IV Simposio Internacional de la Sociedad Médica de Laboratorio Clínico. Gestión de Riesgo Parte I: MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE

Transcripción

1 IV Simposio Internacional de la Sociedad Médica de Laboratorio Clínico Gestión de Riesgo Parte I: MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE Ángel Salas García Fundació pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clínics

2 Modelos de gestión del riesgo del Paciente principio fundamental de la atención sanitaria combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas las intervenciones se realizan para beneficiar pero también pueden causar daño Primun non nocere "lo primero es no hacer daño" Hipocrates 460 a/c

3

4 Los errores médicos que provocan eventos adversos en los pacientes se llevan estudiando desde hace casi un siglo, sin embargo, los profesionales sanitarios no eran conscientes de la extensión y de la gravedad del problema

5 POR QUÉ AHORA SÍ? Se ha implantado la conciencia de la necesidad Puede tener un impacto grave Algunos efectos se pueden evitar al prevenir sus causas

6 Causas Principales de Muerte en USA-1997 Heart disease Cancer Cerebrovascular disease COPD Accidents Pneumonia & influenza Diabetes mellitus Suicide Liver disease All otther Hospital Medical Errors / National Vital Statistics Reports

7 EN USA: de a defunciones por errores médicos 1999 Informe IOM (Institute of Medicine) : To err is Human To Err is Human: Building a Safer Health System. Washingon, DC,National Academy Press; 2000

8 OECD Report: Health at a Glance Europe 2012

9 LAS VÍCTIMAS

10 Cuando se comete un ERROR

11 NO Queremos OIR hablar de él

12 NO Queremos VERLO

13 NO Queremos HABLAR de él

14 Si no hay CAMBIOS puede volver a OCURRIR

15 CULTURA DE LA CULPA Ocultar los errores para evitar el castigo No identificar las causa del error CULTURA DE LA SEGURIDAD Comunicación, transparencia, trabajo en equipo Análisis de las causas Elaborar mecanismos para prevenir

16 Concepto de práctica segura, cambiando nuestra manera de ver las cosas Aquella que garantiza una atención segura del paciente

17 Los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas No se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones de trabajo Una idea central es la de las defensas y barreras del sistema

18 Reason J. Human error: models and mangement: BMJ. 2000; 320:

19 (unidad 3)

20 QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?

21

22 QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? (unidad 3)

23 QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? INICIATIVAS INTERNACIONALES

24 QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? PREVENCIÓN INFECCIONES

25 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? INICIATIVAS NACIONALES

26 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? (unidad 8)

27 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? Población de estudio: altas hospitalarias en España Incidencia EA: 7% EA evitables: 42,8% Población de estudio: visitas en atención primaria en España Incidencia EA: 1,11% EA evitables: 70,2% Población de estudio: urgencias hospitalarias en España Incidencia EA: 12% EA evitables: 70%

28 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? INICIATIVAS AUTONÓMICAS

29 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? Generalitat de Catalunya. Departament de Salut Prevención de la infección nosocomial hospitalaria a través de estrategias de higiene de manos Identificación inequívoca de pacientes Bacteriemia cero asociada a catéteres en las UCI Prácticas seguras en la prevención de caídas de los pacientes Prevención de la infección quirúrgica Prevención de incidentes en cirugía: procedimiento correcto del lugar correcto

30 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? INICIATIVAS LOCALES

31 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? Consorci Sanitari de Terrassa Detectar y mejorar la prevención de los eventos adversos Mejorar la aplicación de las medidas para la prevención de la infección quirúrgica e instrumental, con especial énfasis en el lavado de manos, la profilaxis antibiótica y el buen uso de los antimicrobianos Mejorar la implantación de practicas seguras en el Bloque quirúrgico Detectar y mejorar la prevención de los errores de medicación Mejorar la prevención de eventos cardiovasculares y vía aérea en el ámbito de la practica anestésica Mejorar la aplicación de las medidas de la detección del riesgo y de prevención de las caídas Mejorar la aplicación de medidas de detección de riesgos y de prevención de úlceras de presión Mejorar el nivel de implantación de la identificación de los pacientes en los hospitales

32 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD? INICIATIVAS NACIONALES

