PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN

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1 Hspital GeneralG Fuenlabrada UNIDAD DE NEFROLOGIA Hspital General Segvia ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN

2 Hspital Hspitalenla General Nefrlgía - Primaria ÍNDICE: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL - NEFROPATÍA DIABÉTICA - PROTEINURIA - HEMATURIA - ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - QUISTES RENALES - ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Hipnatremia Hiperptasemia - PREVENCION NEFROPATIA POR CONTRASTES YODADOS - TELECONSULTA CON ATENCIÓN PRIMARIA

3 lllllllspgenlabrad Nefrlgía - Primaria Hipertensión Arterial HIPERTENSIÓN ARTERIAL: CRITERIOS DE DERIVACIÓN Ls tres dcuments de cnsens publicads recientemente y relacinads cn la HTA sn: - VII Infrme de la Jint Cmisión (JAMA 2003 ; 289 : ). - Guías de la Sciedad Eurpea de HTA (J Hypert 2003; 21: ) - Guías de la Sciedad Británica de HTA (J Hum Hypert 2004; 18: ) En ests dcuments se da especial imprtancia a: 1. La estrecha relación entre HTA esencial y enfermedad renal. La enfermedad renal se cnsidera un factr de riesg cardivascular independiente. 2. La necesidad de cnseguir un cntrl óptim de la TA en el paciente cn factres de riesg cardivascular. La Unidad de Nefrlgía prpne ls siguientes criteris de derivación del paciente hipertens desde Atención Primaria. - Sspecha de HTA secundaria, para cmpletar estudi. - HTA en el paciente de edad < 30 añs, except si alta prbabilidad de HTA esencial y/ asciada a besidad. - HTA refractaria incntrlable (180/110 mm Hg). TA mantenida pr encima de 160/100 mm Hg si el nivel pretratamient era > 180/115 mm Hg a pesar de: - HTA y embaraz Triple terapia a dsis máxima, incluid diurétic Buen cumplimient N cnsum de alchl. - HTA cn enfermedad renal crónica, definida cm tal: Ccr < 60 ml/min, estimad pr la Fórmula de Cckrft y Gault adelante) (ver más Crs > 1,4 mg/dl en varnes ó >1,3 mg/dl en mujeres Independientemente de la función renal, Prteinuria superir a 0,3 g/24h, estimada bien cn rina de 24 h,, preferentemente, cn el cciente Prteína/Creatinina en muestra simple de rina.

4 Hspital Nefrlgía - Primaria Hipertensión Arterial CONSIDERACIONES: - En pacientes cn Crs > 1,4 mg/dl en varnes ó > 1,3 mg/dl en mujeres el bjetiv terapéutic será cnseguir tensines arteriales inferires a 130/80 mm Hg. Si presentase micalbuminuria prteinuria > 0,3 g/24 h se deberá realizar tratamient antihipertensiv cn IECAs cm primera elección, pudiéndse utilizar cm segunda alternativa ls ARAII. - En el paciente > 70 añs, cn óptim cntrl de la TA, Crs < 2 mg/dl y prteinuria < 1 g/dl, estable en el seguimient a un añ, n es necesari remisión a la cnsulta, y sí cntrl cuatrimestral de la función renal. - Especial interés debe de prestarse al cntrl / crrección de trs factres de riesg vascular, especialmente la hiperclesterlemia, cn el bjetiv de cnseguir cifras de clesterl LDL inferires a 130 mg/dl, estableciéndse el cntrl óptim en clesterl LDL inferir a 100 mg/dl. - Indicación de MAPA (de n dispnerse en A. Primaria) Diagnóstic de hipertensión arterial en pacientes cn disparidad entre las presines en cnsulta y las btenidas fuera del entrn médic. Incluye: HTA de bata blanca HTA de cass dudss. Valración de la respuesta al tratamient en pacientes cn hipertensión resistente para ver el grad de cntrl durante las 24 hras. Cnfirmación y valración de crisis hipertensivas de variabilidad inusual de la presión arterial. Pacientes cn síntmas sugestivs de episdis de hiptensión, cn independencia de si reciben n tratamient antihipertensiv. Investigación clínica. - Indicación de MAPA en Diabetes Mellitus TIPO 1 Nrmalbuminúrics: Primera mnitrización a ls 5 añs del debut. Si n cumple criteris de nrmalidad (Actividades inferires a 130/80 y cciente día / nche para PAS y PAD > 1,1), repetir cada ds añs hasta ls 11 desde el debut. Micralbuminúrics persistentes: Pacientes que tras intrducir tratamient para reducir la albuminuria n se cnsigue llevar al rang de nrmalbuminuria. Prteinúrics: HTA resistente. Mdificad de: Hipertensión 2002: 19: Suppl 3: 9-16 y Nefrlgia 2002; 22:

