* Dr. Diego Dávalos G. * Dr. Wilson Caicedo T. ** Dr. Ramiro Hidalgo R.

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1 r RESECCIóN TRANSDTAFRAGIIÁIIcI nn cáncer nn nsóraco x Dr. Carlos Mejía O. * Dr. Diego Dávalos G. * Dr. Wilson Caicedo T. ** Dr. Napoleón Benitez N. ** Dr. Ramiro Hidalgo R. '<t<* Dr. Felipe Rosales C. * Residente Cirugía Oncológica SOLCA-QUITO. x* Cirujano Oncólogo Hospital SOLCA-QUITO. *** Médico Parólogo Hospital SOLCA-QUITO. RESUMEN Presentamos dos casos de resección transdiafragmática del esófago con la técnica del Profesor Pinotti, realizados en el Hospital de SOLCA Quito en El primer caso un Carcinoma escamocelular infiltrante de esófago estadio III y el segundo caso una hipertrofia muscular gigante del esófago con Esófago de Barrett. PALABRAS CLAVES: Resección transdiafragmática. Cáncer de esófago. Hipertrofia muscular. Esófago de Barrett. SUMMARY We describe two clinical cases of transdiafragmatic Pinotti's technique, performed at SOLCA Hospital in infiltrating squamocellular carcinoma and the second esophagus an Barrett esophagus. resection of the esophagus, following Professor Quito during The first case was a stage III one was a gigantic muscular hypertrophy of the Key Words: Transdiafragmatic resection, Esophagus cancer, Muscular hypertrophy, Barrett's Esophagus INTRODUCCION La historia moderna del manejo del cáncer de esófago comenzó a principios de este siglo. Desde entonces una serie de acercamientos y técnicas han sido diseñados tanto para esofagectomía como para reconstrucción del tracto alimentario. El cáncer de esófago es uno de los menos frecuentes del tracto digestivo, usualmente su diagnóstico es tardío, debido a que la musculatura lisa del órgano se dilata fácilmente sin producir dolor, acomodándose a la obstrucción, así cuando aparece disfagia, que es el síntoma inicial, se trata de una enfermedad avanzada. La ausencia de lnucosa facilita la extensión a estructuras mediastinales contiguas('). Publicaciones sobre la eficacia del manejo quirurgico en esta enfermedad revelan que la resecabilidad de estos tumores es baja y la mortalidad alta. La frecuencia de sobrevida a largo plazo del carcinoma escamoso continúa siendo baja; a cinco años en estadio 7 es del707o y con metástasis a ganglios de 0-57o Q3\. DATOS HISTÓRICOS La primera referencia a un acceso extrapleural al mediastino posterior fue por Nasiloff (1888), quien realizó una mediastinotomía usando este acercamiento en un cadáver. Rehní (1898) describió la primera movilización del esófago vía mediastino postefior, en 2' pacientes con cáncer del esófago torácico. Levy (1898) promovió la esofagectomía sin toracotomía por medio de una cinta atada al esófago para ayudar en su remoción. Von Ach (1913) postuló la esofagectomía sin toracotomía por invaginación retrograda, introduciendo un catéter de goma en el lumen del esófago. Basado en los reportes de Ach y Levi, Denk propuso la disección transmediastinal del esófago con un instrumento de metal apropiado. 34. REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGIA

2 ESECCtóN THANSDIAFRAGMÁTICADE En 1936 Turner revivió el procedimiento desarrollando, esofagectomía por disección di gital roma usando un acercamiento cérvico abdominal sin toracotomía en un paciente con cáncer del esófago torácico. El paciente murió como resultado de hemorragia postoperatoria. Sin embargo, Turner es acreditado como propagador de esta técnica. Le Quesme y Ranger y Stell seleccionaron este acercamiento para iratamiento de.cáncer del segmento proximal del esófago. Akiyama y Cols también utilizaron esta técnióa, empleando denudadores de vena en primera instancia. En Brasil, Ferreira empleó el procedimiento de Akiyama para resección de esófago en pacientes con megaesófago avanzado. Basadc en estudios anatómicos y quirúrgicos en cadáveres, Pinotti realizó esofagectomía sin toracotomía pero con amplia exposición del diafragma permitiendo una disección cuidadosa bajo visión directa a través del mediastino posterior. El manejo de carcinoma esofágico continúa siendo un reto(a). EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGBNIA El cáncer de esófago corresponde al 7Vo de las neoplasias digestivas, es el tercero en frecuencia tras el cáncer colorrectal y