZADAS TEMAS TRATADOS GENERALIDADES DE P.S.P AUXILIAR DE VENTANILLA SISTEMA DE REPORTE P.S.P. /IMPORTANCIA CALIDAD DEL DATO FUNCIONARIOS DE SERVICIO DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION DEL CAMI VISTA HERMOSA POLITICA, SISTEMA DE REPORTE, RESULTADOS DE GESTION 2013, GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS. TAXONOMIA / REACCION INMEDIATA AL EVENTO. Página 263 de 334

264 MACRO Direccionamiento y PERFIL PARTICIPANTE CLIENTE EXTERNO TEMAS TRATADOS HIGIENE DE MANOS PAI EXTRAMURAL/INTRAMURAL TERRITORIOS RUTA DE LA SALUD, CAMI VISTA HERMOSA, GUARDAS DE SEGURIDAD, UPA ESTRELLA ULG SAN ISIDRO, ODONTOLOGOS REUNION S. ORAL ULG DE CANDELARIA URGENCIAS, UPA LIMONAR TAXONOMIA / REACCION INMEDIATA AL EVENTO, GENERALIDADES DEL P.S.P E HIGIENE DE MANOS TALLER TAXONOMIA, GENERALIDADES DEL P.S.P PROTOCOLO DE IDENTIFICACION Y PERDIDA DEL PACIENTE TAXONOMIA/RX. INMEDIATA GENERALIDADES DE P.S.P / PROTOCOLO IDENTIFICACION Y PERDIDA DE PACIENTES PERSONAL DE SERVICIOS GENERALES, SIRC, AUXILIARES E HIGIENISTAS DE ODONTOLOGIA, SEDE ADMINISTRATIVA, PROVEEDORES, REGENTES DE FARMACIA, INDUCCION GENERAL FUNCIONARIOS NUEVOS, ESTUDIANTES CONVENIO DOCENTE - ASISTENCIAL, AUXILIARES DE ARCHIVO GENERALIDADES DE P.S.P Tabla 92. Listado de temas de Capacitación Seguridad del Paciente 2014 Como resultado de estas capacitaciones con cierre al mes de diciembre del 2014 se aumenta la notificación de manera significativa respecto al año inmediatamente anterior con un total de 807 reportes frente a 474 del año Humanización En el año 2013, se inicio el proceso de formación en el centro camiliano con el objetivo de fortalecer competencias en los colaboradores que contribuyen a las buenas relaciones y a un servicio humanizado caracterizado por el buen trato. Para el año 2014, se da continuidad a este proceso de formación, proyectando 6 grupos para la formación en el Nivel I y II. De tal manera que se da continuidad a los colaboradores que asistieron a nivel I (2013)a realizar el Nivel II y se inicia 3 grupos con el Nivel I. Tabla 93. Capacitaciones realizadas en el Centro Camiliano Nivel I y II 2014 ASISTENCIA CAPACITACION CENTRO CAMILIANO NIVEL I GRUPO FECHA PROGRAMADOS ASISTIERON 13/08/2014 GRUPO 1 14/08/ /10/2014 GRUPO 2 28/10/ Página 264 de 334

265 MACRO Direccionamiento y GRUPO 3 25/11/ /11/ ASISTENCIA CAPACITACION CENTRO CAMILIANO NIVEL II GRUPO FECHA PROGRAMADOS ASISTIERON 29/07/2014 GRUPO 1 30/07/ /09/ GRUPO 2 19/09/ /12/2014 GRUPO 3 05/12/ Se realizaron las 6 jornadas de capacitación en el Centro Camiliano las cuales constaba cada una de dos días con una intensidad horaria de 4 horas diarias. Al final se hicieron entrega de certificaciones de asistencia. Se conto con la participación del 80% de los colaboradores convocados, es decir, de 480 personas programadas, 388 asistieron a estas jornadas. Igualmente, se fortaleció al equipo de humanización con una jornada de capacitación en donde se definió la filosofía, las expectativas, valores y principios que le apuntan a un adecuado programa de Humanización. Página 265 de 334

266 MACRO Direccionamiento y Así mismo, para el año 2014 se definió realizar 10 jornadas lúdicas con la Hora del Desestres dirigida a 800 colaboradores. Teniendo en cuenta aspectos externos a la planeación de la entidad dificultaron el cumplimiento debido a que el proveedor se encontraba cumplimiento compromisos laborales de este mismo tipo en otro país, solo fue posible realizar 1 jornada del Taller La Hora del desestres con la participación de 50 colaboradores. Para el año 2015, se programaran las 9 jornadas restantes. Sistemas Mediante las capacitaciones el proceso de sistemas fortalece conocimiento en los programas y software necesarios para el desempeño de las actividades del personal asistencial y administrativo. A continuación, se relaciona los temas de capacitación desarrolladas en el proceso de TICs durante el año Tabla 94 Listado de temas de Capacitación de Sistemas 2014 TEMAS DE CAPACITACIÓN SISTEMAS TEMA PARTICIPANTES BACKUP 43 GLPI( Helpdesk. Registro de solicitudes, inventarios, mantenimiento preventivo y correctivo de equipos) MAO HVH (Modelo de aprendizaje organizacional para la gestión del conocimiento) ORFEO (Generación radicados y memorandos de salida y de entrada) SERVINTE (Historia clínica medica y de enfermería de urgencias y consulta) SGPC (Generación procesos de Contratación desde la aplicación.) SONRIE (Ingreso datos pacientes. Actividades e insumos que se usan en odontología y salud oral durante la cita) WINDOWS 8 Y LIBRE OFFICE (Funciones básicas en windows 8 ubicación de aplicaciones comunes, tratamiento de archivos de libre office y compatibilidad con office 2003, 2010 y 2013) INDUCCIÓN Página 266 de 334

267 MACRO Direccionamiento y Se definen como procesos de formación y capacitación dirigidos a facilitar y a fortalecer la integración del empleado a la cultura organizacional, a desarrollar en éste habilidades gerenciales y de servicio público y a suministrarle información necesaria para el mejor conocimiento de la función pública y de la entidad, estimulando el aprendizaje y el desarrollo individual y organizacional, en un contexto metodológico flexible, integral, práctico y organizacional. Programa de Inducción: Lograr que el colaborador nuevo identifique la organización como un sistema dinámico de interacciones internas y externas en permanente evolución, donde el buen desempeño de éstos influyen directamente en el logro de objetivos corporativos. Durante el año 2014, se realizaron jornadas de inducción general mensualmente para el personal nuevo vinculado en los siguientes temas: TEMA RESPONSABLE Plataforma Estratégica Planeación SIG AGA Calidad Seguridad del Paciente Seguridad del Paciente Infección Asociada al cuidado de la salud Control de infecciones y Esterilización Control Interno Disciplinario Control Interno Disciplinario Control Interno Gestión Pública y Autocontrol Imagen corporativa, MAO G Gestión documental y comunicaciones Derechos, deberes y participación Atención al usuario y Participación comunitaria Programa de humanización Humanización Vinculación, permanencia y retiro Gestión Humana del personas Salud Ocupacional Gestión Humana PIGA Gestión Ambiental Generalidades y expectativa de la Gerencia administración Tabla 95. Jornadas de Inducción. Durante el año 2014, se realizaron 26 jornadas de inducción general. Inicialmente se programaron 12 jornadas (una mensual) en los procesos misionales y de apoyo. Si embargo, en el proceso de salud pública, la programación depende de los lineamientos de la SDS y del requerimiento del talento humano. Así mismo, a partir de diferentes mesas de trabajo y comités, se definieron estrategias con el fin de dar cumplimiento y cobertura en las jornadas de inducción debido a la inasistencia al inicio del año era alta. Estrategias como seguimiento individual y convocatoria mensual de los colaboradores que no habían participado, compromiso con los supervisores de contrato y certificaciones de asistencias contribuyeron a que al cierre de la vigencia se contara con el 94% de participación durante las jornadas, como se muestra a continuación: Tabla 96 Relación de asistencia a jornadas de Inducción General 2014 ASISTENCIA A INDUCCION BIMESTRAL 2014 Página 267 de 334

268 MACRO Direccionamiento y FEBRERO ABRIL JUNIO AGOSTO OCTUBRE DICIEMBRE TOTAL Asistente Programados Porcentaje 48% 108% 120% 94% 94% 84% 91% Inducción especifica La inducción específica tiene como objetivo entrenar a los profesionales en Enfermería, Medicina y Odontología en diferentes temas, los cuales son necesarios para realizar las funciones/actividades propias del cargo/objeto del contrato. A continuación se relaciona en las Tablas 11, 12 y 13, la asistencia de los colaboradores por profesión. Página 268 de 334

269 MACRO Direccionamiento y Tabla 97. Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Medicina 2014 ASISTENCIA A INDUCCION PROFESIONALES EN MEDICINA MES INGRESARON INDUCCION ESPECIFICA YA HABIA HIZO ASISTIERO NO LABORADO RURAL N ASISTIERON CON EL ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL PORCENTAJE 100% 74,51% 3,92% 7,84% 13,73% Durante el año 2014, el 75% de los profesionales en medicina nuevos vinculado realizaron inducción específica, 7 de ellos realizaron el año rural en la entidad y el 7% ya habían estado vinculado con el Hospital. Tabla 98. Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Enfermería 2014 ASISTENCIA A INDUCCION PROFESIONALES EN ENFERMERIA MES INGRESARON INDUCCION ESPECIFICA YA HABIA HIZO ASISTIERO NO LABORADO RURAL N ASISTIERON CON EL ENERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL PORCENTAJE 100% 76,00% 0,00% 16,00% 8,00% El 76% de los profesionales en Enfermería realizaron la inducción específica. El 8% (2 profesionales) realizaron su año rural en el Hospital. El 16% restante ya habían laborado en la entidad. Página 269 de 334

