ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI) EXPOSITOR : DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H COORDINADOR: DR. RIOS CONTRERAS JOSE GUADALUPE R2H

Transcripción

1 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI) EXPOSITOR : DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H COORDINADOR: DR. RIOS CONTRERAS JOSE GUADALUPE R2H

2 ANTECEDENTES DEFINICION CLASIFICACION DIAGNÓSTICO TIPOS TRATAMIENTO

3 1888 William Hunter, término hemolítico para describir la anemia que resultaba de la excesiva destrucción de eritrocitos 1903 Christopher y Bentley esferocitos en 1908 y redescubiertos por Damesheck en Landsteiner describió que la sangre podía autoaglutinar por autocrioaglutininas, que complicaban algunos casos de la llamada neumonía atípica primaria

4 1909 Widal, Le Gendre y Brulé: hemaglutinación en casos de ictericia hemolítica adquirida. Chauffard y Vincent daban cuenta de la existencia de hemolisinas en pacientes con hemólisis grave 1919 Winifred Ashby :los glóbulos rojos normales transfundidos en pacientes con (AHAI) sobreviven por muy poco tiempo 1930 Se describió un síndrome con un gran título de crioaglutininas, hemólisis intravascular y hemoglobinuria. Ac calientes vs fríos Hargraves : Eritrofagocitosis monocitos con eritrocitos en su interior

5 Prueba de Coombs descrita por los científicos Rob Race, Arthur Morant, y Robin Coombs (por quien la prueba era llamada) en 1945 Imaginó el anticuerpo, una inmunoglobulina que cubría los eritrocitos; repentinamente imaginó un segundo anti-cuerpo, una antiglobulina que se unía al primero y causaba la hemaglutinación. La prueba de la antiglobulina humana o de Coombs había nacido. 1946: BOORMAN ADQUIRIDA : INMUNIZACIÓN (COOMBS +) CONGÉNITA : NO

6 1947 AHAI y trombocitopenia; primero por Fisher, y por Evans, en 1949, lo que se conoce como síndrome de Fisher-Evans AHAI más una púrpura trombocitopénica inmune Antihipertensor metildopa, podían desencadenar una AHAI de tipo caliente 1983 Lachmann demostró, en pacientes con enfermedad crónica por crioaglutininas (CHAD), que las fracciones del complemento eran C3d y C3g.

7 Bradley C. Gehrs, Autoimmune Hemolytic Anemia, American Journal of Hematology 69: (2002) DEFINICIÓN Grupo heterogéneo de enfermedades que acortan la vida media del eritrocito con destrucción aumentada Anticuerpos IgG /IgM se unen a antígenos de la superficie del eritrocito e inician su destrucción vía complemento y sistema reticuloendotelial

8 CLASIFICACIÓN

9 ESTIMULO ANTIGENIC O TIPO HEMOLISIS TEMPERATURA AUTOANTICUERP OS IDIOPATICO VS SECUNDARIO

10 ESTIMULO ANTIGÉNICO AUTOINMUNE ALOINMUNE DROGAS

11 ALOINMUNE Reacciones postransfusionales Anemia hemolítica del R.N.

12 Anticuerpo Cantidad Especificidad Amplitud de temperatura Antígeno Densidad Expresión Edad paciente Habilidad unir COMPLEMENTO Habilidad activar macrófago tisular

13 CLASIFICACIÓN INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR

14 IgG3 IgG1- IgM RECEPTOR FC FAGOCITOS SISTEMA RETICULOENDOTELIAL EXTRAVASCULAR VIA CLASICA: INTRAVASCULAR RECEPTOR C3B ic3b: KUPPFER-HIGADO: EXTRAVASCULAR BAZO

15 EXTRAVASCULAR

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19 Temperatura CALIENTES -Hemólisis a 37 C -Coombs directo + 75% FRÍOS BIFÁSICOS - Aglutinan por complemento a < 37 C - Coombs directo + a títulos elevados - Aglutinan <37 C - Hemolisan a 37 C

