I. NOMBRE Y CODIGO CANCER GASTRICO

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1 CÁNCER GÁSTRICO I. NOMBRE Y CODIGO CANCER GASTRICO C16 II. III. IV. DEFINICIÓN: El cáncer gástrico es el carcinoma que se origina en la mucosa del estómago, debido a múltiples factores, dentro de ellos: el tipo de alimentación, los alimentos con alto contenido en nitrosaminas (comidas ahumadas), la infección por la bacteria del Helicobacter Pilory, el nivel socioeconómico bajo, y factores de tipo genético, etc (1,2). El cáncer Gástrico continua siendo una de las neoplasias malignas más comunes en el mundo; a pesar de la disminución en la incidencia de esta enfermedad en países desarrollados, en Europa del Este, Asia y América Latina muestran la incidencia más alta representando el 8,6% de nuevos cánceres en el año 2002 (1,3,4). En Lima Metropolitana se presenta una incidencia de 20,6/100,000 habitantes y es la primera causa de muerte por cáncer para ambos sexos 16,5/100,000 habitantes (5,6,7). FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo están relacionados a los bajos niveles socioeconómicos como sucede en los países de Latinoamérica, Europa del Este y Asia, también están relacionados al tipo de alimentación, como las comidas ahumadas que contienen una elevada concentración de nitrosaminas, las cuales han demostrado su efecto carcinogénico. Existen una bacteria que también tiene que ver con el desarrollo del cáncer gástrico como es el Helicobacter pylori (2), esta bacteria es muy prevalente en nuestro medio y que sumado a las gastritis crónica atrófica pueden desarrollar cáncer gástrico. Entre otros factores están el consumo de tabaco, alcohol. El factor hereditario cada día va tomando más relevancia, y se relaciona con el cáncer gástrico de tipo difuso, en la clasificación de Lauren (8), de igual forma en relación con otras neoplasias dentro del Síndrome de Lynch, que se relaciona con cáncer colorrectal, vías biliares, endometrio y otras. CUADRO CLÍNICO: El cáncer gástrico usualmente al inicio no presenta signos ni síntomas floridos, puede haber una historia de gastritis crónica en muchos de los casos, sólo con diagnóstico clínico y tratados con sintomáticos, sin un control endoscópico. Generalmente son precedidos de dolor localizado en epigastrio, hiporexia, plenitud gástrica, baja de peso, nauseas y vómitos. Cuando la enfermedad 3

2 es avanzada, puede presentar signos como el ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow), nódulo periumbilical (Hermana Maria José), nódulo en la axila izquierda (Irish), Ascitis o al tacto rectal las placas de Blummer. V. DIAGNÓSTICO: Después de una adecuada historia clínica, debe solicitarse:. Endoscopía alta, este examen permite la localización de la lesión y la toma de muestra para el estudio histopatológico. Ultrasonografía Endoscópica permite definir con alta sensibilidad el grado de profundidad de la lesión en la pared gástrica y la evaluación de los ganglios regionales, pero aún no es de uso rutinario en nuestro medio. Radiografía de estómago contrastada, evalúa la localización y extensión de la lesión. Ecografía: es usada para evaluar enfermedad extra gástrica como por ejemplo posibles metástasis hepáticas y líquido libre en cavidad, en los países de bajo recurso económico dónde la Tomografía es mas honerosa o no existe este último. Tomografía computarizada, sirve también para evaluar enfermedad metastásica y el compromiso por continuidad con otros órganos, es más sensible que la ecografía. Radiografía de Tórax, sirve para descartar metástasis pulmonar. Laparoscopia, usada como método de estadificación. Cáncer gástrico TRABAJO PRESENTACIÓN CLÍNICA viable, Potencialmente resecable EVALUACIÓN ADICIONAL Evaluación multidisciplinari a Histopatología TAC abdominal TAC ultrasonido pélvis (mujeres) Rayos X tórax Esofagoduoden Loco regional (M0) Estadío IV (M1) viable, Irresecable inviable Considerar laparoscopía Estadiaje post laparoscopia Terapia de salvataje 4