270 MACRO Direccionamiento y Tabla 99: Relación de asistencia a jornadas de Inducción Específica profesionales en Odontología 2014 ASISTENCIA A INDUCCION PROFESIONALES EN ODONTOLOGIA MES INGRESARON INDUCCION ESPECÍFICA YA HABIA HIZO ASISTIERO NO LABORADO RURAL N ASISTIERON CON EL ENERO FEBRERO MARZO MAYO JUNIO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL PORCENTAJE 100% 75,00% 12,50% 0,00% 25,00% Durante el año, el 75% de los profesionales en odontología que ingresaron asistieron a la inducción específica. El 25% restante (4 profesionales) realizaron el año rural en el Hospital lo que hace que no sea necesario la inducción especifica Inducción al Puesto de Trabajo /Lugar de desarrollo de actividades En el año 2014, se fortalece el proceso de inducción por medio del diseño e implementación del procedimiento de inducción al uesto7lugar de desarrollo de actividades el cual tiene como objetivo orientar y ubicar al colaborador en el HVH. Facilitar la adaptación de la persona, mediante un procedimiento interno que lo oriente a cumplir con las labores y actividades asignadas con el fin de propender buenas relaciones con el equipo de trabajo, minimizar errores, unificar criterio y sensibilizar al nuevo vinculado en el rol que cumplirá en la entidad. Para este año, se dio inicio de la implementación en el personal asistencial (Procesos ambulatorio, de urgencias y hospitalización y, Laboratorio). Este procedimiento consta de un eje conceptual, practico-funcional y de entrenamiento. En cada uno de estos componentes se le fortalece los conocimientos y habilidades al personal nuevo vinculado a realizar las funciones/actividades a desarrollar de acuerdo a la necesidad del Hospital. Se muestra procedimientos, guías, protocolo, manuales, equipo de trabajo y se le asigna una figura de padrino para el entrenamiento y proceso de adaptación. A continuación se relaciona la implementación del procedimiento de inducción al puesto de trabajo desde el mes de mayo a la fecha. Página 270 de 334

271 MACRO Direccionamiento y Figura 87. Implementación del procedimiento de Inducción al puesto/lugar de desarrollo de actividades Desde el mes de Mayo se inicia la implementación del procedimiento con el Formato R05-FTO-37 el cual debe enviarse a Talento Humano una vez se implemente por parte de los jefes/supervisores del contrato. Se evidencia que el 93% del personal nuevo vinculado recibió inducción de las actividades a realizar en el lugar de desarrollo de actividades/funciones y fueron notificados a Talento Humano REINDUCCIÓN La reinducción busca reorientar la integración del empleado a la cultura organizacional en virtud de cambios producidos por reformas en la organización o del Estado. Para este año, se realizó dos jornadas de reinducción con una metodología lúdica y pedagógica con el fin de fortalecer los conocimientos con relación a los Sistema de Gestión de Calidad, cultura organizacional y Plataforma Estratégica. Durante la primer jornada se realizo concurso de Calidad con el fin de empoderar a los colaboradores en la plataforma estratégica, por medio del juegos Concéntrese y Quien quiere ser millonarios se realizo la Unidad Local de Gestión I Semestre, en donde participaron 501 colaboradores. En la segunda jornada (II semestre), se conto con la participación de 1268 colaboradores en la Feria Institucional (ULG ampliada). Esta feria tuvo como objetivo generar estrategias que contribuyan al mejoramiento de cada uno de los subsistemas del Sistema Integrado de Gestión (8 subsistemas). La metodología tenia como estrategia de impacto prueba de conocimientos en los subsistemas, programa de humanización, derechos y deberes, Estrategia Sembrando Confianza con Transparencia y Calidad. Página 271 de 334

272 MACRO Direccionamiento y BIENESTAR SOCIAL E INCENTIVOS Para efectuar el diagnóstico del programa de Bienestar, se contó con el apoyo de la Caja de Compensación Colsubsidio. La metodología implementada fue la aplicación de una encuesta por intranet dirigida a todos los colaboradores del Hospital. Los resultados obtenidos en la encuesta fueron los siguientes: No. Personas que ingresaron a la herramienta 137 No. Encuestas Efectivas (completas) 129 Trabajo de Campo Del 4 al 11 de Marzo de 2014 Margen de Error 5% Nivel de Confianza 95% En la encuesta se incluyeron ítems cuyo objetivo es conocer las necesidades de los colaboradores para mejorar la calidad de vida personal y laboral. Preguntas tales como relaciones intrafamiliares y laborales, actividades y preferencias, temas de capacitación, mecanismos de ahorro, entre otros. ENCUESTA DE DIAGNOSTICO DE NECESIDADES (BIENESTAR 2014) ASPECTOS A EVALUAR Formación o capacitación con el objeto de mejorar las relaciones y el entorno familiar Situaciones presentes en su vida familiar Actividades de enriquecimiento cultural e intelectual de interés para el afiliado Actividades para el tiempo libre de interés RESULTADOS Deudas que superan los ingresos, enfermedad en miembros de la familia y desempleo. Hija adolescentes embarazadas, desempleo, consumo de SPA y violencia familiar. Cine arte, Danzas y Teatro Cine, Visita a parques, ver TV, Actividades para el desarrollo personal Conferencias o talleres de trabajo en equipo, autoestima Tres aspectos principales que para usted son sinónimos de bienestar Tabla 100. Resultados encuesta de bienestar. actividades deportivas, Prevención y Promoción, integración con los compañeros, reconocimiento (felicitación, premios, incentivos, ascensos) El Decreto 1567 de 1998, la Ley 909 de 2004 y su Decreto reglamentario 1227 de 2005, establecen que las entidades deben organizar programas de estímulos con el fin de motivar el Página 272 de 334

273 MACRO Direccionamiento y desempeño eficaz y el compromiso de sus empleados. Los estímulos se implementarán a través de programas de bienestar social. Estos se ofrecen a los servidores públicos y sus familias por intermedio de organismos de seguridad y previsión social, como las Cajas de Compensación, por medio de eventos deportivos, recreativos, artísticos, culturales y de promoción y prevención de la salud. Los programas de bienestar social están orientados a mejorar la calidad de vida laboral y organizarse a partir de las iniciativas de los servidores públicos como procesos permanentes que permitan elevar los niveles de satisfacción, eficacia, eficiencia, efectividad e identificación del empleado con su entidad. En este sentido, el Hospital concibe el bienestar social como un aspecto fundamental del desarrollo integral de los servidores públicos, teniendo en cuenta que el factor humano es el principal activo de la institución dado que la eficiencia y la efectividad dependen de ella. En consecuencia, en el programa de Bienestar e incentivos para este año se incluyeron actividades tendientes a mejorar la calidad de vida laboral enmarcado dentro de una visión humanística del servidor público con actividades que promuevan el desarrollo del ser humano integral, vinculando a las familias y los equipos de trabajo. Así, el plan de bienestar se enfocó en crear estrategias que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los colaboradores a partir de actividades participativas encaminadas al esparcimiento, bienestar, integración, recreación e intervención de riesgos psicosociales. Este plan se adoptó por medio de Resolución 262 de marzo de A continuación, se relacionan las actividades del programa de bienestar del año 2014, mes realizado, número de participantes y observaciones. Tabla 101: Relación de actividades de Bienestar ejecutadas en el año 2014 ACTIVIDAD FECHA PARTICIPANTES OBSERVACIONES DIA DE LA MUJER MARZO 1000 Entrega de monederos y recorrido con la gerente y equipo directivo DIA DEL HOMBRE MARZO 300 Entrega de llaveros JUEGOS DEPORTIVOS (Juegos SDS, Interempresas) PROFESIONES Y OFICIOS (ULG Ampliada) I Y II SEMESTRE 50 OCTUBRE 1268 Se participo en el torneo de la Secretaria e Interempresas en la modalidades de Futbol, Futsal, Baloncesto femenino, Voleiboll mixto, aeróbicos Entrega de toallas institucionales en la ULG Ampliada PREPENSIONADOS DICIEMBRE 12 Participaron 6 de 7 funcionarios Se hizo entrega de tortas a los centros y territorios que CELEBRACION DE solicitaban mensualmente para CUMPLEAÑOS la reunión con el equipo de MENSUAL trabajo Página 273 de 334

274 MACRO Direccionamiento y ANIVERSARIO HOSPITAL CELEBRACION NAVIDAD HIJOS VINCULADOS CAMINATAS ECOLOGICA INCENTIVOS PREVENCION FAMILIAR ACTIVIDAD DE FIN DE AÑO Espacio de Escucha SEPTIEMBRE 1020 DICIEMBRE 510 NOVIEMBRE 4 MENSUAL 30 NOVIEMBRE- DICIEMBRE 853 A partir de concurso de comparsas, el Hospital conto con la participación de los centros y territorios con 22 comparsas inscritas. LA actividad se realizo en el Parque de los Novios Se realizo actividad navideña con los hijos de los colaboradores del Hospital en el Parque Mundo Aventura. Se reprograma actividad para primer bimestre del año 2015 Se hizo entrega a mejores funcionarios a partir de los resultados de la evaluación de desempeño. (Sobresaliente) Por medio de los espacios de escucha se hace promoción de buenas relaciones a nivel familiar, personal y laboral. Se realizaron 3 cenas, cada una de 400 personas, en el café de las letras como actividad de cierre de gestión. El Hospital Vista Hermosa como estrategia para disminuir e intervenir en los riesgos psicosociales, se desarrolló la actividad de Consejería Profesional Repensando mis situaciones personales. Dichos espacios tiene como objetivo brindar un espacio de escucha y consejería profesional por parte de profesionales en Psicología a todos los colaboradores, con el fin de orientar y acompañar en la resolución de situaciones personales que afecten a los colaboradores en los diferentes contextos; personal, familiar, a nivel de pareja y laboral. PROBLEMÁTICA FAMILIAR PERSONAL PAREJA LABORAL DESCRIPCIÓN Hace referencia a situaciones relacionada al núcleo familiar: crianza, comunicación, estudios, reglas, roles, limites, comportamiento. Hace referencia a situaciones internas que afectan emocionalmente a la persona. Conflictos con su pareja: infidelidad, comunicación, roles, economía, apoyo y área sexual. Relaciones con los compañeros, supervisión u jefe inmediato, comunicación, manejo de estrés, carga laboral, adaptación al contexto. Esta actividad hace parte del programa de Bienestar y de Humanización fortaleciendo a todos los colaboradores en competencias de solución de conflictos, toma de decisiones y relaciones interpersonales. Tabla 102. Relación de colaboradores atendidos en espacios de Escucha y Consejería Profesional. PERIOD O FAMILIA R PERSONA L PROBLEMÁTICA ASOCIADA A: PAREJ A LABORA L AGENDAD O CANCELAD O TOTAL ATENDID O Página 274 de 334

