Hallazgos en Imagen Mediante Técnicas Tradicionales y Avanzadas de las Neoplasias Hematológicas Cerebrales

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1 Hallazgos en Imagen Mediante Técnicas Tradicionales y Avanzadas de las Neoplasias Hematológicas Cerebrales Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0043 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. M. Cruz Hernandez, I. Herrera Herrera, M. E. Capilla, R. Gonzalez Gutiérrez, J. M. Garcia Benassi, I. M. Vargas Orozco; Toledo/ES Palabras clave: Neoplasia, Linfoma, Leucemia, RM-Espectroscopía, RM-Difusión/ Perfusión, RM, Oncología, Neurorradiología cerebro, Hematología DOI: /seram2014/S-0043 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Mostrar la presentación radiológica de las neoplasias hematológicas cerebrales en técnicas de imagen tradicional (TC y RM). Revisar los hallazgos característicos en las técnicas de imagen avanzadas: RM difusión, perfusión y espectroscopia. Ilustrar las diferencias entre linfoma, mieloma múltiple y leucemia. Revisión del tema Las NHC presentan hallazgos de imagen típicos en las técnicas de imagen convencional. Sin embargo, diferenciarlas puede ser difícil dada su similitud con otras enfermedades cerebrales lo que las convierte en grandes simuladoras. La inclusión de técnicas de imagen avanzadas en su estudio, facilita su valoración gracias al aporte de datos específicos que permiten una mejor aproximación diagnostica, además de jugar un papel fundamental en su pronóstico y seguimiento. EVALUACIÓN DE UNA LESION CEREBRAL Los estudios de imagen juegan un papel integral en el manejo de los tumores intracraneales. La TC sin contraste, suele ser el estudio inicial para la mayoría de los pacientes con signos o síntomas neurológicos, seguido de un estudio de contraste, especialmente en los pacientes con hallazgos agudos o que se presentan al departamento de urgencias. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más utilizada para evaluar las patologías intracraneales, cumpliendo un papel fundamental en: El diagnóstico de tumores y su clasificación La planificación del tratamiento La vigilancia post-tratamiento Además de la RM convencional, una variedad de técnicas avanzadas han encontrado su lugar en la valoración de la patología neurológica. Página 2 de 41

3 Estas técnicas avanzadas además de información anatómica, aportan datos sobre la composición química y la fisiología de los tumores cerebrales. Entre las más utilizadas se encuentran: Estudios de RM perfusión Estudios de RM difusión Espectroscopia por RM PROTOCOLOS DE IMAGEN RECOMENDADOS EN LA VALORACION DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS CEREBRALES TC TC sin contraste TC con contraste RM secuencias básicas T1WI - T2W2 multiplanares T1WI con contraste (T1+C) FLAIR T2 GRE RM técnicas funcionales RM Perfusión Imágenes potenciadas en difusión (DWI) Coeficiente de difusión aparente (ADC) RM Difusión Espectroscopia por RM NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS CEREBRALES Linfoma El linfoma intracraneal se divide en 2 subtipos principales: Linfoma cerebral primario, en el que la enfermedad se limita al cerebro, leptomenínges y/o ojos, sin evidencia de enfermedad fuera de las estructuras del cráneo al momento del diagnóstico primario (Figuras 1,2). Página 3 de 41

4 Fig. 1: Afectación del ambos lóbulos frontales y rodilla del cuerpo calloso por linfoma cerebral primario. En el TC sin contraste las lesiones son hipo e isodensas (*) y muestran marcado realce tras la administración de (B). Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Página 4 de 41

5 Fig. 2:. Hallazgos de imagen por RM del paciente en la figura 1. Las lesiones son hipo e isointensas (en relación con la sustancia gris) en las imágenes potenciadas en T2 (flechas rojas en C) y presentan realce homogéneo en las imágenes potenciadas en T1 con CIV (flechas verdes en A-B). Nótese también como condicionan un importante efecto de masa y compresión secundaria del ventrículo lateral izquierdo con desviación homolateral de la línea media. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Linfoma cerebral secundario, más común, en el que la afectación intracraneal es secundaria a un linfoma sistémico (Figura 3). Página 5 de 41

