DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO Dra. Carmen Lía Solís Merino

Transcripción

1 DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO Dra. Carmen Lía Solís Merino Director Médico - Asociación de Diabéticos de Chile

2 TRATAMIENTO DM TTO DM1 Insulinoterapia Autocuidado Educación Monitoreo Dieta sana Ejercicio físico TTO DM2 Antidiabéticos orales Insulinoterapia Autocuidado Educación Monitoreo Dieta sana Ejercicio físico Cirugía Bariátrica y Metabólica Dra. Carmen Lía Solís M.

3 Se debe saber bien Fisiopatología de la DM Etiopatogenia de la DM Se debe conocer bien la evolución natural de la enfermedad Saber los objetivos del tratamiento Manejar además los factores de riesgo cardiovascular Metas terapéuticas. Dra. Carmen Lía Solís M.

4 El tratamiento debe ser basado en: Fisiopatología En la etiopatogenia Debe ser Multifactorial o combinado, y Participativo Dra. Carmen Lía Solís M.

5 FISIOPATOLOGIA DE LA DM DM1 Destrucción (autoinmune) total de las células Deficiencia absoluta de insulina Pacientes dependen de la administración exógena para su supervivencia DM2 Consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina Resistencia periférica a la insulina No requiere de insulina para sobrevivir, sólo para controlar su DM

6 ETIOPATOGENIA DM1 Factores Ambientales Predisposición genética Destrucción de células B de tipo autoinmune Deficiencia de Insulina Otras alteraciones metabólicas Hiperglicemia

7 TRATAMIENTO DM1 Vida normal y saludable mediante una combinación de terapia diaria de: Insulinoterapia Educación Estrecha monitorización Dieta sana Ejercicio físico habitual Dra. Carmen Lía Solís M.

8 TRATAMIENTO DM1 Se requiere equipo multidisciplinario Diabetólogo Educador en Diabetes Enfermera Nutricionista Psicólogo Asistente Social Podólogo Red de apoyo social (incluye a la familia, a la que también se la debe educar) Dra. Carmen Lía Solís M.

9 TRATAMIENTO DM1 Tipos de insulinas: NPH Glargina Glargina U300 Detemir Degludec Cristalina Lispro Aspártica Glulisina

10 TRATAMIENTO DM1 Esquemas a utilizar: Intensivo Múltiples dósis bolo-basal Infusor de insulina Diferencias entre Análogos de acción prolongada y NPH: Mayor libertad en el horario de las ingestas Más flexibilidad en estilo de vida Menor variabilidad en absorción y efecto sin peak de acción Menos hipoglicémias Menor ocurrencia de aumento de peso Mejorías discretas, pero sostenidas en el control glicémico (HBA1C v/s NPH)

11 TRATAMIENTO DM1 Diferencias del Tratamiento con análogos UR-INSULINA RAPIDA (o cristalina): Es más fisiológico Disminuye la hiperglicemia post-prandial Menor hipoglicemias a 4 o a 6 hrs. de la inyección Evita la necesidad de las colaciones, ya que no tiene efecto basal al cabo de 4 o 6 hrs. Dra. Carmen Lía Solís M.

12 TRATAMIENTO DM1 De que depende la dosis a utilizar: De la edad Del peso Del estado puberal Duración de la Diabetes Estado de los sitios de inyección De la ingesta alimentaria De la rutina de ejercicios del paciente De la HBA1C De la presencia de enfermedades intercurrentes Dra. Carmen Lía Solís M.

13 TRATAMIENTO DM1 DOSIS A UTILIZAR: 0,7 a 1 Ud/Kg. por día En la pubertad, 1 a 2 Ud/Kg. por día Basal-bolo 50% de basal y 50% de insulina prandial Si se usa la NPH basal, 2/3 en el día, 1/3 en la noche Dra. Carmen Lía Solís M.

14 TRATAMIENTO DM1 Que es la insulino-sensibilidad: Es un indicador de respuesta a la administración de insulina, en cuanto a la baja de glicemia Se calcula dividiendo: a / Cantidad de Insulina Total Día Dra. Carmen Lía Solís M.