275 MACRO Direccionamiento y PERIOD O 2014 FAMILIA R PERSONA L PROBLEMÁTICA ASOCIADA A: PAREJ A LABORA L AGENDAD O CANCELAD O TOTAL ATENDID O Incentivos y Reconocimientos Con la Resolución 262 de marzo de 2014, se adoptó el Plan de Incentivos Pecuniarios y no pecuniarios del Hospital: Tabla 103: Plan de Incentivos Mejor Funcionario por Niveles 2014 MEJORES EMPLEADOS CARRERA ADMINISTRATIVO INCENTIVOS NO PECUNARIOS S.M.M.L.V. Mejor Empleado de Libre Nombramiento y 2 Remoción Mejor Empleado de Carrera de la Entidad 2 Mejor Empleado de Carrera del Nivel Profesional, 3 Técnico y Asistencial TOTAL 7 Por lo tanto, en la actividad de Cierre de Gestión del Hospital celebrado en el mes de Noviembre, se hace entrega oficial de los incentivos No pecuniarios al mejor empleado de carrera administrativade la entidad doctora Vanessa MC Cormick y a los mejores empleados de carrera administrativa de cada uno de los niveles jerárquicos. Por el nivel Técnico Janeth Belinda Cuevas Valderrama y por el nivel Asistencial Gloria Angélica Castellanos. Por su parte, en el plan de Reconocimientos, en el año 2014 se realizaron diferentes actividades promoviendo la participación y compromiso de los colaboradores. En estas actividades, se dio entrega de reconocimiento de la siguiente manera: Tabla 104. Reconocimiento en el año 2014 ACTIVIDAD RECONOCIMIENTO OBSERVACION Jornada de Vacunación las Américas 3 Desayuno y certificado al cada grupo Concurso El reto es la Calidad 4 Entrega de certificados por compromiso Concurso de Comparsas 6 Entrega de bonos para cine y cenas a los integrantes de los 6 grupos ganadores, reconocimiento de Trabajo en equipo y competitividad Página 275 de 334

276 MACRO Direccionamiento y CLIMA ORGANIZACIONAL- RIESGOS PSICOSOCIALES El Clima Laboral ha sido definido como el conjunto de percepciones y sentimientos compartidos que los funcionarios desarrollan en relación con las características de su entidad, tales como políticas, prácticas y procedimientos formales e informales y las condiciones de la misma, como por ejemplo, el estilo de dirección, horarios, autonomía, calidad de la capacitación, relaciones laborales, estrategias organizacionales, estilos de comunicación, procedimientos administrativos, condiciones físicas del lugar de trabajo, ambiente laboral en general; elementos que la distinguen de otras entidades y que influyen en su comportamiento A partir de la medición del clima laboral, se definió en el Hospital fortalecer a los colaboradores en los siguientes competencias: Trabajo en equipo, Comunicación Asertiva, Manejo de estrés e inteligencia Emocional. Estos temas fueron incluidos en el PICap del año 2014 en cada uno de los PAEs. De tal manera que se distribuyeron en cada uno de los centros de atención, territorios y equipos de trabajo (Sede administrativa). Igualmente, se como estrategia de intervención, se implemento la metodología de grupos focales para mejorar el clima en los equipos de trabajo (Médicos de urgencias, facturación, territorio, PAI) A continuación, se relacionan por trimestre los talleres realizados. Tabla 105. Relación de talleres de intervención de Riesgos Psicosociales desarrollados 2014 TALLERES DE INTERVENCION RIESGOS PSICOSOCIALES 2014 I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE TOTAL Ejecutadas Programadas Porcentaje 88,2% 93,3% 92,0% 87,5% 90,8% Resultados de encuesta de satisfacción programa de Bienestar 2014 En las actividades de Cierre de Gestión 2014 se aplicó encuesta de satisfacción al programa de Bienestar. En total se cuenta con 256 encuestas diligenciadas. Con relación a la actividad navideña con los hijos de los colaboradores, se aplicaron recibieron 50 encuestas de satisfacción. Página 276 de 334

277 MACRO Direccionamiento y Figura 88. Percepción de los colaboradores sobre el Programa de Bienestar 2014 En la primer parte de la encuesta se buscaba conocer la percepción de los colaboradores sobre el programa de bienestar y de las actividades realizadas durante el año Se evidencia que el 73% de las personas consideran que las actividades de bienestar contribuyen a mejorar la calidad de vida laboral, el 78% consideran que las actividades generaron un clima de participación y bienestar. El 80% consideran que las actividades fomentaron la competencia de trabajo en equipo e integración, el 74% considera que las actividades generaron motivación en los participantes. Página 277 de 334

278 MACRO Direccionamiento y Figura 89. Percepción de los colaboradores sobre las actividades del Programa de Bienestar Mediante la ejecución de las actividades de Bienestar en el año 2014, se evidencia mediante la encuesta que el 71% de los colaboradores se encuentran satisfechos. Con relación a la actividad de reconocimiento hombre y mujer, el 59% se encuentran satisfechos. Con la actividad de entrenamientos deportivos, el 50% se encuentran satisfechos y el 63% en la actividad de entrega de tortas(celebración de cumpleaños). El 80% de los colaboradores se encuentran satisfechos con la actividad de Celebración Aniversario (concurso de comparsas) Página 278 de 334

279 MACRO Direccionamiento y Figura 90. Percepción de los colaboradores sobre las actividades del Programa de Bienestar 2014 Continuando con las actividades de Bienestar, se evidencia que en la actividad de ULG Ampliada el 85% de los colaboradores se sintieron satisfechos. Con relación al servicio de rutas, el 64% se siente satisfecho. También se observa que el 84% se siente satisfecho con la logística de las actividades de Bienestar. Por último, el 80% considera que las actividades cumplen con sus expectativas. Página 279 de 334

280 MACRO Direccionamiento y Figura 91. Percepción de los colaboradores sobre la Estrategia Café con la Gerente En una tercer parte de la encuesta se oriento a conocer la percepcion de los colaboradores del Hospital con relación al programa de Humanización, especificamente, de cada una de las estrategias diseñadas e implementadas. De tal manera que, el 75% de los coaboradores conideran que la metodologia permite manifestar sgerencias y opiniones y el 67% considera que las respuestas dadas drente a las solicitudes sugerencias llenan sus expectativas. A continuacion se muestra los resultados obtenidos acerca del conocimiento de otras estrategias tales como buzones Juntos lo mejor hacemos mejor y Déjame Saludarte Página 280 de 334

281 MACRO Direccionamiento y Figura 92. Conocimiento de la estrategia Buzón Juntos lo mejor hacemos mejor Se evidencia que el 94% de los coaboraadores conocen la estrategia de escucha al cliente interno: Buzon Juntos lo hacemos Mejor. Figura 93. Conocimiento de la estrategia Déjame Saludarte Se evidencia que el 96% de los coaboradores conocen la estrategia del programa de Humanización Dejame Saludarte. Página 281 de 334

282 MACRO Direccionamiento y Figura 94. Nivel de Satisfacción de los colaboradores de la Actividad Navidad Niños 2014 La actividad de navidad para los hijos de los coaboradores tuvo una participacion de 510 niños y se realizo en el parque Mundo Aventura. Se diseñó encuesta de satisfacción para esta actividad y se obtuvo que el 92% considera que la actividad genero espacios de integración familiar asi como tambien que se cumplieron las expectativas con el lugar en donde se llevo a cabo la actividad. El 94% se sientio satisfecho con la alimentación y con la fecha y hora programada para dicha actividad. Mecanismo del Cliente Interno Dentro del programa de Humanización y Gestion del Talento Humano, se creo la estrategia Buzon Juntos lo hacemos mejor. Esta estrategia tiene como objetivo concoer las sugerencias, opiniones y recomendaciones de los coakboradores del Hospital. Cada uno de los centros cuenta con un Buzón Página 282 de 334

283 MACRO Direccionamiento y en sus instalaciones y or medio del formato T02-FTO-03, los colaboradores podran depositar sus sugerencias en el buzon. La apertura se hace mensualmente y se tiene en cuenta los formatos que se encuentren totalmente diligenciados. Tabla 106.Relación de Apertura Buzón Juntos lo hacemos Mejor en Físico CENTRO CAMI (Centro de Atención Médica Inmediata) Jerusalén CAMI (Centro de Atención Médica Inmediata) Manuela Beltrán CAMI (Centro de Atención Médica Inmediata) Vista Hermosa UPA (Unidad Primaria de Atención) Candelaria La Nueva UPA (Unidad Primaria de Atención) La Estrella UPA (Unidad Primaria de Atención) Pasquilla UPA (Unidad Primaria de Atención) Mochuelo CANTIDAD DE BUZÓN Fecha :Octubre No SOLICITUD RESPU ESTA Solicitan chaquetas institucionales para todo el personal administrativo y asistencial MEMO RAND O R APERTURA Fecha : Noviembr e N o 2 SOLI CITU D Amba s solicit ud de chaqu etas institu cional es RESP UEST A MEM ORAN DO R N o 0 1 Fecha : Diciembre SOLI CITU D Fallas en el servic io de agua para baño en ducha de los usuari os Coloc ar dispen sador de agua RESPUES TA PENDIEN TE PENDIEN TE Página 283 de 334

284 MACRO Direccionamiento y CENTRO UPA (Unidad Primaria de Atención) Sierra Morena UPA (Unidad Primaria de Atención) Ismael Perdomo UPA (Unidad Primaria de Atención) Potosi UPA (Unidad Primaria de Atención) Casa De Teja CANTIDAD DE BUZÓN Fecha :Octubre No SOLICITUD RESPU ESTA APERTURA Fecha : Noviembr e N o SOLI CITU D RESP UEST A Dificu ltades en la agend a de citas Camb io metod ología de agend a PERI ODO DE PRUE BA N o 0 Fecha : Diciembre SOLI CITU D Consi dera que a la cena navid eña debier on invitar al perso nal de servic ios gener ales y vigila ncia RESPUES TA 1 2 UPA (Unidad Primaria de Atención) San francisco 1 1 Fallas en el liderazgo de la coordinación del centro - strees- clima laboral - mal manejo en la resolución de conflicto. INTER VENCI ON UBA (Unidad Básica de Atención) Página 284 de 334

285 MACRO Direccionamiento y CENTRO San Isidro UBA (Unidad Básica de Atención) Paraíso UPA (Unidad Primaria de Atención) Limonar Centro De Atención Primaria En Salud Jerusalén Centro De Atención Primaria En Salud (CAPS) Candelaria Resolutiva Centro De Atención Primaria En Salud (CAPS) Manuela Beltrán Centro De Atención Primaria En Salud (CAPS) Programas Juveniles CANTIDAD DE BUZÓN Fecha :Octubre No SOLICITUD RESPU ESTA APERTURA Fecha : Noviembr e N o SOLI CITU D RESP UEST A Mala actitud del personal de Vigilancia específicament e del turno del día 6 de Octubre de 2014 Solicitan barrera de acceso del personal ajeno al hospital para el 5to piso de la Upa, pues manifiestan que se han presentado robos. Además indica que han colocado una barrera plástica como única herramienta para limitar el acceso de usuarios a este espacio EN ESTUD IO N o Fecha : Diciembre SOLI CITU D RESPUES TA Página 285 de 334