33 Análisis comparado del marco jurídico sobre calidad de la atención y seguridad del paciente (CASP) en América Latina, España y la Comunidad Europea Proyecto Fortalecimiento de los Sistemas de Salud Área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud (HSS) Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID)

34 EVENTOS ADVERSOS. Registro Se estima que el 95% de los eventos adversos no se documentan

35 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE Pirámide de Heinrich (Heinreich s Ratio) caso centinela 29 eventos menores incidentes Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY and London 1931

36 HOSPITAL INCIDENT REPORTING SYSTEMS DO NOT CAPTURE MOST PATIENT HARM Todos los hospitales encuestados tenían sistema de registro de incidentes para registrar los eventos.. El personal de los hospitales no informaron del 86 por ciento de los eventos, debido principalmente a que el personal no tiene percepción de que puede causar daño a los pacientes El personal de enfermería informa con más frecuencia de los eventos, identificados en el curso clínico de cuidado del paciente, 28 de 40 eventos registrados dieron lugar a una investigación posterior y 5 propiciaron cambios en la política de actuación Las entidades acreditadoras detectaron de que en la evaluación de la seguridad hospitalaria, que se centraban más en la información del evento, que en como se recogía Department of Health and Human Services. USA. January OEI

37 QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN EL LABORATORIO CLÍNICO?

38 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Creencias Seguridad del paciente según la percepción de la comunidad fuera de los laboratorios: El laboratorio clínico (con excepción de los bancos de sangre) no representa una actividad "significativa" en seguridad ni es un origen de inseguridad del paciente No hay riesgo directo para los pacientes más allá de la pérdida de sangre con una minúscula perforación de la piel Las pruebas de laboratorio son procedimientos con menor riesgo asociado que la medicación o la cirugía

39 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE La realidad Las pruebas de laboratorio son componentes críticos de seguridad y de calidad esencial en la atención al paciente Las pruebas de laboratorio conducen la terapia Prueba inadecuada + resultado erróneo + interpretación equivocada = DAÑO AL PACIENTE

40 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Cuál es el impacto de los errores del laboratorio en la seguridad del paciente? Qué estrategia debe seguir el laboratorio en cómo transmitir la información para reducir esta tasa de errores? Qué errores se producen en los análisis realizados al lado del paciente por parte de personal que no son propios del laboratorio? Cómo medir las tasas de errores? mediante indicadores de la calidad? cómo mejorar reduciendo dichas tasas?

41 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Laboratorio Error de Proceso Informe incorrecto o con retraso Clínico Decisión incorrecta o con retraso Diagnóstico o terapia incorrecto o con retraso Paciente Respuesta incorrecta o con retraso Daño ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement

42 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE The detection and prevention of errors in laboratory medicine Ann Clin Biochem 2010; 47:

43 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE The detection and prevention of errors in laboratory medicine Ann Clin Biochem 2010; 47: M. Plebany

44 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Los laboratorios clínicos realizan una serie de actividades que pueden considerarse como gestión del riesgo: Evaluación de las prestaciones de nuevos equipos y métodos Resolución de problemas en los instrumentos Resolución de las reclamaciones de los clínicos Estima del daño a pacientes por resultados incorrectos Realizar acciones para prevenir errores Por tanto, la gestión del riesgo NO es UN CONCEPTO NUEVO en el laboratorio, es un término formal de lo que ya hacemos en el día a día JH Nichols Convocation of Experts on Laboratory Quality. Bio-Rad. April 4-6, Salzburg, Austria (CLSI EP 23)

45 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE iso une cdc

46 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE QUÉ HACEMOS?

47 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Qué hacemos? UN SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO EN EL LABORATORIO CLÍNICO UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO

48 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE GESTIÓN DEL RIESGO

49 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO CUALQUIER SECTOR SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS LABORATORIOS CLÍNICOS

50 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. CUALQUIER SECTOR Marco de trabajo Diseño del marco de trabajo de la gestión del riesgo Mejora continua del marco de trabajo Seguimiento y revisión del marco de trabajo Implementación de la gestión del riesgo UNE-ISO Gestión del riesgo. Principios y directrices

51 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. CUALQUIER SECTOR Proceso Comunicación y consulta Seguimiento y revisión Establecimiento del contexto Apreciación del riesgo Identificación del riesgo Análisis del riesgo Evaluación del riesgo Tratamiento del riesgo UNE-ISO Gestión del riesgo. Principios y directrices