15 TRATAMIENTO DM1 El ratio se obtiene entre la relación de insulina y el Hidrato de Carbono 450 / dosis total del día En relación a los bolos de corrección: Gli actual 120(*) / Insulino sensibilidad (*) Rango entre 100y 150 mg Dra. Carmen Lía Solís M.

16 CONTROL DE LA DM1 Mediciones de glicemia capilar para evaluar las acciones de las distintas insulinas Seguimiento con Hemoglobina Glicosilada (HBA1C) cada 3 meses

17 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DM2 ES COMPLEMENTARIO Y NO SUPLEMENTARIO A LAS MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

18 Fisiopatología de la DM Tipo 2: Octeto de DeFronzo Disminución de la secreción de insulina Células β de los islotes Disminución del efecto de la incretina Aumento de la lipólisis Aumento de la secreción de glucagón Células α de los islotes Aumento de la producción de glucosa hepática Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58: Dra. Carmen Lía Solís M. HIPERGLICEMIA Disfunción de neurotransmisores Disminución de la captación de glucosa Aumento de la reabsorción de glucosa

19 Fisiopatología de la DM Tipo 2: Octeto de DeFronzo Disminución de la secreción de insulina Disminución del efecto de la incretina Aumento de la lipólisis Células β de Análogos los islotes GLP-1 idpp-4 SU Análogos GLP-1 idpp-4 TZD Células Análogos α de GLP-1 los islotes idpp-4 HIPERGLICEMIA Inhibidores SGLT2 Aumento de la reabsorción de glucosa Aumento de la secreción de glucagón Aumento de la producción de glucosa hepática Metformina TZD Disfunción de neurotransmisores Metformina TZD Disminución de la captación de glucosa Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58: Dra. Carmen Lía Solís M.

20 La fisiopatología de la Diabetes tipo 2, comprende tres defectos principales 1.-Deficiencia de insulina Islote Glucagon en exceso Páncreas Células alfa Producen glucagon en exceso Menos insulina Células beta Producen menos insulina Menos insulina Hiperglicemia Músculo y Tejido Adiposo Hígado 2.-Liberación excesiva de glucosa 3.-Resistencia a la insulina (disminución de la captación de glucosa) Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: ; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Powers AC. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: ; Dra. Carmen Rhodes Lía CJ Solís Science M. 2005;307:

21 ETIOPATOGENIA DE LA DM2 Predisposición Genética (poligénica) Ambiente Causas Efectos Tolerancia Normal a la glucosa Tolerancia alterada A la glucosa DIABETES Resistencia Insulínica Alteración secreción Pulsátil de la I Pérdida fase precoz Secreción I Falla Célula masa Celular Defectos Fisiopatológicos Escala Temporal De Fronzo, Diabetes Care 2009, 32(3):e25

22 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM 2 Detección y corrección temprana de la resistencia a la acción de la Insulina Preservar la función celular Prevención de las complicaciones agudas Prevención 1ª y 2ª de las complicaciones crónicas Lograr una buena calidad de vida HbA1c <7% o según objetivos Control de todos los factores de riesgo cardiovascular (PA, tabaco, lípidos)

23 Criterios Para La Selección Del Fármaco CARACTERISTICAS DEL FARMACO: Mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costos CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: IMC, grado de descompensación, enfermedades intercurrentes, y contraindicaciones de un fármaco en particular RESULTADOS DE EXPERIENCIAS CLINICAS CONTROLADAS: Que demuestren el beneficio clínico de un determinado tratamiento, en términos de reducción de eventos micro y/o macrovasculares

24 NECESIDADES INDIVIDUALES DEL PACIENTE (siempre en acuerdo con él ) Preferencia Tolerancia Estilo de vida Edad Co morbilidades Tiempo de evolución Riesgo/costo/beneficio del control glicémico Insucchi, Diabetes Care Abril 2012 ADA/EASD

25 QUE SE QUIERE LOGRAR. OBJETIVOS PRIMARIOS DEL TRATAMIENTO: Alivio de los síntomas Mejoría de la calidad de vida Prevención de las complicaciones agudas y crónicas Evitar el exceso de mortalidad Tratamiento de las alteraciones asociadas conseguir euglucemia permanente El adecuado y estricto control metabólico (DCCT- UKPDS)

