Guía de Practica Clinica GPC. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Evidencias y Recomendaciones

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1 Guía de Practica Clinica GPC ctualización 2012 Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 videncias y ecomendaciones Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-XXX-XX 1

2 DICTO GNL MTO. DNIL KM TOUMH DICTO D PSTCIONS MÉDICS D. SNTIGO CHVÍ ZUNO TITUL D L UNIDD D TNCION MÉDIC D. FNNDO JOSÉ SNDOVL CSTLLNOS COODINDO D UNIDDS MÉDICS D LT SPCILIDD D. JOSÉ D JSÚS GONZÁLZ IZQUIDO COODINDO D ÁS MÉDICS D. LTICI GUIL SÁNCHZ COODINDO D PLNCIÓN D INFSTUCTU MÉDIC D. SGIO LJNDO MOLS OJS TITUL D L UNIDD D DUCCIÓN, INVSTIGCIÓN Y POLÍTICS N SLUD D. LBTO LIFSHITZ GUINZBG COODINDO D POLÍTICS D SLUD D LOPOLDO CNDLS MONDGÓN COODINDO D DUCCIÓN D. SLVDO CSS QULT COODINDO D INVSTIGCIÓN N SLUD D. FBIO BDL SLMNC GÓMZ COODINDO D PLNCIÓN N SLUD LIC.. MIGUL ÁNGL ODÍGUZ DÍZ PONC TITUL D L UNIDD D SLUD PÚBLIC D. ÁLVO JULIÁN M OBSO COODINDO D POGMS INTGDOS D SLUD D. IM HOTNSI FNÁNDZ GÁT COODINDO D VIGILNCI PIDMIOLÓGIC Y POYO N CONTINGNCIS D.. VICTO HUGO BOJ BUTO COODINDO D SLUD N L TBJO D. FL ODIGUZ CB COODINDO D CONTOL TÉCNICO D INSUMOS D. ODOLFO. D MUCH MCÍS 2

3 Durango Colonia oma Delegación Cuauhtémoc, México, DF. Página Web: Publicado por IMSS Copyright IMSS Derechos eservados. Ley Federal de Derecho de utor ditor General División de xcelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de lta specialidad sta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. n cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del eglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del cuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la dministración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009 ctualización Mayo sta guía puede ser descargada de Internet en: ISBN:

4 CI-10: 11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Coordinador, utores, Validadores, Versión 2009 Coordinadores: utores y Colaboradores ores Dra. Laura del Pilar Torres rreola Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de UMS. División de xcelencia Clínica Médico Familiar adscrito a la División de xcelencia Clínica utores : Dra. Luisa stela Gil Velázquez Dra. Maria Juana Sil costa Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernández Médico Familiar Médico internista Médico Familiar Médico Familiar IMSS/ Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Medicina Familiar. IMSS/ Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Hospitales IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Deleación Sur DF IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegación Norte D:F Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Dra. Laura del Pilar Torres rreola Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de UMS. División de xcelencia Clínica Médico Familiar adscrito a la División de xcelencia Clínica Coordinador, utores, Validadores, Versión 2012 Coordinadores: Dra. Laura del Pilar Torres rreola Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de UMS. División de xcelencia Clínica Médico Familiar adscrito a la División de xcelencia Clínica utores : Dra. Laura del Pilar Torres rreola Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de UMS. División de xcelencia Clínica Médico Familiar adscrito a la División de xcelencia Clínica Dra. Luisa stela Gil Velázquez Médico Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Medicina Familiar. Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar Dra. Maria Juana Sil costa Médico Internista IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Hospitales Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales Lic. lia. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División de Medicina Familiar Licenciada en nutrición adscrito a la División de Medicina Familiar Validación Interna: Dr. Juan Humberto Medina Chávez Geriatría IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de tención Médica. Coordinación de UMS. División de xcelencia Clínica Médico Geriatra adscrito a la División de xcelencia Clínica 4