286 MACRO Direccionamiento y CENTRO CANTIDAD DE BUZÓN Fecha :Octubre No SOLICITUD 2 0 Sede Administrativa 1 1 Arreglo de vías telefónicas RESPU ESTA APERTURA Fecha : Noviembr e N o SOLI CITU D RESP UEST A N o Casa Amarilla Casa Verde TOTAL Fecha : Diciembre SOLI CITU D Consi dera que la secret aria de Geren cia tiene un caráct er fuerte para atend er a las perso nas, sugier e que asista a curso de Huma nizaci ón Solicit an chaqu etas institu cional es para todo el perso nal RESPUES TA INTERVE NCION MEMORA NDO R Página 286 de 334

287 MACRO Direccionamiento y Tabla 107. Relación de Apertura Buzón Virtual Juntos lo hacemos Mejor APERTURA BUZON VIRTUAL "JUNTOS LO HACEMOS MEJOR" No FECHA HORA Solicitud FECHA DE RESPUESTA 1 Los certificados laborales y copias de contratos se están 25 octubre demorando actualmente 15 días hábiles en ser 12:30 de 2014 entregados. Sugiero que esta entrega se haga en un 2 de diciembre 4:29 pm menor tiempo de octubre 24 de octubre 14 de noviembre 12:04 15:13 15:07 Buenos días la presente es con el fin de informar mi inconformidad acerca del evento que realizara Colsubsidio para los niños el día del presente ya que no llego la informaciã³n a tiempo a los funcionarios del área de urgencias para realizar la inscripciã³n. Teniendo en cuenta que estos eventos son de bienestar y recreaciã³n para todos los funcionarios de planta y contrato. Buenas tardes el presente tiene como fin sugerir flexibilidad en el pago de tiempo de los días de diciembre; mi coordinadora me dio a conocer con claridad la circular que contiene directrices claras, en mi calidad de contratista/estudiante de psicología el día sábado 8am/6pm se me dificulta el pago del mismo,no puedo dejar de descansar porque sería algo que se vería reflejado en mi rendimiento laboral y no puedo dejar de estudiar porque hace parte de mis metas personales. Mi propuesta es pagar el tiempo de lunes a viernes de 4pm - 7pm tiempo en el cual no tendría atención al público, facilitando así el cierre de casos de ya que el volumen de maternas que maneja el CAMI Vista Hermosa es alto propuesta que fue planteada a la coordinadora del CAMI pero no fue aceptada por lineamiento de la administración. Quedo atenta a una pronta respuesta Las Upas Pasquilla Mochuelo agradecen los insumos entregados para cafetería, pero sugerimos que ya que somos un hospital amigo del medio ambiente, los vasos plásticos podremos disminuirlos en número y con este dinero comprar pocillos, marcados con el logo del hospital y que cada uno represente un valor, un principio, deber, derecho y los vasos plásticos los usamos para visitantes 31 de octubre 31 de octubre 2 de diciembre 4:22 pm Página 287 de 334

288 MACRO Direccionamiento y APERTURA BUZON VIRTUAL "JUNTOS LO HACEMOS MEJOR" No FECHA HORA Solicitud FECHA DE RESPUESTA 5 Muy buenas tardes el siguiente escrito es para informar un incidente ocasionado en la upa sierra morena con la doctora xxx odontóloga facilitadora, lo siguiente es que se ha presentado comentarios, malos gestos y mala actitud de parte de ella hacia mi hasta el punto de indisponer al equipo de trabajo y de no contar con ella en diferentes ocasiones en cuanto a consultas y complicaciones en tratamientos con pacientes ( la necesito en algún momento por querer preguntarle algo con respecto a algún procedimiento y lo que me dice es que está ocupada y que no puede no siendo acá). El día de hoy 14 noviembre 2014 a eso de las 8 am se presentó el caso en presencia de la odontóloga XXX y la auxiliar XXX que explico a continuación: yo me encontraba en 14 de 14:00 la puerta del consultorio hablando con un paciente y noviembre explicándole que no se le podrá atender por llegar al final de la cita y su procedimiento a realizar era una exodoncia, en ese momento l refiero esta queja, sugerencia o comunicado ya que no siento que ha llegado a pasado los limites personales, profesionales y de ética profesional donde me he sentido agredido de manera verbal, psicológico y físico no teniendo tranquilidad en el consultorio, quisiera recalcar que este tipo de situaciones se han venido presentando hace bastante tiempo y las he tratado de omitir para evitar mayores inconvenientes. No me gustaría que esto le pasara a otros compañeros agradecería si tienen en cuenta este comunicado. Agradecería una pronta respuesta XXXX odontólogo rural upa sierra morena de Noviembre 11:47 Quiero reconocer el esfuerzo que hacemos cada día por darle a la comunidad nuestros servicios por que resaltar nuestra vocación de servicio. 27 de Noviembre 25 de Noviembre 15:18 Buen día de hoy 25/11/2014 me fue reportado un resultado de uro cultivo de la usuaria XXX con cc XXX quien se encontraba en la UBA la señora 13/11/2014 contaba con 39.0 semanas de gestación, dicha señora se tomó el urocultivo el día 14/11/2014 y su bebe nació el 15/11/20154 preguntamos porque hasta 10 días después nos reportan el urocultivo positivo y con fecha de toma de 24/11/2014, creo que es un evento adverso. Gracias por la atención prestada. En mi correo tengo el envío de los resultados hoy 25/11/2014 con fecha de toma el 24/11/2014 gracias de nuevo queda atenta a comentarios 2 de diciembre 4:14 pm Página 288 de 334

289 MACRO Direccionamiento y APERTURA BUZON VIRTUAL "JUNTOS LO HACEMOS MEJOR" No FECHA HORA Solicitud FECHA DE RESPUESTA 8 Buenos días, el sábado 29/11/2014 en nuestro turno de sábados y que además teníamos jornada nacional de vacunación, y como es nuestra costumbre salimos a esperar la ruta en la universidad distrital de candelaria y con mucha tristeza y frio, comunicamos que nunca llego la ruta a recogernos intentamos comunicarnos con XXX 1 de 10:24 y tampoco fue posible, luego alguien dijo que la ruta diciembre había sido asignada a otro lugar, y nos preguntamos Pendiente porque no nos informaron de ese cambio, con eso nos hubiésemos desplazados por nuestros propios medios para cumplir a cabalidad nuestro horario. Todos los funcionarios conocen de este mensaje, y lo pueden respaldar de ser necesario gracias 9 02-dic 14:25 La actividad de la cena de fin de año en el café de las letras, lugar muy apropiado para este evento 2 de diciembre 4:09 pm de noviembre 9 de diciembre 10 de diciembre 16 de diciembre 14:41 10:47 11:06 10:48 Buenas tardes señores talento humano mi comunicado tiene como fin solicitar si es posible el cambio de fecha para la cena que ofrece el hospital debido a que me inscriba para el 28 de noviembre del 2014 y ese día estoy recepcionado PIC de grupo ERI, si es posible que sea cambiada para el 04 de diciembre del 2014 agradezco su atención XXX apoyo a la gestiã³n territorio 1 rural Por medio de la presente sugiero se realice la entrega de los certificados de las capacitaciones realizadas en el centro Camiliano este año, y pregunto el certificado del caso anterior. Gracias Para fortalecer la humanización en los colaboradores,que cuando fallezca el familiar de un funcionario se den las condolencias a la persona y se permita a los compañeros la asistencia para acompañarlo en esos momentos y que se enteren de manera oportuna Quisiera agradecer al equipo de humanización y talento humano por la actividad realizada a los niños quienes disfrutaron mucho el día en mundo aventura y también la cena de navidad que fue muy agradable. 2 de diciembre de :58 pm 22 de diciembre Página 289 de 334

290 MACRO Direccionamiento y APERTURA BUZON VIRTUAL "JUNTOS LO HACEMOS MEJOR" No FECHA HORA Solicitud FECHA DE RESPUESTA de diciembre 17:13 El hospital vista hermosa es una institución sólida que con el pasar de los días y el esfuerzo conjunto de todos el personal administrativo y asistencial tiene un solo futuro. La acreditación con calidad y transparencia SITUADO FISCAL Y SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES SITUADO FISCAL CANTIDAD CON ACTA % AVANCE EPS % PENSIÓN % CESANTÍAS % Situado Fiscal Tabla 108. Situado Fiscal. EPS: Se tiene acta firmada con el 100% de las Entidades Promotoras de Salud hasta la vigencia PENSIÓN: las entidades que cuentan con acta firmada son: Horizonte* ING* ISS Skandia Protección* *Son empresas con las que ya se tenía acta firmada sin embargo por efecto de fusión entre administradoras, se tiene que iniciar la conciliación. Las entidades que faltan por conciliar son: Porvenir Davivir Colfondos Página 290 de 334

291 MACRO Direccionamiento y Es importante tener en cuenta los inconvenientes que se han tenido para culminar el proceso de conciliación, puesto que debido a la fusión entre administradoras de pensión, se ha tenido que iniciar nuevamente el proceso de conciliación a partir de la depuración de deuda presunta cuando ya se había tenido un gran avance en cada uno de los fondos. En el caso de Colfondos, el Hospital no cuenta con todas las planillas lo que dificulta el proceso de conciliación, puesto que si no se tienen soportes los cuales soporten las cifras estipuladas en el acta de conciliación, no se aceptarán los saldos. Sin embargo, se solicitó al fondo las copias de las planillas pero no se ha tenido respuesta del fondo. Sistema General de Participaciones EPS: En la siguiente tabla se logra evidenciar si cada una de las Empresas Promotoras de Salud tiene acta firmada con corte a 2011 y ENTIDADES ACTA FIRMADA A VIGENCIA ADMINISTRADORAS ALIANSALUD EPS (COLMEDICA) SI SI CAFESALUD SI SI COLPATRIA NO NO COMPENSAR SI SI COOMEVA SI SI CRUZ BLANCA SI SI FAMISANAR SI SI FOSYGA NO NO HUMANA VIVIR SI SI NUEVA EPS SI SI SALUD TOTAL SI SI SALUDCOOP SI SI SANITAS SI SI Tabla 109. Sistema General de Participaciones. Para las vigencias 2011 y 2012, se tiene el 86,4% de las empresas promotoras de salud con acta firmada. Cesantías: En cuanto a las cesantías, según el orden estipulado en la norma, se debe seguir un orden para realizar las conciliaciones, así: Administradoras de fondos de pensión EPS Administradora de Riesgos Laborales Cesantías Página 291 de 334

