La cuantificación de las Unidades Hounsfield del trombo puede predecir el éxito de la fibrinolisis intravenosa?

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1 La cuantificación de las Unidades Hounsfield del trombo puede predecir el éxito de la fibrinolisis intravenosa? Poster no.: S-0718 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica M. Bringas Veiga 1, O. Rodríguez San Vicente 2, A. Dolado Llorente 2, R. Villoria Alonso 1, A. Garcia Etxebarria 3, J. Mesa Garcia 2 ; 1 Baracaldo/ES, 2 Barakaldo/ES, 3 Barakaldo, España/ES Isquemia / Infarto, Embolismo / Trombosis, Trombolisis, RM- Angiografía, TC-Angiografía, TC, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello /seram2014/S-0718 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivos La fibrinolisis intravenosa se utiliza como tratamiento inicial para los pacientes con oclusión de la arteria cerebral media. Sin embargo, tiene ciertos riesgos y no siempre es eficaz (no recanalizan o lo hacen demasiado tarde). Debido a ello, se han realizado varios estudios para seleccionar a los pacientes que se puedan beneficiar de este tratamiento. Algunos de los factores que influyen en el éxito de la fibrinolisis intravenosa son: la edad del paciente, la hipertensión arterial, la severidad de Ictus, el lugar de la oclusión, el subtipo del infarto Estudios recientes han demostrado que un factor muy importante es el signo de la arteria cerebral media hiperdensa (Fig. 1 on page 2). Este signo parece asociarse a la presencia de trombos rojos, que contienen altas concentraciones de eritrocitos y pequeñas cantidades de fibrina, resultando en valores de Unidades Hounsfield (UH) más elevados y mayor susceptibilidad al tratamiento fibrinolítico. Sin embargo, los trombos blancos contienen cantidad variables de fibrina, plaquetas, debris celular y pocos eritrocitos, lo que resulta en valores UH menores y mayor resistencia a agentes fibrinolíticos. Por lo tanto, la deducción de la composición del trombo mediante signos radiológicos es importante, ya que ayuda a identificar pacientes que no van a beneficiarse de la fibrinolisis intravenosa pero sí de otros tratamientos como la trombolisis intraarterial o la trombectomía mecánica. El objetivo de nuestro trabajo es investigar si la cuantificación de las UH del trombo en el TC sin contraste puede predecir el éxito de la fibrinólisis intravenosa en pacientes con ictus de la arteria cerebral media. Images for this section: Página 2 de 13

3 Fig. 1: Varón de 67 años con hemiparesia izquierda de 2 horas de evolución. A. TC sin contraste muestra hiperdensidad de la arteria cerebral media derecha (flecha). B. Angio- TC polígono de Willis confirma el trombo en M1 derecha (flecha). Página 3 de 13

4 Material y método Pacientes Estudiamos retrospectivamente a todos los pacientes que sufrieron ictus agudo tratados en nuestro hospital mediante fibrinólisis intravenosa desde enero del 2010 hasta agosto del 2013, seleccionando exclusivamente aquellos con oclusión de arteria cerebral media (ACM) confirmada en angio-tc. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) Oclusión de la ACM confirmada en angio-tc, b) Tratamiento con fibrinolisis intravenosa, 3) Puntuación en la escala de NIHSS al comienzo del cuadro >4. La causa del ictus isquémico fue clasificada según la clasificación TOAST en ictus aterotrombótico, cardioembólico e indeterminado. Análisis de las imágenes Dos neurorradiólogos calcularon la densidad del trombo (UH) y del lado contralateral en el TC sin contraste, para calcular el ratio de UH (valor de UH corregido), ya que el valor de UH está condicionado por el hematocrito (ruh=mca patológica/mca contralateral) (Fig. 2 on page 5). Teniendo en cuenta estudios previos, utilizamos 1,382 como punto de corte y comparamos nuestros resultados con la eficacia del tratamiento, evaluando la recanalización del trombo tras el tratamiento fibrinolítico mendiante doppler transcraneal, angio-tc o angio-rm. Otros factores como la edad, sexo, lugar de oclusión y longitud del trombo también fueron analizados. Análisis estadístico Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias y porcentajes y las variables continuas mediante la media y la desviación típica. Página 4 de 13

5 Para la comparación entre localización del trombo y respuesta al tratamiento se utilizó la prueba estadística de chi cuadrado. La comparación entre la longitud del trombo y la respuesta a la fibrinólisis se realizó mediante la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para la variable rhu y la respuesta al tratamiento fibrinolítico utilizando el punto de corte para rhu de Se utilizó el software estadístico SPSS vs Images for this section: Página 5 de 13

6 Fig. 2: Varón de 72 años que presenta afasia y hemiparesia derecha de dos horas de evolución. TC sin contraste que muestra ligera hiperdensidad de la ACM izquierda (flecha). Se calcula ruh: 49,6UH/ 40,1UH= 1,236. Página 6 de 13

