SUMARI. Detectar la Fibril lació Auricular A QUÍ ANTICOAGULAR? Amb què? Vells/Nous Anticoagulants. Conclusions

Transcripción

1

2 SUMARI A QUÍ ANTICOAGULAR? Detectar la Fibril lació Auricular Amb què? Vells/Nous Anticoagulants Conclusions

3 INDICACIONS DEL TRACTAMENT ANTICOAGULANT

4 ESTRATIFICACIÓ DEL RISC D AVC EN LA F.A. CHADS 2 Risk Factor Score Cardiac failure 1 HTN 1 Age 75 y 1 Diabetes 1 Stroke ,2 5 12, ,9 8,5 Relació entre CHADS2 i risc anual d ACV ,9 2, Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):

5 ESTRATIFICACIÓ DEL RISC D AVC EN LA F.A. Stroke Rate, % Risk Factor CHADS 2 Score Cardiac failure 1 HTN 1 Age 75 y 1 Diabetes 1 Stroke ,9 2,8 4 5,9 8,5 12,5 Relació entre CHADS2 i risc anual d ACV 18, Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6): Risk Factor CHA 2 DS 2 -VASc Score Cardiac failure 1 HTN 1 Age 75 y 2 Diabetes 1 Stroke 2 Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 1 Age y 1 Sex category (female) 1 0% Relació entre CHA2DS2-Vasc i risc anual d'accident cerebrovascular % CHA 2 DS 2 -VASc Score

6 FACTORS DE RISC PEL ICTUS I EL TROMBOEMBOLISME EN PACIENTS AMB FA NO VALVULAR Factors de Risc Majors Ictus o Embolisme sitèmic previ Edat 75 anys Factors de Risc clínicament rellevants no majors ICC ó disfunció VE FE 40% HTA Diabetes Edat anys Malaltia vascular Sexe femení > 65 anys Camm J, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al Guidelines for the management of atrial Fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010.

7 TROMBOPROFILAXI EN FIBRIL LACIÓ AURICULAR. ESC 2010 CATEGORIA DE RISC CHA 2 DS 2 VASc RECOMANACIO TERÀPIA ANTITROMBÒTICA 1 FR major o 2 FR no rellevants 2 ACO 1 FR no major clínicament rellevant 1 ACO o AAS No FR 0 Res o AAS Camm AJ, et al. Eur Heart J 2012 (modificat)

8 TRACTAMENT ANTITROMBÒTIC EN LA F.A. SEGONS LES PRINCIPALS GUIES ESC 2012 CHA2DS2-VASc ACO No cal tractament Càlcul escala HAS-BLED NACO (I/A) AVK (IIa/B) CCS 2011 / ACCP 2012 CHADS2 1 ACO CHADS2 =0 AAS o sense tractament CATEGORIA DE RISC Sense FR TRACTAMENT RECOMANAT AAS ( mgs/d) 1 FR moderat AAS ( mgs/d) o INR 2,5 (2-3) 1 FR major o > moderat INR 2,5 (2-3) ACC/ AHA / ESC 2006 ACCF / AHA / HRS 2011 FR menor Dona edat Malaltia coronària Tirotoxicosi FR moderat edat 75 HTA ICC FA 35% DM FR major AIT, Ictus o Embòlia previs Estenosi mitral Vàlvula protèsica

9 Benefici Risc

10 MAJOR RISC DE ICTUS = MAJOR RISC DE HEMORRÀGIA FR de ictus FR de sangnat relacionat amb la anticoagulació Edat avançada 14 Antecedents de hipertensió 1,3,4 Antecedents de IM o malaltia isquèmica cardíaca 1,3 Malaltia cerebrovascular 1-4 Anèmia 3,4 Antecedents de sagnat 3,4 Insuficiència renal 4 Ús concomitant de antiagregants plaquetaris 3,4 La relació entre ictus i risc d hemorràgia complica l avaluació benefici-risc 1. Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al