6 Fig. 3: TC sin y con contraste intravenoso que evidencia una lesión solitaria en el lóbulo frontal derecho de una mujer de 60 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin retroperitoneal (A-B). En el estudio sin contraste la lesión es hipodensa con el parénquima cerebral (flecha verde) y presenta importante realce en anillo tras la administración de CIV (flecha naranja). Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES El linfoma intracraneal primario representa el 1% y el 5% de todos los tumores cerebrales y aproximadamente el 1% de todos los linfomas no Hodgkin. La frecuencia de linfoma intracraneal secundario varía y depende en gran medida del subtipo histológico. El riesgo general de afectación intracraneal en el linfoma no Hodgkin, esta alrededor del 2% - 27%, mientras que los pacientes con linfoma Hodgkin tienen un riesgo muy bajo (0,5%). Los pacientes con afectación extra ganglionar y aquellos con trastornos de inmunodeficiencia primaria o adquirida conllevan un mayor riesgo de compromiso cerebral y leptomeníngeo. El tiempo de aparición de los síntomas es relativamente corto, ya que la mayoría de los casos se diagnostican 1 a 2 meses después de la aparición de los mismos. El tipo de afectación está determinada por la ubicación y el tamaño del tumor, puede incluir déficits Página 6 de 41

7 neurológicos focales no específicos, cambios de comportamiento y personalidad, así como cefalea o convulsiones. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es fundamental para una adecuado manejo en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La edad de presentación varía de acuerdo con el estado inmune del paciente: Pacientes inmunocompetentes 6ta - 7ma décadas (media de edad 60 años) Pacientes inmunocomprometidos SIDA, media de edad 39 años Receptores de trasplantes, media de edad 37 años Síndromes de inmunodeficiencia hereditarios, media de edad 10 años La supervivencia global de los pacientes con linfoma intracraneal primario es significativamente menor que en los pacientes con el mismo tipo de linfoma no Hodgkin extra nodal. Los factores pronósticos más aceptados son la edad y el estado funcional al momento del diagnóstico. Los factores de mal pronóstico incluyen: Enfermedades en las estructuras profundas del cerebro Mal estado funcional Edad mayor a los 60 años Deshidrogenasa láctica elevada Aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo Leucemia Las leucemias son un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas malignas, resultado de una proliferación neoplásica de las células hematopoyéticas en una etapa de maduración indiferenciada o parcialmente diferenciada. La clasificación de la OMS para las leucemias agudas, incorpora criterios clínicos, morfológicos, genéticos e inmunofenotípicos. Se definen tres grandes grupos de afectación intracraneal: Enfermedad meníngea, por lo general en la leucemia linfoblástica aguda (LLA) Agregados intravasculares Masas tumorales llamadas cloromas (Figura 4). Página 7 de 41

8 Fig. 4: Cloroma en un hombre de 35 años de edad con historia clínica de leucemia promielocitica, que acude al servicio de urgencias con convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Imagenes ponderadas en T1 sin contraste (A) y en T1 con contraste (B-C), que enseñan una masa extra axial sólida bien delimitada de implantación dural (*), localizada en la región frontoparietal superior izquierda, con intenso realce tras la administración de gadolinio (B). Se observa también sangrado perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeningeo (flechas). Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES La incidencia global de la leucemia aguda es de aproximadamente 4 de cada habitantes por año, siendo un 70% de estos casos leucemia mieloide aguda (LMA). La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es predominantemente una enfermedad de niños, el 75 % de los casos se presenta en menores de 6 años. La mayoría de los casos de LMA se presentan en adultos, con edad media inferior a los 60 años. Los factores etiológicos posibles asociados con las leucemias incluyen virus, exposición a la radiación ionizante, hidrocarburos, benceno y agentes alquilantes. Los signos y síntomas clínicos más comunes pueden preceder al diagnóstico. A nivel intracraneal, suelen cursar con: Página 8 de 41

