Aneurismas Aislados de Arteria Ilíaca Común: Tratamiento Endovascular

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1 Aneurismas Aislados de Arteria Ilíaca Común: Tratamiento Endovascular Poster no.: S-0695 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. H. García Vila, M. Cifrian Pérez, V. Schröer, L. Grimalt García, A. J. Cano Marquina, P. Salelles Climent; Castellon/ES Palabras clave: Prótesis, Arterioesclerosis, Aneurismas, Endoprótesis / Stents, Aspectos técnicos, Acceso arterial, TC-Angiografía, Percutáneo, Arteriografía con catéter, Vascular, Intervencionista vascular, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-0695 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivos Entre un 10% a un 20% de pacientes con aneurisma de aorta abdominal tienen también dilatación aneurismática de las arterias ilíacas. En cambio los aneurismas aislados de arteria ilíaca común (AAIC) son infrecuentes, del 0'03 % de todos los pacientes a un 2%-7% de todos los aneurismas abdominales. La mayoría de aneurismas ilíacos son asintomáticos, pero pueden complicarse con ruptura, embolización distal o síntomas por compresión neurológicos, genitourinarios o gastrointestinales. También pueden asociarse a estenosis y manifestar sintomatología isquémica. Los aneurismas ilíacos son más propensos a la ruptura (58 %) que los aneurismas abdominales (27 %). Por otro lado, la reparación quirúrgica de un aneurisma ilíaco roto entraña una elevada mortalidad, de un 33% a un 50% en las series más significativas. De ahí la importancia de identificar aquellos pacientes con riesgo de ruptura para su reparación profiláctica, además de tratar aquellos que presentan sintomatología. Se considera un diámetro de riesgo de ruptura los 3 o 4 cm. El tratamiento quirúrgico clásico consiste en cirugía abierta con ligadura o endoaneurismorrafia, sin embargo con frecuencia es una técnica compleja por las estructuras anatómicas pélvicas y sujeta a elevada morbilidad e incluso mortalidad (llegando a un 10% en algunas series). En los últimos años, se ha empleado cada vez con mayor frecuencia el tratamiento endovascular, a pesar de que algunos autores siguen preconizando el tratamiento quirúrgico en pacientes con bajo riesgo, aduciendo unos teóricos mejores resultados a corto y largo plazo. Aunque hay una considerable experiencia en la exclusión endovascular de aneurismas ilíacos acompañantes de los aneurismas de aorta abdominal, esta es mucho menor en lo concerniente al tratamiento endovascular de aneurismas solitarios de ilíaca. Este tratamiento endovascular implica una combinación de técnicas de embolización y endoprótesis cubiertas. Exponemos la experiencia de nuestro Servicio de Radiología en el tratamiento endovascular de aneurismas aislados de ilíaca común. Página 2 de 21

3 Material y método En los últimos 10 años hemos tratado 6 pacientes con aneurismas aislados de arteria ilíaca común. Cinco varones y 1 mujer, de edades comprendidas entre 39 y 78 años ( m=62 a). El diámetro de los aneurismas osciló entre 30 mm y 68 mm (m=4,8 mm). Se emplearon endoprótesis cubiertas de diversos tipos: Wallgraft (Boston) en un paciente, Fluency (Bard) en tres, y Excluder (Gore) en los otros dos. El extremo proximal se fijó en el ostium o por debajo de este, de la ilíaca común y el distal en ilíaca externa, excepto en un caso que se fijó en zona distal de ilíaca común. Durante la intervención embolizamos la hipogástrica, excepto en un paciente que estaba previamente ocluida y en otro cuyo extremo distal se ancló en la ilíaca común. El abordaje fue femoral ipsilateral en 5 pacientes y bilateral en 1, totalmente percutáneo en todos ellos. El calibre de los introductores varió entre 10F y 18F. El cierre arterial se realizó mediante compresión en un paciente y sutura percutánea tipo Prostar en los otros casos. Se pautó antiagregación indefinida. Hemos modificado la clasificación de Sakamoto I et al de los aneurismas aislados ilíacos, clasificación que tiene aplicación práctica para la estrategia terapéutica. CLASIFICACION Tipo I : Aneurisma de Ilíaca interna a suficiente distancia del ostium para permitir una embolización proximal y distal técnicamente seguras. Fig. 1 on page 4 Tipo II: Aneurisma de Ilíaca interna adyacente al ostium, lo que impide una embolización proximal técnicamente segura. Fig. 2 on page 5 Página 3 de 21