5 Índice utores y Colaboradores Clasificación Preguntas a responder por esta guía spectos generales ntecedentes Justificación Propósito Objetivo de esta guía Definición videncias y ecomendaciones Prevención Primaria ducación grupal e individual Pruebas de detección y diagnóstico específicas (lgoritmo 1) Diagnóstico Tratamiento No Farmacológico Cambio en el estilo de vida Tratamiento médico nutricional (Cuadro 4, 5) ctividad Física (jercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiantes orales (lgoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) Uso de Insulina (squema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (lgoritmo 3) Comorbilidad iesgo cardiovascular Hipertensión arterial en el paciente diabético (Cuadro 18, 19,20) (lgoritmo 4) Dislipidemia en el paciente diabético (Cuadro 22) (lgoritmo 5) nfermedad stomatologica en el paciente diabético (lgoritmo 6) Complicaciones Crónicas etinopatía Diabética (Cuadro 23,) (lgoritmo 7, 8) Polineuropatía Diabética Distal (Cuadro 24, 26)(lgoritmo 9) Pie diabético evaluación, prevención y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (lgoritmo 10) Ulcera de Pie diabético (Cuadro 31) nfermedad arterial periférica (Cuadro 28) Disfunción eréctil Nefropatía diabética (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (lgoritmo 11, 12, 13) Complicaciones gudas stado hiperosmolar, hiperglucémico (Cuadro 37) (lgoritmo 14) Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (lgoritmo 15) Diabetes y embarazo Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) Cuidado Prenatal Vigilancia posparto squema de inmunizaciones Criterios de eferencia a segundo nivel de atención Tiempo estimado de recuperación, días incapacidad Metas de Control glucémico y metabólico (Cuadro 42, 43) nexos Protocolo de búsqueda Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación Clasificación o escalas de la enfermedad lgoritmos Glosario Bibliografía gradecimientos Comité académico

6 1. Clasificación. Profesionales de la salud. Clasificación de la enfermedad. Categoría de GPC. Usuarios potenciales. Tipo de organización desarrolladora. Catálogo maestro: <código de catálogo> Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, estomatólogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social 11X DIBTS MLLITUS NO INSULINO DPNDINT ducación para la salud Detección Diagnóstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento Primer nivel de tención Médico Familiar stomatólogo nfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Médico residente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atención medica Coordinación de áreas médicas, división de medicina familiar y división de hospitales Coordinación de UMS división de excelencia clínica Delegación DF Sur UMF 21 Población blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2 Fuente de financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social patrocinador. Programa educativo de participación colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutrición, actividad física (ejercicio) y autocuidado Medidas antropométricas: Índice de masa corporal, circunferencia de cintura Presión arterial Glucosa capilar Glucosa plasmática en ayuno Glucosa posprandial Curva de tolerancia a glucosa Hemoglobina glucosilada (Hb1c). Tira reactiva para micro albuminuria xamen general de orina Micro y macro albuminuria Creatinina sérica, estimación de tasa de filtrado glomerular (TFG) Intervenciones y Perfil de lípidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos actividades evisión de fondo de ojo consideradas. Prueba de diapasón y monofilamento valuación vascular de pie valuación neurológica de pie valuación mecánica del pie valuación de riesgo cardiovascular Cambio de estilo de vida Tratamiento farmacológico. squema de inmunizaciones Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia Manejo de complicaciones agudas y crónicas Criterios de valoración de incapacidad Metas de control glucémico y metabólico Detección oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes etardar la presencia de diabetes lcanzar metas de control individualizadas Identificación temprana y manejo oportuno de las complicaciones Impacto esperado en Disminuir el número de hospitalizaciones de las complicaciones crónicas salud. Disminuir el número de atenciones en urgencias y terapia intensiva vitar las complicaciones agudas y crónicas Disminuir el número de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes Definir el enfoque de la GPC laboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda evisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Metodología1. Número de Fuentes documentales revisadas: 96 Guías seleccionadas: 32 del período ó actualizaciones realizadas en este período evisiones sistemáticas: 10 nsayos controlados aleatorizado: 10 studios de cohorte, casos y controles: 5 studios transversales: 1 Descriptivos:15 ecomendaciones y consenso: 9 6