26 METAS PARA EL CONTROL GLICEMICO NIVEL NORMAL ADECUADO ADMISIBLE INADECUADO RIESGO DE COMPLICACIONES CRONICAS bajo moderado alto Glucemia ayunas Glucemia 1-2 horas P.P. < 100 < > 140 < 140 < 180 < 180 > 180 HbA1c (%) < 6.5 < > 8

27 CLASIFICACIÓN DE LOS ADOS Insulinosensibilizadores: Biguanidas, Glitazonas, Agonistas Dopaminérgicos Secretagogos de insulina: Sulfonilureas, Glinides, Análogos de GLP-1, Inhibidores DPP-IV, Amilina Inhibidores de la absorción de la glucosa: Acarbosa y miglitol Inhibidores de la SGLT2: Gliflozinas (dapa, cana y empa) Secuestrantes de Acidos biliares: producción hepática de glucosa, incretinas

28 BIGUANIDAS- Metformina: Insulinosensibilizador Disminuyen la absorción intestinal de carbohidratos (CHO). Disminuye la gliconeogénesis hepática (liberación de glucosa a expensas del glucógeno hepático). Aumenta el número y la afinidad de los receptores periféricos de insulina. Aumenta los lactatos, incrementando la posibilidad de producir acidosis láctica.

29 Efectos clínicos de la Metformina - leve de los lípidos - PAI-1 mejoría de la fibrinolisis - Mejoría de marcadores inflamatorios - Mejoría de la función endotelial - de peso, con tejido adiposo visceral - Moderado efecto anorexígeno

30 Formas de presentación de la Metformina Metformina de acción inmediata: 500, 850 y 1000mg Metformina de acción retardada: en Chile Glafornil y otros XR de 500, 750 y 1000 mg. Metformina/Glibenclamida: 250/ /2.5, 500/5mg Nombres Comerciales: Glafornil, Glucophage, Hipoglucin, Glicenex, Glifortex, etc.

31 Efectos secundarios de la Metformina - Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y sabor metálico (5-20%) - Hipoglicemia en < 5% - ACIDOSIS LACTICA (poco frecuente,se produce por el aumento en la produccion de lactatos por el estimulo al metabolismo anaerobico por la Metformina)

32 Contraindicaciones de Metformina ICC que requiere tratamiento farmacológico Pacientes > 80 años de edad Uso crónico OH Estados de hipoperfusión tisular Medios de contraste radiológico suspender por 48 horas Creatinina plasmática > 1.5mg/dl en el hombre y > 1.4 mg/dl en la mujer o clearence < 60ml/min Lebovitz,Joslin s, Diabetes Mellitus, 14 Edición,2005

33 Recomendación en función del egfr egfr (ml/min por 1.73m2) 60 No hay contraindicación <60 y 45 Mantener su empleo (monitorear la función renal cada 3 y 6 m) <45 y 30 Prescribir metformina con precaución usar dosis menores (50% de dosis max) No iniciar en pacientes nuevos < 30 SUSPENDER METFORMINA Dra. Carmen Lía Solís M. Lipska K el al.diab.care 34:1431,2011

34 Por qué Metformina? UKPDS (estudio del Reino Unido entre ) en el grupo Metformina demostró: Disminución de la mortalidad relacionada con Diabetes 42% V/S mortalidad total 36%. Riesgo de infarto miocardio fatal se redujo en un 50% y el de no fatal en un 31%. Mejoría niveles de HbA1c y glicemia en ayunas. No ganancia peso. Menos frecuencia hipoglicemia.

35 SULFONILUREAS MECANISMO DE ACCION: Estímulo de la secreción pancreática de insulina (efecto mediado por receptores de la superficie de la célula beta) Efectos extrapancreáticos?? (disminución moderada de la IR)

36 SULFONILUREA Para ejercer su actividad secretagoga, requieren de la células β pancreáticas funcionales. Actúan mediante el bloqueo de los canales de K+ pancreáticos. Sobre los receptores SUR 1. Su estímulo sobre la célula β pancreática, permite la liberación de la insulina.

