Barreras y Determinantes del Acceso a los Servicios de Salud en Colombia

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1 Barreras y Determnantes del Acceso a los Servcos de Salud en Colomba Resumen Objetvo: Utlzando la encuesta de Caldad de Vda 2008 se busca establecer los determnantes del acceso a los servcos de salud para la poblacón colombana. Dseño del estudo: Sguendo a Frenk, J. (1985) y Andersen, R. (1995) se caracterzan las barreras al acceso según sean de demanda o de oferta. Se aproxma el domno amplado del acceso, medante la estmacón de: () un logt bnomal para los determnantes de presentar un problema de salud; () un logt bnomal para los determnantes de la utlzacón del servco formal; y () un logt multnomal ordenado para los determnantes de la caldad del servco. Conclusones: Entre quenes presentaron un problema de salud aproxmadamente el 21.38% no utlzó los servcos: 13% por barreras mpuestas desde la oferta y 87.2% por las barreras de demanda. La falta de dnero sgue sendo una mportante barrera al acceso tanto para poblacón con seguro de salud (14.4%), como para la poblacón sn él, 50.24%. Aunque se muestran evdencas a favor de la estratega de aseguramento como facltador del acceso, la persstenca de barreras fnanceras sgue mponendo un reto al sstema de salud colombano. Palabras claves: Acceso, seguro de salud, percepcón del estado de salud, utlzacón. JEL: I12, I18, H55, I38, Nombre completo de autor: Unversdad: Dreccón postal: Teléfono: e-mal: smracosta@hotmal.com Sandra Rodríguez Acosta Unversdad Autónoma de Barcelona- Departamento de Economía Aplcada Departamento de Economía Aplcada. Unversdad Autónoma de Barcelona, Edfco B, Campus de Bellaterra, Bellaterra (Barcelona), España. Este trabajo fue realzado gracas al apoyo fnancero de la Unversdad del Norte en Barranqulla-Colomba y del Departamento Admnstratvo de Cenca, Tecnología e Innovacón - COLCIENCIAS Colomba. La autora agradece los valosos comentaros del profesor Francesc Trllas de la Unversdad Autónoma de Barcelona durante la realzacón de esta nvestgacón. Cualquer error u omsón es responsabldad exclusva de la autora.

2 I. Introduccón Según el nforme de macroeconomía y salud lderado por Jeffrey Sachs (2001) exsten evdencas que demuestran la relacón entre las condcones de salud de la poblacón y la stuacón económca de los países en vías de desarrollo. En palabras de Sen, la salud (como la educacón) se encuentra entre las capacdades báscas que conferen valor a la vda humana (ctado por Sachs, 2001, p. 28). La ausenca de un buen estado de salud nhablta a los ndvduos y las famlas para lograr el desarrollo personal y la segurdad económca en el futuro. Adconalmente lo que ha ndcado la evdenca macroeconómca es que los países con peores condcones de salud y educacón tenen más dfcultades para lograr un crecmento sostendo en comparacón con los países que han superado esas defcencas. Dada la mportante repercusón de las enfermedades en el desarrollo económco, nvertr en salud es un componente substancal de las estrategas generales de desarrollo. 1 En el contexto del desarrollo de las polítcas económcas y en ella las polítcas de salud- los sstemas de salud toman un papel preponderante. Sguendo la defncón de la Organzacón Mundal de la Salud OMS- (2000), son tres los objetvos fundamentales un sstema de salud: mejorar la salud de la poblacón a la que srve; responder a las expectatvas de las personas; y brndar proteccón fnancera contra los costos de la mala salud. 2 Es común mponer a los sstemas la oblgacón de ser asequbles, equtatvos, accesbles, sostenbles y de buena caldad, y en ocasones tambén que exhban muchas otras vrtudes. Sn embargo, bajo la vsón de la OMS (2000) certos objetvos deseados, como la accesbldad son en realdad un medo para alcanzar un fn, son metas nstrumentales. Cuanto más accesble sea un sstema, mas debería utlzarlo la gente para mejorar su salud. No obstante, algunas evdencas ndcan que los sstemas de salud no están funconando como deberían. Las personas están cada vez más descontentas ante la ncapacdad de los servcos de salud para proporconar un nvel de cobertura naconal que 1 Se estma que las necesdades mínmas se stúan entre US$ 30 y US$ 40 por persona y año para cubrr las ntervencones esencales (Sanchs, 2001). 2 A lo largo del sglo XX han habdo dstntas reformas de los sstemas de salud que surgeron no solo por las fallas percbdas en los sstemas de salud, sno tambén porque se buscaba mayor efcenca, justca y capacdad de respuesta a las expectatvas de las personas a quenes srven estos sstemas. 2

3 satsfaga la demanda y las nuevas necesdades, y frente al hecho de que los servcos de salud prestados no sean acordes con sus expectatvas (OMS, 2008). 3 Las crss económcas y polítcas plantean a los mecansmos estatales e nsttuconales el reto de garantzar el acceso a los servcos de salud y la prestacón y fnancacón de esta. a. Partculardades del sstema de salud colombano En el año de 1993 Colomba nco la reforma de su sstema de segurdad socal por medo de la Ley 100, cambando desde un sstema de monopolo públco a un modelo de partcpacón prvada con tres componentes o subsstemas: pensones (aportes de retro), salud y resgos profesonales. En el caso específco del componente de salud, se establece el aseguramento oblgatoro en salud, cuyo propósto es unversalzar la cobertura del plan de salud; los subsdos a la oferta son cambados por subsdos a la demanda; y nuevas nsttucones fueron creadas para garantzar la conformacón de un mercado regulado (Restrepo, J. et al, 2007). El sstema general de segurdad socal tene como objetvos regular el servco públco esencal de salud y crear condcones de acceso a los servcos en todos los nveles de atencón (Ley 100, art.152). 4 El centro de la reforma colombana consstó en la defncón de un sstema de aseguramento que descansa sobre los prncpos de unversaldad, soldardad y efcenca. Para ello se crea el régmen contrbutvo de aseguramento para la poblacón con capacdad de pago trabajadores con sus famlasy el régmen subsdado para la poblacón con recursos lmtados o sn capacdad de pago. El régmen contrbutvo es fnancado medante mpuesto sobre la nómna (parte asumda por el empleador y parte por el trabajador); y el régmen subsdado es fnancado con fondos públcos y con una contrbucón de soldardad que realza la poblacón del régmen contrbutvo. 5 3 La economía de la salud mundal está crecendo a un rtmo mayor que el PIB, pues la proporcón que representa respecto al PIB mundal pasó de un 8% a 8.6% entre 2000 y En cfras absolutas, y tenendo en cuenta la nflacón, esto supone un crecmento del gasto mundal en salud del 35% en un período de cnco años (OMS, 2008). 4 Un par de ejemplo son el caso español para el que el objetvo de la Ley de Sandad/1986 es la regulacón general de todas las accones que permtan hacer efectvo el derecho a la proteccón de la salud. Y el mexcano donde la Ley general de salud/1995, tene como objetvos recuperar la vabldad fnancera del seguro de enfermedades y materndad y amplar la cobertura y mejorar los servcos del Insttuto Mexcano del Seguro Socal. 5 De este modo, el prncpo de soldardad mplca que todos pagan de acuerdo a su capacdad fnancera pero recben según sus necesdades en salud. 3

