Diagnóstico por imagen de las neoplasias de las vias urinarias superiores.

Transcripción

1 Diagnóstico por imagen de las neoplasias de las vias urinarias superiores. Poster no.: S-0074 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Mas Gelabert, C. Bonastre, M. Jofre Guasch, M. Cuadra Coll, S. Pardo Barro, M. González de Cabo; Palma de Mallorca/ES Palabras clave: Neoplasia, Ultrasonidos, TC, RM, Vía biliar / vesícula, Riñón DOI: /seram2012/S-0074 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente Determinar las técnicas de imagen más adecuadas y los signos radiológicos observados en los tumores de las vias urinarias superiores, aportando nuestra experiencia. Se correlacionan las imágenes de los casos de nuestro hospital con los datos clínicos y se hacer una breve revisión sobre el tema. Revisión del tema Los tumores uroteliales de la vias urinarias superiores suponen un 5% de los tumores uroteliales, 90% son carcinoma de celulas transicionales, 9% de células escamosas y 1% adenocarcinoma mucinoso. Se presenta más frecuentemente en la 6-7 década de la vida y son tres veces más frecuentes en hombres y en fumadores. Como factores predisponientes de han descrito analgésicos (fenacetina), químicos carcinogénicos, anomalías estructurales que provocan éstasis de la orina... El 75% son pielocaliciales y el 25% se localizan en ureteres. Los pielocaliciales renales constituyen el 10-15% de los tumores renales En lo que se refiere a su propagación local, generalmente se originan en la porción extrarenal de la pelvis, extendiendose a sistema infundíbulo-calicial (defecto de repleción de sistema pielocalicial sin distorsión/adaptándose), posteriormente infiltran la grasa peripiélica así como el parénquima (respetando contorno/dd carcinoma células renales) y por último por hilio renal pueden extenderse a ureter o psoas. En cuanto a su extensión a distancia puede ser por via hematógena (hígado, huesos, pulmones), linfática o urinaria. Son frecuentes los tumores multicéntricos, sincrónicos (2% en el otro riñón y 5% en uréteres-vejiga) y metacrónicos (principalmente en vejiga hasta un 40%), por lo que es necesario seguimiento. Cabe destacar que en pacientes con tumor vesical se dan un 2% de tumores sincrónicos y un 6% de metacrónicos en tracto urinario superior. Página 2 de 38

3 Histológica y citologicamente similares al de vejiga. Generalmente mayor grado y estadio que los vesicales. 85% se diagnostican en estadio bajo, siendo superficiales, papilares. 15% difusamente infiltrantes, más agresivos y en estadio mas avanzado en el momento del diagnóstico. Clínica: hematuria micro o macroscópica. 1/3 de pacientes dolor en flanco o cólico nefrítico agudo (obstrucción). Asintomáticos (hallazgo incidental). Diagnóstico: Hematuria: clásicamente citologías de orina, cistoscopia y uiv. Actualmente ct urografía sustituyendo a la uiv en el estudio inicial de la hematuria así como para descartar tumores sincrónicos. Ecografia: Masa papilar-engrosamiento de pared en sistema colector ectásico o defecto de repleción (valorar necrosis papilar, coágulos, bolas de hongos). Masa centrada en seno renal separando la grasa, que puede ser hiperecogénica, mixta o isoecoica respecto al parénquima. Se puede confundir con la grasa. Con o sin hidronefrosis. Se adapta al sistema colector, rellenándolo sin distorsionarlo. Al progresar, infiltrativas, no distorsionando estructura ni contorno. *Hipovascular con doppler (isquemia del segmento afectado). Tac-urografia: detección por imagen en estadios precoces. Mejor técnica de estadificación. Permite diferenciación entre tumor confinado al sistema colector (estadio 0II), a extensión a grasa sinusal o parénquima renal (III). Tumores avanzados con infiltración: cautela, dificil de diferenciar de inflamación/sobreinfección, obstrucción o hemorragia concomitante. Página 3 de 38