292 Pensión: MACRO Direccionamiento y ENTIDADES ADMINISTRADORAS AVANCE DEUDA PRESUNTA COLFONDOS 30% HORIZONTE 20% ING PENSIONES 50% ISS (PENSION) 20% SKANDIA 95% PORVENIR 80% PROTECCION 90% Para la vigencia 2013, se tiene déficit en HORIZONTE y PROTECCIÓN, sin embargo se cubrirán estos saldos con las vigencias anteriores. ARL: En cuanto a las ARL, se tiene conciliado hasta el año 2010 con ARL BOLÍVAR, y con ARL SURA hasta la vigencia Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la resolución 3568 de 2014, la cual en su Artículo 1 señala que: Artículo 1 Modificase el artículo 4 de la Resolución número 3568 de 2014, el cual, quedará así: Artículo 4. Reporte de deudas de aportes patronales no saneados por parte de las entidades empleadoras. Las entidades empleadoras reportarán a este Ministerio en el formato contenido en el Anexo Técnico número 1 que hace parte integral de la presente resolución, a través de la plataforma PISIS del portal SISPRO, el total de las deudas de aportes patronales no saneados, dentro de los cincuenta y cinco (55) días hábiles siguientes al reporte de la deuda por parte de las administradoras de que trata el parágrafo del artículo 3º de la presente resolución. Parágrafo. Como parte del reporte de deudas de aportes patronales no saneados señalado en el presente artículo, las entidades empleadoras que en desarrollo del procedimiento y verificación de la información realizada por las administradoras, establezcan que existen novedades no registradas, las deberán reportar de acuerdo con las especificaciones técnicas, en el Anexo Técnico número 1 que hace parte integral de la presente resolución. El día 17 de diciembre de 2014, se envía el Anexo Técnico 1, con más de registros de en donde se logra evidenciar los periodos no conciliados (pensión). Según correo emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social, se validó de la Estructura del Archivo: Página 292 de 334

293 MACRO Direccionamiento y SAA160SAPE NI TXT y no se encontraron errores, como se puede evidenciar en el folio 1 y GESTION INCAPACIDADES En el año 2014 el Hospital Vista Hermosa recibió por concepto de incapacidades un valor total de $ (Noventa Y Siete Millones Quinientos Veinticinco Mil Quinientos Cuarenta Y Dos Pesos). En el siguiente grafico se pueden observar los pagos recibidos por EPS: Figura 95.. Ingresos por Incapacidades Se puede observar que las entidades con mayor porcentaje de incapacidades reconocidasson compensar y ARL Sura con un valor consignado de $ (VEINTIOCHO MILLONES NOVECIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL QUINIENTOS OCHENTA Y SEIS) y $ (VEINTITRÉS MILLONES NOVECIENTOS CINCO MIL NOVENTA Y SEIS) respectivamente. Sin embargo, mes a mes se han causado incapacidades por lo que a noviembre 30 de 2014 el saldo total por recaudar asciende a la suma de $ (DIECINUEVE MILLONES SEISCIENTOS SETENTA Y DOS MIL SETENTA) discriminados así: EPS VALOR Eps sura Salud total Página 293 de 334

294 MACRO Direccionamiento y EPS VALOR Cafesalud Saludcoop Sanitas Coomeva Famisanar Cruz blanca Compensar Fosyga Nueva eps Total SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO El Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo se compone de: Medicina preventiva y del trabajo, Seguridad Industrial Higiene industrial MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO. Se programó la realización de evaluaciones médicas ocupacionales de ingreso a 769 contratistas con el Hospital de Usaquén I Nivel ESE. Se realizó la programación para la realización de 158 evaluaciones médicas periódicas para el personal de planta del Hospital. Se hizo seguimiento de 7 casos de enfermedad laboral, 8 casos de enfermedad común. Se realizaron 5 reubicaciones laborales en consenso con la administración a funcionarios con recomendaciones laborales. Se realizaron 15 exámenes médicos ejecutivos Se cuenta con 100 dosis de vacunas contra HB para personal expuesto a riesgo biológico. Se cuenta con 50 toma de anticuerpos de HB. Se programó la toma de 25 exámenes de mercurio al personal de odontología expuesto al riesgo. Página 294 de 334

295 MACRO Direccionamiento y SEGURIDAD INDUSTRIAL. Figura 96. Variación porcentual de la accidentalidad reportada del periodo anterior con respecto al periodo actual. Este es un indicador decreciente, en el que se comparan los indicadores de accidentalidad por los múltiples factores que lo afectan (número de población y número de accidentes presentados.) Los indicadores de proporción de accidentalidad trimestral se toman de la suma de la población por mes y de la suma de accidentes. El indicador anual se obtiene de la misma forma. Según se observa el comportamiento del indicador trimestralmente es positivo para los alcances de este, a pesar de tener un aumento en la población del 9% con respecto al año anterior la accidentalidad como evento disminuyó en números netos (12 accidentes menos) y al comparar los indicadores de accidentalidad se observa que la disminución del primer trimestre está a expensas tanto del número de accidentes (que disminuyen) como de la población objeto (que aumenta). El segundo y tercer trimestre se afectan por el número de accidentes que aumentan. Pero ya el ultimo el comportamiento es positivo en ambos tanto en números netos como en el resultado del indicador., ya que se disminuye en un 50 % la accidentalidad con respecto al mismo periodo del año anterior, teniendo en cuenta que bajo la población objeto también. La variación porcentual para el total del año 2014 con respecto al 2013: Disminución de la accidentalidad del 18,4%, presentándose en el último trimestre una disminución del 50%. Se entregaron los Elementos de Protección Personal requeridos a las personas que los necesitaban por su labor. Página 295 de 334

296 MACRO Direccionamiento y Figura 97. Porcentaje de avance en la actualización del Plan Hospitalario de Emergencia La evaluación del último trimestre del 2014 realizada no varía con respecto a los anteriores, lo anterior debido a que la evaluación depende de la Secretaria Distrital de Salud, aunque a pesar de que se hayan completado algunos ítems necesarios para subir el valor del indicador este no se reflejara hasta que el ente lo evalúe y avale. El plan de Emergencias y Desastres ha sido actualizado durante este año además de haber realizado y ejecutado acciones como la conformación del equipo de 68 brigadistas, capacitación y dotación de estos, ejecución de la simulación de un evento con el CHED y un simulacro de emergencias en la UPA Candelaria. Figura 98. Porcentaje de Investigación de Accidentes De Trabajo. Durante el cuarto trimestre de 2014, se presentaron 17 accidentes de trabajo de carácter leve lo cual ha permito realizar al 100% de las investigaciones. Página 296 de 334

297 MACRO Direccionamiento y Los 97 accidentes presentados en el hospital durante todo el periodo del 2014 fueron investigados en su totalidad, para un cumplimiento del 100% Se aclara que para el mes de Septiembre se habían presentado 13 accidentes, no 12 como se reportó en el POA del tercer trimestre de 2014 por equivocación HIGIENE INDUSTRIAL Figura 99. Porcentaje de puestos tipo de trabajo inspeccionados. De los 46 puestos de trabajo criticos (personal que tiene recomiendaciones medicas laborales), se realizaron la totalidad de las evaluaciones por puestos de trabajo.en promedio el cumplimiento para el año fue del 100% Figura 100. Porcentaje de cierre de casos de colaboradores con accidente de riesgo biológico. Página 297 de 334

298 MACRO Direccionamiento y Definir que es caso cerrado (Los accidentes de riesgo biologico tienen un seguimiento con laboratorios durante un año, periodo en el cual si el accidentado no presenta caracteristicas de contagio se da por cerrado el caso). Los accidente de riesgo biologico por su seguimiento epidemiologico y de acuerdo a su gravedad, tienen un tiempo de seguimiento máximo a un año por parte del profesional de infectología de la ARL. Los casos que se presentaron durante el año 2013, fueron ya cerrados por no presentarse ningun reporte diferente de anormalidad o contagio. Se aclara que en los meses de mayo, junio y julio no se presentaron casos por accidente de riesgo biológico, pero se indica 0,1 en el nominador y en el denominador para efectos de la fórmula recordando que ningun número se puede dividir entre 0 (cero). Se realizo la medición de radiaciones ionizantes al personal que realiza toma de rx en el Hospital con dotación de dosimetros PRINCIPALES AVANCES Se cubrieron vacantes a partir de convocatoria interna al personal vinculado por contrato de prestación de servicios La metodología del PIC cada vez esta siento apropiada por los líderes y colaboradores del Hospital. Sensibilización y capacitación a colaboradores del Hospital Vista Hermosa relacionado a Humanización en Servicios de salud. En este año aumento el nivel de participación de los colaboradores en las actividades de Bienestar fortaleciendo la competencia de trabajo en equipo Se definieron las competencias institucionales y se orientaron los programas y planes al fortalecimiento de las competencias priorizadas por niveles. Se implementó la estrategia de buzones Juntos lo hacemos mejor lo cual es un mecanismo de cliente interno El plan de mejoramiento en la mesa de acreditación del grupo de estándares de Gestión del Talento Humano se cumplió al 100% Se implementan los procedimiento del Talento Humano en el proceso de Salud Publica Se fortalece el proceso de inducción general, especifica. Se cumple con el 90% de los colaboradores inducidos así como también la inducción al específica. Se diseña un procedimiento para la inducción al puesto de trabajo/lugar de desarrollo de actividades el cual se inicia a implementar en el personal asistencial. Se da reconocimiento por participación en las actividades por medio de entrega de certificados. Se logró iniciar el proceso de las evaluaciones médicas de ingreso a contratistas y dar continuidad a las evaluaciones periódicas para el personal de planta y dar remisión a evaluaciones de retiro a personal de planta que se retira. Página 298 de 334