4 La cobertura unversal mplca el derecho al msmo Plan Oblgatoro de Salud POS-. Éste ofrece proteccón ntegral en atencón de la salud a la poblacón aflada en las fases de educacón, nformacón, promocón y prevencón de la salud, tratamento y rehabltacón, ncluyendo la provsón de medcamentos esencales bajo su denomnacón genérca, para los dferentes tpos de servcos y en todos los nveles de complejdad. Un aspecto motvador mportante de la Ley 100 es que antes de esta reforma aproxmadamente 75% a 80% de los colombanos no estaban asegurados y su atencón, solo en el caso de urgencas vtales, era provsta por hosptales públcos a través de subsdos a la oferta. Colomba encaraba problemas de nequdad, nefcenca y pobre acceso a la atencón, lo cual fue la motvacón de la ctada reforma. El nuevo sstema de salud muestra dos estrategas con el fn de resolver los problemas del acceso y las condcones generales de salud. Por un lado, medante el aseguramento unversal, se busca la cobertura de toda la poblacón con un conjunto bastante amplo de servcos. Por otra parte, este seguro se plantea como una solucón a las barreras de acceso, especalmente de tpo económco, con la partcpacón de los agentes prvados y un entorno de mercado en su oferta. 6 No obstante, la evdenca naconal ha verfcado que aún pasados varos años de la reforma al sstema de segurdad socal, el prncpal lmtante del acceso a los servcos de salud parece sgue sendo el factor económco. Este determnante del acceso ha tendo certas mutacones a lo largo del tempo y al parecer ahora lmta el acceso no solamente vía la fnancacón de la prma del seguro sno co-pagos, cuotas moderadoras, costos de vajes entre otros. b. La mrada de la salud desde la economía Sguendo a Mushkn (1958), economía y salud presentan vínculos cada vez más estrechos, debdo tanto a la mportanca que adquere la salud dentro del benestar y la defncón sobre caldad de vda, como al desarrollo tecnológco que permea el sstema de prestacón de servcos de salud. En 6 El sstema de salud colombano adoptó un dseño nsttuconal que busca elmnar o atenuar las fallas de mercado. Se desntegró la prestacón de servcos, a cargo de nsttucones prestadoras (IPS), y el aseguramento, a cargo de empresas promotoras (EPS). Dos varables báscas orentan la operacón de las EPS y su relacón con las IPS: el plan oblgatoro de salud (POS) (paquete de benefcos únco para la poblacón aflada) y la undad de pago per cápta (UPC) (preco de ese paquete) o prma del seguro. Es decr, el sstema es regulado por un plan y por un preco; además, los costos se atenúan reconocendo un monto fjo anual por cada aflado a una EPS. El dseño del sstema permte ntroducr la competenca en esos mercados y la lbre eleccón para aflarse y recbr atencón. 4

5 efecto, por un lado, el mpacto de la salud en la economía se refere a la manera como, a partr de mejoras en la poblacón, ésta obtene mayores nveles de productvdad que facltan el crecmento y el desarrollo; por otro lado, nuevas técncas de dagnóstco y tratamento de enfermedades, así como los avances de la nvestgacón orentada a su prevencón y a la promocón de una buena salud, realzan aportes muy mportantes para la produccón de captal salud (Gallego, 2001). Sguendo esta línea de análss, denomnada salud como componente de benestar, se dentfcan en la lteratura dos mportantes mplcacones. Prmero, que el crecmento económco es útl como medo para obtener benes y servcos, pero no es un fn en sí msmo. Esto porque es posble dentfcar efectos sobre la salud vía gasto públco y reduccón de la pobreza (como en la perspectva de Sen); especfcando procesos medados por el crecmento y procesos mpulsados por el apoyo como formas de nfluencar la salud. El segundo se refere a los aportes de los servcos médcos de salud. El cual desde la perspectva de Grossman dentfca que la salud puede ser tratada como un ben de captal que se depreca con el tempo, y que puede ser ncrementada medante el uso efectvo de otros factores, entre estos los servcos de salud. En este trabajo el abordaje del acceso a los servcos de salud y la medcón de sus determnantes se enmarca en la vsón de la salud como componente de benestar; y por esta vía como un elemento mportante del dseño y evaluacón de las polítcas públcas. Dados los antecedentes de nvestgacón que se tenen (Pabón, A. et al (1984); Mora H. y Malabet (1998); Ruz, F. (1999); Céspedes, J. (2000); Ramírez, M. et al. (2004); Restrepo, J. et al (2006); Rodríguez, S. y Roldán, P. (2008); y Gallego, J. (2008)), y la dsponbldad recente de los datos de la Encuesta de Caldad de Vda para Colomba 7 esta nvestgacón busca establecer los determnantes del acceso a los servcos de salud para la poblacón aflada a la segurdad socal en Colomba. Para ello se realza una clasfcacón de las barreras sguendo a Aday y Andersen (1974) y se estman los determnantes del acceso en tres nveles: el prmero, los determnantes de presentar un problema de salud; el segundo, los determnantes 7 El objetvo de esta encuesta es tener nformacón actualzada que permta medr las condcones socoeconómcas de la poblacón colombana, cuenta con nformacón sobre varables demográfcas y un módulo de salud, que ncluye nformacón acerca de la aflacón al sstema general de segurdad socal de salud por regímenes de aflacón contrbutvo y subsdado-, varables que dan cuenta de problemas de salud de la poblacón, pagos por hosptalzacón y atencón general en salud, percepcón de los servcos en salud que recbe la poblacón, entre otras. 5