4 Valora metástasis via urinaria en propio sistema colector o via hematogena (pulmones, retroperitoneo, ganglios, huesos) Signos: Defecto de repleción único o múltiple (DD con coágulos o bolas de hongos/ realce en tumores, cálculos). Urotelio engrosado/irregular-masa papilar. Estenosis focales del sistema colector (dd tbc) de márgenes lisos o irregulares, mal definidos. Amputaciones infundíbulo-caliciales. Oncocálices: replecionados por tumor. Patrón infiltrativo seno renal. Valoración de tumores sincrónicos y de segmentos no opacificados. Identifica otras causas de hematuria: necrosis papilar, lesiones inflamatorias o vasculares. Función renal. Reconstrucciones tridimensionales. Fase sin contraste: densidad basal (tumores discretamente hiperdensos respecto a orina), detección-caracterización de cálculos, coágulos. Contraste: tumores realzan discretamente (hipovasculares) Retraso en el nefrograma en parénquima cortical alrededor del tumor: por infiltración, obstrucción, infección. Rm En pacientes con problemas por iodo. Mala valoración de cálculos. Defecto de repleción en secuencias ponderadas en T2. Hipovascular, discreto realce, diferente del resto del riñón. Generalmente tumor casi isointenso en T1, T2 discretamente hiperintenso respecto a riñón, por lo que es necesario gadolinio. Diagnóstico diferencial: Nefrisis focales pueden dar una aspecto parecido en tac, sin embargo en caso de tumor infiltrativo coexiste con lesión mucosa-defecto de repleción tumoral o amputación en sistema pielocalicial. Cambios inflamatorios focales por pielitis (engrosamiento de urotelio) Tumores infiltrativos grandes con infiltración de seno y parénquima renal, dd con linfoma, metástasis, pielonefritis xantogranulomatosa o carcinoma renal invadiendo seno renal y sistema colector. Página 4 de 38

5 Tbc: puede dar aspectos parecidos (estenosis, amputaciones pielocaliciales, calcificaciones) *Calcificaciones: dentro o superficiales al tumor (lineales, granulares), dd con otras causas de calcificación. Tratamiento: Nefroureterectomía con excisión de orificio ureterovesical y cuña de vejiga en continuidad. Cirugía más selectiva/menos agresiva o via endoscópica en casos de riñón único, tumor bilateral, insuficiencia renal, tumor de bajo grado o alto riesgo quirúrgico. *Esencial en estos casos de cirugía conservadora buen estadiaje, asi como para el planteamiento quimioterápico. Seguimiento tras cirugía Control radiológico anual, preferentemente ct-urografía. Dada la alta incidencia de tumores metacrónicos en vejiga, cistoscopia cada 3 meses el primer año, cada seis meses el segundo año, y anual posteriormente. Citologías de orina. ***** Por último exponemos nuestra experiencia de 20 casos de tumores uroteliales de vías altas, relevantes por imagen, documentados en la base de datos del servicio de radiología de nuestro centro en el período De los 20 tumores todos ellos fueron carcinomas de células transicionales. El signo más frecuente de presentación clínica fue la hematuria, 9 pacientes macroscópica y 1 microscópica. Un paciente presentaba, además de hematuria, síndrome constitucional y dolor en flanco izdo, otro hematuria y dolor lumbar, otro hematuria y semiología de cólico nefrítico y otro con antecedentes de neoplasia de vejiga presentaba síndrome miccional, además de hematuria. Otros pacientes, sin hematuria documentada, fueron estudiados por diferentes motivos: antecedente de neoplasia de vejiga y hallazgo incidental en un tac realizado por control Página 5 de 38