299 MACRO Direccionamiento y Se realizaron 5 reubicaciones laborales a funcionarios que presentaban recomendaciones. Se realizaron 15 exámenes médicos ejecutivos al personal de alta gerencia del Hospital. Se logró disminuir la accidentalidad laboral en un 18.4% frente a la vigencia anterior. Hubo una disminución de 244 días de incapacidades generadas por accidentes laborales frente al año anterior. Se disminuyó en 400% los accidentes graves. Lograr 83 puntos de avance en el Plan Hospitalario de Emergencias y Desastres en evaluación por la SDS. Convocar, capacitar y dotar a las personas que conforman la brigada de emergencias del Hospital. Dotar el 100% de los centros del Hospital de Botiquín de primeros auxilios y camilla rígida. Socializar el Comité de Emergencias y Desastres del Hospital a 2575 funcionarios, contratistas y estudiantes de convenios del Hospital. Se realizó el 100% de investigaciones de accidentes laborales por parte del comité investigador de incidentes y accidentes laborales PRINCIPALES DIFICULTADES En el proceso de selección se presentó dificultad en suministrar personal médico debido a la poca demanda de profesionales. Se implementaron estrategias, sin embargo no se logró cumplir con el 100% de suministro de este perfil profesional. La falta de sentido de pertenencia de los profesionales en medicina es bajo lo cual hace que exista alta rotación de personal. En la ejecución del Picap, no se cumplió la meta de ejecución del 90% debido a la no ejecución del cronograma definido en el Plan así como también la dificultad en la asistencia, bloqueo de agenda y reemplazo de los colaboradores que hacen parte del macroproceso misional. La participación de los colaboradores del turno noche y fines de semana es baja debido a que no pueden asistir a las actividades programadas ese horario. Es un proceso complejo para implementar con un equipo de trabajo conformado con dos (3) profesionales. La dependencia de la evaluación por parte de la SDS, no permite agilizar este proceso. El tiempo asignado no es suficiente en las ULG de cada centro para el tema general de Seguridad y Salud en el Trabajo. Realizar el curso virtual de manejo de sustancias químicas de la OPS por parte de los integrantes del CHED. Programar y realizar el curso presencial de Sistema Comando Incidente por parte del CHED. Página 299 de 334

300 MACRO Direccionamiento y Terminar de señalizar los centros con las rutas de evacuación y demarcar los extintores. Continuar con la dotación de elementos ergonómicos a los puestos de trabajo CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. Conclusiones a. El macroproceso de Talento Humano contó con el apoyo de la subgerencia administrativa y financiera y de la gerencia para lograr avances en la aplicación y adherencia de la normatividad vigente para el diagnóstico y elaboración del Plan Institucional de Capacitación, es así como se ha avanzado respecto a la vigencia anterior en la sensibilización de la importancia de identificar las necesidades de capacitación por procesos y de conformar los proyectos de aprendizaje por equipos. b. Frente al proceso de Inducción en la vigencia 2014 se actualizó el procedimiento con el fin de dar respuesta a varios de los criterios solicitados en los estándares de acreditación, lo que permitió ajustar de manera positiva el procedimiento de inducción. c. Para el caso de la selección de personal, fue recibido con mucha expectativa y agradecimiento por parte del personal vinculado por contrato de prestación de servicios, las convocatorias para vinculación en la planta de personal para varios cargos que se encontraban vacantes en la entidad. d. Con respecto a las actividades de Bienestar, en la pasada vigencia se incrementó la participación de los colaboradores en las diferentes actividades programadas y se promovió los mecanismos de escucha del cliente interno por medio de los buzones Juntos lo hacemos Mejor. El resultado de la encuesta muestra la satisfacción general de los participantes. El logro obtenido se debe a que estas actividades son incluyentes y se invita a todo el personal, sin importar el tipo de vinculación. e. El Hospital adoptó mediante Resolución las Competencias generales y comportamentales por niveles propias para la entidad. f. Así mismo mediante Resolución se adoptó la tabla de honorarios y requisitos por perfiles para contratistas. 2. Recomendaciones a. Dentro de la planeación institucional se debe estipular el tiempo con el que se cuenta para las capacitaciones y socializaciones que queden incluidos en el PIC institucional. Página 300 de 334

301 MACRO Direccionamiento y b. Fortalecer canales de comunicación entre los coordinadores y su equipo de trabajo para socializar todos los temas que se requieran dar para el conocimiento de todo el personal vinculado. c. Fortalecer el equipo de SyST, con perfiles profesionales y técnicos en áreas de salud (terapistas ocupacionales, fisioterapeutas, enfermeros etc.), con entrenamiento y experiencia en salud ocupacional. d. Definir en el proceso de contratación los perfiles responsables para dar la información adecuada que permita que las afiliaciones a ARL se realicen con lo oportunidad requerida. e. Se requiere aumentar la asignación presupuestal en el rubro de salud ocupacional con el fin de dar cumplimiento a los subprogramas del sistema de gestiónde SySTen cuanto a elementos de protección personal especiales (caretas personal salud pública, arnes,líneas de vida, dotación de botiquines, elementos ergonómicos, etc.) y así dar alcance a la totalidad de los vinculados. 13. GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES El Hospital Vista Hermosa realiza su gestión institucional apoyándose en un sistema de información transversal, que es el conjunto de elementos orientados al tratamiento y administración de los datos, organizados y listos que aseguren la confiabilidad y oportunidad en la toma de decisiones, además cuenta con Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), recursos logísticos y humanos orientados a la atención de los usuarios, a su vez es consciente de la importancia de los documentos que ha producido y que sigue generando en el ejercicio de sus funciones, ha querido rescatar este patrimonio documental atendiendo al desarrollo de la política de salvaguarda, conservación, recuperación y acceso a la información contenida en los documentos que conforman el archivo de la entidad para hacer de este un verdadero centro de información para la administración y la cultura, adicionalmente cuenta con un sistema de comunicación que nos apoya a la socialización y el empoderamiento de la información por los grupos de interés, generando unidad de criterio e imagen corporativa SISTEMAS DE INFORMACION SISTEMA DE INFORMACION SERVINTE CLINICAL SUITE A continuación se relacionan las actividades más importantes para garantizar el funcionamiento de Servinte Clinical Suite (Historia clínica, módulos administrativos y financieros), atendiendo los requerimientos de los usuarios de forma ágil, personalizada y oportuna, apoyando a que los procesos en la institución cumplan sus metas. Página 301 de 334

302 MACRO Direccionamiento y Se realizaron actividades de soporte a usuarios del Sistema de Información Servinte Clinical Suite, según solicitudes reportadas al área por medios tales como: correo electrónico, vía telefónica (extensión y línea móvil ), durante el año 2014 se reportaron al área de sistemas 4111 solicitudes, las cuales fueron resueltas en su totalidad, atendiendo errores de interfaces, parametrización de aplicaciones, creación de usuarios, desbloqueos de la historia clínica, cierres mensuales de módulos administrativos y financieros y demás contingencias presentadas en el sistema de información, cabe aclarar que estas fueron resueltas por el personal del área de sistemas encargados de prestar soporte al Sistema de Información Servinte Clinical Suite con que cuenta el Hospital, ya que no ternemos contrato de soporte y mantenimiento de la empresa proveedora de este software Servinte. Se instalaron todas las aplicaciones de Servinte Clinical Suite Administrativas y financieras, en 1 Servidor que fue alquilados para esta función y se configuraron los usuarios para ingresar a todas las aplicaciones y de esta manera brindar un mejor tiempo de respuesta a los usuarios en los procesos de facturación, administrativos e historia clínica logrando distribuir el procesamiento de los servidores. Para brindar agilidad en los procesos de autorización de pago e interfaces entre las aplicaciones de cuentas x pagar y caja y bancos (tesorería) e informes generados oportunamente por contabilidad, se implementó la generación de archivos planos los cuales son importados a la opción de facturas de la aplicación de cuentas x pagar evitando así el ingreso uno a uno de los colaboradores del hospital para el proceso de autorización de pago. Para contar con respaldo de seguridad de la base de datos del Sistema de Información Servinte Clinical Suite y así salvaguardar el activo más importante de la institución que es la información, durante el año 2014 se realizaron 244 copias, una diaria de lunes a viernes garantizando la continuidad del servicio y la atención de los usuarios. Se brindó soporte a las solicitudes de nomina con respecto al software de MIDASOFT el cual cumple con las necesidades del hospital y requisitos de ley. Durante el periodo del año de 2014 dentro del programa de capacitación al personal asistencial (Médicos, enfermeros, auxiliares, terapistas etc.) en el manejo técnico de la HistoriaClínica Electrónica se han realizado 105. Para dar cumplimiento al requerimiento de información por parte de los procesos del hospital se generan reportes de oportunidad de citas, encabezado y detalle de facturación, información de tablas de la base de datos, furips, productividad de auxiliares de ventanilla, facturas por empresas, facturas x concepto, requisiciones de entras y salidas de medicamentos y laboratorios. Página 302 de 334

303 MACRO Direccionamiento y Dentro del proceso de verificación de usuarios para el agendamiento de citas y facturación de procedimientos el área de sistemas se encarga de la consolidación, procesamiento e instalación de todas las bases de datos de las Eps subsidiadas que fueron enviadas y entregadas por facturación APLICATIVOS PROPIOS DEL HOSPITAL.Desarrollo y mantenimiento de aplicaciones propias del hospital que permiten satisfacer las necesidades y así mejorar la atención a los usuarios internos y externos, tales como: PORTAL WEB: Página WEB CMS de Drupal, que cumple con los requisitos establecidos en la Guía WEB 2.0 dada por la Comisión Distrital de Sistemas. Durante el transcurso del año 2014 se han creado los siguientes link s de Navegación: Territorios Saludables, Acerca de Nosotros, Línea de Aire, Ruido y REM Adicional a estos se realizo la creación de link s Primarios: Normatividad en Servicio al Ciudadano, Informe de Peticiones Quejas y Reclamos, Análisis de Salus 2014, Gestión de políticas, programas e intersectorialidad local, Contratación Invitaciones Públicas 2014, Contratación Invitaciones Directas 2014, Historial de contratos , Estatuto de Contratación, Tabla de Honorarios, link al SECOP e Informe de Gestión Institucional. INTRANET: Página WEB CMS de Drupal, la intranet es la página destinada a la divulgación de información pertinente a los y las funcionarias y/o contratistas de la entidad que permite a los equipos de trabajo tener su propio espacio y puedan comunicarse entre ellos, cuenta con Blog, wiki, calendarios, lista de tareas, microblog y un panel para gestionarlo todo. En el trascurso del año 2014, se organizaron los contenidos a publicar de la mano de comunicaciones, creando las siguientes secciones dentro de ésta aplicación; Miel noticias, Buzón Virtual, Vacantes y cartelera virtual. GLPI: Aplicativo WEB basado en PHP, para la gestión del parque tecnológico del hospital. Aplicativo utilizado por el grupo funcional de Sistemas en el cual se registran las solicitudes de soporte de los equipos de cómputo de la entidad. El aplicativo permite llevar un control por estados de las solicitudes en tiempo real. SGPC Sistema de Gestión de Procesos de Contratación: Aplicación WEB basado en PHP, que permite el registro, consulta y control de la contratación del Hospital en este se registra la contratación de prestación de servicios, proveedores, personas naturales y jurídicas. Página 303 de 334