5 Nefrlgía - Primaria Hipertensión Arterial JUSTIFICACIÓN A LA PROPUESTA 1. RELACIÓN ENTRE HTA Y ENFERMEDAD RENAL Ls estudis epidemilógics clásics que analizarn la cnexión entre presión arterial y patlgía vascular n tuviern en cuenta la afectación renal. Sin embarg, en ls últims tres añs diverss estudis en pacientes hipertenss han demstrad que el descens de la función renal se ascia de frma significativa cn un mayr riesg cardivascular (J Am Sc Nephrl 2001; 12: Arch Intern Med 2001; 161: Hypertensin 2001; 37: ) De hech, en el VII infrme del JNC, se recnce, pr primera vez, que un filtrad glmerular < 60 ml/min es un factr mayr de riesg cardivascular, equiparable al tabaquism la dislipemia. La afectación renal en el sen de la HTA esencial se presenta de frma slapada y cincidiend cn la presencia de patlgía en trs territris vasculares cm el crnari el arterial periféric. Se denmina nefrpatía vascular y su prevalencia ha experimentad un cntinu increment cincidiend cn el aument en la esperanza de vida de la pblación. Es actualmente la segunda causa de enfermedad renal terminal tras la nefrpatía diabética (Nefrlgía 2001: 21: Am J Kidney Dis 2003; 42 (suppl 2): S1-S95) El tratamient de la enfermedad renal asciada a HTA es tant más eficaz cuant más precz se instaure, pr l que es de gran imprtancia la detección precz del paciente hipertens cn afectación renal. La creatinina sérica, pr sí sla, es una fuente de errr en el cálcul de la función renal. De hech, ls ancians y las mujeres pueden mstrar cifras de creatinina sérica cnsideradas cm nrmales y sin embarg tener su función renal gravemente cmprmetida (Arch Intern Med 2003; 163: Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266). De hech se estima que alrededr del 20 % de ls individus mayres de 60 añs tienen un filtrad glmerular menr de 60 ml/min. Este prcentaje es tdavía más alt en pacientes cn HTA cn diabetes Mellitus (Arch Intern Med 2001; 161: Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12). Detectar preczmente ests pacientes cn enfermedad renal culta es de gran imprtancia, ya que permite ptimizar el tratamient hiptensr y renprtectr y disminuir la imprtante mrbimrtalidad cardivascular y la prgresión de la enfermedad renal. La Sciedad Españla de Nefrlgía está actualmente realizand un estudi nacinal para cncer exactamente la prevalencia de enfermedad renal culta en nuestr país (http://www.epirce.cm) Otra medida habitual de la función renal es el aclaramient de creatinina cn rina de 24h que también está muy smetida a errres, fundamentalmente pr la dificultad de la recgida cmpleta de la misma. Es pr ell pr l que las recmendacines actuales prpnen determinar el grad de función renal cn fórmulas que tienen en cuenta la creatinina sérica, el sex, el pes y la edad. La más utilizada es la de Cckrft y Gault (Nephrn 1976; 16: 31-41). Ccr = (140 - Edad) Pes (kg) Crs (mg/dl) 72 (x 0,85 en mujeres)

6 Nefrlgía - Primaria Hipertensión Arterial NECESIDAD DE CONSEGUIR UN CONTROL ÓPTIMO DE LA TA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL. Las ds estrategias terapéuticas más cnstantemente recncidas para el tratamient de la enfermedad renal crónica sn el cntrl estrict de la HTA y el descens del grad de prteinuria hasta niveles inferires a 0,5 1 g/24h. Es pr ell que ls infrmes recientes de cnsens sbre HTA establecen el bjetiv de cntrl en 130/80 mm Hg en pacientes cn afectación renal. En la práctica ls bjetivs de PA señalads hacen necesaria, en la mayría de ls cass, la asciación de ds más agentes antihipertensivs. Otras medidas preventivas, también imprtantes per cuya eficacia ha sid mens cntrastada, sn el cntrl de la dislipidemia, la crrección precz de la anemia, el cese del hábit tabáquic, la disminución de pes en pacientes cn besidad y la dieta cn baj cntenid prteic. Es pr ell que en el abrdaje del paciente hipertens cn enfermedad renal, debe ser multidisciplinari, siend imprtante la remisión temprana al nefrólg y la cmunicación entre Atención primaria y Nefrlgía, ya que será Atención Primaria la que asumirá el mayr pes en la atención del paciente, especialmente en fases n avanzadas de enfermedad renal. La remisión temprana del paciente cn disfunción renal desde la Atención Primaria al Especialista de Nefrlgía ha sid asciada cn una reducción de su mrbimrtalidad en ls perids más avanzads de la enfermedad y cn una evidente reducción de ls cstes ecnómics (Nefrlgía 2002; 22: Kidney Int 2002; Suppl 80: J Am Sc Nephrl 2003;14:486-92)