9 Signos focales por efecto de masa Cefalea por hemorragia Las tasas de supervivencia para la LMA son de alrededor del 40-50%. Los cloromas son un signo de mal pronóstico e implican transformación blástica. Mieloma Múltiple El mieloma múltiple es un tumor maligno secundario a la proliferación de células plasmáticas monoclonales en la médula ósea. Es el segundo cáncer hematológico más común después del linfoma no Hodgkin. Los síntomas más comunes son la fatiga y el dolor óseo de predominio torácico, con o sin fracturas y/o infecciones asociadas. Una vez existe la sospecha diagnóstica, la realización de una serie ósea completa sigue siendo el método recomendado para su evaluación inicial. Un 20% por ciento de los pacientes no presenta alteraciones en los estudios realizados con técnicas convencionales. La afectación craneal por mieloma incluye: Lesiones óseas líticas (Figura 5) Enfermedad meníngea (raro) En raras ocasiones invasión del parénquima cerebral Página 9 de 41

10 Fig. 5: Afectación de la calota craneal por mieloma múltiple. Radiografía de craneo - proyección lateral - en la que se objetivan múltiples lesiones líticas en la boveda craneal y aumento en la densidad de la silla turca. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Su etiología es desconocida; entre las posibles asociaciones se encuentran: Inmunodepresión: es más frecuente en personas de edad avanzada Factores genéticos Ciertas ocupaciones y su asociación a la utilización de químicos: agricultura, petróleo, industria del cuero, cosmetología, herbicidas, insecticidas, productos de petróleo, metales pesados, plásticos, polvos (incluyendo el asbesto). El plasmocitoma o mieloma solitario es un tumor de células plasmáticas único, que afecta el hueso o los tejidos blandos sin evidencia de mieloma múltiple; requiere para su diagnóstico biopsia de la lesión positiva para células plasmáticas, aspirado de médula ósea negativo, ausencia de anemia, hipercalcemia o afectación renal. Los estudios de radiología convencional deben ser negativos para otras lesiones que sugieran mieloma. En la afectación craneal, los hallazgos en TC y RM, incluyen lesiones óseas únicas de aspecto lítico y destructivo, con o sin masa de partes blandas (Figura 6). Página 10 de 41

11 Fig. 6: Plasmocitoma craneal. TC sin contraste que evidencia una lesión lítica bien definida localizada en el clivus (flecha en A). En el estudio de RM la lesión presenta señal heterogenea en las imagenes ponderadas en T2 (C) y realce homogeneo en el T1 con contraste (B). En el estudio de extensión de este paciente no se evidenciaron otras lesiones de similares características. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES HALLAZGOS DE IMAGEN Linfoma (Figuras 7,8,9) Características Generales del Linfoma Cerebral Primario La mejor clave diagnóstica es objetivar lesiones con realce tras la administración de CIV en: Los gánglios basales La sustancia blanca periventricular Página 11 de 41

12 En el 90% de los casos las lesiones son supratentoriales: Los lóbulos que presentan mayor compromiso suelen ser el frontal y el parietal Puede ser que las lesiones se agrupen en torno a los ventrículos y la unión sustancia gris/blanca. A menudo, se objetiva compromiso del cuerpo calloso. Morfológicamente el linfoma intracraneal puede verse como una masa solitaria o como múltiples lesiones bien delimitadas o de aspecto infiltrante. Hallazgos de imagen típicos en TC y secuencias tradicionales de RM Linfoma Primario Lugar de Primario Cerebral Linfoma Secundario Compromiso Parénquima cerebral 100% Localización Típica de las Periventricular Lesiones Regiones superficiales Hallazgos en TC Cerebral Leptomenínges Parénquima cerebral Leptomenínges cerebrales Lesiones hiperdensas, en En el TC con contraste algunos casos isodensas realce leptomeníngeo, subependimario, dural o en pares craneales Lesiones superficiales cerebrales Hidrocefalia comunicante Hallazgos en RM T1WI Realce leptomeníngeo, subependimario, dural o en Lesiones iso o hipointensas pares craneales tras la administración de CIV Marcado o moderado contraste tras CIV Página 12 de 41

13 Lesiones superficiales T2WI Lesiones hiperintensas iso cerebrales o Hidrocefalia comunicante En algunas ocasiones lesiones hipointensas con la sustancia gris T2GRE En los pacientes inmunocomprometidos pueden observarse productos cálcicos o hemáticos FLAIR En pacientes inmunocompetentes Lesiones homogéneas iso/ hipointensas con la corteza En pacientes inmunocomprometidos Lesiones iso/hipointensas con la corteza En algunos hiperintensas casos El edema perilesional es característico Patrón de Realce En pacientes Realce leptomeníngeo, inmunocompetentes subependimario, dural o en pares craneales tras la administración de CIV Realce homogéneo en 90% de los casos Página 13 de 41

