NEUROMONITORÍA GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB
INTRODUCCIÓN Cerebro cuenta con reservas limitadas de ATP y tiene alta demanda metabólica. Dependiente de entrega continua de O2 y glucosa Mantener aporte de O2 suficiente para suplir demanda metabólica es una meta clave en los pacientes neuroquirúrgicos Las manifestaciones clínicas de hipoxia/isquemia cerebral pueden estar ocultas en pacientes bajo sedación o anestesia Hipoxia puede ocurrir con PIC y PPC normales Necesidad neuromonitoría de oxigenación cerebral Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
HISTORIA Los monitores de oxigenación cerebral se empezaron a usar en 1993 Fueron incluidos en las guías de TCE severo en 2007 Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
Perfusión y oxigenación cerebral adecuadas Aporte O2 Consumo O2 FSC x CaO2 Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
Brain Tissue Oxygen Monitoring in Neurocritical Care. Journal of Intensive Care Medicine 2015, Vol. 30(8) 473-483
PRESIÓN TISULAR OXIGENO
GENERALIDADES Perfusión cerebral Difusión del oxi geno Consumo celular de oxi geno Cantidad de O2 acumulada en el tejido Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
PRINCIPIOS DE MEDICIÓN Medida en unidad de tensión: mmhg Factor conversión: 1 mmhg = 0.003 ml O2/100g de tejido cerebral Principio Clark: propiedades electroquímicas de metales nobles Fluorescencia óptica Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
ASPECTOS TÉCNICOS Catéter localizado en la sustancia blanca subcortical Uni o multilumen. 0.5 mm diametro Registros inexctaos durante la primera hora de la inserción Comprobar localización con TAC y funcionamiento con prueba de O2 Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
LOCALIZACIÓN SENSOR Medida focal de 14-18 mm alrededor del extremo distal del sensor Localización Perilesional HSA: territorio vascular comprometido Lesion difusa: lóbulo frontal no dominante donde actúa como medida global Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
PtiO2 <10 se asocia con elevación de glutamato si no se corrige en la primera media hora Valores anormalmente altos sugieren desacople entre perfusión y metabolismo cerebral Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
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Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
Neuromonitorizacio n multimodal en el TCE: aportacio n de la PTiO2. Med Intensiva. 2014;38(8):513-521 COMPLICACIONES Microhemorragias 1% Infección Desplazamiento del sensor 10%
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
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INDICES OXIGENACIÓN CEREBRAL REACTIVIDAD O2 CEREBRAL Aumento de pptio2 por aumento de PaO2 >reactividad en primeras 24 horas de TCE asociado a peores desenlaces ÍNDICE REACTIVIDAD O2 Autorregulación de PtiO2 Habilidad para mantener PtiO2 independiente de cambios en PCC Índice alterado se asocia con peores desenlaces en TCE, HSA y ECV Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
UTILIDAD Parámetros ventilatorios y oxigenación Umbral de transfusión Meta PAM - autorregulación Fluidoterapia y osmoterapia Craniectomía descompresiva Parenchymal Brain Oxygen Monitoring in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 427 439
RECOMENDACIONES Algunos autores solo han encontrado asociación entre PPC baja y pronostico desfavorable, si coexisti a una PTiO2 baja. Algunos trabajos han documentado reducción en la mortalidad con terapias guiadas por monitorización conjunta de PPC/PIC + PTiO2 con respecto a la guiada exclusivamente con monitorización de la PPC/PIC. (Retrospectivos en pacientes con TCE severo) Sociedad cuidado neurocrítico recomienda que la monitoria de PtiO2 puede usarse para guiar metas de PPC, PaCO2, PaO2 y concentración de HB, tambien para manejar HTE en combinación con monitoria de PIC. Fundación de trauma cerebral recomienda monitoria de PtiO2 como complemento a PIC para guiar el tratamiento de pacientes con TCE severo. Brain Oxygenation Monitoring. Anesthesiology Clin 34 (2016) 537 556
PtiO2 disminuida Causas: Hipotensión Vasoconstricción cerebral Vasoespasmo Aumento del consumo de O2 Anemia Disminución GC Actual evidence for neuromonitoring-guided intensive care following severe traumatic brain injury. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13245
Neuromonitorizacio n multimodal en el TCE: aportacio n de la PTiO2. Med Intensiva. 2014;38(8):513-521
MANEJO FIO2 100% PaO2 >100 Evitar hiperventilación Hb 9-12.5 Neuromonitorizacio n multimodal en el TCE: aportacio n de la PTiO2. Med Intensiva. 2014;38(8):513-521
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La monitorizacio n de la PtiO2 permite detectar de forma inmediata y fiable las situaciones relacionadas con la te cnica quiru rgica que ocasionan una hipoxia cerebral isque mica, permitiendo a su vez estrategias para la resolucio n de la misma.
Usar oxigenación cerebral como meta para guiar transfusiones
PRONÓSTICO PtiO2 disminuida se asocia con peor desenlace en injuria cerebral aguda en adultos < 10 mmhg aumenta 2-4 veces riesgo de mortalidad y deterioro neurofisiológico Pacientes que responden a terapia guiada por PtiO2 tienen mejor desenlace La relación con el desenlace puede variar según la localización del sensor de PtiO2
CONCLUSIONES PtiO2 técnica segura y confiable que permite monitorizar funcion celular a la cabecera del paciente PtiO2 útil como guía de tratamiento y marcador pronostico Uso controversial por diferencias metodolo gicas entre los diversos trabajos publicados