11 ESTRATIFICACIÓ DEL RISC D AVC EN LA F.A. Risk Factor HAS-BLED Score Hipertensió 1 Anomalías renals (Creat>2,2) / hepàtiques (Bbx2 VN/GOT, GPTx3 VN) 1 ó 2 Stroke (ictus) 2 Bleeding (sangnat o predisposició) 1 Lábil INR (<60% del temps entre 2-3) 1 Edat avançada (>65) 1 Drogues (Fàrmacs: AINES o Antiagreg.) /Alcohol Risc alt 3 punts ó 2 0 Pisters R, et al. Chest 2010; 138: Camm J, et al. Eur Heart J 2010; 31: ESC AF Guidelines EHJ 2010

12 SUMARI A quí Anticoagular? Detectar la Fibril lació Auricular AMB QUÈ? VELLS/NOUS ANTICOAGULANTS Conclusions

13 DISMINUCIÓ DEL RISC D ICTUS SEGONS FÀRMACS AAS RR ~ 22% (Hart RG, 2007) Clopidogrel + AAS RR ~ 40% (Conolly, 2006) ACO (INR: 2-3) RR ~ 68% (AFI, 1994)

14 Reducció del Risc d Ictus amb les opcions de tractament actuals i els nous Anticoagulants

15 DABIGATRAN

16 RIVAROXABAN Indicació Fase II Fase III Post-MKT Indication Phase II Phase III Post-Approval Prevenció TEV desprès d artoplàstia electiva de maluc o genoll Prevenció TEV en pacients médics hospitalitzats Tractament TEV Prevención de ictus en fibrilación auricular Prevenció secundària de la síndrom coronària aguda ODIXa-HIP1 ODIXa-HIP2 ODIXa-KNEE ODIXa-OD.HIP ODIXa-DVT EINSTEIN DVT Study N=36 Japan Study N=100 Japan Study N=102 Japan RECORD1 RECORD2 RECORD3 RECORD4 EINSTEIN DVT EINSTEIN PE EINSTEIN EXT Nombre de pacients ~7,500 > 55,000 ~15,000 J- 17

17 APIXABAN ~ pacients de 45 països Prevenció del TEV en cirurgía ortopèdica Prevenció d ictus en la fibrilació auricular Prevenció del TEV en pacients amb patologia mèdica Síndrome Coronari Agut Tractament del TEV agut/crónico * * El estudio clínico APPRAISE-2, realizado en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA), se interrumpió de forma precoz por un aumento en los sangrados, que no se compensaba por una disminución clínicamente significativa de los eventos isquémicos

18 AVK: INCONVENIENTS Propietats Farmacològiques Finestra Terapèutica estreta Inici i final d acció retardat Resposta poc predecible Risc d hemorràgia Prescripció complexa Variabilitat interindividual (genètica) Interaccions alimentàries i farmacològiques Monitorització estreta Abandonaments freqüents

19 FINESTRA TERAPÈUTICA ESTRETA DELS AVK 20 INR en el moment del Ictus o Hemorràgia IC en pac. amb FA Rang terapèutic de INR Ictus isquèmic Hemorragia intracraneal International Normalized Ratio Hylek, NEJM 2005

20 NOUS ANTICOAGULANTS DABIGATRAN APIXABAN RIVAROXABAN

21 NOUS ANTICOAGULANTS, ON ACTÚEN? Xa Rivaroxaban (Xa) Apixaban (Xa) Thrombin Dabigtran (Trombina) Adaptat de Steffel, Eur Heart J 2011