6 de utlzar el sstema formal de atencón y tercero, los determnantes de la percepcón de la caldad del servco; todo esto utlzando modelos tpo logt bnomal para los dos prmeros nveles y un logt multnomal ordenado para el últmo. El artículo está dvddo en cnco partes ncluyendo esta ntroduccón. En la segunda se desarrolla el marco teórco ntroducendo la defncón de acceso que se utlzará en este trabajo y se descrbe el modelo comportamental que lo nspra. En la tercera se presentan las consderacones metodológcas. En la cuarta se muestran los resultados en cuanto a la clasfcacón de las barreras al acceso y la estmacón de los tres modelos que buscan aproxmar el domno amplado del acceso. Y por últmo se presentan las conclusones. II. Marco Teórco a. La defncón de acceso Algunos nvestgadores enfatzan que el concepto de acceso es mejor consderado en el contexto de s las personas que actualmente tenen necesdad de atencón médca la recben o no. Donabedan (1972) argumenta que la prueba de acceso es uso de servcos, no smplemente la presenca de una nstalacón, y que el acceso puede en consecuenca ser meddo por el nvel de uso en relacón con la necesdad. Freeborn y Greelck (1973) tambén sugeren que la accesbldad mplca que personas en poblacones bajo resgo usen servcos a tasas proporconales y apropadas para la necesdad exstente por atencón. Por su parte el Bureau of Health Servces Research and Evaluaton Bhsre- ha desarrollado un ndcador empírco del concepto de acceso basado en necesdad la razón usodscapacdad (el número de vstas médcas por 100 días de dscapacdad expermentado); esto operaconalza explíctamente esta consderacón de acceso como el uso de servcos por la poblacón bajo resgo relatvo a su necesdad expresada por atencón (Health Servces Research and Tranng Program, 1972). De forma más precsa al hablar de acceso a los servcos de salud se hace referenca al proceso medante el cual las personas buscan atencón y ésta se logra. En esa perspectva Frenk (1985) propone que se reserve el térmno de acceso para denotar la capacdad de un clente o grupo de clentes para 6

7 buscar y obtener atencón <...> acceso se refere a una característca de la poblacón de usuaros potencales o reales de los servcos. Entre los aportes más reconocdos y en torno a los cuales exste un mayor consenso están los de Donabedan (1973) y Frenk (1985). En partcular, se adopta la accesbldad como un concepto más general que ncluye el acceso y se refere al grado de ajuste entre las característcas de la poblacón y las de los recursos de atencón de la salud (Donabedan, 1973); además se plantean dferentes domnos para el estudo de la accesbldad, desde un domno estrecho que solamente nvolucra la búsqueda de la atencón y el nco de ella (el acceso o la demanda efectva), a uno ntermedo que además de la anteror tambén consdera la contnuacón en la atencón, y, fnalmente, un domno amplo que ncorpora el deseo de la atencón (ver esquema 1). Esquema 1. Los domnos del acceso a los servcos de salud Domno amplo Domno ntermedo Domno estrecho Necesdad de atencón Deseo de atencón Búsqueda de atencón Inco de atencón Contnuacón de la atencón Modelos epdemológcos y socales Modelos pscosocales Rosenstock Modelos socales Suchman Anderson Aday-Andersen Mechanc Brehl-Granda Modelos económcos Parker Feldsten Acton Schults Grossman Phelps-Newhowse Modelos socológcos/pscológc os Fuente: Frenk (1985). Autores que han abordado el tema Tenendo en cuenta la lustracón ofrecda por Frenk, se apreca la naturaleza del acceso como un proceso medante el cual puede lograrse que una necesdad de atencón, ben sea por el deteroro en el estado de salud o por un dagnóstco sobre el msmo y la promocón de su mejoramento, se satsfaga completamente. Desde un punto de vsta sstémco, en tal proceso están nvolucrados dversos momentos o etapas que pueden ser objeto de análss o ntervencón, como la motvacón que tenen las 7

8 personas para solctar una atencón, la facldad para entrar en contacto con los servcos de salud y su satsfaccón fnal. 8 b. Estructura para el estudo del acceso y modelo comportamental El acceso ha sdo más una dea polítca que operaconal; y por algún tempo se ha consderado más un logro mplícto de las polítcas de salud. Esto ha llevando a que sea poca la atencón puesta en la construccón de una defncón conceptual sstemátca o empírca del acceso que pueda permtr a los hacedores de polítca y a los consumdores montorear la efectvdad de varos programas para alcanzar sus logros (Aday y Andersen, 1974). Una de las estructuras más frecuentemente usadas y de mayor aceptacón para analzar la utlzacón de los servcos de atencón de la salud por parte del pacente es el modelo comportamental desarrollado por Andernsen, Aday y otros. Sguendo a Aday y Andersen (1974) y Andersen (1995) 9, son dos los temas relaconados con el acceso que aparecen en la lteratura. Para algunos de los nvestgadores el acceso puede aproxmarse por las característcas de la poblacón (ngreso famlar, cobertura del seguro, acttud haca la atencón médca) o el desempeño del sstema (la dstrbucón y organzacón de mano de obra e nfraestructuras por ejemplo). Para otros, el acceso puede ser mejor evaluado a través de ndcadores de resultado del paso de los ndvduos a través del sstema, tales como tasa de utlzacón o score de satsfaccón. Estas meddas, argumentan, permten la valdacón externa de la mportanca del sstema y las característcas ndvduales. De la estructura analítca propuesta por Aday y Andersen (1974) (ver esquema 2) el acceso puede ser conceptualzado partendo del objetvo de la polítca de salud, a través de las característcas del sstema de atencón de la salud y del resgo de la poblacón (nsumos), a los resultados o productos: utlzacón actual de los servcos de atencón de la salud y satsfaccón del consumdor con estos servcos. Así se descrbe conceptualmente el proceso de búsqueda y obtencón de la atencón, tenendo en cuenta que antes de usar los servcos de salud se debe sentr la necesdad de atencón, los servcos 8 Además de esta mrada sobre los eslabones de una cadena, debe consderarse que en el proceso ntervenen varos agentes, como los médcos y el personal de salud, los admnstradores de los servcos, los usuaros y las entdades públcas de regulacón o fnancamento, quenes tambén pueden ser estudados y abordados desde la polítca de salud. 9 Este modelo comportamental fue ncalmente desarrollado a fnales de 1960 para contrbur al entendmento de por qué las famlas usan los servcos de salud; para medr y defnr adecuadamente el acceso a la atencón de la salud. 8