7 Método de validación y adecuación. Método de validación Conflicto de interés egistro y actualización Libros de texto: 4 Validación del protocolo de búsqueda por la División de xcelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de lta specialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social dopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación esponder a preguntas clínicas por adopción de guías nálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional esponder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones misión de evidencias y recomendaciones * Ver nexo 1utilizada.> Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UM/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UM/Unidad Médica evisión externa : cademia: <número de otras fuentes seleccionadas Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>. Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos. Validación interna: <institución que validó por pares> evisión institucional: <Institución que realizó la revisión> Validación externa: <institución que realizó la validación externa> Verificación final: <institución que realizó la verificación> Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Catálogo maestro: 2009, actualización Mayo 2012 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de xcelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. oma, México, D.F., C.P , teléfono

8 2. Preguntas a responder por esta guía Preguntas xcluidas de la versión Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cuáles son las estrategias de educación grupal e individual para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quiénes son candidatos a pruebas de detección de diabetes? 6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la detección de diabetes? 7. Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus? 8. Cuáles son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus? 9. n qué consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2? 10. Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación? 11. Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal. 12. n qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus? 13. Cuáles son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos? 14. Cuándo iniciar tratamiento con insulina? 15. Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 16. n qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos? 17. Cuál es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 18. Cuáles son los fármacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica? 19. Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia? 20. Cuál es la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? 21. Cómo identificar la retinopatía diabética y su referencia oportuna? 22. Cómo identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético y su referencia pertinente? 23. Cuáles son las metas de control glucémico y metabólico del paciente diabético? 24. Cómo identificar la enfermedad renal crónica y su referencia oportuna? 25. Cuáles son las medidas utilizadas para iniciar nefroprotección en los pacientes con enfermedad renal crónica? 26. Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético? 27. Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? 28. Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional? 29. Cuál es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus? 30. Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención? 31. Cuáles son los tiempos probables de incapacidad? 8

9 Preguntas Incluidas de la actualización ión Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? 6. Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? 7. Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de diabetes? 8. Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus? 9. Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? 10. Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético? 11. n qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus? 12. Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación? 13. Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? 14. n qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus? 15. Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos? 16. Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 17. n qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos? 18. Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 9

10 3. spectos generales 3.1 ntecedentes La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (F) más importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada (Hu FB et al, 2001) Su evolución es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinámica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación (enders C et al, 2001) Se considera un problema de salud pública a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores: l crecimiento de la población. l envejecimiento de la población, la diabetes es más común en personas mayores; sin embargo debido a diferencias demográficas, en países ricos la diabetes predomina arriba de los 60 años y en los países en vías de desarrollo la edad está entre los 40 y 60 años. La urbanización, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida más sedentario La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reducción de la actividad física. Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se duplicaría para el año 2030.(Wild S, 2004) mérica Latina no es la excepción, estimándose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el año 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el año 2030 lo que representa un incremento de 148%. n el caso de México, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentará a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007) l número de casos nuevos de diabetes en niños y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico, particularmente entre los mayores de 25 años; el grupo más afectado fue el de 15 a 19 años a partir del año 2000 y el número de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pasó de 411 a 1770 casos.(perdigón V, 2009) La Organización Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que: Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y La alimentación saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.(omss, 2011) 10