37 SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACION CLORPROPAMIDA (DIABINESE) TOLBUTAMIDA.

38 Sulfonilureas de Segunda Generacion GLIBENCLAMIDA (EUGLUSID, DAONIL) GLICAZIDA (DIANORMAX/DIANORMAX MR ) GLIPIZIDA (MINIDIAB-XIPRINE ) GLIMEPIRIDA (AMARYL,GLEMAZ)

39 Acciones de las Sulfonilureas - la fase tardía de secreción insulínica - glicemia en ayunas y pp

40 SULFONILUREAS Droga Vida media Duración (hrs) Dosis/día Presentación (mg) Tolbutamida Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida y 80 Glimepirida y 4

41 Efectos adversos de las Sulfonilureas - HIPOGLICEMIA - Digestivas: náuseas,vómitos, disfunción de las pruebas hepáticas - Cutáneas: rash alérgico, dermatitis exfoliativa,fotosensibilidad - Efecto antabus con la Clorpropamida - Hematológicas: trombocitopenia,agranulocitosis,anemia hemolítica y pancitopenia

42 Hipoglicemia Pacientes con buena reserva pancreática de insulina Desnutrición Edad mayor Enfermedad renal o cardio vascular concomitante Ingesta alimentaria irregular Dra. Carmen Lía Solís M.

43 Efectos secundarios Pérdida de acción con el tiempo 3% por año Hipoglicemia pp tardía Ganancia de peso Efectos potencialmente dañinos sobre el miocardio y músculo liso vascular Dra. Carmen Lía Solís M.

44 TIAZOLIDINEDIONAS (insulinosensibilizadores) Rosiglitazona Pioglitazona Avandia Actos

45 TIAZOLIDINEDIONAS Reducen la resistencia a la insulina Aumentan la sensibilidad de la insulina en músculos y tejido adiposo Disminuye la producción de glucosa en el hígado Debe existir insulina circulante para su actividad

46 Efectos secundarios de las glitazonas Efectos 2ºs: anemia, cefalea, mialgias y de transaminasas, edema periférico (3-5%), ganancia de peso (tejido SC y no visceral) Contraindicaciones: Insuficiencia hepática ICC CF III y IV IAM y muerte cardiovascular? (NJEM mayo 2007, Nissen).Estudio RECORD descartó mayor riesgo de IAM, pero sí de ICC. REQUIERE EVALUACION CARDIOVASCULAR (ADA 2008) Riesgo aumentado de fracturas y Cáncer vejiga?

47 Rosiglitazona: Realidad actual Riesgo de eventos Cardiovasculares Fracturas Pioglitazona Cáncer de vejiga en retirada? Dra. Carmen Lía Solís M.

48 MEGLITINIDAS (secretagogos) REPAGLINIDA Nateglinida Novonorm Starling

49 MEGLITINIDAS secretagogos Controlan la hiperglicemia pp Menor riesgo de hipoglicemia por vida media más corta Actúan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR) No pierden su efecto secretagogo Dra. Carmen Lía Solís M.

50 MEGLITINIDAS Controlan la hiperglicemia pp Menor riesgo de hipoglicemia por vida media más corta Actúan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR) No pierden su efecto secretagogo Dra. Carmen Lía Solís M.

51 Inhibidores de la absorpción de glucosa Acarbosa: - Inhibidor competitivo glucosidohidrolasas de las - la hiperglicemia pp - Tabletas de 50 y 100mg - Se administran con los alimentos - Efectos 2º : distensión abdominal, flatulencia y tránsito intestinal

52 NUEVAS TENDENCIAS TERAPIA COMBINADA Utilizar dosis Mínimas de dos Fármacos de distintas familias como conducta inicial cuando se decide terapia farmacológica

53 La combinación fija tiene Valor agregado Adherencia al tratamiento: 77% La adherencia al adicionar el segundo fármaco es alrededor de 54%. En combinación fija; aumenta un 77%.