22 RE-LY DISENY DEL ESTUDI RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapy) Fibril lació auricular amb 1 factor de risc Absència de contraindicacions A Randomized N= 18,113 Warfarina 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) N = 22 Dabigatrán etexilato 110 mg dos cops al dia N = Dabigatran etexilato 150 mg dos cops al dia N = Objectiu principal: Determinar la no inferioritat de Dabigatrán respecte a Warfarina en quant a ictus i embòlia sistèmica Seguiment mínim de 1 any, màxim de 3 anys i mitja de 2 anys de seguiment Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: Connolly SJ., et al. N Engl J Med. 2009; 361:

23 Cocients acumulats de riscos EFICÀCIA DABIGATRAN ( ICTUS i E.S.) 0,05 0,04 0,03 Warfarina (n = 6022) Dabigatrán etexilato 110 mg (n = 6015) Dabigatrán etexilato 150 mg (n = 6076) RR 0,91 (IC del 95%: 0,74-1,11) p < 0,001 (NI) p = 0,34 (Sup) RRR 34% 0,02 0,01 RR 0,66 (IC del 95%: 0,53-0,82) p < 0,001 (NI) p < 0,001 (Sup) 0,0 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Anys Connolly SJ., et al. N Engl J Med. 2009; 361:

24 Número d episodis SEGURETAT: TAXES DE HEMORRÀGIES INTRACRANIALS RR 0,31 (IC del 95%: 0,20-0,47) p < 0,001 (sup) RR 0,40 (IC del 95%: 0,27-0,60) p < 0,001 (sup) 87 0,74% RRR 69% RRR 60% ,23% 36 0,30% 0 D 110 mg 2 x día D150 mg 2 x día Warfarina Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de DOI /NEJMoa

25 DISENY DEL ESTUDI Final del estudi Seguiment de 30 dies Aleatoritzat Doble cec / doble emmascarament FA no valvular Rivaroxaban 20 mg un cop al dia O Antecedents de ictus, AIT o ES no cerebral 2* dels sigüents: n= R (15 mg un cop al dia per CrCl ml/min) ICC Hipertensió Edat 75 anys Diabetes Warfarina (INR objectiu 2-3) Criteri de valoració principal: No inferioritat versus Warfarina en quant a Ictus o embòlia sistèmica ~11 41 no meses*** cerebral Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

26 Tasa acumulada de acontecimientos (%) EFICÀCIA Ictus o embòlia sistèmica HR 0,79 (0,66, 0,96) p< 0,001 (no inferioritat) Warfarina Rivaroxabán Dies des de la aleatorització 840 Número de pacients en risc Rivaroxaban Warfarina Població per protocol, població en tractament Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

27 ANÀLISI DE HEMORRÀGIES Paràmetre Criteri de valoració principal de la seguretat Rivaroxaban (n=7.111) n (% anual) Warfarina (n=7.125) n (% anual) HR (IC del 95%) (14,9) (14,5) 1,03 (0,96, 1,11) HR IC del 95% Hemorràgia important 395 (3,6) 386 (3,4) 1,04 (0,90, 1,20) de la Hb ( 2 g/dl) 305 (2,8) 254 (2,3) 1,22 (1,03,1,44)* Transfusió 183 (1,6) 149 (1,3) 1,25 (1,01,1,55)* Hemorràgia d órgan crític 91 (0,8) 133 (1,2) 0,69 (0,53,0,91)* Hemorràgia intracraneal 55 (0,5) 84 (0,7) 0,67 (0,47,0,93)* Hemorràgia mortal 27 (0,2) 55 (0,5) 0,50 (0,31,0,79)* Hemorràgia lleu clínicament rellevant (11,8) (11,4) 1,04 (0,96, 1,13) 0,2 0, A favor de A favor de Hemorragia digestiva importante (superior, inferior, rectal): rivaroxaban warfarina Población rivaroxabán de seguridad, = 224 acontecimientos análisis según (3,2%); tratamiento; warfarina *estadísticamente = 154 acontecimientos significativo Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: (2,2%); p< 0,001*