52 ISO/DIS 9001:2014 Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos 0.5 Enfoque basado en el riesgo 4.4 Sistemas de gestión de la calidad y sus procesos La organización debe determinar: f) los riesgos y oportunidades Enfoque al cliente b) se determinan y se tratan los riesgos y oportunidades 6.1 Acciones para tratar riesgos y oportunidades b) prevenir o reducir efectos indeseados

53 ISO/DIS 9001:2014 Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos 9.3 Revisión por la dirección La revisión por la dirección debe planificarse y llevarse a cabo incluyendo consideraciones sobre: d) la eficacia de las acciones tomadas para tratar los riesgos y las oportunidades Anexo A A.4 Enfoque basado en el riesgo (SGC actúe como herramienta preventiva) A.7 Conocimientos organizativos El proceso para considerar y controlar los conocimientos. necesita tener en cuenta. los riesgos y oportunidades que necesita tratar, A.8 Control de los productos y servicios suministrados externamente Se requiere a la organización que tome un enfoque basado en el riesgo para determinar el tipo y el alcance de los controles adecuados

54 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO CUALQUIER SECTOR SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS LABORATORIOS CLÍNICOS

55 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. SECTOR SANITARIO EVALUACIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS DEL RIESGO Uso previsto e identificación de las características relacionadas con la seguridad del producto sanitario Identificación de los peligros Estimación del (de los) riesgo (s) para cada situación peligrosa EVALUACIÓN DEL RIESGO ISO 14971:2007 Medical devices. Applications of risk management to medical devices. Información de producción y posproducción Informe de la gestión de los riesgos Evaluación de la aceptabilidad del riesgo residual global CONTROL DEL RIESGO Análisis de la opción de control del riesgo Implementación de la(s) medida(s) de control del riesgo Evaluación del riesgo residual Análisis del riesgo/beneficio Riesgos resultantes de las medidas de control del riesgo Exhaustividad del control del riesgo

56 UNE :2013 Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente 0 INTRODUCCIÓN En el sector sanitario, el riesgo es algo inherente a la mayoría de las actividades clínicas. Los beneficios que se pretenden conseguir con esta norma son: Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente Reducir o eliminar los peligros a los que pueda estar sometido el paciente Reducir los incidentes y los eventos adversos Gestionar los riesgos de forma proactiva Generar una mayor confianza en el sistema sanitario Obtener mejores resultados clínicos Obtener mejores resultados económicos

57 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. SERVICIOS SANITARIOS UNE :2013 Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN El objeto de esta norma es establecer los requisitos que debe cumplir un sistema de gestión de los riesgos derivados de la prestación de los servicios sanitarios. La finalidad de este sistema de gestión, es conseguir que la organización sanitaria pueda controlar sus riesgos y alcanzar una asistencia sanitaria más segura para el paciente

58 UNE :2013. Servicios sanitarios. Gestión Santiago de riesgos 4-6 para de la seguridad Agosto del 2014 paciente EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE 4.2 Liderazgo de la alta dirección en la gestión de riesgos 4.4 Política de la gestión de riesgos 4.5 Planificación del S.G.R. y objetivos 4.6 Responsabilidad y autoridad en la gestión de riesgos 4.7 Asignación de recursos 4.8 Competencia del personal 4.9 Documentación y registro del S.G.R Auditorías del sistema de gestión de riegos 4.10 Verificación y revisión del sistema de gestión de riesgos (opciones de mejora) 5.PROCESOS EN LA GESTIÓN DE RIESGOS 5.2 Análisis del contexto en donde se implanta el S.G.R. 5.3 Sistemas de comunicación, notificación, participación y consulta 5.4 Definición de los criterios para la evaluación del riesgo 5.5 Apreciación del riesgo (Identificación, Análisis y Evaluación del riesgo) 5.6 Tratamiento del riesgo (Plan) 5.7 Registro de las actividades de los procesos para la gestión de riesgos 5.8 Seguimiento y revisión de los resultados de los procesos de gestión de riesgos

59 UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008 INTRODUCCIÓN 01 Calidad en los servicios sanitario Generalidades Es una norma independiente y puede utilizarse para la certificación en servicios sanitarios Incorpora a los requisitos de la ISO 9001:2008, interpretaciones y especificaciones adicionales sobre servicios sanitarios Incluye aspectos relacionados con la gestión de riesgos clínicos a través de la planificación, operación y control de procesos