3 VI. ESTADIFICICACIÓN CLINICA. Designada como TNM, la estadificación clínica está basada en evidencias de extensión de la enfermedad antes de realizado el tratamiento definitivo (9). Incluye el examen físico, imágenes radiológicas, endoscopía, biopsia y hallazgos de laboratorio. Todos los cánceres deben ser confirmados histológicamente, excepto en los casos de emergencia por sangrado, perforación u obstrucción. Después de evaluar clínicamente con los estudios descritos se puede tener un estadio clínico y poder decidir que pacientes serán sometidos a cirugía o no. En caso de calificar para tratamiento quirúrgico todos los pacientes deben tener exámenes preoperatorios convencionales: hemograma completo, plaquetas, TP, TTP, grupo y factor, glucosa, urea creatinina, proteínas, en algunos casos electrolitos, serológicas, HIV, antígeno de superficie para Hepatitis B. Cáncer gástrico ESTADIAJE POST LAPAROSCOPÍA viable, Potencialmente resecable M0 M1 T1 o menos (por estadío clínico) T2 o más (por estadío clínico o N+) Terapia de salvataje Cirugía Cirugía En estudio Qt preop Cirugía viable, Irresecable M0 M1 Quimioterapia Terapia de salvataje inviable M0 M1 Quimioterapia Terapia de salvataje 5

4 VII. TRATAMIENTO: (MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA). 1. El manejo del cáncer gástrico es multidisciplinario, y el tratamiento quirúrgico es el pilar de este, se puede y debe realizar en un hospital con adecuada infraestructura como lo es un hospital III El tratamiento quirúrgico va depender de la localización anatómica de la lesión dentro del estomago, y la característica macroscópica de la lesión ubicada por endoscopía, y la disección ganglionar correspondiente, con la finalidad de buscar tiempo libre de enfermedad y mejorar la sobrevida de los pacientes. 3. La Cirugía gástrica puede presentar una serie de complicaciones quirúrgicas y médicas. 4. Los signos de alarma son alteración hemodinámica, hipotensión, taquicardia, fiebre, sangrado por los drenajes, dificultad respiratoria etc. 5. El paciente tiene indicación de alta cuando esté tolerando nuevamente la vía oral, no tenga signos de respuesta inflamatoria sistémica, en la mayoría de casos sin drenajes, salvo que presente alguna fístula de bajo gasto. Cáncer Gástrico Precoz Es el carcinoma gástrico confinado a la mucosa y/o submucosa independientemente del compromiso ganglionar. En las lesiones limitadas a la mucosa que son menores de 2cm, sean bien diferenciadas o polipoideas, pueden realizarse resecciones endoscópicas. Para aquellas lesiones mucosas que no cumplan con los criterios anteriores, se requieren resecciones oncológicas segmentarias con disección ganglionar que incluyan los grupos VII, VIII. (Disección ganglionar Alfa) e incluso pueden beneficiarse de cirugías funcionales (10). Las lesiones que infiltran la submucosa, necesariamente requieren de resecciones oncológicas segmentarias con disección ganglionar que incluyan los grupos VII, VIII, IX. (Disección ganglionar Beta) Las resecciones oncológicas segmentarias para cáncer gástrico precoz pueden realizarse por cirugía convencional (abierta) o por vía laparoscópica (11, 12, 13,14). Cáncer Gástrico Avanzado Es el carcinoma que compromete la capa muscular, subserosa o serosa, independientemente del compromiso ganglionar. El tratamiento quirúrgico es el único que puede ofrecer cura. El tratamiento estándar es la gastrectomía con disección ganglionar D2 dependiendo de la localización del tumor en el estomago (15,16,17). Para aquellos tumores que se encuentran con metástasis 6

5 hepáticas y/o en otros lugares y presentan cuadros de obstrucción pilórica o hemorragia digestiva masiva puede considerarse la gastrectomía paliativa o simplemente derivaciones gástricas con la finalidad de buscar mejorar la calidad de vida. De acuerdo a las recomendaciones del NCCN hay que considerar que los cánceres gástrico avanzados pueden recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia dependiendo del estadio clínico, existen diferentes esquemas de tratamiento adyuvantes con la finalidad de prolongar el tiempo libre de enfermedad y sobrevida(18). Aún se encuentra en estudios de investigación el tratamiento por vía laparoscópica para el cáncer gástrico avanzado; pero los beneficios postoperatorios que tiene el procedimiento laparoscópico en los pacientes ancianos puede incluirse en casos seleccionados de acuerdo a sus riesgos médicos. Cáncer gástrico Principio de cirugía Tipo: Distal (cuerpo + antro): preferencia gastrectomía subtotal Proximal (cardia): gastrectomía total o proximal, como es indicado. Esplenectomía: según clasificación japonesa Considerar colocar un tubo de yeyunostomía Preferencia más de 5 cm de margen proximal y distal del tumor Criterios de irresecabilidad para cura: Siembra peritoneal o metástasis a distancia Imposibilidad de realizar una resección completa Invasión de estructuras vasculares mayores Extensión de la linfadenectomía recomendada: D0: Inaceptable Mínimo 15 ganglios deben ser estudiados D2: Disección recomendada (Clasificación japonesa) VIII. COMPLICACIONES Las complicaciones quirúrgicas: El Sangrado postoperatorio, su resolución quirúrgica va depender del volumen del sangrado, la descompensación hemodinámica, en el tiempo que se ha presentado. Dehiscencia de anastomosis, esta debe resolverse quirúrgicamente tan pronto como se haya detectado, debido al riesgo de peritonitis y sepsis y por consiguiente la descompensación del paciente, y se hará la reparación de la zona afectada o en su defecto las derivaciones que el caso amerite. Las fístulas, van depender de su localización, del volumen, si son de alto gasto o bajo gasto, para decidir por observación o resolución quirúrgica. 7