4 Tipo III a: Aneurisma de Ilíaca común, a suficiente distancia del ostium y de la salida de la ilíaca interna, para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta ni a la ilíaca externa. Fig. 3 on page 6 Tipo III b: Aneurisma de Ilíaca común, con afectación de la hipogástrica, a suficiente distancia del ostium para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta, pero que requiere un anclaje distal en ilíaca externa. Fig. 4 on page 7 Tipo IV: Aneurisma de Ilíaca común adyacente al ostium, por lo que tanto la reparación endovascular como la quirúrgica debe extenderse a la aorta. Fig. 5 on page 8 Tipo V: Aneurisma de ilíaca común y/o interna que se desarrolla por flujo retrógrado, tras la reparación de un aneurisma aórtico con una prótesis bifurcada. Fig. 6 on page 9 CASOS EJEMPLO Caso 1: Paciente de 39 años con claudicación invalidante de miembro inferior izquierdo. La angiografía por TC muestra una estenosis crítica en final de la ilíaca común izquierda precedida por un aneurisma sacular Fig. 7 on page 10. Angiografía durante la intervención reproduce la imagen previa Fig. 8 on page 11.Se emboliza la hipogástrica Fig. 9 on page 12 y acto seguido se predilata la estenosis y se implanta endoprótesis cubierta Fluency (12 mm diámetro) desde ilíaca común a ilíaca externa proximal Fig. 10 on page 13. Desaparece la claudicación del MIIzdo, sin claudicación glútea y en buen estado 1 año más tarde. Caso 2: Paciente de 77 años con aneurisma parcialmente trombosado de ilíaca común izquierda, con un diámetro máximo de 68 mm, que se extiende a hipogástrica (totalmente trombosada en su tronco aneurismático).imagenes axiales de Angio TC Fig. 11 on page 14 Fig. 12 on page 15. Mediante doble abordaje percutáneo femoral, se implanta endoprótesis cubierta Excluder de 12 cm de longitud con un diámetro proximal de 16 mm y distal de 12mm Fig. 13 on page 16, que se ancla en ilíaca externa Fig. 14 on page 17 Fig. 14 on page 17. El control por AngioTC a los 3 años es normal Fig. 15 on page 18, 6 años más tarde el paciente permanece sin alteraciones. Images for this section: Página 4 de 21

5 Fig. 1: Tipo I: Aneurisma de Ilíaca interna a suficiente distancia del ostium para permitir una embolización proximal y distal técnicamente seguras. Página 5 de 21

6 Fig. 2: Tipo II:Aneurisma de Ilíaca interna adyacente al ostium, lo que impide una embolización proximal técnicamente segura. Página 6 de 21

7 Fig. 3: Tipo III a:aneurisma de Ilíaca común, a suficiente distancia del ostium y de la salida de la ilíaca interna, para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta ni a la ilíaca externa. Página 7 de 21

8 Fig. 4: Tipo III b:aneurisma de Ilíaca común, con afectación de la hipogástrica,a suficiente distancia del ostium para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta, pero que requiere un anclaje distal en ilíaca externa. Página 8 de 21

9 Fig. 5: Tipo IV: Aneurisma de Ilíaca común adyacente al ostium, por lo que tanto la reparación endovascular como la quirúrgica debe extenderse a la aorta. Página 9 de 21

10 Fig. 6: Tipo V: Aneurisma de Ilíaca común y/o interna, que se desarrolla, por flujo retrógrado, tras la reparación de un aneurisma aórtico con una prótesis bifurcada. Página 10 de 21

11 Fig. 7: Caso 1.La angiografía por TC muestra una estenosis crítica en el final de la ilíaca común izquierda precedida por un aneurisma sacular Página 11 de 21

12 Fig. 8: Caso 1. Angiografía durante la intervención reproduce la imagen previa de la AngioTC. Página 12 de 21

13 Fig. 9: Caso 1. Se emboliza la hipogástrica. Página 13 de 21

14 Fig. 10: Caso 1. Imagen final, después de predilatar la estenosis e implantar endoprótesis cubierta Fluency (12 mm diámetro) desde ilíaca común a ilíaca externa proximal. Página 14 de 21