14 Realce en anillo en 10% de los casos En pacientes inmunocomprometidos Realce en anillo en 75% de los casos Realce irregular tras CIV Hallazgos de Imagen en Técnicas Avanzadas Técnica de Imagen Hallazgos en el Linfoma Valor Potencial Como Intracraneal Herramienta Diagnóstica RM Difusión Lesiones que restringen en Diferenciación entre el difusión: linfoma intracraneal, los gliomas malignos y las - Hiperintensas en DWI metástasis: comparado con estos procesos neoplásicos - Hipointensas ADC el linfoma cerebral primario tiene valores bajos de ADC RM Perfusión Los estudios tempranos Diferenciación entre muestran moderado rcbv, linfoma intracraneal, glioma menor que en el glioma maligno y metástasis maligno y mayor que en los procesos infecciosos La evaluación de la permeabilidad microvascular tumoral es relevante para el pronóstico terapéutico Espectroscopia diagnóstico, y manejo Disminución en el pico de Diferenciación entre el NAA linfoma intracraneal, algunos gliomas y la toxoplasmosis y Elevación en el pico de la leucoencefalopatía Cho con coeficientes Cho/ multifocal progresiva en Cr altos pacientes con SIDA Página 14 de 41

15 Picos de lípidos y lactato elevados Fig. 7: Linfoma cerebral. RM que evidencia múltiples lesiones periventriculares isointensas con el parénquima cerebral en las imagenes ponderadas en T2 (B) y que presentan marcado realce en el T1+C (A). Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Página 15 de 41

16 Fig. 8: RM difusión realizada al paciente de la figura 7, que muestra como las lesiones descritas restringen en difusión, presentan aumento en la intensidad de señal en DWI y señal de baja intensidad en los mapas de ADC, ya que los linfomas son tumores altamente celulares. Los niveles bajos de ADC suelen ser predictivos de menor supervivencia en general y/o libre de progresión. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Página 16 de 41

17 Fig. 9: T1+C del mismo paciente en las imágenes 7 y 8. Nótese el importante realce que presentan las lesiones periventriculares y la progresión de la enfermedad en el estudio realizado un mes mas tarde. Como nuevo hallazgo se observa como las lesiones han transpasado la línea media y comprometen el cuerpo calloso (flecha amarilla). Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Leucemia (Figuras 10,11) Características Generales La clave para el diagnóstico es identificar lesiones con realce homogéneo en pacientes con trastorno mieloproliferativo conocido o con sospecha del mismo. A menudo se observa compromiso intracraneal en la leucemia mieloide aguda. La ubicación es variable: Lesiones de base-dural Con menor frecuencia intraparenquimatosas Página 17 de 41

18 Hallazgos en TC TC sin contraste Lesiones isodensas o hiperdensas con el parénquima cerebral (pueden simular un hematoma) A menudo localizadas en la base del cráneo o con afectación de senos paranasales Progresan rápidamente por licuefacción o necrosis de las mismas hasta hacerse hipodensas con el parénquima cerebral TC con contraste IV Lesiones con realce homogéneo o en anillo simulando en este último caso abscesos Hallazgos en RM Hallazgos de RM en la Leucemia Intracraneal TIWI Lesiones hipointensas o isointensas con el parénquima cerebral T1+C Realce homogéneo El realce puede también ser heterogéneo en los casos de necrosis Realce leptomeníngeo y/o perivascular T2WI Lesiones heterogéneas hiperintensas a isointensas En la enfermedad leptomeníngea con afectación del espacio perivascular pueden aparecer en la sustancia blanca áreas de señal parcheadas FLAIR Más sensible que las imágenes en T2 para la enfermedad leptomeníngea Hallazgos de Imagen en Técnicas Avanzadas Página 18 de 41

19 Hallazgos en Leucemia Intracraneal RM Difusión Permite diferenciar lesiones isquémicas del síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) Fig. 10: Hombre de 45 años con leucemia mieloide aguda y compromiso intracraneal. Nótese en B el importante realce leptomeníngeo típico de la leucemia (flecha roja). Este paciente presenta también un hematoma subdural crónico (*) que condiciona un importante efecto de masa sobre el parénquima cerebral subyacente y el ventrículo lateral derecho con desviación contralateral de la línea media. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Página 19 de 41