7 Nefrlgía - Primaria Nefrpatía Diabética NEFROPATÍA DIABÉTICA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN El principal dcument de cnsens publicad recientemente y relacinad cn la DM es el Dcument de Cnsens 2002, sbre pautas de detección, prevención y tratamient de la nefrpatía diabética en España. (SEMERGEN 2002; 28: ). En este dcument se destaca cm de especial relevancia: - Elevada prevalencia de nefrpatía diabética en ls ds tips de DM (20-35 %) - Elevada mrbilidad y mrtalidad prematura de ls pacientes cn nefrpatía diabética. - La nefrpatía diabética representa la primera causa de entrada en diálisis en nuestr medi (22% en el añ 2002). - De tds ls diabétics que inician diálisis el 60-90% ls diabétics sn tip 2. La supervivencia a 5 añs de ests enferms es del 6-27 % según las series, similar a la del carcinma gastrintestinal metastátic (N Engl J Med 1999; 341; ) La Unidad de Nefrlgía prpne ls siguientes criteris de derivación del paciente diabétic desde Atención Primaria. - Sin límite de edad y en td tip de paciente diabétic: - Aument persistencia de micralbuminuria a pesar de tratamient durante 6 meses cn IECAs y/ ARA II. - Aparición de insuficiencia renal, definida cm: Ccr < 60 ml/min, estimad pr la Fórmula de Cckrft y Gault Crs > 1,4 mg/dl en varnes ó >1,3 mg/dl en mujeres - Presencia de macralbuminuria (prteinuria > 300 mg/24 h, bien un cciente albúmina/creatinina en muestra simple de rina superir a 0.3 (ambas muestras en mg/dl). - Hipertensión Arterial superir a 140/85 pese al tratamient cn tres más fármacs

8 Nefrlgía - Primaria Nefrpatía Diabética JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA: La prevención de la nefrpatía diabética es imprtante prque su prfilaxis y adecuad tratamient reduce la mrtalidad precz, así cm la aparición y prgresión de las cmplicacines tardías de la diabetes. Ls pacientes diabétics cn insuficiencia renal presentan una mrtalidad 50% mayr que ls pacientes n diabétics. Además, existen numerss dats clínics y experimentales en favr de que el curs de la nefrpatía puede ser alterad sustancialmente y que el resultad de esta intervención puede ser más eficaz cuant más precces sean el diagnóstic y el mment de su instauración. La repercusión sanitaria tan imprtante de la nefrpatía diabética excede el ámbit de la atención especializada. Es pr ell que las principales sciedades científicas de Atención Primaria (SemFyC y SEMERGEN) junt a tras sciedades, entre ellas la de Nefrlgía, han elabrad un dcument de cnsens sbre pautas de detección, prevención y tratamient de la nefrpatía diabética en España. La última edición es del añ 2002 y sus recmendacines vigentes y aplicables en nuestr medi. De este dcument resaltams las siguientes recmendacines: MEDIDAS DE PROTECCIÓN RENAL Y CARDIOVASCULAR EN LA NEFROPATÍA DIABÉTICA OBJETIVOS Cntrl estrict de la presión arterial (< 130/80 mmhg): La mayría de ls pacientes necesitarán 2 ó más fármacs antihipertensivs. Cn prteinuria > 1 g/24 h puede ser más útil un nivel < 125/75 mmhg (el descens debe ser paulatin, sbre td en ancians,y debe descartarse hiptensión rtstática). Reducir la prteinuria (< 1 g/24 hras). Cntrl de la glucemia (HbA1c < 7%): Cn insuficiencia renal severa, insulina. Cn filtrad glmerular entre ml/min (Creatinina entre 2-5 mg/dl) pueden usarse gliquidna (tras sulfnilureas pueden acumularse y las biguanidas están cntraindicadas), tiazlidinadinas (trglitazna, piglitazna), repaglinida, nateglinida y acarbsa. Cese del hábit tabáquic. Cntrl de la dislipemia HDL-clesterl > 45 mg/dl en varnes y > 55 mg/dl en mujeres, LDL-clesterl < 130 mg/dl (cntrl óptim < 100 mg/dl) Triglicérids < 150 mg/dl). Antiagregación plaquetaria: Dsis bajas de AAS cm prevención cardivascular primaria y secundaria.