60 0.0.4 Calidad en los servicios sanitarios Características de los servicios sanitarios con requisitos de calidad interrelacionados: el carácter apropiado y correcto de la asistencia la disponibilidad la continuidad de la asistencia la eficacia la eficiencia la equidad atención basada en pruebas/conocimiento atención centrada en el paciente, incluyendo integridad física, psicológica y social participación del paciente seguridad del paciente la puntualidad/accesibilidad

61 UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001: Condiciones previas específicas de los servicios sanitarios e) La gestión de riesgos clínicos es un componente clave en el sistema de gestión de la calidad. 0.2 Enfoque basado en procesos Generalidades Tipos de procesos: - procesos clínicos - procesos de investigación - procesos educativos

62 UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Esta norma europea especifica los requisitos para un sistema de gestión de la calidad, cuando una organización: a) necesita demostrar su capacidad para proporcionar de forma coherente servicios sanitarios que cumplan los requisitos de los clientes así como los requisitos reglamentarios y las normas profesionales

63 UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN b) aspira a aumentar la satisfacción del cliente a través de la aplicación eficaz del sistema, incluyendo la mejora continua del sistema de gestión, los procesos clínicos y el aseguramiento de la conformidad con los requisitos relacionados con las características de calidad; atención sanitaria correcta y apropiada; disponibilidad; continuidad de la atención; eficacia; eficiencia; equidad; atención basada en pruebas/conocimiento; atención centrada en el paciente, incluyendo integridad física y social; participación del paciente; seguridad del paciente y puntualidad/accesibilidad.

64 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO CUALQUIER SECTOR SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS LABORATORIOS CLÍNICOS

65 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS La ISO/TS 22367:2008 describe la aplicación de la ISO como un sistema para reducir los errores del laboratorio y mejorar la seguridad de los pacientes aplicando los principios de la gestión del riesgo, en referencia a los aspectos analíticos y especialmente a los pre- y pos-analíticos, del proceso de asistencia médica del laboratorio La ISO/TS 22367:2008 propone una metodología para encontrar y clasificar los errores del laboratorio médico que podrían evitarse con la aplicación de la ISO ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement

66 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS Plan para la gestión del riesgo Identificación del riesgo y su impacto Monitorización para el control del riesgo Desarrollo de estrategias para la gestión del riesgo Estas etapas son consistentes con los requisitos de gestión que se describen en la ISO 15189, que incluyen: Identificación y control de no conformidades Implantación de acciones correctivas y preventivas Realización de auditorías internas y revisiones del sistema Implantación de la mejora continua ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement

67 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS CICLO DE VIDA DEL PROCESO DE GESTIÓN DEL RIESGO EVALUACION GLOBAL DEL RIESGO Prevención del riesgo adicional/ Medidas de control Severidad del daño Identificación peligros Estimación del riesgo Evaluación del riesgo Control del riesgo Monitorización del riesgo Probabilidad del daño Investigación del fallo Peligro nuevo? Cambio de severidad? Cambio de frecuencia? CLSI. Laboratory Quality Control Based on Risk Management:2011. EP23-A

68 EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia 3 Términos y definiciones NO CONFORMIDAD (ISO 15189:2012) (CLSI GP 32-A:2007) Incumplimiento de un requisito Nota: Otros términos usados frecuentemente incluyen: accidente, evento adverso, error, evento, incidente, y ocurrencia (acontecimiento indeseable)

69 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia 4.11 Mejora continua El laboratorio debe mejorar de forma continua la eficacia del sistema de gestión de la calidad, incluyendo los procesos preanalíticos, analíticos, y postanalíticos, mediante la utilización de revisiones por la dirección. Las actividades de mejora deben estar dirigidas a áreas de la máxima prioridad basadas en la determinación del riesgo. Se deben desarrollar, documentar e implementar planes para la mejora, según sea apropiado...