20 Anticuerpos calientes Síndrome aglutininas frías ANTICUERPOS FRÍOS Hemoglobinuria paroxística fría AIHA Tipo mezcla Inducida drogas

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23 DIAGNÓSTICO Serología Coombs directo Eluido Autoadsorción Fenotipo antigénico Hemólisis Frotis periférico DHL (isoenzima 1) Haptoglobina Hemoglobinuria

24 HEMÓLISIS

25 FROTIS SANGRE PERIFÉRICA

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27 SEROLOGÍA

28 Negativo : baja concentración de anticuerpos unidos en la membrana del eritrocito y que por la sensibilidad de la técnica no se detectan (de 100 a 500 moléculas por eritrocitos). Positivo en ausencia de hemólisis, en 0,1%.

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31 ERITROFAGOCITOSIS

32 ELUÍDO EXTRACCIÓN POR MÉTODOS FÍSICOS O QUÍMICOS de anticuerpo que se ha adsorbido por hematíes in vivo o in vitro Volumen de glóbulos rojos del paciente, previamente lavados seis veces con solución salina isotónica con dietileter, agita vigorosamenre durante 2 min. Posteriormente se centrifuga 5 min a g y en el eluido obtenido se investiga anticuerpos.

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34 CALIENTES 48-70% AIHA LINFOPROLIFERATIVO: - LLC - ENF. HODGKIN - LNH - Macroglobulinemia de Waldenstrom - Mieloma múltiple 40 años Niños 4 años 2:1 mujeres HLA-A1, B7, B8 AUTOINMUNE: - LES - AR - Esclerodermia - Colitis ulcerativa INMUNODEFICIENCIA -SIDA -Disglobulinemia -Hipogamaglobulinemia

35 HEMOLISIS FULMINANTE Ictericia Palidez Edema Hemoglobinuria Esplenomegalia Hepatmegalia Linfadenopatía.

36 Laboratorio Hemólisis BI, DHL, HEMOGLOBINEMIA. UROBILINOGENO, HEMOGLOBINURIA, HEMODIDERIURIA Médula osea ocitosi s, Leucoc itosis neutro fílica, plaque topeni a (N) Hiperplasia eritroide, linfocitos, células plasmáticas Biometría hemática Policro masia, macroc itosis, eritrof agocito sis, microe sferoci tos Sangre periférica

37 Panaglutininas Policlonales COOMBS: IgG-C3d INMUNOGLOBULINA: IgG, IgM. IgA Antigenos Rh: E,e, C,A,B,K,Jk,Fy,M,N,S,LW,U,Wr,En, Ge Banda 4.1 Banda 3 Glicoforina A

38 X. AGLUTININAS FRÍAS Mujeres 70 -MYCOPLASMA P. -Adenovirus -CMV -Influenza -varicela zoster -VIH -E.coli -Listeria monocytogenes -Treponema pallidum- Infecciones Carcinoma pulmón Adenocarcinoma cólon Adenocarcinoma adrenal Tumor parotideo mixto Neoplasias Linfoproliferativo LLC Linfomas Macroglobulinemia W.

39 Clínica -Estable, insidiosa -exacerbada por ambiente frío (meses invierno) Síntomas 2-3 sem previas infección Desaparecen 2-3 sem

40 COOMBS DIRECTO: C3 IgM anti I/i Monoclonallinfoprolifera tivo Policlonalinfección Anti Pr, Gd, Sa, Lud, Fl, Vo, M,N,D, P.