9 Nefrlgía - Primaria Nefrpatía Diabética TERAPÉUTICA Medidas n farmaclógicas: Dieta adecuada para el cntrl metabólic y restricción de sal (< 6 g/día). Cntrl del exces de pes. Restricción de prteínas en cass de insuficiencia renal mderada y avanzada. Ejercici físic (al mens pasear minuts 4-5 días pr semana). Fármacs antihipertensivs: Primer escalón: Diabétic tip 1 ó 2 sin micr-macr albuminuria: IECA. Us alternativ de ARAII si intlerancia. Diabétic tip 1 cn micralbuminuria: IECA. Us alternativ de ARAII si intlerancia. Diabétic tip 2 cn micralbuminuria: IECA ó ARAII Diabétic tip 1 ó 2 cn macralbuminuria: IECA (de preferencia en diabetes tip 1) ARA II (de preferencia en diabetes tip 2). Us alternativ si intlerancia. Cntrlar creatinina y ptasi sérics 1-2 semanas después de su instauración. Segund escalón: Diurétics tiazídics (12,5-25 mg/24 h). En insuficiencia renal mderada-avanzada diurétic de asa. Tercer escalón: Antagnistas del calci α-blqueantes β-blqueantes. Ls antagnistas del calci n dihidrpiridínics se cnsiderarán de primera elección en cas de cntraindicación de IECA y ARAII Ls β -blqueantes estarán especialmente indicads en cardipatía isquémica Cuart escalón: Antagnistas del calci α-blqueantes β-blqueantes si n se han usad antes. Otras alternativas: agentes de acción central (mxnidina). AAS, Ácid acetilsalicílic; IECA, inhibidr de la enzima de cnversión de la angitensina; ARAII, antagnista de ls receptres de la angitensina II.

10 Nefrlgía - Primaria Prteinuria CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA PROTEINURIA INTRODUCCIÓN: Se cnsidera micralbuminuria a la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg al día (Índice Albúmina (en µg/ml) /Creatinina (en mg/dl) = ) Se cnsidera prteinuria a la excreción urinaria de prteínas superir a 150 mg al día. Se cnsidera prteinuria en rang nefrótic a aquella superir a 3000 mg /24 hras (3 grams / 24 hras). Se cnsidera síndrme nefrótic a la cexistencia de Prteinuria en rang nefrótic y Albúmina sérica < 3 g/dl Hay 3 tips de prteinuria: Glmerular: Macrmléculas (albúmina), la única que se detecta cn tira reactiva Tubular: Prteínas de baj pes mlecular Pr exces de prducción: Mielma múltiple MÉTODOS DE DETECCIÓN: Tira reactiva: Sl detecta Albúmina, a partir de mg/24 hras. Da falss psitivs tras la administración de cntrastes ydads. Sulfsalicílic: Detecta tdas las prteínas de la rina. Da falss psitivs tras la administración de cntrastes ydads. Cuantificación en rina de 24 hras (para micralbuminuria y prteinuria). Cuantificación en rina de 24 hras, separada en 2 fraccines: De 7 a 23 hras (rtstatism) y de 23 a 7 hras (reps ncturn). Ccientes: Prteinuria/creatininuria en muestra simple de rina: Prteinuria (g/24 hs)= prteinuria (mg/dl) / creatininuria (mg/dl) - Nrmal: < 0,3 Micralbuminuria/creatininuria en muestra simple de rina: Micralbuminuria (µg/ml) / creatininuria (mg/dl) - Nrmal < 30 - Micralbuminuria: Prteinuria >300

11 Nefrlgía - Primaria Prteinuria ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA PROTEINURIA: Cmprbarla cn el mism métd Si se cnfirma, cuantificarla en rina de 24 hras mediante el cciente prteinuria / creatininuria en muestra simple de rina Se descarta la Prteinuria transitria que curre en el 4% varnes y el 7 % mujeres en relación al ejercici, fiebre Si es menr de 30 añs, cuantificarla en rina de 24 hras separand 2 fraccines (De 7 a 23 hras y de 23 a 7 hras) Se descarta la Prteinuria Ortstática,frecuente en adlescentes, sí ésta es menr de 50 mg en la fracción recgida de 23 a 7 hras. Hacer un sediment urinari. Realizar una biquímica en sangre que incluya urea y creatinina REMITIR A NEFROLOGÍA: Cualquier micralbuminuria en enferms cn Diabetes mellitus y : N descens tras 6 meses de tratamient cn IECAs ARAII Aparición de Insuficiencia renal, definida cm tal Crs > 1.4 mg/dl en varnes ó 1.3 mg/dl en mujeres HTA superir a 140/90 mmhg cn tres mas fármacs Cualquier prteinuria superir a 300mg/24 hras cn cualquiera de ls siguientes: Sediment patlógic: Micrhematuria, cilindrs hemátics, Función renal alterada: Crs > 1.4 mg/dl en varnes ó 1.3 mg/dl en mujeres Edad inferir a 30 añs Aparición de HTA Diabetes mellitus Cualquier prteinuria en rang nefrótic Cualquier síndrme nefrótic