54 Nuevos tratamientos de la DM 2 secretagogos Análogos de GLP-1 Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa IV

55 Efecto Incretina 1964: Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa El efecto incretina representa ~ 70% de la liberación total de insulina luego de una comida. L. Aguirre C

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57 AUMENTO CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA GLP-1 Vómito s Diarrea Náuseas Dolor Abdominal NIVELES GLP-1 CON AGONISTAS R-GLP-1 Apetito Ingestión alimentos Pérdida peso Vaciamiento Gástrico Secreción Insulina Secreción Glucagon Glicemia Holst et al Trends Mol Med 2008 Dra. Carmen Lía Solís M. NIVELES GLP-1 CON INHIBIDORES DPP-4

58 Mecanismo de acción de inhibidores de DPP-4 Ingesta de alimentos Estómago Inhibidor de DPP-4 DPP-4 Células beta Páncreas Aumenta y prolonga los efectos del GLP-1 y GIP en las células beta: Secreción de insulina dependiente de la glucosa Efecto neto: Glicemia Tracto GI Intestino Incretinas Células alfa Aumenta y prolonga el efecto del GLP-1 en las células alfa: Secreción de glucagón Adaptado de: 1. Drucker DJ, Nauck MA. Nature. 2006;368: Idris I, Donnelly R. Diabetes Obes Metab. 2007;9: Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:

59 Presentaciones USO S.C. EXENATIDE BYETTA 10 mg (2 veces al día) LIXISENATIDE Lyxumia 10 y 20 mcg (1 vez al día) LIRAGLUTIDE VICTOZA 6 mg (1 vez al día) BUEN CONTROL GLICEMIAS POSTPRANDIALES PROVOCAN DISMINUCION DE PESO ALTO COSTO RAM = NAUSEAS VOMITOS (CEDEN CON EL Tiempo) BAJA FRECUENCIA HIPOGLICEMIA MEJORA FUNCION CEL BETA BENEFICIOS C-V

60 Inhibidores de SGLT2

61 La mayoría de la reabsorción renal de glucosa está mediada por SGLT2 1 Las Gliflozinas (DAPA, Glucosa CANA y EMPA), son un inhibidor Segmento S1 del Túbulo Proximal SGLT2 ~ 90% Reabsorción Segmento S3 del Túbulo Proximal SGLT1 ~ 10% Reabsorción potente, altamente selectivo y activo en forma oral, del co-transportador renal de No Glucosa Conducto Colector sodio-glucosa en el riñón humano (SGLT2) 1. Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov. 2010;9: Dra. Carmen Lía Solís M.

62 Disminución de la glucosa plasmática que es independientemente de la sensibilidad del paciente a la insulina y del estado funcional secretorio de las células β. La excreción de glucosa puede promover la pérdida de peso o impedir la ganancia de peso, un beneficio potencial para muchos pacientes con DMT2 Puede actuar como un diurético, debido al moderado aumento del volumen urinario que se observó (Komoroski et al 2009).

63 Presentaciones Dapagliflozina : FORXIGA 10mg Canagliflozina : INVOKANA 100 y 300 mg Empagliflozina : JARDIANCE 10 y 25 mg

64 EFECTOS NO DESEADOS Hipoglicemia, cuando se asocia a sulfonilureas y insulina Aumento de las infecciones genitales: vulvovaginitis, balanitis y ITU (levemente mayor que placebo)

65 CONSENSO ADA/EASD

66 CTITUD DEL PACIENTE EXPECTATIVA DE TRATAMIENTO Riegos de hipoglicemia Más exigente Motivado y adherente Menos exigente Sin Motivación y No adherente Bajo Alto Duración de la DM Expectativa de vida Reciente diagnóstico Larga Larga data Corta Comorbilidades importantes Ausente Leve Severa Complicaciones vasculares Ausente Leve Severa Recursos Disponibles NO Dra. Carmen Lía Solís M.

67 Actitud del Paciente y expectativa en sus esfuerzos por cumplir el tratamiento Elementos Para Toma De Decisiones En El Manejo De La Hiperglicemia Más exigente HbA1c 6? Altamente motivados, adherentes, con excelentes capacidades de autocuidado. Menos exigente HbA1c 8? Poco motivados, no adherentes, con Pobres capacidades de autocuidado. Riesgos potenciales: hipoglicemia u otros eventos adversos. Duración de la Enfermedad Bajos Diagnóstico reciente Altos Largo tiempo Expectativa de vida Extensa Corta Comorbilidades importantes Ausentes Pocas/escasas Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausentes Pocas/escasas Severas Recursos y sistemas de apoyo Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Gráfico basado en Ann Intern Med. Dra. Carmen Lía Solís M. Fácilmente disponibles Limitados