9 deben estar dsponbles con una dstanca razonable, ser aceptados (confanza en el proveedor) y tener la habldad para obtener el servco (dsponbldad de ngresos o seguro y tempo). Esquema 2. Estructura para el estudo del acceso POLITICA DE SALUD Fnancamento Educacón Mano de obra Organzacón CARACTERÍSTICAS DEL DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD Recursos dsponbles Volumen: Médcos, especalstas, anestesólogos, enfermeras, camas, etc Dstrbucón Organzaconal Entrada: portafolo de servcos, modo de transporte, tempo de vaje, horaro de atencón Estructura: tpo de proveedor, localzacón del proveedor, extensón de la cobertura ACCESO POTENCIAL CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN EN RIESGO Predsposcón (mutables e nmutables) Informacón Creencas y acttudes Edad y sexo Dotacones (mutables e nmutables) Ingreso famlar Tpo de seguro y extensón de la cobertura Resdenca rural-urbana Regón Necesdad Percbda Evaluada UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Tpo: aseguradora, hosptal, nvel de atencón Sto: urgenca, consulta externa, laboratoro Pronóstco: preventvo, curatvo, revsón Intervalo de tempo: frecuenca, contnudad ACCESO REAL SATISFACCIÓN DEL CONSUMIDOR Convenenca Costos Coordnacón Cortesía Informacón Caldad Fuente: adaptado a partr de Aday y Andersen (1974) y Andersen et al. (1983). La nterrelacón entre los componentes a ser consderados en la operaconalzacón del concepto de acceso se ndca en las flas del dagrama. Con lo cual, la polítca de salud puede ser vsta como destnada drectamente a afectar las característcas de desarrollo del sstema, al ncrementar la oferta de médcos en un área; o medante programas que pueden estar drgdos a cambar las característcas de la poblacón en resgo (cobertura de seguro o educacón, por ejemplo); o a través del desarrollo del sstema (establecmentos que pueden ser re-localzados reducendo el tempo de vaje al lugar de atencón del resdente por ejemplo). Algunas propedades de la poblacón bajo resgo (mutable) son posbles de ser alterados por polítcas de salud, mentras otras, las nmutables, no lo son. El estudo de la utlzacón de servcos de salud provee una estructura que descrbe aquellos factores que nhben o facltan la entrada al sstema de prestacón de servcos de salud como una medda de dónde, cuán a menudo y con qué propósto la entrada es alcanzada y como ésta es nhbda 9

10 (o facltada), factores que operan para afectar la admsón. Esta estructura conceptual usa una perspectva de sstema para ntegrar un rango de varables ndvduales, ambentales y relaconadas con el proveedor que están asocadas con la decsón de búsqueda de atencón. El modelo comportamental es un modelo estructurado para el análss más que un modelo matemátco; y por tanto éste no dcta las varables precsas y los métodos que deben ser usados. 10 Entender los factores que nfluencan la utlzacón permtrá dentfcar las razones de las dferencas en la utlzacón, satsfaccón del consumdor, y resultados, y facltará la formulacón de polítcas y programas que fomenten la apropada utlzacón, desalenten la utlzacón napropada, y promuevan la costo-efectvdad de la atencón (Aday, 1993). Este modelo ha estado sujeto a crítcas, alteracones y reformulacones (Andersen et al., 1970; Andersen y Newman, 1973; Aday y Andersen, 1974; Andersen et al., 1975; Aday et al., 1980; Aday et al. 1985; Flemng y Andersen, 1986); no obstante, actualmente el más aceptado y ctado gracas a su clardad y efcenca en su capacdad explcatva, es la versón revsada de Andersen (1995) (ver esquema 3). Esquema 3. Modelo de utlzacón de servcos de salud AMBIENTAL CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN COMPORTAMIENTO EN SALUD Sstema de atencón de la salud Eleccones de salud personal Característca de predsposcón Dsponbldad de recursos Necesdad Ambente externo Indvdual/proveedor-relaconado comundad Uso de servcos de salud Fuente: Andersen, 1995 Como lo señala Andersen el propósto del modelo es descubrr las condcones que facltan o mpden la utlzacón. Así el acceso potencal es defndo como la presenca de recursos dsponbles; más recursos dsponbles dan los medos para usar e ncrementar la probabldad de que el uso tenga 10 Claramente, lo apropado de la nclusón de varables ambentales o relaconadas con el proveedor, y el uso de métodos más complejos varará dependendo de la extensón de la nvestgacón preva, la cuestón de la nvestgacón, y el propósto del estudo, y los datos dsponbles (Pllps, K.A. et al., 1998). 10

11 lugar. Y el acceso real (o realzado) es el uso actual del servco. 11 Por últmo, el acceso efectvo se establece cuando los estudos de utlzacón muestran que el uso mejora el estado de salud o la satsfaccón del consumdor, relatvo a la cantdad de servcos de atencón de la salud consumda. El avance en esta últma representacón respecto la de los años 1960 s es que en esta se retratan las nfluencas múltples del uso del servco de salud y, subsecuentemente, del estado de salud. 12 Bajo esta perspectva el acceso a la atencón médca puede ser consderado una clase de ndcador socal del proceso y resultado del paso del ndvduo a través del sstema de atencón médca. Así en este modelo comportamental de acceso a la atencón, las característcas de desarrollo de sstema de salud (recursos y organzacón) y de la poblacón en stuacón de resgo se presenta como ndcador de proceso (varables ndependentes) y la utlzacón de servcos y satsfaccón con la atencón como ndcador de resultado (varable dependente) del concepto de acceso. S una persona ve o no a un médco cuando la necesdad aparece puede, de acuerdo a este modelo, ser funcón de su propa predsposcón o recursos, o puede ser debdo a barreras puestas por la estructura o los recursos del desarrollo del sstema en sí msmo (escasez de personal médco, polítcas de admsón, etc.). III. Metodología Sguendo el marco teórco propuesto por Aday y Andersen (1974), Andersen (1995) y la revsón de Restrepo et. al., (2006) una útl forma de clasfcar las barreras al acceso presentadas en el marco teórco, se puede observar en el cuadro El acceso equtatvo y no equtatvo es defndo de acuerdo a qué predctor de acceso realzado es domnante. 12 Éste tambén ncluye relacones de retroalmentacón feedback loops- mostrando que los resultados, a su vez, afectan los subsguentes factores de predsposcón y necesdad percbda por los servcos así como el comportamento en salud. 11