12 Nefrlgía - Primaria Hematuria HEMATURIA - Definición: Más de 5 hematíes en el análisis micrscópic del sediment urinari bservad en un camp de gran aument. (40 x) - Prevalencia: Inferir al 1 % en las primeras 3-4 décadas a un 13 % en ancians. - La mayría de las veces es un hallazg diagnóstic casual btenid en estudis rutinaris pr trs mtivs. - La hematuria persistente siempre indica una anmalía cuya trascendencia es variable, pr l que siempre amerita un estudi y un seguimient - Para el diagnóstic es útil la tira reactiva (dipstick), cn una sensibilidad del % y una especificidad del %. Ante una tira psitiva, SIEMPRE hay que slicitar el examen micrscópic de una muestra de rina reciente. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA: - Hematuria macrscópica en paciente jven (< 40 añs) - Hematuria acmpañada de: Cilindrs Hemátics en el sediment ó Prteinuria > 300 mg/24 h ó cciente prteinas u /creatinina u >0,3 Alteración de la función renal (Crs >1,4 en varnes, Crs >1,3 en mujeres) HEMATURIA INFECCIÓN URINARIA n HEMATÍES AUSENTES (repetir 3 veces) n HEMATIES PRESENTES (en 2 de 3 muestras) sí CILINDROS HEMÁTICOS ó PROTEINURIA ó Crs ELEVADA n ECOGRAFÍA vesicprstática alterada ó CITOLOGIA URINARIA + n Vigilar cada 3 meses sí sí n sí sí Tratar infección y repetir Pigmenturia (remitir a Nefrlgía) Repetir cada 3-4 meses durante 1 añ Remitir a Nefrlgía Remitir a Urlgía Si persiste: (durante 1 añ): Remitir a Nefrlgía Si ha desaparecid: (3 revisines trimestrales nrmales): ALTA

13 Nefrlgía - Primaria Hematuria Principales causas de hematuria: ADULTOS FRECUENCIA % Infeccines Litiasis GNs y tras causas glmerulares Neplasia Hipertrfia prstática Idipática ADOLESCENTES Y NIÑOS Infección (demstrada sspechada) Idipática Hipercalciuria (cn y sin litiasis) GNs y tras causas glmerulares Otras Situacines clínicas asciadas a causas específicas de hematuria SITUACIÓN CLÍNICA ORIGEN POSIBLE DE LA HEMATURIA Piuria y/ síndrme miccinal Infección del tract urinari Síndrme Prstátic Hipertrfia neplasia de próstata Infección del tract respiratri superir Nefrpatía IgA ó GN pstinfeccisa Histria familiar de hematuria Hematuria benigna familiar ó nefritis hereditaria Dlr en flanc Litiasis, hipercalciuria, hiperiuricsuria, infart renal Antecedentes de tuberculsis Tuberculsis renal Ingesta de anticagulantes Hematuria pr anticagulantes Hematuria cíclica Endmetrisis Síndrme cnstitucinal Tumr, tuberculsis Ejercici vigrs trauma Cnsideracines a la hematuria: - La infección urinaria siempre debe cnsiderarse cm causa ptencial de hematuria. - N cnfirmar la hematuria en rinas repetidas es tranquilizadr, si bien se recmienda mantener revisines periódicas de la rina durante un añ. - En persnas mayres de 40 añs cn hematuria intermitente (n necesariamente persistente) debe de descartarse prces neplásic subyacente (riesg de neplasia del 2,4-9 %) - Debe de efectuarse explracines cmplementarias en: Tda hematuria macrscópica La hematuria persistente recidivante La aparición de nuevs síntmas urinaris en el sen de una hematuria

14 Nefrlgía - Primaria Hematuria Las explracines cmplementarias deben intentar determinar si la hematuria es glmerular n glmerular. - Sugiere patlgía glmerular: Síntmas de enfermedad sistémica. Presencia de edema, hipertensión púrpura Prteinuria Cilindrs de hematíes en el sediment En ests cass hay que slicitar: Función renal cmpleta incluyend Crs y cciente prteinas/creatinina en muestra simple de rina ( bien prteinuria de 24 hras) Cultiv de rina Ecgrafía renal - Sugiere patlgía de vías urinarias: Histria de nefrlitiasis persnal familiar Hematuria macrscópica cn cáguls Síndrme prstátic sever acmpañante Antecedentes de expsición a carcinógens cupacinales cncids: Nitrsaminas aminas armáticas Ciclfsfamida Hábit tabáquic Utilización de ciertas hierbas chinas. En ests cass hay que slicitar: Cultiv de rina Citlgía de rina Ecgrafía renal y vesicprstática vs UIV Prnóstic de la micrhematuria persistente aislada Una vez descartada alteración de la función renal, prteinuria, cálculs neplasias, muchs pacientes quedan sin un diagnóstic específic. Las causas de estas alteracines incluyen nefrpatía IgA, hematuria benigna familiar, hipercalciuria, hiperuricsuria. N está justificada la realización de bipsia renal ya que el prnóstic a larg plaz es excelente, sin que evlucinen a la insuficiencia renal, si bien es más frecuente el desarrll de HTA REFERENCIAS: Huse AA, Cattrran DC, Evaluatin f asymptmatic hematuria and prteinuria in adult primary care. JAMC 2002; 166; Mhr DN, Offrd KP, Owen RA, Meltn LJ. Asymptmatic micrhematuria and urlgic disease. A ppulatin-based study. JAMA 1986;256: Misdraji J, Nguyen PL. Urinalysis. When and when nt t rder. Pstgrad Med 1996;100: Greenberg A. Urinalysis. In: Greenberg A, editr. Primer n kidney diseases. 2nd ed. San Dieg: Academic Press; p Ahmed Z, Lee J. Asymptmatic urinary abnrmalities. Hematuria and prteinuria. Med Clin Nrth Am 1997;81:

15 Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (INSUFICIENCIA RENAL) CRITERIOS DE DERIVACIÓN FUNDAMENTO: La remisión precz al nefrólg de ls pacientes cn insuficiencia renal, en adelante Enfermedad Renal Crónica (ERC), mejra la mrbilidad a larg plaz y disminuye ls cstes tant para el paciente cm para el sistema sanitari. De frma genérica se pueden establecer las siguientes recmendacines: - Td paciente cn ERC (insuficiencia renal y/ alteracines en sediment de rina y/ prteinuria) debe seguir estudis que determinen la ptencial reversibilidad de la enfermedad, el estadi evlutiv, el prnóstic y permita ptimizar las pcines terapéuticas. En td varón mayr de 60 añs debe descartarse patlgía bstructiva urinaria. - Ante una Crs elevada (>1,3 mg/dl en mujeres y > 1,4 mg/dl en varnes), debe cnfirmarse la alteración, except si es 3 mg/dl, en cuy cas debe de remitirse a Nefrlgía cn carácter URGENTE. - La velcidad de prgresión (Crs en aument en días semanas), la edad (mayr menr de 70 añs, la gravedad de la insuficiencia renal (Crs superir inferir a 2 mg/dl) y la prteinuria (estimada pr el cciente prteinas en rina / creatinina en rina) cndicinan la necesidad n de remitir al paciente a atención especializada y la priridad. - El aclaramient de creatinina en rina de 24 hras NO es una buena medida de la función renal dad que es difícil cntrlar que se ha recgid la rina de frma adecuada. Es más útil la estimación a través de la Frmula de Cckrft y Gault (ver más adelante). - NO DEBE REMITIRSE a un paciente cn Crs en rang nrmal, función renal estimada pr la fórmula de Cckrft y Gault superir a 60 ml/min, sin prteinuria, ni alteracines en el sediment, sól pr presentar un aclaramient de creatinina en rina de 24 hras alterad. - Ls grups de pacientes en riesg de desarrllar ERC incluyen ancians, hipertenss, diabétics, enferms autinmunes, cn antecedentes de insuficiencia renal aguda familiares de pacientes cn insuficiencia renal. - Cualquier duda que se plantee en el diagnóstic / tratamient de un paciente cn ERC debe plantearse al Nefrólg. Para ell se establecen ls siguientes medis de cmunicación: Tfn de cntact: / de cntact: Telecnsulta cn atención primaria. Pr ls canales que se establezcan entre Atención Primaria y H. General de Segvia.

16 Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica ARBOL DE DECISIÓN Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA Insuficiencia Renal* Crs > 1,4 mg/dl (varnes) Crs > 1,3 mg/dl (mujeres) prtu/cru Cciente prteinas / creatinina urinarias: - en muestra simple de rina - ambas en mg/dl * Para pacientes cn ERC sin insuficiencia renal se han establecid prtcls específics: hematuria, prteinuria, pliquistsis renal Crs 3 mg/dl N cncida previamente Remisión Urgente Nefrlgía Crs < 3 mg/dl N cncida previamente Repetir Máxim en 2 semanas + OE + Cciente prtu/cru Crs (>30%) y < 3 mg/dl Remisión Preferente Nefrlgía Crs < 3 mg/dl estable Edad > 70 añs Edad 70 añs Crs < 2 mg/dl y prtu/ cru < 1 Crs 2 mg/dl ó prtu/ cru > 1 Crs < 2 mg/dl y prtu/ cru < 1 Crs > 2 mg/dl ó prtu/ cru > 1 Ecgrafía renal Ecgrafía renal Ecgrafía renal Cntrl función renal cuatrimestral en C.Salud Remisión vía nrmal Nefrlgía Urpatía bstructiva: Remisión Urlgía Remisión Preferente Nefrlgía