20 Fig. 11: RM del mismo paciente de la figura 10 que evidencia una masa sólida bien delimitada con realce homogeneo en la convexidad izquierda, compatible con sarcoma granulocítico o cloroma. Se acompaña de edema vasogénico perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeníngeo difuso. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Mieloma múltiple (Figuras 5,6) Características generales La mejor clave para el diagnóstico consiste en identificar lesiones osteolíticas en la calota craneal. Al momento del diagnóstico, el mieloma suele estar ampliamente diseminado. La afectación intracraneal por mieloma es rara: Incluye enfermedad meníngea siendo inusual la afectación cerebral Página 20 de 41

21 Los estudios de imagen por RM son mejores para evaluar la afectación meníngea o cerebral del mieloma Morfológicamente las lesiones lucen como imágenes focales redondeadas u ovaladas Hallazgos en TC TC sin contraste Lesiones líticas punteadas Hiperdensidades marcadas en la mielomatosis meníngea TC con contraste IV Insuficiencia renal después de la administración de CIV en el 0,6-1,25% de los casos Realce uniforme en la mielomatosis meníngea Hallazgos en RM Hallazgos en Mieloma Craneal T1WI Hipointensidades focales T1+C Lesiones con marcado realce tras CIV Realce uniforme en la mielomatosis meníngea T2WI Hiperintensidades focales Página 21 de 41

22 Fig. 5: Afectación de la calota craneal por mieloma múltiple. Radiografía de craneo - proyección lateral - en la que se objetivan múltiples lesiones líticas en la boveda craneal y aumento en la densidad de la silla turca. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Página 22 de 41

23 Fig. 6: Plasmocitoma craneal. TC sin contraste que evidencia una lesión lítica bien definida localizada en el clivus (flecha en A). En el estudio de RM la lesión presenta señal heterogenea en las imagenes ponderadas en T2 (C) y realce homogeneo en el T1 con contraste (B). En el estudio de extensión de este paciente no se evidenciaron otras lesiones de similares características. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Diagnóstico Diferencial Linfoma Cerebral Primario (Figura 12) Toxoplasmosis, glioblastoma multiforme, absceso cerebral y leuncoencefalopatía multifocal progresiva. Página 23 de 41

24 Fig. 12: Diagnóstico diferencial del linfoma cerebral. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Leucemia (Figura 13) Neuroblastoma metastásico y meningioma. Página 24 de 41

25 Fig. 13: Diagnóstico diferencial de la leucemia con afectación intracraneal. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Mieloma Múltiple (Figura 14) Defectos quirúrgicos, metástasis líticas y otras causas de "agujeros" craneales. Página 25 de 41

26 Fig. 14: Diagnóstico diferencial del mieloma con afectación craneal. Referencias: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES Images for this section: Página 26 de 41

27 Fig. 1: Afectación del ambos lóbulos frontales y rodilla del cuerpo calloso por linfoma cerebral primario. En el TC sin contraste las lesiones son hipo e isodensas (*) y muestran marcado realce tras la administración de (B). Página 27 de 41

28 Fig. 2:. Hallazgos de imagen por RM del paciente en la figura 1. Las lesiones son hipo e isointensas (en relación con la sustancia gris) en las imágenes potenciadas en T2 (flechas rojas en C) y presentan realce homogéneo en las imágenes potenciadas en T1 con CIV (flechas verdes en A-B). Nótese también como condicionan un importante efecto de masa y compresión secundaria del ventrículo lateral izquierdo con desviación homolateral de la línea media. Página 28 de 41

29 Fig. 3: TC sin y con contraste intravenoso que evidencia una lesión solitaria en el lóbulo frontal derecho de una mujer de 60 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin retroperitoneal (A-B). En el estudio sin contraste la lesión es hipodensa con el parénquima cerebral (flecha verde) y presenta importante realce en anillo tras la administración de CIV (flecha naranja). Página 29 de 41