28 DISENY DEL ESTUDI N= Estudi aleatori, doble cec i de doble enmascarament Població de pacients FA i 1 factor de risc d ictus Apixaban 5 mg BID (2,5 mg BID en alguns pacients) Warfarina (INR objectiu de 2,0 3,0) Variable principal de eficàcia Ictus o embolisme sistèmic Variable principal de seguretat Sagnat major (definició de ISTH) centres 39 països Valoració jeràrquica: no-inferioritat per variable principal, superioritat per variable principal, sagnat major, mort Granger CG et al. N Engl J Med 2011;10,1056/NEJMoa NEJM.org 28 August 2011

29 Pacientes con succesos (%) EFICÀCIA Warfarina RRR de 21% Apixaban p<0,001 para no-inferioritat HR del 0,79 (IC del 95%, 0,66 0,95); p=0,01 per superioritat Mesos Adaptado de Granger CG et al. N Engl J Med 2011;10,1056/NEJMoa NEJM.org 28 August 2011 Adaptado de Granger CG et al. N Engl J Med 2011;10,1056/NEJMoa NEJM.org 28 August 2011

30 Pacients amb succesos (%) SEGURETAT: VARIABLE DE SAGNAT MAJOR Warfarina RRR de 31% Apixaban HR del 0,69 HR (IC del del 0,69 95%, (IC 0,60 0,80); del 95%, 0,60 0,80); p<0,001 p<0,001 Mesos Adaptado de Granger CG et al. N Engl J Med 2011;10,1056/NEJMoa NEJM.org 28 August 2011

31 NOUS ACO QUÈ APORTAN? ANTICOGULANT ORAL IDEAL Eficàcia probada en assaigos clínics amplis. Baix risc de sagnat Pocs efectes adversos No necessitat de monitorització rutinària. Dosi fixa, efecte previsible. Ràpida instauració del efecte anticoagulant. Ràpida reversibilitat. Escasa interacció amb fàrmacs i aliments. Existència de antídot Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Jan Steffel and Eugene Braunwald. European Heart Journal (2011) 32,

32 NOUS ACO QUÈ APORTAN? ANTICOGULANT ORAL IDEAL Eficàcia probada en assaigos clínics amplis. Baix risc de sagnat Pocs efectes adversos No necessitat de monitorització rutinària. Dosi fixa, efecte previsible. Ràpida instauració del efecte anticoagulant. Ràpida reversibilitat. Escasa interacció amb fàrmacs i aliments. Existència de antídot Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Jan Steffel and Eugene Braunwald. European Heart Journal (2011) 32,

33 DIFERÈNCIES NOUS ANTICOAGULANTS ORALS DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Profàrmac Si No NO Biodisponibilitat 6% >80% >50% Unió a proteïnes 87% 92-95% 87% T (màx) 2 h 2-3 h 1-2 h Vida mitja h 5-9 h (sans), 9-13 h (ancians) Monitorització NO 8-15 h Administració VO, c/12 h VO, c/24 h VO, c/12 h Eliminació Interaccions 80% renal 20% fecal 66% renal 33% fecal 25% renal 75% fecal Evitar inhibidors potents del CYP3A4 i de la gp-p: antimicòtics azòlics: (ketoconazol sistèmic, itraconazol, fluconazol i inhibidors de la proteasa del VIH (ritonavir) la depuració hepàtica i *ACO+ Precaució amb els inductors potents del CYP3A4 i de la gp-p: (carbamazepina, Fenobarbital, Rifampicina i herba Sant Joan) [ACO]