12 Cuadro 1. Barreras al acceso potencal y real Barreras Defncón y Medcón I. Del lado de la oferta A la entrada Al nteror A la Salda Varables relaconadas con el contacto ncal: - Tempo de vaje - Medo transporte - Dstanca desde la resdenca hasta el lugar de atencón - Horaros de atencón Dfcultades para obtener el servco una vez se llega al lugar de atencón: - Muchos trámtes para la cta - Tempos de espera Aspectos de la estructura del sstema de entrega de servcos, relaconados con la fuente regular de servcos y los horaros que dfcultan la contnudad II. Del lado de la demanda Predsposcón Habldad Necesdades Utlzacón Satsfaccón Fuente: Restrepo et al (2006) - Característcas demográfcas (edad, género, estado cvl y enfermedades pasadas). - Estructura socal (tamaño famlar, ocupacón, educacón, etncdad y relgón). - Cultura Dotacones que tenen los ndvduos para demandar servcos, tales como: - Ingresos - Seguro de salud Epsodos de enfermedad que a su juco necesta atencón médca: - Estado de salud percbdo - Frecuenca de dolor - Número de síntomas - Días de ncapacdad Relaconadas con las característcas propas de los recursos como: - Tpo de servco (hosptalzacón, médco, medcamentos, odontólogo entre otros) - Propósto (preventvo o curatvo) - Undad de análss (vstas por prmera vez y número de servcos recbdos) Percepcón de las característcas y práctcas de los proveedores y satsfaccón con el sstema, lo cual podría lmtar la contnudad - Recbr poca nformacón sobre su enfermedad - No nformar claramente sobre las formas de pago - Percben acttudes poco favorables desde los profesonales (médcos) - Duracón de la cta médca. - Caldad de las salas de espera - Tamaño de los consultoros y habtacones - Tempos de espera En cuanto a la nformacón, se emplean datos complados por el Departamento Naconal de Estadístcas Dane- en la Encuesta de Caldad de Vda ECV-(2008). 13 Esta encuesta es de perodcdad qunquenal y se realza desde La ECV cuantfca y caracterza las condcones de vda de pobres y no pobres, comprendendo tambén el fenómeno de la pobreza, al nclur varables relaconadas con la vvenda, los servcos públcos y los membros del hogar (educacón, salud, cudado de los nños, fuerza de trabajo, gastos e ngresos), tenenca de benes y percepcón sobre las condcones de vda. Por lo que la precsa tabulacón de esta base de datos permte analzar tambén los determnantes socoeconómcos del acceso y utlzacón de los servcos de salud para la poblacón 13 La adquscón de los archvos planos de esta encuesta se logro gracas al fnancamento de la Unversdad del Norte en Colomba. 12

13 aflada a la segurdad socal en Colomba, que en el caso de la presente nvestgacón, se consttuye en el prmer esfuerzo con la ECV (2008). Además de la caracterzacón de las barreras al acceso, se busca hacer una aproxmacón al domno amplo de la utlzacón de los servcos de salud. Específcamente se estman los determnantes de la necesdad de atencón: presentar un problema de salud; determnantes de la utlzacón de servcos de salud por motvos curatvos: utlzacón del sstema formal de atencón; y por últmo la evaluacón de la caldad del servco percbda por la poblacón que utlza el servco, dado que presento una necesdad de atencón. Para estmar las anterores relacones se usará una modelacón econométrca que supone que las decsones que toma un ndvduo pueden descrbrse medante una funcón de utldad ndrecta de la forma: ; j=1, 2; =1,, N (1) Donde j=1 representaría la stuacón con proyecto y j=2 la stuacón sn proyecto. Una stuacón con proyecto puede representar el haber utlzado la atencón de salud por ejemplo. Y la stuacón sn proyecto puede representar lo contraro. En esta especfcacón ; representaría el componente determnístco de utldad, el cual depende de un vector de característcas del ndvduo y su famla (X ), tales como ngreso, posesón de seguro, edad etc.; y de un vector de coefcentes desconocdos a ser estmados, δ. Y ε j es el componente aleatoro de utldad. En la ecuacón (1) U j es una varable latente la cual no es observada, debdo al componente aleatoro de la funcón de utldad ndrecta. Sn embargo, para cada ndvduo en la muestra lo que s se observa es una varable defnda como d, que será gual a uno s la alternatva uno es elegda por el ndvduo, y cero de otro modo. Desde el punto de vsta de la teoría de la preferenca revelada, esta nformacón permte conocer las preferencas del ndvduo a partr de su proceso de eleccón. Es decr: 1 0; (2) Utlzando (1) y (2) se puede escrbr ; ; donde ; representa la dferenca entre los térmnos determnístcos de la utldad ndrecta y θ representa la dferenca entre 14 Se supone que no hay empates entre ambas alternatvas, lo cual es razonable bajo el supuesto de contnudad de las varables aleatoras ε j, para j=1, 2. 13