6 Las complicaciones médicas: Atelectasias: es muy frecuente esta complicación y su resolución requiere solo de fisioterapia respiratoria. Neumonía Aspirativa: requiere de manejo ventilatorio y antibióticos de amplio espectro. Entre otras están las trombosis, infección de herida operatoria etc. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. El Hospital Santa Rosa es un hospital nivel III,1 que cuenta con toda la infraestructura para la realización y manejo de los procedimientos quirúrgicos del cáncer gástrico y sus complicaciones. De igual manera para el tratamiento complementario de acuerdo a los criterios expuestos, también se brinda tratamiento con quimioterapia, solo realizamos la Referencia y Contrarreferencia en los casos que requieren tratamiento con radioterapia al Instituto de Enfermedades Neoplásicas, y que culminado el tratamiento continúan su seguimiento en el hospital Santa Rosa. X. ESTADIFICACIÓN PATOLOGICO. La estadificación patológica depende de los datos clínicos adquiridos, así como de la búsqueda subsecuente a la exploración quirúrgica y reexaminación de la pieza operatoria resecada. Los ganglios linfáticos regionales deben ser evaluados histológicamente, determinar el número de los mismos, así como el número de aquellos que contengan metástasis del tumor. Los nódulos metastásicos de la grasa adyacente al carcinoma gástrico, sin evidencia de tejido linfático residual, son considerados metástasis ganglionares regionales. Pero los nódulos implantados en la superficie peritoneal son considerados metástasis a distancia. ptnm - CLASIFICACIÓN POST-QUIRÚRGICA HISTOLÓGICA pt - Tumor primario ptx La extensión de la invasión no puede ser evaluada. ptis Carcinoma pre invasor (carcinoma in situ). pt0 No hay evidencia de tumor al examinar histológicamente la mucosa. pt1 Tumor invade la mucosa o submucosa pero no la muscular. pt2 Tumor invade la muscular propia o la subserosa* pt2a Tumor invade la muscular propia pt2b Tumor invade la subserosa pt3 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**, *** pt4 Tumor invade las estructuras adyacentes**, *** *Nota: El tumor puede penetrar en la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico y gastrohepático, o al epiplón mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso el tumor es clasificado como T2. Si hay perforación del 8

7 peritoneo que cubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor debería ser clasificado como T3. **Nota: Las estructuras adyacentes del estómago incluyen: bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, suprarrenal, riñón, intestino delgado, retroperitoneo. ***Nota: La extensión intramural al duodeno o esófago es clasificada por la mayor invasión en profundidad en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estómago. N - Ganglios linfáticos regionales NX No se obtienen los requisitos mínimos para evaluarlos. N0 No hay evidencia de compromiso. N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales N2 Metástasis en 7 a 5 ganglios linfáticos regionales N3 Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales. M - Metástasis a distancia MX No se obtienen los requisitos mínimos para evaluación. M0 No hay evidencia de metástasis a distancia. M1 Hay evidencia de metástasis a distancia. Agrupamiento por estadíos Estadío 0 Tis N0 M0 Estadío I T1 N0 M0 Estadío IB T1 N1 M0 Estadío II T2a/b N0 M0 T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 NO M0 Estadío IIIA T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadío IIIB T3 N2 M0 Estadío IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 Clasificación Macroscópica de Borrmann Tipo I polipoide Tipo II ulceroso Tipo III ulceroinfiltrante Tipo IV infiltrante Tipo histopatológico Las recomendaciones para la estadificación se refieren sólo a los carcinomas. Linfomas, sarcomas, y tumores carcinoides no están incluidos. Los adenocarcinomas pueden dividirse en los subtipos mencionados abajo. Además los términos histológicos intestinal, difuso y mixto también pueden aplicarse. 9