34 POBLACIÓ Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi Població d estudi amb FA no valvular i al menys 1 FR amb FA no valvular i risc moderat-alt amb FA no valvular i al menys 1 FR Criteris de inclusió Ictus o AIT previo; FEVI <40%; símptomes de IC de classe > 2 de la NYHA; edat 75 anys ó anys en cas de DM, HTA o malaltia arterial coronària Ictus, AIT o embolisme sistèmic previ; o al menys 2 FR: > 75 anys, IC o FEVI < 35%, HTA, Diabetes (CHADS 2 > 2) > 1 factor de risc: ictus previ, AIT o embolisme sistèmic; > 75 años; símptomes de IC en 3 mesos previs o FEVI < 40%; DM; HTA tractada amb fàrmacs. Criteris d exclusió Valvulopatia greu, ictus recent, risc aumentat d hemorràgia, ClCr<30ml/min, elevació d enzims hepàtics >2 vegades el límit superior de normalitat Valvulopatia, ictus greu en 3 mesos previs, o ictus en 14 dies previs, ClCr< 30ml/min, elevació d enzims hepàtics >3 vegades el límit superior de normalitat Estenosi mitral moderada a greu, d altres situacions que requereixen anticoagulació, ictus en 7 dies previs, necesitat de AAS> 165 mg/dia o AAS+ Clopidogrel, ClCr< 25 ml/min

35 POBLACIÓ Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Característiques dels pacients al inici del estudi Puntuació mitja CHADS 2 : 2,1 3,5 2,1 Tto previ amb: - AVK: - Aspirina: 50% 40% 62,4% 35% 57% 31% Ictus, AIT o embolisme previs: IM previ: 20% (nomès ictus o AIT previ) 17% 55% 16% 19% 14%

36 DISENY Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Intervenció DA 150 mg/12 h vs DA 110 mg/12 h RI 20 mg/24 h (15 mg si ClCr ml/min) API 5 mg/12 h (2,5 mg/12 h si > 2 FR: edat > 80 anys, pes < 60 kg o creatinina sèrica > 1,5 mg/dl) vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 Diseny del estudi No inferioritat i superioritat, obert pel braç de WA i doble cec pels dos braços de DA No inferioritat i superioritat, i doble cec. No inferioritat i superioritat, i doble cec. Durada: 2 anys Durada: 1,9 anys Durada: 1,8 anys

37 EFICÀCIA Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Percentatge temps en rang* 64% 55% 62% Combinació d ictus (hemorràgic o isquèmic) i embolisme sistèmic Variable primària d eficàcia Les dos dosis de DA demostren no inferioritat. Amb DA 150 mg s observa superioritat DA 150 mg vs WA RR 0,65; (0,52-0,81); NNT=66 RI demostra no inferioritat HR 0,79; (0,66-0,96); Taxa d incidència anual (1,7% vs 2,2%) No demostra superioritat API demostra no inferioritat API demostra superioritat HR 0,79; (0,66 0,95) per superioritat, NNT=168 *Porcentatge mig de temps dins de rang terapèutic en grup warfarina

38 SEGURETAT Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Variables de seguridad Hemorràgia major DA 150 vs WA: No diferències RR 0,93; (0,81-1,07) Menor incidència amb DA 110 vs WA: RR 0,80; (0,70-0,93); NNT = 76 Incidència similar: HR 1,04; (0,90-1,20) Taxa d incidència anual (3,6% vs 3,4%) No diferències en risc de sagnat major i no major clínicament relevante (variable 1ria de seguretat) Taxa d incidència anual (14,9% vs 14,5%) Menys freqüent amb API: HR 0,69; (0,6-0,80);NNT=66 Hemorràgia intracraneal Menor amb DA 150 i DA 110 vs WA DA 150 vs WA RR 0,40; (0,27-0,60); NNT = 117 DA 110 vs WA RR 0,31; (0,20-0,47); NNT = 101 Menys freqüent amb RI: Taxa de incidència anual (0,5% vs 0,7%) Menys freqüent en el grup de API: Taxa d incidència anual (0,33% vs 0,80%) Hemorràgia gastrointestinal Major amb DA 150 mg vs WA No diferències entre DA 110 mg i WA Més freqüent amb RI: HR 1,46; (1,19-1,78); NNH=101 Taxa d incidència anual (3,2% vs 2,2%) No diferències significatives HR 0,89; (0,70-1,15) Taxa d incidència anual (0,76% vs 0,86%)

