M. L. Liberal Vinagre M.I.R. Obstetricia y Ginecología

Transcripción

1 NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN H. NUESTRA SEÑORA del PRADO (TALAVERA DE LA REINA) M. C. Garrido Sánchez F.E.A. Obstetricia y Ginecología M. L. Liberal Vinagre M.I.R. Obstetricia y Ginecología

2 INTRODUCCIÓN: - Seguimiento racional de la embarazada. - OBJETIVOS: 1) Prevenir, identificar y / o tratar las anomalías maternas o fetales. 2) Educar. 3) Soporte psicológico adecuado. - Consulta preconcepcional.

3 1º trimestre (8-13 sem) 2º trimestre (24-28 sem) INTRODUCCIÓN (II): Hg completo. Grupo y Rh Coombs indirecto. O sullivan si procede. - Control clínico: Screening 1º trimestre Urocultivo -1ª visita : Serologías: -Lues -Toxoplasmosis. -VIH -VHC -HBsAg *Anamnesis. *Exploración: Hg completo Coombs indirecto si procede. O sullivan. Screening del 2º trimestre. General. Toxoplasmosis. Citología Factores de riesgo trombótico. Exploración obstétrica. 3º trimestre (32-36 sem) Hg completo Pruebas de coagulación. Coombs indirecto si procede. O sullivan si procede. Cultivo vaginal (35-37sem) VIH HBsAg Toxoplasmosis. *Exploraciones complementarias. 1º trimestre (8-12 sem) 2º trimestre (18-20 sem) Datar gestación TN (12 sem) Hueso nasal (12 sem) Cribaje de malformaciones fetales Analítica Ecografía (3D 4D) NST 3º trimestre (34-36 sem) Control de crecimiento fetal

4 INTRODUCCIÓN (II): - Control clínico: -1ª visita : - SEGO 2009: No antes General. de 40 s *Anamnesis. - Vall d Hebron 2008 : Citología 39 s *Exploración: - Cochrane 2010: NST rutinario Factores de previo riesgo al trombótico. parto no afecta a la mortalidad ni a la morbilidad perinatal, tampoco a la incidencia de intervenciones o de inducciones Exploración del obstétrica. parto. Concluyen que no hay ninguna evidencia para indicar un NST en gestaciones de bajo riesgo, ya que no se ha comprobado su eficacia clínica. Sería Analítica opcional a partir de la semana 40. *Exploraciones complementarias. Ecografía NST -AMNIOSCOPIA: cuando NST no es posible (a término).

5 INTRODUCCIÓN (II): - Control clínico: -1ª visita : *Anamnesis. *Exploración: General. Citología Factores de riesgo trombótico. Exploración obstétrica. *Exploraciones complementarias. -Calendario: Analítica Ecografía NST <36 sem sem sem Sem 42 Cada 4 sem Cada 2 sem NST dos veces/ sem Inducción del parto

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7 NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN Actuaciones dudosas (AP) - Determinación de FERRITINA en 1º T - Perfil tiroideo en 1º T Relajación en actuaciones aceptadas - Toxoplasmosis. - Profilaxis anti-d anteparto Actuaciones +/- novedosas y en estudio - Ecografía 3D y 4D -Screening de cromosomopatías en 1º T - Screening precoz de preeclampsia

8 NUEVAS AVANCES TENDENCIAS EL EN EL SEGUIMIENTO DE DEL LA GESTACIÓN EMBARAZO Actuaciones dudosas (AP) - Determinación de FERRITINA en 1º T - Perfil tiroideo en 1º T Relajación en actuaciones aceptadas - Toxoplasmosis. - Profilaxis anti-d anteparto Actuaciones +/- novedosas y en estudio - Ecografía 3D y 4D -Screening de cromosomopatías en 1º T - Screening precoz de preeclampsia

9 DETERMINACIÓN de FERRITINA en 1º T - Criterios anemia. Criterios CDC 1º y 3º T Hb<11gr/dl 2º T Hb< 10,5 gr/dl Criterios OMS Hb < 11gr/dl - Repercusión obstétrica: * bajo peso * prematuridad * mortalidad perinatal (Hb< 8,5gr/dl) Dieta Suplementación CONCLUSIÓN: No hay evidencia suficiente para indicar una determinación de ferritina como -SEGO (2008) recomienda únicamente hemograma, (no ferritina, no sideremia, no saturación de transferrina). - INDICACIONES: - anemia cribado microcítica de anemias que no en mejora el 1ºT a pesar de 3 sem de tratamiento - anemia normocítica.