6 de nódulos pulmonares; hallazgo incidental en tac realizado por otro motivo; estudio de imagen por ITU; estudio de imagen por antecedente de cistectomia por neoplasia; hallazgo en revisión de pieloplastia; estudio de fiebre de origen desconocido El hallazgo más común fue ocupación de sistema pielocalicial por masa o engrosamiento urotelial, con o sin distorsión morfológica, acompañandose de hidronefrosis, lo cual se documentó mediante ecografia, tac y/o uiv. En todos los estudios de tac se realizó fase retardada y reconstrucciones tridimensionales. Dos pacientes presentaban alteraciones en el sistema colector (masa o engrosamiento urotelial) con infiltración del parénquima renal, sin distorsión morfológica. Dos pacientes presentaron un patrón infiltrativo (escirro) de seno renal y parénquima con conservación de la estructura ecográfica y la morfologia del contorno renal por ecografia y tac. Por último exponemos varios casos que podrían simular por imagen una neoplasia de vias urinarias superiores y los ponemos como ejemplos de diagnóstico diferencial. Ilustramos el tema con imágenes los casos más significativos. Images for this section: Página 6 de 38

7 Fig. 1 Página 7 de 38

8 Fig. 2: Paciente con molestia lumbar y hematuria. Ecografía: dilatación y ocupación por ecos de infundíbulo y caliz superior. Urografía: amputación de infundíbulo superior y dilatación de caliz superior. Tac: pequeños defectos de repleción tumorales a nivel infundíbulo-calicial superior. Página 8 de 38

9 Fig. 3: Paciente con hematuria. Ecografía dilatación y ocupación pielocalicial. Tac: dilatación pielocalicial y ocupación por tejido tumoral captante. Página 9 de 38

10 Fig. 4: Paciente con hematuria. Ecografia dilatación y ocupación por ecos de grupo calicial superior. Tac dilatación y ocupación por tejido tumoral captante de grupo calicial superior. Página 10 de 38

11 Fig. 5: Paciente con clínica de cólico nefrítico y hematuria. Ecografia y tac: dilatación y ocupación por tejido tumoral de sistema pielocalicial. En plano coronal de tac se aprecia infiltración neoplásica del parénquima en polo inferior, respetando contorno renal. Página 11 de 38

12 Fig. 6: Paciente con hematuria. Ecografía, urografía y tac: dilatación pielo- infundíbulocalicial superior y ocupación por tejido sólido tumoral a nivel pielo-infundibular. Página 12 de 38

13 Fig. 7: El mismo paciente de la figura 6. Página 13 de 38

14 Fig. 8: Estudio de imagen en paciente con itu. Ecografia y tac: dilatación pielocalicial y focos de engrosamiento urotelial de aspecto tumoral, que se extienden a ureter proximal. Página 14 de 38

15 Fig. 9: El mismo paciente de la figura 8. Página 15 de 38

16 Fig. 10: Paciente con hematuria. Urografía: aunque tenuemente, se observa amputación a nivel pieloinfundibular superior. El tac demuesta el engrosamiento urotelial tumoral que afila y ocupa la luz. Página 16 de 38

17 Fig. 11: Hallazgo incidental en tac realizado para control de nódulos pulmonares en paciente con antecedente de neoplasia de vejiga. Patrón infiltrativo-escirro. Ecografía: discreta hipoecogenicidad de mitad superior de riñón que conserva la estructura; el análisis doppler color muestra hipovascularización. No se identifican, no obstante, claras masas. Página 17 de 38

18 Fig. 12: El mismo paciente de la figura 11. El tac muestra infiltración neoplásica de la mitad superior del riñón, sin deformar la morfología, asociando ocupación del sistema colector, más evidente a nivel piélico. Página 18 de 38

19 Fig. 13: Paciente con hematuria macroscópica. Urografía: amputación del sistema a nivel pieloinfundibular superior. El tac demuestra ocupación del mismo por tejido tumoral captante. Página 19 de 38

20 Fig. 14: Hallazgo en revisión de pieloplastia. Pequeño defecto de repleción en margen interno de pelvis, que por tac corresponde a nódulo captante. Página 20 de 38