14 los térmnos aleatoro ε 1 y ε 2. Y bajo el supuesto de que las varables aleatoras ε 1, son d, con valores extremos con funcón acumulatva dada por exp exp (3) Sguendo a Johnson y Kotz (1972) se demuestra que θ se dstrbuye de acuerdo a una funcón de probabldad logístca, de la forma: 1 1 exp (4) Con lo que la probabldad de optar por la alternatva 1, por ejemplo, sería equvalente a: Pr[ d = 1] = Pr[ L > 0] = Pr[ θ > W ( X = exp( W ( X ; δ )] ; δ )) /(1 + exp( W ( X ; δ )) (5) Donde esta expresón depende de las característcas de la famla, X, y de un vector de parámetros δ. 15 Estos modelos se denomnan modelos de eleccón dscreta (tpo logt), que para el caso de esta nvestgacón son utlzados para las dos prmeras modelacones. Específcamente, son apropados para ajustar los determnantes de presentar un problema de salud y de utlzar el sstema formal de atencón (gracas a que la decsón de usar o no el servco médco cuando una persona está enferma, por ejemplo, son varables dcotómcas). Para analzar los determnantes de presentar un problema de salud, se construyó un modelo cuya varable endógena pregunta p8553 de la ECV ndca s en los últmos trenta días tuvo alguna enfermedad, accdente o problema de salud. En la estmacón de la probabldad de acceder a la atencón formal de salud se usó como varable dependente la pregunta p6143 para construr una varable dependente bnara que ndca s la persona utlzó o no el sstema formal de salud. Debdo a que la nformacón proporconada por la encuesta sólo permte dentfcar la utlzacón de los servcos curatvos de quenes reportaron haber estado enfermos el mes prevo a la entrevsta, esto puede ntroducr un sesgo en la muestra, ya que quenes no estuveron enfermos durante dcho período son 15 Desde el punto de vsta econométrco el problema es usar los datos recolectados en la muestra, los cuales contenen las eleccones de cada ndvduo y sus característcas propas y de entorno, para estmar el vector de parámetros δ. La técnca econométrca para obtener estmadores nsesgados y de mínma varanza para δ en la estmacón por máxma verosmltud. 14

15 valores perddos en la estmacón. Para tener en cuenta el posble sesgo, se realza el procedmento en dos etapas sugerdo en Heckman (1979). Por últmo, para estmar los determnantes de la percepcón de la caldad del servco, se utlza la pregunta p8554, la cual es una varable ordenada que clasfca la caldad como buena, regular o mala. En este caso el modelo estmado es un modelo logt multnomal ordenado. Estos modelos parten del supuesto de que las alternatvas sguen un orden natural. El punto ncal sguendo a Cameron y Trved (2005) es un modelo índce, con una únca varable latente de la forma: y * β + ε (3), = x ' donde x no ncluye ntercepto. La varable y* cruza una sere de umbrales crecentes desconocdos, movéndonos haca arrba en el orden de las alternatvas. Por ejemplo para un muy bajo y* la caldad percbda es baja, para y*>α 1 la caldad percbda se mueve a regular, para y*>α 2 esta se mueve a buena, y así. En general para un modelo ordenado de m-alternatvas, se defne: y α = j s j 1 < y * α j donde α = 0 y α m = Entonces: p[ y = j] = Pr[ α j 1 < y * α ] j = Pr[ α = Pr[ α j 1 j 1 ' < x β + ε α ] ' ' x β < ε α x β ] j j (4) ' = F( α x β ) F( α j j 1 ' x β ) Donde F es la f.d.a de ε. El parámetro de regresón β y los (m-1) parámetros de umbral α 1,,α m-1 son obtendos de maxmzar el log-verosíml: N m L = ln L = y ln p, con p j defndo en (4). N = 1 j = 1 j z z Para el modelo logt-ordenado ε esta dstrbudo logístco con F ( z) = e (1 + e ). El sgno del parámetro de regresón β puede ser nterpretado como determnantes de s o no la varable latente y* aumenta con el regresor. Todas estas estmacones se realzaron utlzando el programa Stata

16 Las varables ndependentes en los modelos dan cuenta de factores que facltan o mponen barreras a la utlzacón de los servcos de salud (ver cuadro 1). Como característca de predsposcón se usaron las varables género varable dcotómca que toma el valor de 1 s el ndvduo es mujer-, edad, estado cvl de la cual se crean dummes de unón lbre, casado, dvorcado-vudo y soltero-; la varable educacón: prmara, secundara y superor; y s presenta una enfermedad crónca. En cuanto a estas varables se espera, sguendo algunas evdencas nternaconales, una relacón postva entre la probabldad de presentar un problema de salud, y de utlzar el sstema formal de atencón, y ser mujer. En cuanto a la edad se espera que a mayor edad mayor probabldad de presentar problemas de salud, así como de utlzar el sstema formal. Igualmente, sguendo la perspectva de captal humano y su relacón con la salud, se espera que un mayor nvel educatvo reduzca la probabldad de presentar un problema de salud y aumente la de utlzar el servco formal. Por últmo, el tener una enfermedad crónca se espera que afecte postvamente la probabldad de tener problemas de salud y por tanto el uso del sstema formal. Para tener en cuenta la dotacón de las personas se ncluyo la aflacón al sstema de salud; como proxy del ngreso se utlzo la varable de poseer vvenda propa y una varable dummy para trabajar (toma el valor de uno s trabaja y cero en otro caso). Entre estas varables una de las más mportantes, por el objetvo de este estudo, es la característca de aflado a la segurdad socal, pues dado que una meta de la polítca de salud es que el aseguramento elmne la barrera de acceso, se espera que exsta una relacón postva entre la probabldad de utlzar el sstema formal y estar aflado. En la msma línea se espera que, elmnada la barrera fnancera, dada la característca de asegurado, poseer una vvenda (proxy de ngreso) no debería ser un factor determnante de la utlzacón de los servcos formales de salud. Para controlar por las necesdades de uso de los servcos se ncluyó el estado de salud percbdo bueno, regular y malo-; y la percepcón de la caldad de vda alta o baja-. Se espera que personas que percben su estado de salud o su caldad de vda como mala, tengan una mayor probabldad de presentar un problema de salud. Por su parte, para tener en cuenta la ubcacón geográfca se tomo la varable clase de muncpo en el que vve la persona, urbano o rural; esperando que la ubcacón en 16