8 Los subtipos histológicos son: Adenocarcinoma. Adenocarcinoma papilar. Adenocarcinoma tubular. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma de células en anillo de sello. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma indiferenciado. G Grado histológico (G) GX Grado no puede ser evaluado G1 Alto grado de diferenciación G2 Mediano grado de diferenciación G3 Bajo grado de diferenciación G4 Indiferenciado MANEJO POSTOPERATORIO 1. Pacientes que tuvieron resección R0 con tumores T2: Si presentan factores de riesgo como: Tumor pobremente diferenciado Alto grado histológico Invasión perineural Invasión linfovascular Edad menor a 50 años Tratamiento adyuvante con quimio-radioterapia basada en 5 fluoracilo (régimen de Macdonald) u observación. 2. Para tumores mayores a T2, con N+ o resección R1: Quimio-radioterapia adyuvante basada en 5 fluoracilo (régimen de Macdonald). 3. Resección R2 Alternativas: Quimio-radioterapia concomitante basada en 5 fluoracilo (régimen de Macdonald) Quimioterapia sola: con regímenes para enfermedad metastasica Mejor tratamiento de soporte 4. Enfermedad M1 o recurrente Alternativas Quimioterapia: regímenes a utilizar: o DCF: docetaxel (75 mg/m2 el dia 1), cisplatino (75 mg/m2 el dia 1) y 5 Fluoracilo (750 mg/m2 en IF continua días 1 a 5) o Oxaliplatino + fluoropirimidina (5 Fluoracilo o capecitabine) o ELF Mejor manejo de soporte SEGUIMIENTO Cada 4 a 6 meses por 3 años y luego en forma anual se realizara: Hemograma completo y perfil bioquímico 10

9 Estudios por imágenes y/o endoscopia de acuerdo a manifestaciones. Monitoreo para deficiencia de vitamina B12 en pacientes sometidos a gastrectomía y tratamiento según lo indicado. FACTORES PRONÓSTICOS. Los pacientes cuyos tumores no pueden ser resecados tienen un pronóstico pobre con una sobrevida entre 3 y 11 meses. Para los pacientes sometidos a una resección completa los factores que afectan el pronóstico incluyen: Localización del tumor Tipo de tumor según clasificación de Borrmann Estadio clínico El pronóstico para los cánceres gástricos proximales es menos favorable Que para las lesiones distales; y los tumores tipo Borrmann I y II tienen un pronóstico considerablemente mejor que los III y IV independientemente de la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. La profundidad de invasión dentro de la pared (T) se correlaciona con una sobrevida reducida aunque el compromiso ganglionar es probablemente el factor pronóstico más importante. La clasificación histológica de Lauren tiene algún impacto en el pronóstico aunque las lesiones difusas son más frecuentemente proximales y de mayor tamaño que las de tipo intestinal. 11

10 XI. REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. LEÓN BR, BERENDSON SR, RECAVARREN AS, GILMAN RH. Geographic factors modulating alternative pathways in Helicobacter pylori associated gastroduodenal pathology: A Hypothesis. Clin Infec Diseases 1997; 25: IARC. Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans, Vol. 61. Schistosomes, Liver Flukes and helicobacter pylori. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; FERLAYJ,BRAY F,PISANIP,PARKIN DM.GLOBOCAN2002.Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC Cancer Base N 5 Version 2.0. Lyon, France: IARC-Press; PARKIN MD,BRAY JB,FERLA YJ,PISANI P.Globalcancerstatistics, CA Cancer J Clin. 2005; 55: Centro de Investigación en Cáncer Maes Heller.Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana Vol II, Ago Centro de Investigación en Cáncer Maes Heller.Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana Vol III, Dic PILCO P, PAYET E, CÁCERES E. Cáncer Gástrico en Lima Metropolitana. Rev Gastroenterol. Perú (4): LAUREN P (1965). The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and so-called intestinal Type carcinoma. An attempt at histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Sacnd 1965; 64: Cancer Staging Manual, American Joint Committee on Cancer. Sixth Edition, National Comprehensive Cancer Network Morita S, Katai H, Saka M, et al. Outcome of pyloruspreserving gastrectomy for early gastric cancer. Br J Surg.2008 Sep;95(9): HOSONO S, ARIMOTO Y, OHTANI H, KANAMIYA Y. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. W J Gastroenterol 2006;12: KITANO S, SHIRAISHI N, UYAMA I, et al. A multicenter study on oncology outcome of laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer. Ann Surg 2007;245:

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