30 Fig. 4: Cloroma en un hombre de 35 años de edad con historia clínica de leucemia promielocitica, que acude al servicio de urgencias con convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Imagenes ponderadas en T1 sin contraste (A) y en T1 con contraste (B-C), que enseñan una masa extra axial sólida bien delimitada de implantación dural (*), localizada en la región frontoparietal superior izquierda, con intenso realce tras la administración de gadolinio (B). Se observa también sangrado perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeningeo (flechas). Página 30 de 41

31 Fig. 5: Afectación de la calota craneal por mieloma múltiple. Radiografía de craneo proyección lateral - en la que se objetivan múltiples lesiones líticas en la boveda craneal y aumento en la densidad de la silla turca. Página 31 de 41

32 Fig. 6: Plasmocitoma craneal. TC sin contraste que evidencia una lesión lítica bien definida localizada en el clivus (flecha en A). En el estudio de RM la lesión presenta señal heterogenea en las imagenes ponderadas en T2 (C) y realce homogeneo en el T1 con contraste (B). En el estudio de extensión de este paciente no se evidenciaron otras lesiones de similares características. Página 32 de 41

33 Fig. 7: Linfoma cerebral. RM que evidencia múltiples lesiones periventriculares isointensas con el parénquima cerebral en las imagenes ponderadas en T2 (B) y que presentan marcado realce en el T1+C (A). Página 33 de 41

34 Fig. 8: RM difusión realizada al paciente de la figura 7, que muestra como las lesiones descritas restringen en difusión, presentan aumento en la intensidad de señal en DWI y señal de baja intensidad en los mapas de ADC, ya que los linfomas son tumores altamente celulares. Los niveles bajos de ADC suelen ser predictivos de menor supervivencia en general y/o libre de progresión. Página 34 de 41

35 Fig. 9: T1+C del mismo paciente en las imágenes 7 y 8. Nótese el importante realce que presentan las lesiones periventriculares y la progresión de la enfermedad en el estudio realizado un mes mas tarde. Como nuevo hallazgo se observa como las lesiones han transpasado la línea media y comprometen el cuerpo calloso (flecha amarilla). Página 35 de 41

36 Fig. 10: Hombre de 45 años con leucemia mieloide aguda y compromiso intracraneal. Nótese en B el importante realce leptomeníngeo típico de la leucemia (flecha roja). Este paciente presenta también un hematoma subdural crónico (*) que condiciona un importante efecto de masa sobre el parénquima cerebral subyacente y el ventrículo lateral derecho con desviación contralateral de la línea media. Página 36 de 41

37 Fig. 11: RM del mismo paciente de la figura 10 que evidencia una masa sólida bien delimitada con realce homogeneo en la convexidad izquierda, compatible con sarcoma granulocítico o cloroma. Se acompaña de edema vasogénico perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeníngeo difuso. Página 37 de 41

38 Fig. 12: Diagnóstico diferencial del linfoma cerebral. Página 38 de 41

39 Fig. 13: Diagnóstico diferencial de la leucemia con afectación intracraneal. Página 39 de 41

40 Fig. 14: Diagnóstico diferencial del mieloma con afectación craneal. Página 40 de 41

41 Conclusiones Con hallazgos de imagen variables, las lesiones hematológicas cerebrales malignas pueden imitar otras patologías del sistema nervioso central y deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión en esta zona. Por tanto, el conocimiento de las técnicas de imagen tradicional y avanzada y sus hallazgos característicos son clave para un correcto diagnóstico diferencial y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Bibliografía Mohile NA, Abrey LE. Primary central nervous system lymphoma. Neurol Clin 2007;25: Haque, S, et al. Imaging of Lymphoma of the Central Nervous System, Spine, and Orbit. Radiol Clin N Am 46 (2008) Toh CH, Castillo M, Wong AM, et al. Primary cerebral lymphoma and glioblastoma multiforme: differences in diffusion characteristics evaluated with diffusion tensor imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29: Osborne A, et al. Diagnostic Imaging. Brain. 1et ed Angtuaco E, Fassas A, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and Diagnostic Imaging. Radiology 2004; 231: Hanrahan C, Christensen C,et al. Current Concepts in the Evaluation of Multiple Myeloma with MR Imaging and FDG PET/CT. RadioGraphics 2010; 30: Vazquez E, Lucaya J. Neuroimaging in Pediatric Leukemia and Lymphoma: Differential Diagnosis. RadioGraphics 2002; 22: Página 41 de 41