17 áreas urbanas aumente la probabldad de acceder al sstema formal. Por últmo para la valoracón de la caldad se ntrodujeron varables sobre percepcón del desempeño del sstema de salud; la posbldad que se tene o no de elegr la IPS y los días de espera para tener una cta médca. Dado que estos son determnantes del acceso real, se espera que la posbldad de elegr el lugar de atencón IPS- sea un factor que nfluye postvamente en la percepcón de buena caldad del servco; mentras que la demora en tener una cta afectará negatvamente esta msma valoracón. IV. Resultados Sguendo las respuestas de la ECV-2008 se destaca que el tema de la salud es una preocupacón central para la poblacón colombana. Es así como al preguntar cuál es la stuacón que más le preocupa o le tensona, el 59.76% de la poblacón ndca que es la salud por encma de los problemas de dnero los cuales representan el 23.51%, y por encma de la famla, el trabajo, o la pareja (6.29%, 1.68% y 1.39% respectvamente). Esta mportanca que le asgna la poblacón a la salud mplca para el hacedor de polítcas un mayor compromso en cuanto a garantzar la solucón de los problemas relaconados con la salud y su aporte al benestar. Algunas característcas generales de las varables que se nclurán en el análss se presentan en la tabla 1. En promedo el 14% de la poblacón de la encuesta presentó un problema de salud y de estos el 78% hzo uso del sstema formal de atencón. Del total de la encuesta cerca del 51% son mujeres, el promedo de edad son 39 años; 57% ubcados en zonas urbanas; 43% con educacón básca prmara y 11% con educacón superor; el 86% se encuentran aflados a la segurdad socal; y posee vvenda cerca del 54%. Tabla 1. Estadístcas descrptvas Varable Meda ds Varables Dependentes Problema de Salud Cta Formal Caldad del servco Caldad Buena Caldad Regular Caldad Mala Varables ndependentes Genero Edad Educacón 17

18 a. Barreras al acceso Prmara Secundara Superor Estado cvl Casado Soltero Trabaja Urbano Aflado a la segurdad socal Vvenda Propa Enfermedad Crónca Estado de salud Bueno-Muy Bueno Estado de salud Malo Caldad de Vda Baja El sstema de salud ha empeorado Elge su IPS Días espera de la consulta n=50542 Fuente: elaborada por el autor a partr de la ECV-2008 En Restrepo et al (2006) se presenta una ampla revsón sobre las nvestgacones que han abordado el tema del acceso en Colomba entre 1995 y Según los autores, son tres los aspectos de mayor mportanca: prmero, la baja cobertura de servcos y de aflacón a la segurdad socal; segundo, el costo de los servcos y las barreras económcas como determnantes prncpales del acceso; y tercero las nequdades en el acceso (ver tabla 2). Tabla 2. Lmtantes del acceso a los servcos de salud antes y después de la Ley 100 Cobertura Barreras económcas Equdad en acceso Antes de la Ley % de la poblacón total Cuberto por segurdad socal % de la poblacón total Cuberto por segurdad socal % de la poblacón total Cuberto por segurdad socal % de la poblacón de bajos ngresos No utlzó 9.4% de la poblacón de bajos ngresos No utlzó % de la poblacón de bajos ngresos No utlzó % de la poblacón de bajos ngresos Necesdades nsatsfechas en Salud 0,7% de la poblacón de altos ngresos % de la poblacón de bajos ngresos Necesdad fnal atendda 100% poblacón de altos ngresos Necesdad fnal atendda Después de la Ley 100 Cobertura % Cuberto por segurdad socal Barreras económcas % de la poblacón de bajos ngresos No utlzó Equdad en acceso No hay efecto claro Fuente: Restrepo et. al. (2006) La caracterzacón de las barreras al acceso enfrentadas por las personas que tenendo un problema de salud no accederon a los servcos, para el año 2008, se realzó reconstruyendo el cuadro 1 presentado en la seccón de metodología. Específcamente, de las personas que reportaron haber 16 Contextualzando, mentras en Colomba para 1997 la cobertura ascendía al 53% de la poblacón, en España era de 99.5%, en Brasl de 85% y en Méxco de 47%. 18

19 tendo un problema de salud el 21.38% no utlzó los servcos. S ben cerca del 47% de estos no lo hceron por consderar que su caso era leve es mportante conocer las barreras que no permteron el acceso a quenes consderaban que realmente necestaban la atencón (ver tabla 3). Tabla 3. Clasfcacón de las barreras al acceso a la atencón en salud en Colomba Barrera % De no utlzacón dada una necesdad Barreras del lado de la oferta % El centro de atencón queda lejos A la entrada Muchos trámtes para la cta Al nteror Consulto antes y no le resolveron el problema Barreras del lado de la demanda % Predsposcón Total naconal Aflado Tpo de aflacón Régmen contrbutvo Régmen subsdado No aflado No lo atenderon No tuvo tempo No confía en los médcos Dotacón Falta de dnero Necesdad El caso era leve Mal servco o cta Satsfaccón dstancada en el tempo Fuente: elaboracón de autor a partr de la ECV En cuando a las barreras del lado de la oferta se observa que para las personas afladas a la segurdad socal la prncpal barrera son los excesvos trámtes para consegur una cta (5.63%). Aún cuando la persona cuenta con la aflacón a la segurdad socal, en cualquera de sus dos regímenes, no obtene el servco porque la nsttucón aseguradora o prestadora establece mecansmos para obtener la cta médca que termnan por mpedr la utlzacón de éste. Por su parte para los no aflados la lejanía de los centros de atencón se consttuye en la prncpal razón para no utlzar el servco, desde el punto de vsta de la oferta (1.39%). A partr de la tabla 1 se destaca que en conjunto las barreras del lado de la oferta explcan el 16.28% del no acceso entre los aflados y el 4.18% para los no aflados. Esto mplca que el mayor porcentaje de las barreras se encuentra por el lado de la demanda. Así por ejemplo, entre los aflados cerca del 12% de las barreras tenen que ver con característcas de predsposcón (no tener tempo o no confar en los médcos); mentras para los no aflados este porcentaje corresponde al 4.18%. Entre los 19