gástrico. Afecta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de fa vida. La incidencia del cáncq esofágico es por regla general mayor en el sexo masculino, la relación hombre - mujer tiene algunas variaciones así es 4/1 en la raza blanca. La causa del cáncer de esófago es desconocida, ningún factor ambiental único ha podido registrarse como responsable. Su prevalencia ha alcanzado proporciones casi epidémicas especialmente en China, Japón, el litoral del Caspio en lrán, el distrito de Transkei en Sudáfrica, loi departamentos de Bretaña y Normandía en el norte de Francia y en algunas repúblicas islámicas anteriormente peftenecientes a la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas. Se ha descubierto carcinógenos (haflatoxina, hidrocarburos aromáticos, nitrosaminas), en el pan y té en zonas de alta incidencia. Hay una asociación muy estrecha con ingesta de alcthol y consumo de tabaco que contiene pequeñas cantidades de hidrocarburos aromáticos(2). La irritación crónica de la mucosa del esófago predispone a la formación de carcinoma epidermoiáe como esofagitis corrosiva, que luego de Z0 _ 25 a os 35. CÁNcER DE ESOFAGO aproximadamente, en el 5Vo de pacientes desarrolla cáncer esofágico en el área de estenosis. Pacientes con acalasia pueden desarrollar carcinoma escamoso en un 3.8Vo de los casos, aunque es controvertido el papel de la lesión precancerosa de esófago de Barrett, se ha encontrado asociación de éste con el adenocarcinoma. Otro factor relacionado con el adenocarcinoma esofágico es la hernia hiatal. Existe relación clínica el cáncer de esófago y el síndrome de Plummer Vinson y Kelly p s ss tsr,). Los adenocarcinomas primarios de esófago, son tumores desarrollados en la pared esofágica y constituídos total o parcialmente por formaciones glandulares netas en el que se demuestra secreción mucípara, constituyendo el 6To de los tumores. Puede desarrollarse sobre una metaplasia producida por reflujo gastroesofágico BARRETT que son los más frecuentes o más raramente originarse en un esófago tapizad,o íntegramente por epitelio pavimentoso excepcionalmente tener origen en islotes de epitelio gástrico ectópico, entre conocidas como adenocarcinomas ordinario(7). de tipo EI cáncer de esófago crea dificultades diagnósticas para el patólogo quirúrgico. El problema decisivo es el establecer el diagnóstico de malignidad puesto que secciones iniciales pueden revelar tejido necrótico o inflamado y coftes adicionales o múltiples niveles pueden requerirse para identificar la nioplasia, la examinación de citologra es efectiva, que combinada con la biopsia llega a un lo}vo de casos. posteriormente la clasificación histológica del tumor se presenta con menor problema puesto que la mayoría conesponde a carcinomas escamosos y adenocarcinomas(8). Los factores pronósticos se deben evaluar en el especimen (grado histológico, patrón microscópico de crecimiento y respuesta del estroma), lamentablémente tienen poco valor, mrís importantes son la profundidad de la invasión, presencia de nódulos linfáticos positivos y el estado de los márgenes de resección. El siguiente cuadro muestra los tipos histológicos y el diagnóstico diferencial del cáncei de esófago(e). REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGÍA

3 AÑo5 NUMERO DICIEMBRE 98 l,i I TIPOS Ca Escamoso Ca Verrucoso Adenocarcinoma + esófago de Barret En mucosa gástrica ectópica. Ca con células fusiformes Ca de células pequeñas Ca adenoide-quístico Ca mucoepidermoide Ca adenoescamoso POCO FRECUENTES. Melanoma maligno Coriocarcinoma Leiomisarcomas Sarcoma de Kaposi Linfomas Metastásicos. CA RACTE R ísil CAS HISTOMTTOLóG CAS Queratina y puentes inbrcefrjüaresr Bajo grado de malienirlad e lnvasión. Formación de glándulas y produccirn de moco. Mucosa adyacente a Barreilt No es común. Localizado m esótago afto. Polipoides, bifásicas_ Meior pronóstbo, Semejante a conb'aparte de puhnón" Patrón cribiforme más alto grado citológico. Mezcla de células escamosas y mrrcinosas. De alto grado. Mezcla de elementos glandulares y escamosos. Pigmento melanóüco. TÉCNICA QUIRÚRGICA La esofagectomía transdiafragmática descrita es usada por el servicio de cirugía esofágica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Sao Paulo y es la técnica del profesor Pinotti. Dos equipos son usados, con el uno