10 PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T -SEGO (2004) -Tratamiento previo por hipertiroidismo. -Irradiación cervical a altas dosis. -Tiroiditis post-parto previa. -Sospecha de hipopituitarismo. -Bocio. -Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. -DMID. -Antecedentes personales de endocrinopatía o enfermedad autoinmune. - Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. - Sociedad Americana de Tiroides. - Sociedad Americana de Endocrinología.

11 PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T Repercusión obstétrica: - PEG. - DPPNI - Parto preterminal. - Déficit del desarrollo motor y cognitivo del recién nacido. - RPBF. - Malformaciones. - Malos resultados perinatales. No indicación durante el embarazo Sí en la consulta preconcepcional

12 PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T - No sólo TSH, T3 libre y T4 libre. - Hipotiroidismo subclínico - Coste- efectividad: 15% CI límite o bajo (<85) tratamiento 10-5% CI <85 (Thung, S. F.; Funai, E. F., and Grobman, W. A. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol Mar; 200(3):267.e1-7.) Incidencia 0,25 %

13 PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T -Es más coste efectivo hacer screening que no hacerlo, si no se desean efectos adversos en CI. (Dosiou, C.; Sanders, G. D.; Araki, S. S., and Crapo, L. M. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol Jun; 158(6): ) - Incidencia España: -9,4% (H. Gral de Cies, Vigo) (Garcia-Mayor, R. V.; Cordido, F.; Valle-Inclan, F.; Lage, M.; Tome, M. A., and Casanueva, F. F. Prevalence of pregnancy and postpartum thyroid dysfunction in a homogeneous population of CONCLUSIÓN: Hacer un perfil tiroideo en 1ºT es coste-efectivo en nuestra población Spain. Gynecol Endocrinol Aug; 13(4): ) -10 % (Peris Roig, B.; Calvo Rigual, F.; Tenias Burillo, J. M.; Merchante Alfaro, A.; Presencia Rubio, G., and Miralles Dolz, F. [Iodine deficiency and pregnancy. Current situation]. Endocrinol Nutr Jan; 56(1):9-12) -5-15% (H. Universitario Miguel Servet, Zaragoza) (Bocos-Terraz, J. P.; Izquierdo-Alvarez, S.; Bancalero-Flores, J. L.; Alvarez- Lahuerta, R.; Aznar-Sauca, A.; Real-Lopez, E.; Ibanez-Marco, R.; Bocanegra- Garcia, V., and Rivera-Sanchez, SI CRIBADO G. Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women. BMC Res Notes. 2009; 2:237.) VALORES DE REFERENCIA

14 NUEVAS AVANCES TENDENCIAS EL EN EL SEGUIMIENTO DE DEL LA GESTACIÓN EMBARAZO Actuaciones dudosas (AP) - Determinación de FERRITINA en 1º T - Perfil tiroideo en 1º T Relajación en actuaciones aceptadas - Toxoplasmosis. - Profilaxis anti-d anteparto Actuaciones +/- novedosas y en estudio - Ecografía 3D y 4D -Screening de cromosomopatías en 1º T - Screening precoz de preeclampsia

15 SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS - Incidencia y repercusión (5% seroconversión, 4% afectación fetal) -Tratamiento poco eficaz. - Riesgo en el diagnóstico. Es eficaz hacer screening universal? Y repetirlo trimestralmente? REVISIÓN LITERATURA * Problema de salud pública en países donde el cribado no está estandarizado (0 5% de toxoplasmosis congénita). * Screening + educación sanitaria = toxoplasmosis congénita * Cochrane 2008 y 2009