11 La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), n el IMSS durante el período la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el año 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad SISMO) La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (rredondo et al, 2004). l IMSS estimó el gasto médico por componente de atención médica en el año 2009 el cual corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. iesgos del IMS, ) 3.2 Justificación n México, en 2006, la ncuesta Nacional de Salud y Nutrición (NSNUT).informó una prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en México es de 31.9%. lrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mórbida, sin embargo, aumentó 45% en mujeres y 22% en hombres en los últimos 6 años. Los casos de diabetes por diagnóstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenían diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). ( Mortalidad, 2002) La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque: Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la población derechohabiente. Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta de especialidades. Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario. 5 de cada 10 pacientes en los programas de diálisis son diabéticos tipo 2. s primera causa de los dictámenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relación hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente) La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren por este motivo.( División de información en salud, 2010, Méndez D, 2010) Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crónica, se requiere unificar el proceso de atención que se otorga en las unidades médicas, por lo que la presente guía de práctica clínica se realizó utilizando la metodología de la medicina basada en evidencia para la buena práctica clínica a través de: scrutinio, diagnóstico, prevención de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes) Tratamiento de la hiperglucemia no farmacológico y farmacológico 11

12 Identificación temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus y su tratamiento. 3.3 Propósito Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 años de edad se requiere que el personal de salud en el primer nivel de atención identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad así como la prevención de las complicaciones tardías. Por lo que esta guía describe las estrategias farmacológicas (terapia oral combinada, insulinización temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacológicas (programa educativo colaborativo centrado en la participación activa del paciente y su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo multidisciplinario de salud (médico familiar, estomatólogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisión clínica para alcanzar las metas de control glucémico y metabólico reflejándose en una atención médica sistematizada. 3.4 Objetivo de esta guía La guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de cción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. stablecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento de la enfermedad y la detección oportuna y manejo de las complicaciones. 2. standarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético. Lo anterior favorecerá mejor efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 12

13 3.5 Definición Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina. Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl). Glucosa posprandial: Presencia de la concentración de glucosa capilar 2 horas después de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dl). Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentración elevada de glucosa plasmática, 2 horas después de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dl). 13

14 4. videncias y ecomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. n la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: videncia / ecomendación. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007) n el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: videncia / ecomendación. l zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el nexo

15 Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: videncia ecomendación / Punto de buena práctica 4.1 Prevención Primaria ducación grupal e individual videncia / ecomendación La educación es esencial en el manejo del paciente diabético ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de fármacos. La efectividad de la educación llevada a cabo por programas estructurados mejoran el control de peso, disminuyen el hábito tabáquico y mejora la aceptación de la enfermedad. studios que utilizan una intervención educativa han reportado una disminución en la Hb1c (0.81%) y disminución de presión arterial de 5 mmhg. Nivel / Grado B Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, b :[Shekelle] Davies MJ et al /1++ Chodosh J, et al

16 La educación en diabetes que fomenta el autocuidado mejora el control glucémico (Hb1c), las cifras de presión arterial, así como el control de peso y la calidad de vida. Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad física (F) y alimentación adecuada en las personas con prediabetes disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [ 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, 60); NNT 6, 4]. l Programa de Prevención de la Diabetes encontró que las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un 58% con F moderada (30 minutos al día) y pérdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las personas > 60 años de edad, el riesgo se redujo en casi un 71%. 1+ spaña, spaña, Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, C Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 La actividad física moderada (intensidad 5,5 MT, Metabolic quivalent T, y de duración mayor a 40 minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos casos de DM spaña, Modificar el estilo de vida con dieta hipocalórica, baja en grasas, ejercicio físico (al menos 150 minutos a la semana) y un programa de sesiones educativas es más efectivo que metformina en la prevención de diabetes. 1++ spaña, l estado pre-diabético supone un incremento en el riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en un elevado número de pacientes con eventos cardiovasculares. 1 :[Shekelle] arl S, et al