para la porción cervical y otro para la porción abdominal. El paciente es colocado en posición de decúbito dorsal horizontal con su cabeza girada lateralmente ala derecha (hiperextensión). Carcinoma escamoso de tercio inferior de esófago Una almohadilla es colocada en el apéndice xifoides. El abdomen es abordado a través de una incisión en la línea media desde el apéndice xifoides hasta 5cm bajo el ombligo. El apéndice xifoides es resecado para mejor acceso al diafragma y el hiato esofágico. La cavidad abdominal es ampliamente explor ada para excluir metástasis u otras patologías. La operación continúa con la liberación amplia del lóbulo izquierdo hepático. El ligamento triangular es incidido, revelando el centro fibroso del diafragma desde el hiato esofágico hasta su inserción esternocostal. El anillo hiatal y esófago abdominal son ampliamente expuestos con una apertura de la hoja peritoneal, separando y rodeando con un drenaje de Penrrose para tracción. La superficie anterior de los músculos del anillo hiatal son incididos y esta incisión es extendida verticalmente hacia el apéndice xifoides, ligaduras previas de las ranas ascendentes de la arteria frénica inferior y vena se logran durante este paso. Continuando con disección cuidadosa, el diafragma es separado del saco periciárdico, desde los recesos pleurales mediales bilaterales y desde el ligamento interpleural posterior. Usando retractores apropiados (clamp largo de Doyen), el pericardio (anteriormente) y los recesos pleurales (lateralmente) son mantenidos fuera del campo provocando tma exposición amptia del esófago torácico y las estructuras vasculares y nerviosas. Operabilidad y curabilidad son evaluados completando así el estadiaje intraoperatorio. Una vez que la resecabilidad es confirmada, el otro equipo realizael tiempo cervical. La disección del esófago torácico continua en el nivel abdominal, ligando las arterias esofágicas inferiores, dos o tres de las cuales son ramas de la aorta que pasa directamente a la pared del segmento inferior del esófago. La liberación del órgano es completada con disección cuidadosa en una dirección craneal hasta el nivel de los vasos pulmonares que también son desplazados. 36. REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGíA

4 RESECCIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA Es importante en este punto, identificar y seccionar el tronco del nervio vago, para evitar lesión a los nervios laúngeos recurrentes cuando se ejerce tracción. Esta maniobra libera el esófago tan lejos como su transición entre los segmentos medio y superior. Si el tumor está adherido a la pleura parietal, esta última es resecada con el tumor, sutura a estos márgenes es opcional. TIEMPO CERVICAL El a través de una incisión cervical - 10 cm de longitud, 3cm sobre el manubrio esternal y paralelo a la clavícula. El platisma es seccionado, así como el músculo esternocleidomastoideo izquierdo distal a la acceso es transversa de 8 incisión, desplazándolo lateralmente a la izquierda. Los músculos pretiroideos son incididos y el lóbulo izquierdo de la tiroides es desplazado medialmente. La vena yugular interna y la arteria carótida son disecados y desplazados lateralmente, ligando la vena tiroidea media y laarteiatiroidea inferior. En este nivel del esófago, ligeramente desviado a la izquierda, es visible detrás del axis traqueolaríngeo. En el ángulo traqueoesofágico, el nervio laríngeo recurrente izquierdo es identificado y mantenido junto con la unidad traqueolaríngea. El esófago es liberado de las estructuras adyacentes, movilizado y traccionado cranealmente usando el dren de Penrrose. La disección continúa distal al órgano ya en el mediastino, separándolo de estructuras adyacentes (médula espinal, tráquea, arco aóftico y pleura mediastinal), se consigue con disección. Electrocoagulación es usada para controlar el sangrado de los pequeños vasos (incluyendo la rama esofágica de la arteria bronquial). Cuando el esófago entero es liberado a través del acercamiento cervical y abdominal, es seccionado y el cabo distal es firmemente suturado para facilitar tracción más tarde. La longitud del cabo proximal depende del nivel de amputación que, cuando sea posible, debe respetar el margen oncológico de seguridad. Disección Trasdiafragmática.. DE