70 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia Gestión del riesgo El laboratorio debe evaluar el impacto de los procesos de trabajo y de los fallos potenciales sobre los resultados del análisis en la seguridad del paciente, y debe modificar los procesos para reducir o eliminar los riesgos identificados y documentar las decisiones y las acciones tomadas

71 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia Formación El laboratorio debe proporcionar formación para todo el personal que incluya las áreas siguientes: d) la salud y seguridad, incluyendo la prevención o contención de los efectos de los incidentes adversos

72 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia 5.2 Instalaciones y condiciones ambientales Generalidades El laboratorio debe disponer de un espacio destinado a la realización de su trabajo que esté diseñado para garantizar la calidad, seguridad y eficacia del servicio proporcionado a los usuarios y la salud y seguridad del personal del laboratorio, de los pacientes y de los visitantes.

73 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia Notificación de los incidentes adversos de los equipos Los incidentes adversos y accidentes que se pueden atribuir directamente a equipos específicos se deben investigar y notificar al fabricante y a las autoridades apropiadas, según se requiera.

74 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos Requisitos particulares para la calidad y la competencia Reactivos y material fungible. Notificaciones de los incidentes adversos Los incidentes adversos y accidentes que se pueden atribuir directamente a reactivos y materiales fungibles específicos se deben investigar y notificar al fabricante y a las autoridades apropiadas, según se requiera.

75 qué herramienta? HERRAMIENTAS DE MEJORA PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIÓN: EQAS, PT EQAP GESTIÓN DEL RIESGO: Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos (AMFE-FMEA) Registros de Fallos, Análisis y Sistema de Acciones Correctivas (FRACAS) Análisis de la Causa Primaria (RCA). Método London Acción Correctiva y Acción Preventiva (CAPA) SIX SIGMA LEAN CICLO DMAI 2 C: (Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar) Santiago 4-6 de Agosto 2014

76 DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS EN UN LABORATORIO CLÍNICO MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS Análisis y evaluación del riesgo ANÁLISIS DEL PELIGRO ESTIMACIÓN DEL RIESGO EVALUACIÓN DEL RIESGO FMEA- AMFE MONITORIZACIÓN DEL RIESGO CONTROL DEL RIESGO REDUCCIÓN DEL RIESGO FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference

77 DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS EN UN LABORATORIO CLÍNICO MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS Análisis y evaluación del riesgo ANÁLISIS DEL PELIGRO Identificar los peligros Tipos de fallo Evaluar el daño ESTIMACIÓN DEL RIESGO Estimar la frecuencia Estimar la gravedad Estimar la detectabilidad EVALUACIÓN DEL RIESGO Matriz de aceptabilidad Criticidad Priorización FMEA- AMFE MONITORIZACIÓN DEL RIESGO Identificar los fallos Calcular la frecuencia Evaluar el riesgo CONTROL DEL RIESGO Identificar los riesgos residuales Desarrollo del Plan de control Implantar los controles REDUCCIÓN DEL RIESGO Análisis de causa raíz Prevenir el error Mitigar el error FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference

78 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARECIDOS MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO COMPATIBLES CON SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

79 MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS QUÉ HACEMOS?

80 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Qué hacemos? UN ÚNICO SISTEMA! GESTIÓN INTEGRADA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD

81 LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Qué hacemos? Santiago 4-6 de Agosto 2014 UN ÚNICO SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADA DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS QUE CONTEMPLE LOS REQUISITOS: CALIDAD ( ACREDITACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXCELENCIA) SEGURIDAD / RIESGOS REGLAMENTARIOS (AUTORIZACIÓN, OTROS) PROPIOS DEL LABORATORIO ETC.

82 CONCLUSIÓN Qué debemos aprender? Que los errores del laboratorio y los eventos adversos sobre el paciente pueden prevenirse rediseñando sistemas de manera que obliguen a la verificación en todos los puntos críticos de los procesos

83 CONCLUSIÓN Cómo debemos actuar? Debemos actuar con prácticas seguras con objeto de: Estar libre de daños evitables Prevenir los efectos adversos Presentar una complejidad baja en su realización Ofrecer un alto impacto potencial en la seguridad del paciente

84 CONCLUSIÓN Cómo debemos actuar? Desarrollar sistemas para: Reducir la probabilidad de fallos Aumentar la probabilidad de detectarlos Mitigar sus consecuencias

85 Equivocarse es humano Ocultar los errores es una estupidez No aprender de ellos, imperdonable Liam Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

86 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN