Pseudoaneurismas arteriales femorales. Tratamiento con trombina, pero no siempre.

Transcripción

1 Pseudoaneurismas arteriales femorales. Tratamiento con trombina, pero no siempre. Poster no.: S-0858 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Pinar Ruiz, A. Pérez Durán, R. Quintana de la Cruz, R. M. Fernández Quintero, M. E. Banegas Illescas, L. Caminero Pardo; Ciudad Real/ES Palabras clave: Ultrasonidos-Doppler color, Arteriografía con catéter, Vascular, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-0858 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivos El importante incremento de los procedimientos hemodinámicos y electrofisiológicos cardiacos en la actualidad ha aumentado la aparición de complicaciones en los vasos de abordaje, siendo una de las más importantes la presencia de pseudoaneurismas. En nuestro Hospital su tratamiento se realiza en la Sección de Radiología Vascular Intervencionista. Presentamos nuestra experiencia de los casos localizados en el territorio arterial femoral. Material y método Se realiza estudio retrospectivo de los pseudoaneurismas iatrogénicos dependientes del territorio arterial femoral tratados en nuestra Unidad desde mayo-2005 hasta septiembre de 2013 (8 años), con un total de 90 casos. El diagnóstico se realizó con un ecógrafo de alta resolución modelo Antares (Siemens ) utilizando una sonda lineal de alta frecuencia de 10-5 MHz, o con un equipo TC multicorte modelo Brillance (Philips ) de 40 coronas. Los parámetros que se valoraron fueron: arteria de la que dependía el pseudoaneurisma, tamaño (diámetro mayor) y volumen del saco, así como las características del cuello pseudoaneurismático (longitud y anchura). Para el tratamiento se utilizaron el ecógrafo descrito y/o un angiógrafo vascular Allura FD20 (Phillips ) Los pacientes fueron informados del procedimiento terapéutico y firmaron el consentimiento correspondiente. Todos los procedimientos terapéuticos fueron realizados por el mismo radiólogo. Las opciones terapéuticas que se emplearon fueron: vendaje compresivo femoral y reposo absoluto, inyección percutánea de trombina (comercializada como uno de los componentes del Tissucol ) con control ecográfico, endoprótesis cubierta, embolización intravascular con espirales y compresión local con el transductor ecográfico. Debido a la disponibilidad de recursos humanos, el tratamiento se realizó en horario de mañana de lunes a viernes. En aquellos casos diagnosticados fuera de este horario y/ o en otro Centro (nuestro hospital es de referencia), el paciente permaneció en reposo absoluto con vendaje compresivo hasta valoración en nuestra Unidad. Página 2 de 20

3 En todos los casos se realizó un control con eco-doppler a las 24 horas post-tratamiento para comprobar la resolución completa de la lesión. En caso contrario, se volvió a realizar una nueva sesión terapéutica. Resultados El rango de edad de los pacientes estaba comprendido entre los 43 y 92 años (mediana de 72 años) y un 60% correspondían a varones. 79 casos (87,7%) eran secundarios a procedimientos de cateterismo cardiaco, y en nueve casos (10%) aparecieron tras accesos venosos femorales: cuatro (4,4%) tras colocar catéteres temporales para hemodiálisis (fig. 1), tres (3,3%) para estudios electrofisiológicos cardiacos (fig. 2) y dos (2,2%) debidos a la colocación de catéteres venosos centrales en Unidad de Cuidados Intensivos y Reanimación (fig. 3). Los dos restantes (2,2%) aparecieron tras cirugía ortopédica de cadera (fig. 4). Ver gráfico (fig. 5). Su distribución fue la siguiente (fig. 6): 55 casos (61,1%) dependían de la arteria femoral superficial (fig. 1,3,7,12), 24 (26,6%) de la arteria femoral común (fig.8), 10 (11,1%) de la arteria femoral profunda (fig. 2,4). Como caso excepcional uno (1,1%) de los pesudoaneurismas presentó una localización intraganglionar (fig. 9). En cuanto al tamaño, el diámetro mayor de los mismos oscilaba entre 1.1 y 10,6 cm, con una mediana de 3.2 cm. El volumen del saco aneurismático varió entre los 0.6 y los 250 cc, con una mediana de 6.5 cc. 35 casos tuvieron vendaje compresivo femoral y reposo como tratamiento inicial. En 79 casos se usó la inyección percutánea de trombina mediante control ecográfico con un volumen de inyección entre 50 y 1000 UI (mediana de 150 UI). En un paciente se decidió la utilización de una endoprótesis cubierta debido a que tenía el cuello del pseudoaneurisma muy amplio (fig. 10), otro no visualizado con ecografía se trató embolizando intravascularmente con espirales (fig. 4) y en un último caso (que no se resolvió completamente tras vendaje compresivo) se utilizó el método de compresión guiada con el transductor ecográfico al persistir solo un pequeño resto permeable de la lesión (fig. 11). Se obtuvo un éxito terapéutico del 100% de los casos. El 25,7% (9 de 35 casos) de los que tuvieron vendaje compresivo asociado a reposo como terapéutica inicial, se trombosaron sin necesidad de otro tratamiento. (fig. 12,13) Página 3 de 20

4 En el 89,7% (71 de 79) de los tratados con trombina se consiguió una trombosis completa inmediata. En el 10,3% restante (8 casos) persistió flujo residual o secundario a repermeabilización, en la mayor parte de los casos coincidiendo con tratamiento anticoagulante concomitante, que se resolvió tras una nueva sesión terapéutica con trombina y retirada del tratamiento anticoagulante si no había contraindicación (fig.14). En los casos tratados mediante endoprótesis cubierta, coils intravasculares y compresión guiada con transductor ecográfico, también se consiguió una resolución completa de los pseudoaneurismas. En el 97,8% de los casos (88 pacientes) no se produjeron complicaciones. En tan solo 2 pacientes (2,2 % del total y 2,5% de los casos tratados con trombina) existió una embolización distal (en uno de ellos sin repercusión clínica) que se resolvió sin secuelas tras tratamiento con heparina intravenosa. (fig. 15) Esta complicación sucedió en los primeros casos tratados, cuando todavía se tenía poca experiencia con el procedimiento. Images for this section: Página 4 de 20

5 Fig. 1: Pseudoaneurisma dependiente del segmento inicial de arteria femoral superficial (a). Trombosis completa inmediata tras la inyección de trombina percutánea (b) Fig. 2: Pseudoaneurisma (flecha roja) dependiente de la arteria femoral profunda. Imágenes axiales de TC, con reconstrucciones MIP y volumétricas Página 5 de 20

6 Fig. 3: Eco-doppler y TC de pseudoaneurisma con cuello largo y tortuoso dependiente de la arteria femoral superficial (flecha roja en a,b) TC tras tratamiento con trombina percutánea, que muestra su resolución(c). Página 6 de 20

7 Fig. 4: Pseudoaneurisma (flechas rojas) dependiente de una rama de la arteria femoral profunda. Tratamiento endovascular con microcoils a través de microcatéter(2,7f) ultraselectivo. Página 7 de 20

8 Fig. 5: Procedimientos causantes de las lesiones. Página 8 de 20

9 Fig. 6: Distribución de la localización de las lesiones. Página 9 de 20

10 Fig. 7: Pseudoaneurisma dependiente de arteria femoral superficial. Trombosis completa inmediata tras administrar trombina. Imágenes antes (a,b) y después (c,d) del tratamiento. Página 10 de 20

11 Fig. 8: Pseudoaneurisma de cuello corto dependiente de la arteria femoral común (a), tratado con trombina a través de aguja de 22G (flecha roja en b), con resolución inmediata (c). Página 11 de 20

12 Fig. 9: Adenopatía en raiz de muslo derecho, con flujo arterial en "yin-yang "en su interior (flechas amarillas). Control tras reposo y vendaje compresivo durante 24 horas, apreciándose ausencia de flujo por trombosis del pseudoaneurisma intraganglionar (flecha roja). Página 12 de 20

13 Fig. 10: Angiografía realizada a través de arteria femoral izquierda para tratamiento con endoprótesis recubierta (flechas amarillas) de un pseudoaneurisma dependiente de la arteria femoral común derecha con un cuello muy ancho (flecha roja). Página 13 de 20

14 Fig. 11: Paciente con pseudoaneurisma diagnosticado en otro hospital, remitido tras reposo y vendaje compresivo, para tratamiento. Se aprecia un mínimo flujo en el cuello y la región del saco adyacente (flecha amarilla en a). Se consigue trombosis completa tras compresión mantenida con el transductor ecográfico (b) Página 14 de 20

15 Fig. 12: Pseudoaneurisma dependiente de arteria femoral superficial, con cuello de 13 mm de longitud y 2 mm de diámetro (flecha amarilla). Trombosis completa tras 24 h. de reposo y vendaje compresivo (b). Página 15 de 20

16 Fig. 13: Pseudoaneurisma diagnosticado en otro hospital (a), remitido a nuestra Unidad para tratamiento 24 horas después de reposo y vendaje compresivo, donde al realizar eco-doppler se evidencia una trombosis completa (b,c). Página 16 de 20

17 Fig. 14: Pseudoaneurisma en paciente heparinizado (a), que se trata con trombina de forma exitosa (b). Repermeabilización a las 72 h. (c). Resultado tras nueva sesión con trombina y retirada de la heparina (d) Página 17 de 20

18 Fig. 15: Pseudoaneurisma de arteria femoral superficial(flecha amarilla en a). Trombosis tras tratamiento con trombina(b). Embolismo en arteria poplítea (flecha blanca en imágenes axial y sagital en c,d). Repermeabilización de la lesión tras heparina i.v. (flecha amarilla en e). Trombosis tras nueva sesión de trombina(f),con resolución del embolismo(g) Página 18 de 20

19 Conclusiones Actualmente el tratamiento de primera elección de los pseudoaneurismas arteriales femorales es la trombina percutánea (con excelentes resultados y escasas complicaciones en manos experimentadas), pero habría que considerar otras alternativas en algunos casos, bien por las características de la lesión o por la no disponibilidad de medios y personal cualificado. El tratamiento con reposo y vendaje compresivo debería ser la primera opción, que a veces resulta definitiva, si no se va a tratar inmediatamente con trombina u otra técnica especializada. Bibliografía - Ultrasound-guided management of vascular access pseudoaneurysms. Hendricks, N.J; Saad, W.E. Ultrasound Clin 2012; 7: US-guided percutaneous thrombin injection of postcatheterization pseudoaneurysms. Gürel, K et al. Diagn. Interv. Radiol. 2012; 18: Percutaneous ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Paraskevi A. Vlachou et al. European Journal of Radiology 2011; 77: Iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. A review of current methods of diagnosis and treatment. Ahmad, F. Et al. Clinical Radiology 2008; 63: A prospective study on ultrasound-guided percutaneous thrombin injection for treatment of iatrogenic post-catheterisation femoral pseudoaneurysms. Schneider, C. Et al. Interventional Journal of Cardiology 2009; 131: Evaluation of risk factors associated with femoral pseudoaneurysms after cardiac catheterization. M. Atles, S. Sahin, C. Konuralp et al. J Vasc Surg 2006; 43: Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms. Morgan, R.; Belli, A.M. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: The use of thrombin in the radiology department. Ward, E. et al. European Radiology 2009 ; 19 : Página 19 de 20

20 - Percutaneous ablation of peripheral pseudoaneurysms using thrombin: a simple and effective solution. R.J. Owen, P.J. Haslam, S.T. Elliott et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: Percutaneous injection of human thrombin to treat iatrogenic femoral pseudoaneurysms: short and midterm ultrasound followup. G. Maleux, S. Hendrickx, J. Vaninbroukx et al. Eur Radiol 2003; 13: Femoral artery pseudoaneurysms: risk factors, prevalence, and treatment options. C.G. Knight, D.A. Healy, R.L. Thomas. Ann Vasc Surg 2003; 17: Sonographically guided percutaneous thrombin injection versus sonographically guided compression for femoral artery pseudoaneurysms. N.L. McNeil, T.W. Clark. AJR Am J Roentgenol, 2001; 176: Development of nonobstructive intrarterial thrombi after injection of thrombin into pseudoaneurysms. Dasyam A.K. et al. AJR Am J Roentgenol, 2006; 186: Thromboembolism complicating thrombin injection of femoral artery pseudoaneurysm: management with intraarterial thrombolysis. S. Sadiq, W. Ibrahim. J Vasc Interv Radiol 2001; 12 (5): Página 20 de 20