7 Resultados De los 81 pacientes que sufrieron ictus agudo, 42 fueron excluidos del estudio porque no cumplían los criterios de inclusión requeridos: No recibieron tratamiento con fibrinolisis intravenosa No se les realizó angio-tc No se objetivó oclusión arterial en el angio-tc NIHSS score < 4 Finalmente 39 pacientes (56%) con media de edad de 70.9±10.6 fueron incluidos en el estudio. Los subtipos de Ictus isquémicos fueron causa aterotrombótica en 12 casos (30%), cardioembólica en 15 (38,5%), indeterminada en 10 (25,6%) y desconocida en 2 pacientes (5%). Tras el tratamiento fibrinolítico a 21 pacientes se les realizó pruebas de imagen (4 angio-tc, 3 angio-rm, 5 doppler trasncraneal, 6 arteriografía y 2 doppler transcraneal + arteriografía), sin embargo, a 18 pacientes no se les realizó ninguna prueba por lo que tuvimos en cuenta la mejoría clínica medida mediante puntuación en la escala NIHSS para determinar el éxito o no del tratamiento Encontramos que el 61% de los pacientes (24) presentaron mala respuesta al tratamiento con fibrinolisis intravenosa. 17 de los 24 pacientes con mala respuesta al tratamiento tenían valores de rhu< 1,382, por lo tanto la sensibilidad fue del 70,8%. (Fig. 3 on page 9, Fig. 4 on page 9) La especificidad, valor predictivo positivo y negativo para la respuesta al tratamiento con fibrinolisis intravenosa teniendo en cuenta los valores de ruh para el punto de corte de 1,382 fue de 71.4%, 81,0% y 58,8% respectivamente. (Fig. 5 on page 10, Fig. 6 on page 11) En la siguiente tabla se muestra la relación de los valores rhu con la respuesta al tratamiento fibrinolítico: Página 7 de 13

8 Table 1: Tabla de contingencia Rhu 1*Respuesta a la fibrinolisis Referencias: Hospital de Cruces - Baracaldo/ES La oclusión a nivel del segmento M1,M2 y M3 estaba presente en el 48,7%, 35,9 %y 10,3 % de los casos respectivamente. El 78,9% de los pacientes con oclusión a nivel del segmento M1, el 53,8% con oclusión a nivel de M2 y únicamente el 25% de los pacientes con oclusión a nivel de M3 presentaron mala respuesta a la fibrinolisis intravenosa. Por lo tanto, teniendo en cuenta estos resultados se objetiva que la respuesta a la fibrinolisis intravenosa es peor cuanto más proximalmente localizado se encuentre el trombo, por lo que pacientes con trombos muy proximales (inicio de M1) podrían beneficiarse inicialmente de la trombectomía mecánica. No obstante, los resultados obtenidos no son estadísticamente significativos (p=0,080). También analizamos la relación entre la longitud del trombo y la respuesta al tratamiento. La mediana de la longitud del trombo en los pacientes con buena respuesta al tratamiento fue de 13,50 mm (3-25) y en los pacientes con mala respuesta la mediana fue de 12 mm Página 8 de 13

9 (3-30), por lo que teniendo en cuenta nuestros resultados la longitud del trombo no influye en la respuesta al tratamiento con fibrinolisis intravenosa (resultados no significativos, p=0,976). Images for this section: Fig. 3: Varón de 72 años que presenta afasia y hemiparesia derecha de dos horas de evolución. A. TC sin contraste muestra ligera hiperdensidad de la ACM izquierda (flecha). El valor de ruh es de 1,236. B. Angio-TC confirma la presencia de trombo a nivel de segmento M1 de ACM izquierda (flecha). Página 9 de 13

10 Fig. 4: El paciente recibió tratamiento mediante fibrinolisis intravenosa sin éxito. A. Angio-TC muestra la persistencia del trombo en ACM izquierda (flecha). B. TC sin contraste 3 días tras el tratamiento muestra hipodensidad cortico-subcortical en territorio de ACM izquierda compatible con infarto (flechas). Página 10 de 13

11 Fig. 5: Mujer de 60 años que llegó al servicio de urgencias con afasia de una hora de evolución. A. TC sin contraste muestra hiperdensidad de la ACM izquierda. El valor de ruh fue de 1,448. B y C. Imagen axial y coronal MIP que muestra la presencia de un trombo a nivel del segmento M1 distal- M2 de la ACM izquierda. Página 11 de 13

12 Fig. 6: La paciente recibió tratamiento con fibrinolisis intravenosa. A y B. angio-rm polígono de willis muestra recanalización de la ACM izquierda (flechas). Página 12 de 13

13 Conclusiones Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran relación entre valores de ruh < 1,382 y la mala respuesta al tratamiento con fibrinolisis intravenosa, presentando la prueba una sensibilidad y especificidad del 70,8% y 71,4 % respectivamente. Aunque estos valores no sean tan altos como los obtenidos en la literatura creemos que es suficiente para clasificar a pacientes que probablemente no se beneficiarán del tratamiento con fibrinolisis intravenosa, y que puedan beneficiarse directamente de otros tratamientos como la trombectomía mecánica. Bibliografía Puig J,Pedraza S, Demchuk A, Daunis-i-Estadella J, Termes H, Blasco G, Soria G, et al. Quantification of thrombus Hounsfield unit on noncontrast CT predicts stroke subtype and early recanalization after intravenous recombinant tissue plasminogen activator. AJNR 2012; 33:90-96 Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH,Sidney Starkman MD,Tsang MP,et al.ct and MRI early vessel signs reflect clot composition in acute stroke. Stroke 2011;42(5) Minnerup J, Kleinschnitz C. Visualization of clot composition in ischemic stroke. Do we get what we see? Stroke 2011;42: Kirchhof K, Welzel T, Zoubaa CMS, Sartor K. differentiation of white, mixed, and red thrombi: value of CT in estimation of the prognosis of thrombolysisphantom study. Radiology 2003;228: Bang OY, Liebeskind DS, Buck BH, et al. Impact of reperfusion after 3 hours of symptom onset on tissue fate in acute cerebral ischemia. J Neuroimaging. 2009;19: Wardlaw JM, Mielke o. Early signs of brain infarction at CT: observer reliability and ourcome after thrombolytic treatment-systematic review. Radiology 2005;235: Página 13 de 13