68 Terapia inicial 1 fármaco Recomendaciones generales para terapia Hipoglicemiante en DM2 Alimentación saludable, control Metformina de peso, incremento de actividad física Eficacia( HbA1c).....alta... Hipoglicemia.. bajo riesgo.... Peso...neutral/baja... Efectos Colaterales.GI/ácidosis láctica... Costo..bajo. Combinación de 2 fármacos Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilurea Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP- Insulina(bas 1 al) Combinación de 3 fármacos Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) O O O Metformina + Sulfonilurea + Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1 Metformina + Glitazonas + O O O Sulfonilurea Inh. DPP4 A. de GLP-1 Metformina + Inh. DPP4 + O O O Sulfonilurea Glitazonas Insulina Metformina + A. de GLP- 1 + Sulfonilurea O O O Glitazonas Insulina Metformina + Insulina(basa l) O + Glitazonas O O Inh. DPP4 A. de GLP-1 O Insulina O Insulina Más complejas con insulina Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Insulina (dosis diarias múltiples) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April Dra. Carmen Lía Solís M.

69 Cuando el objetivo central es evitar Hipoglicemia Terapia inicial 1 fármaco Combinación de 2 fármacos Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Metformina Eficacia( HbA1c).....alta... Hipoglicemia.. bajo riesgo.... Peso...neutral/baja... Efectos Colaterales.GI/ácidosis láctica... Costo..bajo. Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Metformina + Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP- 1 Eficacia( HbA1c)..alto Hipoglicemia.bajo Peso aumento Efectos Colaterales..Edema, FC, IC. Costo Alto..... Combinación de 3 fármacos Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Glitazonas + Metformina + Inh. DPP4 + Metformina + A. de GLP- 1 + Metformina + O Inh. DPP4 Glitazonas Glitazonas O A. de GLP-1 Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Más complejas con insulina Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, Dra. Carmen Lía Solís M.

70 Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso Dra. Carmen Lía Solís M. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Terapia inicial 1 fármaco Combinación de 2 fármacos Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Metformina Eficacia( HbA1c).....alta... Hipoglicemia.. bajo riesgo.... Peso...neutral/baja... Efectos Colaterales.GI/ácidosis láctica... Costo..bajo. Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina Metformina + + Inh. DPP4 A. de GLP- 1 Eficacia( HbA1c).....i.ntermedia alta Hipoglicemia.. baja baja... Peso.....neutra baja... Efectos Colaterales. raras GI. Costo.. alto alto... Combinación de 3 fármacos Más complejas con insulina

71 Cuando el objetivo central es minimizar los costos Terapia inicial 1 fármaco Combinación de 2 fármacos Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Metformina Eficacia( HbA1c).....alta... Hipoglicemia.. bajo riesgo.... Peso...neutral/baja... Efectos Colaterales.GI/ácidosis láctica... Costo..bajo. Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina Metformina + + Sulfonilurea Insulina(bas Eficacia( HbA1c) alta la al) mayor Hipoglicemia moderada.....alto.. Peso aumento......aumento... Efectos Colaterales > hipoglicemia. hipoglicemia. Costo bajo.. variable... Combinación de 3 fármacos Si necesita individualizar hba1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Sulfonilurea + Insulina Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Más complejas con insulina Insulina (dosis diarias múltiples) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, Dra. Carmen Lía Solís M.

72 ESQUEMAS DEL MANEJO AMBULATORIO DE LA DM 2

73 Alimentación saludable, Control del peso, Actividad física METFORMINA: después de 3 meses METFORMINA + Sulfonilureas Glitazonas Inhibidores de la DPP4 Agonistas del GLP-1 INSULINA Dra. Carmen Lía Solís M. Insucchi, Diabetes Care Abril 2012 ADA EASD

74 Hb glicosilada fuera de los objetivos individuales: 3 drogas Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilurea + TZD Glitazona + SU Inhibidor DPP4 + SU Agonista GLP1 + SU Insulina basal + TZD DPP 4 DPP 4 TZD TZD DPP 4 Ag GLP 1 Ag GLP 1 Insulina Insulina Ag GLP1 Insulina Insulina Falla por 3 a 6 meses INSULINA en dosis múltiples

75 Conclusión Tratamiento Fisiopatológico Multifactorial Combinado Individualizado Participativo

76 Muchas gracias Les esperamos en la ADICH