41 Hemoglobinuria paroxística fría IgG bifásica (anticuerpo Donath-Landsteiner ) SIFILIS : ANTIBIOTICOTERAPIA Antígeno P Potente Coombs directo + anti c3

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44 Tipo mixto AHAI Ac. Calientes+ crioaglutininas Amplitud térmica >30 C Títulos altos >1:1000 a 0-4 C Curso crónico-exacerbaciones severas Hb <5.0 g/dl DAT positivo: IgG-C3 Eluido: IgG PANREACTIVA Autoanticuerpo frío I/i

45 TRATAMIENTO IVIG, danaz ol, transf usione s Ácido fólico glucocorticoi de plasm aféres is Drogas citotó xicas Esplenectomí a

46 ESTEROIDE Hto >30%, Hb Prednisona 1-2 mg/kg/dia x 4-6 semanas > 100 g/l Reducción: 2,5-5 mg/día, mantenerse durante 12 a 18 meses. Dosis máxima mantenimiento: 15 mg/día (> REFRACTARIEDAD) 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día RC normal cifras hematológicas y las mantuvo sin tratamiento. RP normal cifras hematológicas pero requirió tratamiento. CORTICORRESISTENCIA : 20 al 35 % CORTICODEPENDENCIA: Dosis de mantenimiento elevada Infecciones oportunistas Hiperglucosemia Hipertensión arterial Crecimiento y desarrollo Cataratas Hipertensión ocular,

47 TRANSFUSIÓN ANEMIA GRAVE HIPOXIA Pequeños volúmenes de concentrado de eritrocitos (aproximadamente 100 ml Unidades menos incompatibles, ritmo de infusión lento y bajo una vigilancia estrecha.

48 -ABO y RhD: Mujeres sin embarazo previo y sin antecedente de transfusión Hombres sin antecedente transfusión. FENOTIPAR FRIOS ACLIMATAR Rh subgrupos Cc, Ee, Kell, Kidd, S/s

49 SPLENECTOMÍA Vacunación: bacterias encapsuladas -Neumococo, Meningococo Tromboembolismos venosos Hipertensión pulmonar. Respuesta 60%

50 RITUXIMAB Anticuerpo monoclonal anti CD 20 quimérico (con regiones constantes de IgG1 humana y regiones variables murinas) Depleción linfocitos B : Complemento, Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Inmunocomplejos 375mg/m2 semanales, por 4 semanas, (vacunación antineumocóccica y anti hemophilus). Infecciones (reactivación de la hepatitis B, VV, Parvovirus B 19 Respuesta inmune humoral Neutropenia y trombocitopenia Alemtuzumab (Ac. monoclonal anti CD 52 : 30 mg tres veces a la semana, hasta por 12 semanas.

51 INMUNOSUPRESORES Ciclofosfami da 2 mg/kg/ día, vía intravenosa en altas dosis (50 mg/kg/d) Azatioprina mg/ día VO Ciclosporina A 5 mg/kg/ día Micofenolato de mofetil (MFM): 2 g/ día -MIELOSUPRESIÓN -NEOPLASIAS SECUNDARIAS Respuesta 40-60% -CISTITIS HEMORRÁGICA

52 Danazol: esteroide sintético derivado de la etiniltestoste rona, que tiene propiedades antiestrogéni cas y débilmente androgénicas y reduce de forma significativa los niveles de IgG, IgM e IgA IgG IV: mg/kg/ d, durante 5 días. Plasmaféresis : hemólisis fulminante, EPO

53 AHAI DROGAS AUTOANTICU ERPOS NEOANTIGEN O: COMPLEJO INMUNE ADSORCION

54 AUTOANTICUERPOS AUTOINMUNE Producción Anticuerpos IgG vs Ag eritrocitarios (sistema Rh) NO ES NECESARIA DROGA ALFAMETILDOPA

55 OMPLEJO INMUNE 1er paso: Ac vs droga 2do paso: Ac + droga (formación del complejo inmune) 3er momento: complejo inmune + eritrocito = hemólisis. IgM, IgG activan complemento: Hemólisis intravascular. QUINIDINA

56 dsorción /hapteno Droga + eritrocito = Ac vs droga= HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR PENICILINA/ CEFALOSPORINA

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58 Anticuerpo COOMBS Antígeno

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61 Klaus Lechner and Ulrich Jäger, How i treat autoimmune hemolityc anemias in adults, (Blood.2010;116(11):