39 SEGURETAT Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Estudi RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Variables secundàries: Mortalitat total No diferències significatives No diferències significatives Menys freqüent amb API: HR 0,89; (0,80-0,99); NNT=132 Taxa d incidència anual (3,52% vs 3,94%) Infart de miocardi Major incidència amb DA 150, 110 vs WA DA 150 vs WA RR 1,27; (0,94-1,71); DA 110 vs WA RR 1,29; (0,96-1,75); No diferències significatives No diferències significatives

40 D ALTRES CARACTERÍSTIQUES Pauta Ajust de dosis en les següients situacions Contraindicacions Dabigatrán (PRADAXA) 150 mg/12 h (conservar en el embalatge original per protegir-lo de la humitat) 110 mg/12 h en 80 anys, gastritis, esofagitis, o refluxe gastroesofàgic. IR greu (ClCr < 30 ml/min) Hemorràgia activa clínicament significativa, lesions orgàniques amb risc de hemorràgia, alteració de la hemostàsia, malaltia hepàtica que pot afectar a la supervivència Rivaroxabán (XARELTO) 20 mg/dia (amb aliments) 15 mg/día en insuficiència renal moderada-greu (ClCr: ml/min) Hepatopatia associada a coagulopatia i amb risc rellevant de hemorràgia, inclosos pacients cirròtics amb Child Pugh B i C Apixabán (ELIQUIS) 5 mg/12 h 2,5 mg /12 h si existeixen dos o més dels següents criteris: edad >80 anys, pes <60 kg o creatinina sèrica >1,5 mg/dl) Sagnat actiu. Hepatopatia, associada a coagulopatia i a risc rellevant de sagnat. Efectes adversos mès rellevants Dispèpsia, sagnat gastrointestinal Precaució en pacients amb insuficiència renal Hemorràgia, anèmia Hemorràgia

41 D ALTRES CARACTERÍSTIQUES Dabigatrán (PRADAXA) Rivaroxabán (XARELTO) Apixabán (ELIQUIS) Interaccions Inductors glucoproteina P (carbamazepina [precaució], Rifampicina i herba Sant Joan [no es recomanen], ) Dabigatran. inhibidors de la glucoproteina P (amiodarona, Quinidina, o Verapamil: aquest donar 2 hores desprès del Dabigatran) Dabigatran Contraindicats: inhibidors potents CYP3A4: ketoconazol sistèmic, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus sistèmic, dronedarona o inhibidors de la proteasa (Ritanavir) Dabigatran Evitar dronedarona per falta de informació Evitar inhibidors potents del CYP3A4 i de la gp-p: antimicòtics azòlics: (ketoconazol sistèmic, itraconazol, i inhibidors de la proteasa del VIH (ritonavir) la depuració hepàtica i *rivaroxaban+ Precaució amb els inductors potents del CYP3A4 i de la gp-p : (carbamazepina, Fenobarbital, Rifampicina i herba Sant Joan) [Rivaroxaban] Evitar inhibidors potents del CYP3A4 i de la gp-p Precaució amb els inductors potents del CYP3A4 i de la gp-p Precaució amb AINEs i aspirina. Evitar d altres antiagregants. Precaució amb AINEs i aspirina. Evitar d altres antiagregants. Antídot No es disposa d antídot Actitut debant cirurgia Cirurgia urgent: interrompre al menys 12 hores abans Cirurgia programada: segons risc hemorràgic de la intervenció i funció renal del pacient. Interrompre al menys 24 hores abans de la intervenció. Si cirurgia lleu: Discontinuar TTo. 24 h. abans Si cirurgia moderada-greu discontinuar 48 h. abans