16 SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS -Cochrane 2008 Es coste-efectivo, pero ninguno de los trabajos analizados cumple con los requisitos necesarios para incluirlo en el metanálisis. - Cochrane 2009 La educación maternal es la intervención más eficiente y menos prejudicial para prevenir la toxoplasmosis congénita, aunque su efectividad no ha sido evaluada correctamente en los diferentes ensayos clínicos aleatorizados. CONCLUSIÓN: Debemos continuar realizando un seguimiento serológico a las pacientes seronegativas e insistiendo en las medidas higiénicas

17 PROFILAXIS ANTI-D ANTEPARTO: -Baja incidencia de enfermedad hemolítica perinatal. -Cochrane 2008: Es coste-efectiva 500UI en sem 28 y 34 (1,5% isoinminización sin profilaxis frente a 0,2% con profilaxis) - Dosificación: discusión. - La mayoría de los autores: 1500 UI en sem 28 = 500UI en sem 28 y 34 CONCLUSIÓN: Debemos DOSIS continuar ÚNICA indicando profilaxis FUTURO: con anti-d preconcepcionalmente. Ninguna evidencia actual recomiendo lo contrario. - Genotipo del Rh fetal amplificando el ADN fetal presente en plasma materno.

18 NUEVAS AVANCES TENDENCIAS EL EN EL SEGUIMIENTO DE DEL LA GESTACIÓN EMBARAZO Actuaciones dudosas (AP) - Determinación de FERRITINA en 1º T - Perfil tiroideo en 1º T Relajación en actuaciones aceptadas - Toxoplasmosis. - Profilaxis anti-d anteparto Actuaciones +/- novedosas y en estudio - Ecografía 3D y 4D -Screening de cromosomopatías en 1º T - Screening precoz de preeclampsia

19 SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS - Cuando aumenta la edad materna, lo hacen las cromosomopatías. - Cromosomopatías mujeres jóvenes > cromosomopatías mujeres mayores. * 70 s 5 % partos >35 años * % partos >35 años - Dx por edad: Detecta 1/3 de los casos Test invasivos Edad + TN + βhcg libre + PAPP-A Dx 90% 5% FP Dx 95% HN > 35 a Test invasivo Cribado Detecta 40 fetos (100%) Perdemos 100 fetos sanos Detecta 36 fetos (90-95%) Perdemos 25 fetos sanos

20 SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS -Aumentar la sensibilidad y especificidad. -Mejor marcadores bioquímicos que ecográficos (hueso nasal). -Inhibina A en 2º T -Adam 12 en 1º T - FUTURO: 7-1/10³- 10 células nucleadas en sangre materna son fetales. - PCR cuantitativa.

21 SCREENING DE PREECLAMPSIA: -Frecuente - Cochranne 2008 El doppler anormal de las arterias uterinas en 2ºT (20-24) es un predictor de preeclampsia ( notch, IP, IR). - Cribado durante el 1ºT doppler de arterias uterinas: 2008, 3107 pacientes, IP arteria uterina y (Pilalis, A.; Souka, A. P.; Antsaklis, P.; Daskalakis, G.; Papantoniou, N.; Mesogitis, S., and Antsaklis, A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol Feb; 29(2): ). 2009, 3010 pacientes, IP arteria uterina en 1º T (Melchiorre, K.; Leslie, K.; Prefumo, F.; Bhide, A., and Thilaganathan, B. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol May; 33(5):524-9.) - Marcadores séricos: 2010, 9149 casos (Poon, L. C.; Stratieva, V.; Piras, S.; Piri, S., and Nicolaides, K. H. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at weeks. Prenat Diagn Mar; 30(3): ) - RIESGO ESPECÍFICO P1GF Inhibina A PAPP-A sflt1 Activina A PP-13

22 GRACIAS