CÁNCER DE ESOFAGO CONCLUSION DEL TIEMPO ABDOMINAL Después de la división del esófago cervical, el cabo distal es traído hacia el túnel mediastinal posterior (en este punto, el órgano parece una U invertida), la maniobra facilita la identificación de los pedículos vasculares y nerviosos que todavía mantienen el esófago en el mediastino. Su ligadura finalmente permite la resección del órgano. El esófago es resecado en bloque a través de la cavidad abdominal. Es dividido a nivel del estómago indluyendo parte de la curvatura menor del fondo gástrico, iniciando desde la tercera rama distal de la arteria gástrica izquierda. Esta táctica permite la remoción de Ias áreas linfáticas pericárdicas, de la curvatura menor y del tronco celíaco. La apertura gástrica es cerrada longitudinalmente y el cierre del estómago es de dos capas. Esta maniobra causa un estiramiento del estómago, facilitando su transferencia retíoesternalmente sin tensión a la región cervical. RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD ESOFÁGICA La continuidad es restablecida por gastroplastía. Para lograr esto, el estómago es liberado y los vasos cortos (vasos gástricos izquierdos) son incididos cerca al origen de la arteria gástrica izquierda del tronco celíaco. Similarmente incididos son los vasos gastroepiploicos izquierdos proximales al origen de la arteria gastroepiploica izquierda que esta junto a la arteria esplénica. La nutrición del órgano será mantenida por las arcadas de la curvatura menor y mayor y aportadas por los vasos gástricos derechos y gastroepiploico derecho. La liberación del estómago es suplementado por una,maniobra de Kocher para facilitar su movilización más tarde haci i la región cervical. Antropiloromiomectomía se consigue después mediante remoción de una banda muscular extramucosa de 4-5cm de longitud y de lcm de ancho en la superficie anterior de la región antropilórica, que se extiende e incluye el píloro. Dos yeyunostomías de Witzel son desarrolladas a nivel de la primera asa yeyunal utilizando catéteres de Levine. El prirnero es colocado retrógradamente dirección antiperistáltica hacia el estómago para permitir drenaje y descompresión; el segundo es colocado justo debajo en una dirección isoperistáltica y es usando una nutrición enteral REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGÍA

5 AÑO 5 NÚMEBO DICIEMBRE 98 durante el período postoperatorio inmediato. Después de las yeyunostomías se realiza el cierre diafragmático con suturas de algodón 00 sueltas. Un dren de Penrous largo colocado a nivel del hiato diafragmático y exteriorizado por apertura contralateral en el flanco izquierdo, cubiertos con peritoneo y asegurados a la pared abdominal. La incisión abdominal es cerrada ofl capas{ro'tt). Paciente de 46 años, reido r residente en Quito, jornalero, sin mnosrc re* f-rniliares de importancia hábitos üóxiffi; dcnhotismo. Consulta a la Insúmcióm en ffi de 1995 por dolor epigástrico de 2 lmes ds wqohctr6n, tipo urente, pirosis, disfagia a peso. Se realiza endoscot'a Cgssitr & encontníndose una estenosis total del t/:{ td dc esófago. La tomografía repüh emmis importante sin presencia de tummcn lf3 üsd de esófa-eo. Se toman biopsias qu hhrm 'na esofagitis crónica. El estudio histopatológi&t priril{pcratorio reporta una HIPERTROFTA hf,usclji-ar GIGANTE DEL ESÓFAGO. RESI] f,taixn I Disección de partes blandas con esófago invertido. CONTINUACIÓN DEL TIEMPO CERVICAL: Una anastomosis esofagogástrica en dos planos es desarrollada en el cuello (muco-mucosa y seromuscular del estómago a las capas musculares del esófago) con monofilamento, nylon 5-0, puntos sueltos. Un drenaje de Penrrose contralateral a la herida drena la región de la anastomosis. La incisión cervical es ahora cerrada. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS Paciente de 42 años, procedente de Pujilí, ocupación Panificador. Sin antecedentes familiares y personales de importancia. Consulta a la Institución en enero de 1995, por presentar dolor en región torácica posterior, náusea, vómito, disfagia a sólidos, baja de peso. Esofagoscopía : A 28 cm de la arcada dentaria una lesión tumoral multinodular circunferencial que estenosa el 607o de la luz del esófago impidiendo ef paso del fibroscopio. Se realizó biopsia de esta tumoración con reporte de CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE. TAC: Tümoración en 7/3 distal de esófago con posible infiltración a pericardio, no metástasis pulmonar ni mediastinal. El repofte histopatológico postoperatorio es de CARCINOMA ESCAMOCELT]I-AR INFILTRANTE DE ESÓFAGO, CON METÁSTASIS A 5/24 GANGLIOS PERIESOFAGICOS. 38. REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGh En Solca Nricb de ( rih- en el año 1995 se realizaron dos resmim rmsdiafragaáticas la primera por un cacinma cusmmelular infiltrante de esófago est. m 1'hsrymdCI porwra Hipertrofia muscular grgante &l {Esrófago de Barrett). En general se consfuilurm su*ivas las cirugías realizadas en müos h M sadíos IIb, con resección que pemúh remiain del esófago y los tejidos periesofágims orn tn margsn de seguridad y cirugías paliarirras m pecienm con tumores III - IV en los cuales remmiiin pücial o completa del tumor y del esófuo es poeihe con reconstrucción de la continuidad figmir :e'u- El primer paciene rucibnó Q[- RT. luego de la cirugia; permaneciií en cmoles a los 8 meses presentó Metásmsis pnmmares y a fosa lumbar derecha, falltrié al do de la cirugía El segundo paciene en el período postoperatorio presentó como absceso pulmonar que fue resr elto- I{a permamido en controles hasta la actualidad- DISCUSIÓN El tratamiento exitoso s muy importante, no solo para asegurar la sobrevida si no por que está directamente relaciona& a la alimentación oral, un deseo instinúvo que indudablemente contribuye a nuestro bienestar- El manejo quinirgico de cáncer se dirige a la más radicat resección del tumor y una reconstrucción efectiva del tracto alimentario para proveer m ajuste funcional efectivo del paciente. l ( ( ( I c tr p

6 RESECCIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA ge CÁNCER DE ESOFAGO El tratamiento implica un acercamiento terapéutico multinodal, con radioterapia adyuvante con un rol sobresaliente. Actualmente hay ffes técnicas quirúrgicas biásicas para el manejo del carcinoma de esófago: Esofagectomía con acercamiento transpleural de McKeown, esofagectomía con amplia disección ganglionar (esofagectomía en bloque) y esofagectomía sin toracotomía El objetivo de todos estos procedimientos es asegurar la extirpación de la enfermedad. Sin embargo, controversias existen sobre la morbilidad, mortalidad y radicalidad de cada procedimiento quirúrgico. Esofagectomía sin toracotomía ha sido objeto de debate. El acercamiento transdiafragmático al mediastino posterior descrito por Pinotti en 7976 (con disección del esófago torácico bajo visión directa), abrió nuevos horizontes para el manejo quirúrgico del paciente. El ultrasonido endoscópico a no dudarlo, cambiará drásticamente la expectativa y el diagnóstico en tumores esoflágicos, su adquisición será fructifera para los fines de la institución BIBLIOGRAFÍA A.I. Serebrova. C.A. Xolbina. Semiolosia v diag.nó.stico de tumores malignos del esótagd. Medicina. Leningrado 197 0:24: F. Henry Ellis, Jr] MD,PhD, Mark Huberman, MD, Paul Busse, MD, PhD. Oncologia Clínica, Cáncer de esófago. Manuat de"la American Cacer Society. -Washinton, DC; OPS , ' 1996; 18: D.H. Berger. B.W. Feis G.M. et al The M.D. Andersoñ Surgical Óncology Handbook. Husron i HBruno Zilberstein. Ivan Cecconello. Henrique W. Pinotti.Transdiaphragmatic Resection of Esophageal Cancér. f2; Huang GJ Epjdemiology of Esofageal canceiin China'In JR Sieílerr, AH Holsíher (Edl ), Diseases of the Esophagus. Berlin: Springer - Verlag. i987. Pp Li JY. Ershow AC, Chen ZL, et al. A cosecontrol study of cancer of the esophasus and gastric conciia in linxian. Int. J. Can"cer 43: L.igtdale CJ. Winawer SF. Screening, diagnosis ad. stading of esophageál cencer. Semin oncol. 1%4. Maedard, Marnay. Cancer ol the esophagus and associzted lesions. Human Patholl 19"84; l5:660. ltephen S. $tqrnb91g. Diagnostic Surgical Pathology. vol Pinotti HW. Acceso extrapleural ao esofago por frenolaparotomia. AMB. Rev. Assoc. Med. Bras. 22:57, Pinotti HW, Zilberstein B, Cecconello Y, et al. Via de aceso Transdiaphrasmático- al Esofago Toracico y al Mediástinó Anterior. Barcelona: Salvat, l982. q Veronesi. Cirugia Oncológica. Tumores de_esófago. De. Pánam. Argf 1D89. 2: REVISTA ECUATORIANA DE CANCEROLOGÍA

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