42 D ALTRES CARACTERÍSTIQUES Canvi de cumarínic al nou anticoagulant Dabigatrán (PRADAXA) Rivaroxabán (XARELTO) Apixabán (ELIQUIS) Iniciar quan el INR <2,0 Iniciar quan el INR <3,0 Información no disponible Canvi del nou anticoagulant a cumarínic - ClCr 50 ml/ min: iniciar cumarínic 3 díes abans de suspendre dabigatrán. - ClCr ml/ min: iniciar cumarínic 2 díes abans de suspendre dabigatrán Administrar simultániament fins que el INR sea 2,0 Información no disponible Canvi de anticoagulant parenteral al nou anticoagulant Iniciar dabigatrán de 0 a 2 hores abans de la següent dosis programada del anticoagulant parenteral Iniciar rivaroxabán de 0 a 2 hores abans de la següent dosis programada del anticoagulant parenteral. Información no disponible Canvi del nou anticoagulant al anticoagulant parenteral Esperar 12 hores Administrar l anticoagulant parenteral en el moment en que es pendria la següent dosi de Rivaroxabán. Información no disponible

43 COST TRACTAMENT Cost Tractament (euros/any) Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol Acenocumarol + monitorización monitorització (rango bajo-alto) baix-alt) Rivaroxaban rivaroxabán mgs/24h mg/24 h Dabigatran dabigatrán mgs/12h mg/12h Cost tractament (euros)/any acenocumarol + monitorització: la monitorització anual del INR oscil la entre euros/pacient /any en la CAPV. Per aquest càlcul s han tingut en compte els costos d extracció, de gestió de comandes i de reactius.

44 SUMARI A quí Anticoagular? Detectar la Fibril lació Auricular Amb què? Vells/Nous Anticoagulants CONCLUSIONS

45 EFICÀCIA CONCLUSIONS AVANTATGES DELS NOUS ANTICOAGULANTS no inferioritat en la prevenció -Ictus i Embòlia Sistèmica no cerebral- respecte a teràpia patrò: AVK (Warfarina) SEGURETAT menys hemorràgies greus, totals, d òrgan crític i intracranials

46 No antídot CONCLUSIONS INCONVENIENTS DELS NOUS ANTICOAGULANTS No prova de laboratori Importància de la adherència terapèutica Car Poca Experiència!!

47 Berga, 19 d Abril 2013

48 Fibril lacio auricular Deteccio i classificacio Paroxistica Persistent Permanent Estratificacio del risc Trombotic Hemorragic Tractament personalitzat.

49 CONCLUSIONS Fibril lació i Flutter Auricular Valoració de risc embolígen / hemorràgia CHA2DS2VASc Embolic Score Cardiac Failure 1 Hypertension 1 Age > 75 2 Diabetes 1 Stroke 2 Vascular disease 1 Age Sex (female) 1 Siempre Alto Riesgo Embolígeno Embolia previa Estenosis mitral Prótesis valvular 2 ACO 1 ACO ó AAS 0 Res o AAS ACO HASBLED Score Hypertension 1 Abnormal real or liver 1 or 2 Stroke 2 Bleeding 1 Labile INR 1 Elderly (e.g. > 65y) 1 Drugs or Alcohol 1 Alt risc 3

50 Idea clau Acenocumarol segueix essent el tractament d elecció dels pacients amb fibril lació auricular no valvular amb un raonable bon control.

51 RECOMENDACIONES DE USO - AEMPS 19 de desembre 2012 Ictus isquèmic i criteris d alt risc de HIC (HA-BLED 3) Episodis tromboembòlics arterials greus amb bon cumpliment terapèutic. Antecedents de Hemorràgia Intracranial i Episodis hemorràgics greu malgrat bon control de INR. No control de INR (2-3) malgrat bon cumpliment terapèutic. Dificultat de desplaçament pels controls.

52 Una part de la medicina és ciència i un altra és art que ens permet poder fer un vestit a mida a cada pacient. William Osler Sir

53 19-Abril-2013