21 Fig. 15: Paciente con dos episodios de hematuria al que se indica ecografia, observandose pequeño pólipo en pelvis renal; el tac confirma el hallazgo. Página 21 de 38

22 Fig. 16: Paciente en estudio por fiebre de origen desconocido. Ecografía y tac: ectasia pielocalicial y múltiples focos de ocupación tumoral. Página 22 de 38

23 Fig. 17: Paciente al que se le realiza tac para control de leucemia, que además presenta hematuria. Urografía: distorsión y amputación pielocalicial a nivel central. Página 23 de 38

24 Fig. 18: Paciente con antecedente de neoplasia vesical resecada, que presenta síndrome miccional y hematuria. Urografia y tac: defecto de repleción tumoral en pelvis renal izda. En tac se aprecia neoplasia sincrónica en vejiga. Página 24 de 38

25 Fig. 19: El mismo paciente de la figura 17. Página 25 de 38

26 Fig. 20: Paciente ingresada en medicina interna por síndrome constitucional, hematuria y dolor vago en flanco izquierdo. Ecografia y tac: dilatación y ocupación de sistema pielocalicial por tejido tumoral, con infiltración del parénquima y presencia de adenopatías paraaórticas. Página 26 de 38

27 Fig. 21: El mismo paciente de la figura 19. Página 27 de 38

28 Fig. 22: Paciente con microhematuria y citología positiva para carcinoma de celulas transicionales. Ecografia practicamente normal, excepto quizá mala definición a nivel piélico. Urografia: distorsión y afilamiento a nivel infundíbulo-pielo-ureteral. Tac: engrosamientos uroteliales tumorales. Página 28 de 38

29 Fig. 23: El mismo paciente de la figura 21. Página 29 de 38

30 Fig. 24: El mismo paciente de la figura 21 Página 30 de 38

31 Fig. 25: Diagnóstico diferencial: adenocarcinoma de celulas renales con patrón infiltrativo del seno renal y el ureter proximal. Página 31 de 38

32 Fig. 26: Diagnóstico diferencial: hallazgo en estudio por insufiencia renal crónica. Tumoración centrada en grupo calicial medio. Diagnóstico: carcinoma de celulas claras. Página 32 de 38

33 Fig. 27: Diagnóstico diferencial. Paciente con clínica de cólico nefrítico dcho. Ecografía: ectasia piélica, ecos internos, dudosos engrosamientos murales. Tac engrosamiento urotelial a nivel pieloureteral. Etiología inflamatoria. Página 33 de 38

34 Fig. 28: El mismo paciente de la figura 26. Página 34 de 38

35 Fig. 29: El mismo paciente de la figura 26. Las dos imágenes inferiores corresponden a control tras tratamiento (normal). Página 35 de 38

36 Fig. 30: Diagnóstico diferencial: tumor de células renales que invade el sistema colector. Página 36 de 38

37 Fig. 31: Diagnóstico diferencial. Carcinoma de celulas renales invisible por ecografia y centrado en seno renal en tac. Página 37 de 38

38 Conclusiones Según nuestra experiencia, ante una sospecha clínica adecuada de neoplasia de vias urinarias altas, la utilización óptima de los metodos de imagen es determinante en la obtención de un diagnóstico preciso, debiendose conocer exhaustivamente la semiologia radiológica en la práctica clínica, teniendo en cuenta la frecuente sutilidad de los hallazgos iniciales. La ct-urografia es una técnica radiológica de más valor que la urografía y los US en la detección y valoración de tumores de via urinaria superior, asi como de cálculos y tumores parenquimatosos. Debe utilizarse en conjunción con las técnicas endoscópicas. Permite además una estadificación precisa. Por último destacar la atención y vigilancia que debe prestarse a los tumores sincrónicos y metacrónicos, principalmente en vejiga. Página 38 de 38