17 Los antidiabéticos aumentan en forma significativa el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes. 1++ spaña, 2008 Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevención primaria para modificar su estilo de vida, incluyendo : Dieta baja en calorías, grasas saturadas y alta en fibra Técnicas de modificación de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual) poyo emocional ctividad física durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 días a la semana. educción moderada de peso (5% a 10% de su peso actual). 1 C Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008 D, 2011 l tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o más riesgo de desarrollar diabetes: dad menor de 40 años. Historia familiar de DM de primer grado. Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o posprandial 2 horas. Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HT, dislipidemia, o síndrome de ovario poliquístico). Progresión de la hiperglucemia (Hb1c >6%). n los pacientes con intolerancia a metformina podrá utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al día. D 2011 B 17

18 n todo paciente que se identifique prediabetes, deberán investigarse, otros componente del Síndrome metabólico y de riesgo cardiovascular como: Obesidad Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo Deberá recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones. C C Diabetes Care Plan Guidelines, Pruebas de detección y diagnóstico específicas (lgoritmo 1) videncia / ecomendación La incidencia de diabetes en personas con glucosa alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa (Prediabetes) varía de 5 a 10%. Si el paciente tiene ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar diabetes es de 4-20%. studios de cohorte mostraron que el factor de riesgo para DM2 era el Índice Masa Corporal (IMC) elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres. Nivel / Grado II b D, :[Shekelle] Gerstein H, spaña, 2008 La obesidad abdominal (índice cintura-cadera >0,95) aumenta 42.2 veces más el riesgo de diabetes en varones. 2+ spaña, 2008 La medición de la circunferencia cintura (CC) es un predictor importante para diabetes, coronariopatía y tasa de mortalidad independiente de otros parámetros clínicos como glucemia, presión arterial y lipoproteínas. IV :[Shekelle] Samuel Klein, et al,

19 Un estudio de cohorte de 20 años de duración concluye que hay riesgo relativo () 3,5 de DM en descendientes de primer grado de personas con diabetes; y es mucho mayor el, 6.1 cuando lo son ambos progenitores. Otros factores de riesgo relacionados con prediabetes y diabetes son: ntecedentes de enfermedad cardiovascular. Dislipidemia. Síndrome de ovario poliquístico. Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. Pacientes en tratamiento de esquizofrenia (olanzapina y clozapina). 2+ spaña, C Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 Las pruebas bioquímicas de detección incluyen la medición de: a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una sensibilidad y especificidad del 50 60% respectivamente. b. Glucosa plasmática en ayuno con sensibilidad de 56-59% especificidad 96-98% c. Prueba de tolerancia a la glucosa con sensibilidad y especificidad del 100%. IV :[Shekelle] Zurro M 2003 B D, 2011 Criterios bioquímicos de laboratorio para confirmación del diagnóstico de diabetes: 1C a 6.5% (en laboratorio con método estandarizado) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (yuno de por lo menos 8 horas) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descrita por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua). n un paciente con síntomas de hiperglucemia o glucemia mayor o igual a 200 mg/dl. IV :[Shekelle] Zurro M B D,

20 Identificar factores de riesgo en pacientes mayores de 16 años: ntecedentes familiares de diabetes mellitus ntecedentes de enfermedad cardiovascular IMC > Índice de cintura/cadera >0.95 Circunferencia de cintura: mujeres >80cm, Hombres >90cm. stilo de vida sedentario Tolerancia a la glucosa identificada previamente, glucosa en ayunas, y/ o síndrome metabólico Hipertensión arterial Niveles elevados de triglicéridos, Bajas concentraciones de HDL colesterol o ambos ntecedentes de diabetes gestacional y/o productos de más de 4 kg Síndrome de ovario poliquístico Fármacos: antipsicóticos, betabloqueadores, glucocorticosteroides, anticonceptivos orales, tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH, ciclosporina, ácido nicotínico N Consenso C Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en adolescentes a partir de los 16 años con sobrepeso u obesidad con 2 o más factores de riesgo (lgoritmo 1) Se debe realizar detección sistemática de diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos a partir de 45 años de edad y en menores de 45 años con sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Grado D, Consenso ISPD Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents, 2009 D spaña 2008 C Guía clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile,

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