304 MACRO Direccionamiento y En el trascurso del 2014, se creó el módulo para la generación de certificaciones laborales, módulo Estudios de Necesidad por perfil profesional, Actualizar clausulas 2, 3, 6, 11, 12, 15, 17, 19, 22, 23, 27, 28, Actualización oficio de Ejecución de Contrato, Actualización de formatos; Solicitud de liquidación de contrato, Formato de Necesidad y conveniencia para contratar servicios personales, Estudio de Necesidad y conveniencia para contratar bienes y servicios, Solicitud justificación disponibilidad presupuestal, Solicitud elaboración de contrato, solicitud de aclaración, modificación, adición al contrato y acta de inicio de contrato. SIG Sistema Integrado de Gestión: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite llevar un control a la ruta del PAMEC a los estándares de calidad que aplican a los hospitales, en el aplicativo se registra desde la autoevaluación de cada estándar hasta el seguimiento a cada una de las acciones de mejoramiento. ORFEO Sistema de Gestión Documental: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite la digitalización de documentos, la gestión de los documentos que ingresan y salen de la entidad y de sus diferentes grupos funcionales. Durante el año 2014 se creó la bodega de datos donde quedan registrados todos los documentos escaneados por el área de recepción para el año en curso. TRIAGE: Aplicativo WEB basado PHP, que permite llevar un control del ingreso de l@s pacientes a los servicios de Urgencias que presta el Hospital Vista Hermosa, en el aplicativo se registran los pacientes, el cual se ve reflejado en un tablero de control. EVENTO ADVERSO: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite el registro y control de los eventos adversos o incidentes presentados en la Entidad y actualmente se brinda soporte. ENTREGA DE TURNO ADMINISTRATIVO: Aplicativo WEB basado en PHP, que facilita el proceso de entrega de turno administrativo, este aplicativo es usado por los líderes de los procesos en el cual ingresan las solicitudes de inconvenientes que se presentan en los diferentes procesos. El aplicativo permite llevar un control sobre las solicitudes y realizar la debida asignación de estos a las personas competentes. En el año (2014) se realizó una modificación al reporte que el sistema genera y éste es, incluir un campo que indique el estado en el que se encuentra determinada solicitud. GRUPO FUNCIONAL ENCUESTA: Aplicativo WEB basado en PHP, el cual permite el ingreso de las encuestas de satisfacción de los servicios prestados por la entidad a los y las pacientes del Hospital Vista Hermosa. SONRIE: (Salud Oral Nuevo Registro de Información Estadística) Aplicativo WEB basado en PHP, que permite el registro de los procedimientos realizados a los y las Página 304 de 334

305 MACRO Direccionamiento y pacientes de salud oral del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. obteniendo de él los datos estadísticos que facilitan la toma de decisiones del servicio. MAO G - PLATAFORMA EDUCATIVA: Plataforma educativa de aprendizaje y gestión del conocimiento, durante el año 2014 se reestructuro totalmente la plataforma, creando una estructura que la comprende 4 módulos principales los cuales son; Evaluaciones, Gestión Documental, Capacitaciones y Ubicación Centros. En el módulo de Gestión documental se encuentra el mapa de procesos, desde el cual se puede acceder a cada uno de los documentos (Formatos, guías, manuales, políticas, etc) de determinado proceso. Dentro del módulo Capacitaciones se encuentran videos, instructivos y documentos que refuerzan y brindan información a cada uno de los de los colaboradores. Además, fueron publicadas las siguientes evaluaciones; Guía de Manejo de Neumonía en el adulto, Guía de Neumonía en menores de 5 años, Evaluación úlceras por presión, Manual de Bioseguridad del HVH, Protocolo de Inserción de catéteres Intravenosos, Registro de notas de enfermería, Evaluación II Semestre 2014 auxiliares e higienistas, Evaluación guía cirugía II Semestre 2014, Evaluación Guía Complicaciones Anestésicas II Semestre de 2014, Evaluación guía de caries dental II semestre, Evaluación guía gingivitis II Semestre, Evaluación guía enfermedad pulpar y periapical, Protocolo de signos vitales, Guía de infección de vías urinarias, faringoamigdalitis, resfriado común, riesgo de caídas, administración de medicamentos y la encuesta de calidad. BUZÓN VIRTUAL: Formulario WEB basado en PHP, que permite al usuario interno crear un mensaje clasificado en uno de los siguientes ítems; Reconocer, Fortalecer, Comunicar, Mejorar, Sugerir o Cambiar, dejando su nombre, y por supuesto el mensaje que es enviado automáticamente al correo de la gerencia, humanización, comunicaciones, talento humano y atención al usuario. BANCO HOJAS DE VIDA: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite tanto al usuario externo como interno crear y actualizar sus datos personales y hoja de vida. Además, permite al área de talento humano realizar todos los procesos de selección de personal, control de inducciones y retiros del Hospital Vista Hermosa I Nivel. INVENTARIO EQUIPOS BIOMEDICOS: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite el registro de los equipos biomédicos y todas sus características permitiendo la actualización de los mismos datos. Dicho aplicativo consta de los siguientes módulos; Registro e histórico de todos los mantenimientos realizados a determinado equipo con el documento adjunto como soporte de lo realizado. Registro e historial de todos los documentos que van anexos a la Hoja de Vida del equipo Biomédico y los cuales se pueden visualizar en cualquier momento. Módulo que permite llevar el control de las condiciones con las que se cumplen en la preinstalación del equipo en Página 305 de 334

306 MACRO Direccionamiento y el servicio a su vez permite generar reportes sobre todos los mantenimientos realizados, del equipo en general y de la vida útil de los mimos. TABLERO DE MANDO: Aplicativo WEB desarrollado en lenguaje de programación PHP5 con base de datos POSTGRESQL. Tablero de mando institucional que gestiona la formulación de indicadores el seguimiento y su respectivo análisis para toma oportuna de decisiones. A las siguientes aplicaciones no se les realizo ninguna modificación, sólo se les prestó soporte: GLPI, SIG, Triage, Evento Adverso, Grupo Funcional Encuesta, Sonríe. Durante el año 2014 dentro del programa de capacitación a los funcionarios y/o contratistas del hospital en cuanto a los aplicativos desarrollados por el área de sistemas se realizaron las siguientes: Aplicativos Número de Capacitaciones (2014) Plataforma de aprendizaje MAO-HVH 30 Sonríe 13 Sistema de Gestión de Procesos de Contratación (SGPC) 6 Orfeo 21 Evento Adverso 1 GLPI (Mesa de ayuda) 2 TOTAL 73 Tabla 110. Capacitación a funcionarios SOPORTE Y MANTENIMIENTO TECNICO DE HARDWARE Y SOFTWARE Para garantizar el funcionamiento de los equipos de cómputo que son el apoyo de las labores diarias de los usuarios, se establece un cronograma anual de mantenimiento preventivo, dentro del desarrollo de este para el periodo del año 2014 se realizaron mantenimientoa 548 equipos de cómputo y 187 impresoras, quedando registrados en las hojas de vida de estos; así mismo se gestionó y se hizo acompañamiento al mantenimiento de los PC alquilados con los que contaba el hospital en el mes de marzo e impresoras para el mes de agosto. Página 306 de 334

307 MACRO Direccionamiento y Se realiza la instalación de 212 equipos de cómputo (PC de escritorio y portátiles ) y 41 impresoras que fueron donados por la Secretaria Distrital de Salud para el apoyo tecnológico delosdiferentes Sistemas de información reemplazando equipos que se encontraban en malas condiciones los cuales fueron traídos al taller unos para dar de baja y otros para ser repotenciados. Se realizó la compra de 138 licencias de office 2013 las cuales fueron instaladas en los nuevos equipos de cómputo para suplir necesidades de salud pública en cuanto al manejo de bases de datos de los diferentes aplicativos en donde se registra la información. Se realizó capacitación en el manejo de claves de impresión a 13 usuarios y en cuanto al procedimiento de copias de seguridad a 43 usuarios. Contamos con soporte y mantenimiento de UPS, aire acondicionado del centro de cómputo, los cuales soportan los equipos de comunicación en los centros de atención del hospital. Para apoyar las actividades en cuanto a hardware y software durante el año 2014 se prestó soporte técnico a 4863 solicitudes reportadas por los usuarios las cuales fueron resueltas de acuerdo a los recursos disponibles. Para contar con respaldo de seguridad de los aplicativos desarrollados por el área de sistemas y de la información propia de los equipos de los usuarios, durante el año 2014 se realizaron 52 copias, una semanal para desarrollos propios, y 52 copias, una semanal para información propia de los usuarios, garantizando la continuidad del servicio y la atención de los usuarios. Dentro del control a los activos de la entidad se realizó en el periodo del año 2014 el Inventario de Software y Hardware de equipos de cómputo de los centros de atención : Candelaria Resolutivo, Candelaria Laboratorio, Candelaria archivo, Candelaria urgencias, Farmacia Candelaria, Vista hermosa, Sierra morena, Paraíso, Potosí, Pasquilla, Mochuelo, Paraíso, Manuela Beltrán, San Francisco, Jerusalén, Programas Juveniles, Archivo Central, La Estrella, Casa de Teja para identificar las necesidades de renovación y adquisición de tecnología, ya que el hospital ha crecido en su infraestructura tecnológica y por lo tanto se requería de un nuevo inventario. Se brindo capacitación a 62 usuarios del hospital en el manejo de Office libre y Windows 8.0. Página 307 de 334

308 MACRO Direccionamiento y CONECTIVIDAD INALAMBRICA, COMUNICACIONES, PLATAFORMA TELEFONIA IP, CORREO INSTITUCIONAL, SEGURIDAD TIC S. El Hospital cuenta con un sistema inalámbrico para la conexión de sus centros compuesto por 35 antenas y 21 torres, durante el año 2014 se ha realizado acompañamiento al mantenimiento de estos para garantizar el correcto funcionamiento de todos los sistemas de información que apoyan los procesos del hospital, el área de sistemas realiza el monitoreo, el primer nivel de diagnostico en caso de inoperancia del sistema y gestiona el soporte correctivo. Se realiza el cambio de conectividad inalámbrica del centro de Candelaria resolutivo a fibra óptica con el proveedor Etb debido al cambio de ubicación de esta sede, ya que se realizó el estudio para esta instalación inalámbrica pero por costos de adquisición de un nuevo mástil se decide cambiar esta tecnología a fibra óptica. Durante esta vigencia tuvimos inconvenientes de lentitud y caídas del sistema en el enlace de Programas que comunica a los centros de Salud pública sede a y b, San francisco, Programas juveniles y Candelaria urgencias en donde se encontró que la altura del mástil instalada en San francisco tenía que ser ampliada para lograr una mayor línea de vista y así poder tener estabilidad en estos centro, para lo cual se realizó el correctivo y se encuentra estable. Durante el mes de septiembre se realizó el cambio de 12 equipos de comunicación (switches) en el centro de cómputo los cuales fueron reemplazados por los que nos dono la Secretaria Distrital de Salud, este cambio nos ayudo con los problemas de interferencias en el servicio de telefonía IP. Para apalancar el proceso de comunicación y atención de los usuarios contamos con telefonía IP, el cual es una tecnología que permite integrar en una misma red basada en protocolo IP las comunicaciones de voz y datos, se realizó un mantenimiento preventivo y correctivo de actualización firmware para solucionar los inconvenientes que teníamos con la telefonía IP y así lograr estabilidad en este servicio. Ya que el hospital cuenta con una herramienta tecnológica que permite a nuestros usuarios enviar y recibir mensajes de forma rápida y oportuna (Correo electrónico ZIMBRA), Página 308 de 334