15 Fig. 11: Caso 2: Paciente de 77 años con aneurisma parcialmente trombosado de ilíaca común izquierda, con un diámetro máximo de 68 mm, que se extiende a hipogástrica (totalmente trombosada en su tronco aneurismático).imagenes axiales de Angio TC. Página 15 de 21

16 Fig. 12: Caso 2: Paciente de 77 años con aneurisma parcialmente trombosado de ilíaca común izquierda, con un diámetro máximo de 68 mm, que se extiende a hipogástrica (totalmente trombosada en su tronco aneurismático).imagenes axiales de Angio TC. Página 16 de 21

17 Fig. 13: Caso 2: A través de doble abordaje percutáneo femoral, se implanta endoprótesis cubierta Excluder de 12 cm de longitud con un diámetro proximal de 16 mm y distal de 12mm, que se ancla en ilíaca externa. Momento de la aposición de la prótesis a las paredes de la arteria mediante balón. Página 17 de 21

18 Fig. 14: Caso 2: Control angiográfico al final de la intervención. Página 18 de 21

19 Fig. 15: Caso 2: El control por AngioTC a los 3 años no presenta alteraciones. Página 19 de 21

20 Resultados No hubieron complicaciones durante la intervención y los 30 primeros días, en ninguno de los casos. El seguimiento de los pacientes ha oscilado entre 3 meses y 7 años, media=3,6 años (un paciente dejó de revisarse a los 7 años por traslado de residencia). Dicho seguimiento se realiza en la consulta de Alta Resolución, en la consulta del Servicio Radiología y con Ecografía Doppler y Angiografía con TC. En todos los casos el aneurisma fue excluido, la arteria permanece permeable y el paciente asintomático hasta la fecha de la última revisión. Conclusiones La disponibilidad de diversos tipos de prótesis, los avances técnicos que permiten abordajes vasculares de menores calibres y los sistemas de cierre arterial percutáneo han cambiado el planteamiento de reparación de los aneurismas. El tratamiento totalmente endovascular de los aneurismas aislados de arteria ilíaca común es factible y con buenos resultados a medio plazo. Bibliografía 1. Armon MP. Common iliac artery aneurysms in patients with AAA. Eur JVasc Endovasc Surg 1998; 15: Krupski CW, Selzman CH, Floridia R, Strecker PK, Nehler MR, Whitehill TA. Contemporary management of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg 1998; 28: Dosluoglu HH, Dryjski ML, Harris LM. Isolated iliac artery aneurysms in patients with or without previous AAA repair. Am J Surg 1999; 178: Página 20 de 21

21 4. Vammen S. A comparative study of iliac and aortic artery aneurysms. Int Angiol 2000; 19: Santilli SM, Wernsing SE, Lee ES. Expansion rates and outcomes for iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: Tielliu IF, Verhoeven ELG, Zeebregts CJ, Prins TR, Oranen BI, Van Den Dungen JJAM. Endovascular treatment of iliac artery aneurysms with tubular stent graft: Midtermresults. J VascSurg 2006; 43: Caronno R, Piffaretti G, Tozzi M, et al. Endovascular treatment of isolated iliac artery aneurysms. Ann Vasc Surg 2006; 20: Malas MB, MD, Robotham D, Qazi U, Lipsitz E, Veith FJ.Endovascular approach to treating common iliac artery aneurysm with contralateral aorto-uni-iliac endograft and a femoral-femoral bypass.j Vasc Interv Radiol 2010;21: Boules TN, Selzer F, Stanziale SF, Chomic A, Marone LK, Dillavou ED, Makaroun MS.Endovascular management of isolated iliac artery aneurysms.j Vasc Surg 2006;44: Klonaris C, Verikokos C, Avgerinos ED, Bellos J, Katsargyris A, Liapis CD. Stentgraft repair of isolated iliac aneurysms with wide or ectatic necks with use of inverted zenith device legs.j Vasc Interv Radiol 2009;20: Hechelhammer L, Rancic Z, Pfiffner R, Mayer D, Meier T, Lachat M, Pfammatter T.Midterm outcome of endovascular repair of ruptured isolated iliac artery aneurysms.j Vasc Surg 2010;52: Página 21 de 21