17 Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA: Definición. Trascendencia y beneficis de la derivación precz Clasificación. Estimación de la función renal Pruebas útiles en el diagnóstic del paciente cn ERC Opcines terapéuticas 1. DEFINICIÓN: Se entiende cm ERC la alteración estructural funcinal renal que se mantiene durante más de 3 meses, cn sin descens del filtrad glmerular (FG). Pr tant incluye: (AJKD 39: (S1): S17-S31) - Persistencia de marcadres de dañ renal, cm prteinuria y hematuria, independientemente del FG - Alteración del filtrad glmerular (FG < 60 ml/min/1.73 m2) La ERC que cursa cn alteración del FG (Insuficiencia renal) es una alteración prgresiva, variable en función de la etilgía de la enfermedad renal y del prpi paciente. N bstante, esta evlución puede experimentar aceleracines (deshidratación, nefrtóxics), enlentecimients (medidas terapéuticas) (Nefrlgía 2001: 21: S5:18-21) 2. TRASCENDENCIA Y BENEFICIOS DE LA DERIVACIÓN PRECOZ La mayría de ls pacientes cn inclus mínimas elevacines de la creatinina sérica han perdid casi el 50 % de su filtrad renal. Ests pacientes deben de investigarse para determinar si existen prcess de irreversibilidad y para iniciar las medidas terapéuticas encaminadas a enlentecer la prgresión de la enfermedad renal. El descens de la función renal se ascia de frma significativa cn un mayr riesg cardivascular (J Am Sc Nephrl 2001; 12: Arch Intern Med 2001; 161: Hypertensin 2001; 37: ). De hech, en el VII infrme del JNC, se recnce, pr primera vez, que un filtrad glmerular < 60 ml/min es un factr mayr de riesg cardivascular, equiparable al tabaquism la dislipemia. Se estima que alrededr del 20 % de ls individus mayres de 60 añs tienen un filtrad glmerular menr de 60 ml/min y, pr tant, ERC. La mayría de ests pacientes n sn cncids pr su médic de atención primaria, cnstituyend l que se cnce cm Enfermedad Renal Oculta (Can Pham Physic 2001; 4: 2512) La remisión precz al nefrólg de ests pacientes tiene una trascendencia scisanitaria imprtante, ya que diverss estudis han demstrad que la remisión precz al nefrólg del paciente cn ERC permite: - Identificar preczmente causas reversibles de insuficiencia renal (urpatía bstructiva, nefrtóxics, nefrpatía isquémica, glmerulnefritis, hipercalcemia y mielma múltiple). (CMAJ 2003; 168: ) - Disminuir la velcidad de prgresión de la enfermedad renal. - Preparar al paciente de frma adecuada para la diálisis en cas de que ésta sea necesaria. - Disminuir la mrbi-mrtalidad asciada a la insuficiencia renal

18 Hspital Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica Disminuir las estancias hspitalarias. - Disminuir ls cstes sanitaris asciads a la ERC. (UpTDate 2004; 12.1); 3. CLASIFICACIÓN DE LA ERC (ERC) ESTADIO FG DESCRIPCION ACCION (ml/min/1.73m2) 1 90 Dañ renal cn FG nrmal Tratamient eficaz para enlentecer la prgresión de la ERC Descens mderad del Estimar la prgresión de la ERC. FG Tratamient útil per mens que en Descens mderad del FG el E-1 Evaluar, prevenir y tratar las cmplicacines asciadas al ERC Descens sever del FG Preparar para el tratamient sustitutiv 5 < 15 ó diálisis Prediálisis / diálisis Iniciar tratamient sustitutiv (AJKD 2002; 39: (S1): S17-S31) 4. ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR Para estimar la función renal se pueden usar varis parámetrs. El recmendad es la Estimación del FG a través de la Crs en función del sex, pes y edad (Fórmula de Cckrft y Gault). - La creatinina sérica, pr sí sla, es una fuente de errr en el cálcul de la función renal. De hech, ls ancians y las mujeres pueden mstrar cifras de creatinina sérica cnsideradas cm nrmales y sin embarg tener su función renal gravemente cmprmetida (Arch Intern Med 2003; 163: Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266). De hech se estima que alrededr del 20 % de ls individus mayres de 60 añs tienen un filtrad glmerular menr de 60 ml/min. Este prcentaje es tdavía más alt en pacientes cn HTA cn diabetes Mellitus (Arch Intern Med 2001; 161: Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12). - Otra medida habitual de la función renal es el aclaramient de creatinina cn rina de 24h que también está muy smetida a errres, fundamentalmente pr la dificultad de la recgida cmpleta de la misma. - Es pr ell pr l que las recmendacines actuales prpnen determinar el grad de función renal cn fórmulas que tienen en cuenta la creatinina sérica, el sex, el pes y la edad. La más utilizada es la de Cckrft y Gault (Nephrn 1976; 16: 31-41). (AJKD 2002; 39 (S1), S76-S110) Ccr = (140 - Edad) Pes (kg) Crs (mg/dl) 72 (x 0,85 en mujeres)