20 lmtantes del lado de la demanda, y en el contexto general del acceso, el más mportante es el que tene que ver con la dotacón, aún con aflacón a la segurdad socal el 14.4% de la personas aducen la falta de dnero como una explcacón para no haber acceddo a los servcos de salud y entre regímenes de aflacón para la poblacón pobre del régmen subsdado este porcentaje es de 17.6% frente al 8.04% de la poblacón con capacdad de pago-. Es decr, la aflacón a la segurdad socal parece no haber elmnado la barrera fnancera como lmtante al acceso a los servcos de salud. 17 Y s este es el escenaro de la poblacón aflada, la stuacón se agrava para los no aflados pues el 50.4% argumentan que la falta de dnero fue la razón para no utlzar el servco de salud aún cuando tenían la necesdad. Lo cual podría justfcar la estratega de aseguramento unversal como mecansmo para garantzar el acceso, pero oblga tambén a revsar las barreras que sguen mponéndose desde el punto de vsta fnancero a quenes cuentan con la aflacón. Lo mportante de caracterzar estas barreras es que permte a los hacedores de polítca dentfcar dónde se encuentran los prncpales lmtantes al acceso y de esta manera establecer los correctvos necesaros para garantzar que la utlzacón de servcos cuando estos son necesaros. b. Determnantes del acceso a los servcos de salud: aproxmacón a la medcón del domno amplado En esta seccón el centro será la poblacón que tenendo un problema de salud acceden al sstema formal. Sguendo a Frenk (1985) un enfoque amplado del proceso de utlzacón de los servcos de salud va desde la necesdad de atencón, pasando por su búsqueda y logrando su contnuacón o fnalzacón (valoracón de la caldad en este caso). Para caracterzar tal proceso, como se ha dcho antes, en esta nvestgacón se sguen tres etapas: la prmera consste en estudar la probabldad de que un ndvduo presente un problema de salud; la segunda, estuda la probabldad de que el ndvduo que presentó un problema de salud opte por utlzar el sstema formal de prestacón de servcos y la tercera analza los determnantes de la percepcón de caldad del servco de salud obtendo (ver tabla 4). 17 Dado que se cuenta con la aflacón, estas barreras de tpo fnancero se transforman en gastos en copagos y cuotas moderadoras (partcpacón monetara de los usuaros en la fnancacón de la consulta o servco de salud), costos de transporte hasta el lugar de atencón entre otros costos de tpo admnstratvo que las aseguradoras han trasladado a los usuaros. Según Gedon (2008), 4% de los hogares colombanos que usaron servcos de salud en 2003 tuveron un gasto de bolsllo en salud que los hzo caer bajo la línea de pobreza (LP endógena). 20

21 En cuanto a la prmera etapa, se analza de qué depende que una persona haya presentado un problema de salud que necestara atencón. Para ello se recurró a un modelo logt bnomal cuya varable dependente es una dummy que toma el valor de 1 cuando el ndvduo reporta haber presentado un problema de salud y 0 s no lo tuvo (el análss se realza sobre la muestra total). De los resultados de la regresón se destaca que las varables explcatvas son en general sgnfcatvas con excepcón de la edad y la educacón prmara; no obstante estas varables se mantenen en el modelo porque aportan al ajuste de la estmacón. 18 De manera específca se puede observar que en térmnos de género la probabldad de presentar un problema de salud es postvo para las mujeres respecto a los hombres, con una probabldad asocada del 1.18% de presentar un problema de salud (confrmando algunas ntucones teórcas sobre la mayor tendenca de las mujeres a presentar o reportar sus problemas de salud). Aún cuando la varable edad no es sgnfcatva 19 presenta el sgno esperado, al mostrar que aumentos en la edad aumentan la probabldad de presentar un problema de salud. En el caso de la educacón se destaca que tener nvel educatvo secundaro y superor parece tener una relacón postva con la probabldad de presentar un problema de salud, respecto a quenes solo tenen educacón pre-escolar o no tenen nngún nvel educatvo, probabldad aproxmada de 8%. No obstante, podría pensarse que a mayor nvel educatvo las personas tendrían mayor nformacón sobre su salud y derechos en cuanto al acceso, por lo cual podrían tener una mayor tendenca a reportar sus problemas de salud. Por el lado de la ubcacón, los resultados ndcan que la poblacón de las áreas urbanas tene mayor probabldad de presentar un problema de salud (aproxmadamente de 1%) frente a la poblacón de las áreas rurales. El poseer una vvenda fue utlzado como proxy del ngreso, y como predce la teoría, presenta una relacón negatva con la probabldad de presentar un problema de salud. Lo que se supone en este caso es que las personas de mayores ngresos tenen la posbldad de mantener hábtos de vda que reducen la probabldad de enfermar respecto a las personas de bajos ngresos. 18 Las pruebas de post-estmacón ndcan un buen ajuste del modelo. 19 La varable edad es tabulada de manera que se tome la poblacón mayor de 15 años. 21

22 Por últmo una mportante varable que resulta sgnfcatva en la estmacón es la aflacón a la segurdad socal. Esta presenta un sgno postvo e ndca que estar aflado aumenta en cerca de 2% la probabldad de presentar un problema de salud. Algunas nvestgacones han ndcado que esta relacón puede ser evdenca de resgo moral, lo cual lleva a que bajo la presenca de seguro haya una mayor tendenca a reportar problemas de salud y por tanto acudr a la atencón del sstema de salud. Y fnalmente, las personas que auto-evalúan su estado de salud como malo tenen una probabldad de más de 7.7% de presentar un problema de salud, frente a las personas que consderan que su estado de salud es regular. En una segunda etapa, se analza la utlzacón de servcos de salud. En este caso, la poblacón corresponde a quenes dado que presentaron un problema de salud usaron el sstema formal de atencón (médco general, especalsta o promotor de salud). Como en el modelo anteror se recurró a un modelo logt bnomal cuya varable dependente es una dummy que toma el valor de 1 cuando el ndvduo utlza el sstema formal y 0 s no lo hace. Respecto al modelo anteror, dada la ausenca de sgnfcanca estadístca y su bajo aporte al ajuste del modelo no se ncluyen las varables de estado cvl, n percepcón del estado de salud. Y se adcona la percepcón de la caldad de vda y la percepcón sobre el desempeño del sstema general de segurdad socal en salud. Las pruebas de postestmacón ndcan un buen ajuste del modelo. Como se menconó antes, para descartar un sesgo de seleccón se aplco la metodología propuesta por Heckman (1979). Los resultados de la estmacón sugeren que para el caso de la utlzacón de servcos de salud el sesgo de seleccón no es mportante por lo cual, se procedó a estmar el modelo logt tradconal (ver Anexo 1). La edad y ser mujer aumentan la probabldad de usar el sstema formal, ahora con un mayor nvel de sgnfcanca. Tener educacón superor aumenta la probabldad de usar la medcna formal en cerca del 7.2%, comportamento deseable dado que teórcamente se espera que personas más educadas tengan mayor retcenca a la utlzacón de la atencón nformal (botcaro, tegua, remedos caseros etc.). Es de destacar que respecto al modelo anteror el tener vvenda propa ya no es sgnfcatvo y tene sgno postvo, lo cual podría ndcar que la utlzacón del sstema formal está atada al nvel de rqueza de la poblacón pero ya no parecería constturse en el factor más mportante para explcar la 22