309 MACRO Direccionamiento y durante esta vigencia se realizó la creación de 8 cuentas de correopara poder prestar este servicio a más usuarios del Hospital y en la actualidad contamos con 197 cuentas de correo. El Hospital cuenta con un sistema de seguridad Firewall (Equipo de seguridad) en alta disponibilidad, con el fin de controlar y gestionar a través de reglas y políticas el acceso a la Red LAN y WAN, para obtener los niveles más altos de seguridad a nivel de aplicaciones, usuarios y el control sobre el tráfico de la red. Durante este año se ha realizado el mantenimiento preventivo a este sistema y se ha realizado seguimiento a las políticas creadas en el firewall con el fin de mantener los estándares de seguridad establecidos y se llevo a cabo la renovación anual de la licencia del Firewall CONTRATOS 2014 Durante la vigencia del 2014, para soportar toda la infraestructura tecnológica con que cuenta el Hospital se realizó la contratación y supervisión a los contratos de: Mantenimiento de la plataforma inalámbrica, mantenimiento correctivo y preventivo de UPS, mantenimiento del aire acondicionado del centro de cómputo, alquiler de servidores, equipos de comunicaciones (antenas y access point), servicio de impresión, suministro de tóner, arrendamiento de un espacio en el cerro de mochuelo que nos permita la conectividad de la zona rural, soporte y mantenimiento a la plataforma IP, soporte y mantenimiento del software de nomina, compra de repuestos de equipos de cómputo, instalación del cableado estructurado (red) en la sede de Jerusalén, contratación de enlaces dedicados (San Isidro, Perdomo,Candelaria resolutivo y Secretaria de salud) e internet, soporte y mantenimiento de la plataforma de seguridad con la renovación de la licencia del firewall y para proteger la información del hospital se cuenta con un contrato de custodia de copias de seguridad y se realizo la adquisición de cintas para realizar este procedimiento. También se realizó la renovación de licencias de antivirus y se contrato el soporte y mantenimiento de este, a su vez se renovó la licencia de informix y el soporte del motor de la base de datos de Servinte y se contrato consultoría con la firma Servinte S.A. para la optimización del módulo de presupuesto y se adquirieron licencias de office ACREDITACION- ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION Se realizó la tercera autoevaluación al grupo de estándares de gerencia de la información y se formuló el plan de mejoramiento con tiempos definidos para cumplir con las actividades establecidas durante esta vigencia, el porcentaje de cumplimiento del plan de mejoramiento Página 309 de 334

310 MACRO Direccionamiento y para el grupo de estándares de gerencia de la información fue del 100%, donde se entregaron los siguientes productosactualizados: Plan de contingencia incluyendo la tecnología biomédica y el equipo industrial, el plan de gerencia de la información, políticas de seguridad, actualización e instructivo y consolidación de la matriz de necesidades de información, procedimiento de creación e inactivación de usuarios, procedimiento de rips, todos estos documentos se socializaron a los usuarios del hospital a través de ULGs, comités y reuniones. También se dio cumplimiento con la entrega de informes mensuales de errores de rips, se realizó la depuración de los documentos de la plataforma MAO HVH, se formuló un plan de acción para la realización de la unificación de historias clínicas de los centros de Manuela Beltrán y Sierra morena la cual se llevo a cabo, se realizó la medición de herramientas de efectividad de medios de comunicación y se desarrollo un software de tablero de mando INDICADORES AÑO Porcentaje de solicitudes cumplidas de Desarrollos aprobados: No Solicitudes realizadas/no de solicitudes requeridas Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 310 de 334

311 MACRO Direccionamiento y Figura 101. Solicitudes de desarrollo. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento a todas las solicitudes de desarrollos propios priorizadas según lo establecido en el cronograma. 2. Porcentaje de cumplimiento del plan de mantenimiento a la plataforma tecnológica: No de mantenimiento realizados según cronograma/total de mantenimientos programados según cronograma. Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 311 de 334

312 MACRO Direccionamiento y Figura 102. Mantenimiento. Analisis de datos: Durante la vigencia se dio cumplimiento a los mantenimientos de UPS, aire acondicionado del centro de cómputo,equipos de cómputo propios y rentados,plataforma inalambrica, switches pero enel segundo trimestre del año no se dio cumplimiento al total de mantenimientos programados dedido al cambio de supervisión del contrato. 3. Porcentaje de solicitudes de soporte técnico cumplidas: No solicitudes realizadas/total de solicitudes requeridas Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 312 de 334

313 MACRO Direccionamiento y Figura 103. Soporte Técnico. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de solicitudes reportadas a sistemas en cuanto hardware y software de los equipos de cómputo debido a que contamos con los insumos y herramientas que nos soportaron esta actividad. 4. Porcentaje de solicitudes de Servinte y aplicaciones propias del Hospital cumplidas: No solicitudes realizadas/total de solicitudes requeridas Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 313 de 334

314 MACRO Direccionamiento y Figura 104. Solicitudes Servinte. Analisis de datos: En el segundo y tercer trimestre del año 2014 no se dio cumplimiento a la meta establecida debido a solicitudes reportadas del sistema de información Servinte clinical suite las cuales se solucionan actualizando la aplicación pero en este momento no contamos con contrato de soporte y mantenimiento de este. 5. Porcentaje de copias de seguridad realizadas a la base de datos de Servinte No de copias de seguridad realizadas/ No de copias de seguridad programadas Enero - Abril- Julio - Octubre- Marzo Junio Septiembre Diciembre Página 314 de 334

315 MACRO Direccionamiento y Figura 105. Copias de Seguridad. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de copias programadas de la base de datos de servinte. 6. Porcentaje de copias de seguridad realizadas de las aplicaciones propias del Hospital: No de copias de seguridad realizadas/ No de copias de seguridad programadas Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 315 de 334

316 MACRO Direccionamiento y Figura 106. Copias de seguridad. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de copias programadas en cada trimestre de las aplicaciones propias. 7. Porcentaje de copias de seguridad realizadas del servidor de Backup de la información de los usuarios: No de copias de seguridad realizadas/ No de copias de seguridad programadas Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 316 de 334

317 MACRO Direccionamiento y Figura 107. Copias de seguridad al servidor. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de copias programadas en cada trimestre del servidor de backup de la informacion de los usuarios. 8. Porcentaje de entrega de las copias de seguridad del aplicativo de servinte a un (externo) No de copias de seguridad del aplicativo servinte entregadas/ No de copias de seguridad programadas para entrega Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 317 de 334

318 MACRO Direccionamiento y Figura 108. Entrega copias de seguridad. Analisis de datos: Durante el primer trimestre se dio inicio al contrato en el mes de marzo por lo tanto solo del primer trimestre se entregó este mes, en cuanto al segundo, tercer y cuarto trimestre del año se dio cumplimiento en la entrega al total de copias de la base de datos de servinte a un proveedor contratado para este fin. 9. Porcentaje de entrega de las copias de seguridad de aplicativos propios a un (externo) No de copias de seguridad delos aplicativos propios entregadas/ No de copias de seguridad programadas para entrega. Enero - Abril- Julio - Octubre- Marzo Junio Septiembre Diciembre Página 318 de 334

319 MACRO Direccionamiento y Figura 109. Copias de seguridad de aplicativos. Analisis de datos: Durante el primer trimestre el contrato inicio en el mes de marzo por lo tanto solo del primer trimestre se entrego ese mes, en cuanto al segundo, tercer y cuarto trimestre del año se dio cumplimiento en la entrega al total de copias a un proveedor contratado para este fin. 10.Porcentaje de cumplimiento estándares SUA. No de acciones de mejora completas/no de acciones de mejora del plan de mejoramiento Página 319 de 334

320 MACRO Direccionamiento y Figura 110. Cumplimiento estándares SUA. Analisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de acciones de mejora (36) establecidas en el plan de mejoramiento del grupo de estándares de Gerencia de la información. 11. Porcentaje de operatividad de las antenas: No de minutos en operatividad de las antenas/no de minutos totales de operancia Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 320 de 334

321 MACRO Direccionamiento y Figura 111. Operatividad de Antenas. Analisis de datos: Durante el año no se pudo cumplir con la meta establecida debido intermitencias en el enlace de programas debido a una construcción de una nueva edificación que no permitía tener línea de vista para lo cual se cambio el equipo por uno de mayor cobertura, también tuvimos inconvenientes con la UPS de san francisco y se solucionó cambiado de baterías y se nos presentaron cortes de fluido eléctrico en Jerusalén, limonar, mochuelo y programas. 12. Porcentaje de implementación de acciones a riesgos identificados Número de seguimientos realizados / total seguimientos programados Enero - Marzo Abril- Junio Julio - Septiembre Octubre- Diciembre Página 321 de 334

322 MACRO Direccionamiento y Figura 112. Gestión de Riesgos. Analisis de datos: Al realizar el seguimiento a los riesgos del proceso de Gestión de la tecnologia de la información y comunicación en donde se tienen contempladas 24 acciones para lo cual quedo pendiente 1 la cual es: Mantenimiento del cableado estructurado de salud publica. 13. Actualización del PETIC (Plan de tecnología de la información y la comunicación. Se realizo la actualización del documento PETIC (Plan de tecnología de la información y la comunicación código T07-PPI-02 Versión 4 el 22 de diciembre de 2014, mediante acta de aprobación del 23 de diciembre de PRINCIPALES DIFICULTADES En cuanto a la conectividad de nuestra plataforma inalámbrica hemos tenido inconvenientes de linea de vista e intermitencias por construcciones de nuevas edificaciones. En la actualidad el Sistema de Información Servinte Clinical Suite (Módulos administrativos, financieros e Historia clinica) se encuentra desactualizado debido a Página 322 de 334