19 Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica PRUEBAS ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ERC - Ls factres de riesg para desarrllar enfermedad renal y a ls que hay que estar alerta sn ls siguientes: HTA Diabetes Mellitius Enfermedad autinmune Utilización crónica de fármacs (AINEs, liti) Enfermedad cardivascular Histria familiar de enfermedad renal - Ante un increment en la Crs, entendida cm tal cifras superires a 1.4 mg/dl en varnes y 1.3 mg/dl en mujeres deben de tmarse las siguientes medidas: Estimar el FG mediante la fórmula de Cckrft, a fin de establecer el estadi de ERC de acuerd a la clasificación del punt 3. En cas de que la Crs sea superir a 3 mg/dl, en un paciente cn función renal n cncida previamente, se entiende que en la mayría de ls pacientes se está ya en un Estadi 4 de ERC (FG < 30 ml/min), pr l que se acnseja la remisión a Nefrlgía cn carácter URGENTE. Repetir la determinación en un plaz máxim de ds semanas, a fin de establecer el grad de prgresión de la afectación renal. Se puede aprvechar que el paciente acude al labratri para slicitar un sediment de rina y un cciente prtu/cru en muestra simple de rina que estima de frma adecuada la prteinuria a l larg de td el día (NEJM 1983; 309:1543). En cas de que se detecte prgresión de la afectación renal en la segunda analítica, entendida cm tal el increment del valr de la Crs superir al 30% respect a la primera, se remitirá al paciente para valración nefrlógica cn carácter PREFERENTE ó URGENTE de acuerd al algritm anterirmente expuest. Realizar una evaluación del paciente (bien en atención primaria, bien en especializada) que permita: Realizar una aprximación diagnóstica al tip de afectación renal. En este sentid la ecgrafía renal y vesic-prstática es muy útil para descartar la urpatía bstructiva e identificar anmalías estructurales que puedan cndicinar el prnóstic de la nefrpatía (p.ej. hipplasia renal, asimetrías renales, preservación de la crtical, enfermedad pliquística, entre tras). Determinar las cndicines cmórbidas asciadas que puedan supner una mayr mrbimrtalidad, especialmente las relativas a afectacines cardivasculares y de trs órgans. Establecer las cmplicacines derivadas de la ERC. Salv la HTA que acmpaña cn frecuencia a ls Estadis 1 y 2, el rest (anemia, stedistrfia renal, malnutrición, trastrns electrlítics y del equilibri ácid-base) n suelen aparecer hasta fases más avanzadas, cn filtrads glmerulares inferires a 30 ml/min (Estadi 4). (AJKD 2002; 39 (S1): 1-246; CMAJ 2003; 168: 1553)

20 Nefrlgía - Primaria Enfermedad Renal Crónica OPCIONES TERAPÉUTICAS Una vez establecid el diagnóstic de ERC, el médic de atención primaria y el nefrólg deben de establecer un plan de actuación y de revisines periódicas destinad a: - Tratar la enfermedad de base si es susceptible de tratamient. Cm en el cas de enfermedades sistémicas, glmerulnefritis primarias, entre tras. Habitualmente este apartad cmpete al nefrólg. - Identificar y tratar ls factres asciads a prgresión de la enfermedad renal. Es cmpetencia del médic de atención primaria y del nefrólg e incluye: HTA. Preferentemente cn IECAs ó ARAII, y habitualmente cn terapias cmbinadas cn trs hiptensres. TA bjetiv: 130/80 ó 125/75 si prteinuria superir a 1 g/24h. PROTEINURIA: Cn la utilización de hiptensres (IECAs ó ARAII), dieta sin sal y mderada restricción prtéica. HIPERGLUCEMIA: En la nefrpatía diabética. (Nefrlgía 2001; 21 (S5): 18-37) - Identificar y tratar las alteracines secundarias a la insuficiencia renal: (anemia, hiperparatiridism secundari, hiperfsfremia, dislipemia, malnutrición, acidsis metabólica). Cmpetencia de atención primaria y nefrlgía. - Preparar al paciente para el tratamient sustitutiv de la función renal. En la ERC avanzada. Es cmpetencia de nefrlgía. - Revisar la medicación del paciente: (pr médic de atención primaria y nefrólg) Ajustar las dsis al grad de afectación renal Limitar el us de fármacs ptencialmente nefrtóxics (AINEs, aminglucósids) Suspender fármacs cntraindicads en la ERC (p.ej. metfrmina, espirnlactna, suplements de ptasi). REVISIONES PERIODICAS EN FUNCION DE ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL Prpuesta rientativa de las revisines periódicas pr parte de Nefrlgía y Atención Primaria a ls pacientes cn ERC, en función de la severidad de la misma. E-1 E-2 E-3 E-4 E-5 Atención Primaria 6 meses 6 meses 4 meses 2 meses N precisa* Nefrlgía 1 añ 1 añ 6-8 meses 1-2 meses En tratamient sustitutiv *En el Estadi 5 n se precisan revisines en atención primaria pr su prces renal, Sí pr cualquier tr prces n nefrlógic intercurrente.

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