DETERMINANTES Y DIFERENCIAS DE SALUD ENTRE LAS REGIONES DE COSTA RICA. UN ANÁLISIS DESDE LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

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1 DETERMINANTES Y DIFERENCIAS DE SALUD ENTRE LAS REGIONES DE COSTA RICA. UN ANÁLISIS DESDE LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Juan Rafael Vargas, Yanra Xrnachs-Salazar, Melvn Morera, Amada Aparco y Karla Hernández RESUMEN Se analzan los determnantes de la salud y las dferencas regonales a partr de la ENSA Se estman las relacones entre las dversas varables de carácter socoeconómco y el estado de salud autoprecbdo medante un modelo probt ordenado. Se percbe que exsten dferencas de salud entre las regones. No puede conclurse que sstemátcamente los hombres percban un mejor estado de salud que las mujeres. La educacón formal prolongada se relacona con mayor satsfaccón del estado de salud. Certos estlos de vda, consderados perjudcales, no se relaconan con un menor grado de satsfaccón. El padecmento de una enfermedad crónca tene efectos negatvos, vvr en pareja tene efectos postvos. INTRODUCCIÓN El año 2006 será un punto de referenca neludble para los economstas de la salud de Costa Rca. Por prmera vez, dos de las prncpales encuestas naconales referdas a la salud de un país, la ENS-2006 y la SF , elaboradas por la Unversdad de Costa Rca. Estos nstrumentos serán la base de múltples nvestgacones cuyos resultados serán el fundamento de muchas accones de la polítca santara del país. En este trabajo analzamos los determnantes de la salud y las dferencas regonales en salud a partr de la nformacón contenda en la ENSA2006. Para ello estmamos, medante un modelo probt ordenado, las relacones entre dversas varables de carácter socoeconómco y el estado de salud autopercbdo por los ndvduos. Este proyecto contó con el apoyo de una beca parcal sn condcones del programa académco del PPPI de la Merck Company Foundaton, brazo flantrópco de Merck & Co. Inc., Whtehouse Staton, New Jersey, EE UU. Aflados al Posgrado de Economía y el Centro Centroamercano de Poblacón de la Unversdad de Costa Rca Aflados a la Caja Costarrcense de Seguro Socal y el Centro Centroamercano de Poblacón de la Unversdad de Costa Rca

2 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud MATERIAL Y MÉTODO La Encuesta Naconal de Salud de Costa Rca se realzó medante entrevsta personal en todo el terrtoro naconal durante julo de 2006 con muestreo poletápco estratfcado con base en los datos censales de El tamaño fue de 2004 hogares, en 167 segmentos dstrbudos en todo el país. Las undades de prmera etapa son los segmentos censales y las undades de segunda etapa fueron las vvendas famlares prncpales, nvestgándose a todos membros de los hogares que tenen su resdenca habtual en las msmas. Como la mayoría de las encuestas naconales de salud en un cuestonaro con 35 bloques de ítems se recoge de forma detallada aspectos relaconados con la salud en su sentdo más amplo, la utlzacón de servcos santaros y los hábtos y caldad de vda. Para este trabajo se ha utlzado la muestra de adultos mayores de 18 años, 5641 ndvduos váldos dstrbudos en cada una de las 6 regones del país consderadas en la encuesta. Tabla 1: Regón de resdenca Regón Frecuenca Central 3767 Chorotega 407 Pacífco Central 317 Brunca 445 Huetar Atlántca 580 Huetar Norte 125 Total 5641 Fuente: Elaboracón propa con datos de la ENSA Costa Rca 2006 Nuestro nterés recae en estmar los determnantes del estado de salud autopercbdo por los ndvduos y analzar la exstenca de posbles dferencas de salud entre las regones. La varable dependente en el estudo En los últmos 12 meses, como era el estado de su salud, tene cnco categorías posbles de respuesta desde 1 (Muy bueno) hasta 5 (Muy Malo). Las varables explcatvas que nclumos en el análss están referdas a cuatro grandes grupos, característcas personales, característcas demográfcas y socales del ndvduo, varables relaconadas con el estlo de vda y el nvel de salud y, por últmo, referdas a la utlzacón de los servcos de salud. Las característcas personales que ntervenen como varables de control son el género, varable dcotómca que toma valor 1 para los hombres y la edad del ndvduo. En el segundo grupo se ncluyen tres varables bnaras para el nvel de estudos respecto a los ndvduos sn estudos, el número de personas que vven en el hogar, una varable dcotómca que recoge el hecho de convvr en pareja, sea cual sea el estado cvl que declara el ndvduo. Entre las varables que

3 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud ntentan recoger el efecto de los estlos de vda y estados de salud sobre la salud autopercbda se ncluyen el hecho de ser fumador o bebedor, la caldad y salubrdad de la vvenda, el padecmento de una enfermedad crónca o el hecho de haber estado hosptalzado en el últmo año. En el cuarto grupo, como prncpales varables para representar la utlzacón de los servcos de salud se ncluyen la utlzacón de los servcos de atencón prmara, EBAIS, en el últmo mes; de los servcos hosptalaros en los últmos ses meses, de las urgencas en el últmo año y de la farmaca hosptalara, además de una varable que toma valor 1 el haber realzado alguna vsta al dentsta en los tres últmos meses. La tercera parte de la muestra declara tener una salud buena o muy buena, en torno al 50% vve en pareja y sólo un 5% declara no tener estudos mentras que cas un 22% dce tener estudos de nvel unverstaro. La dstrbucón muestral por edades refleja un 18% mayor de 65 años y una edad meda de 45 años. Sólo un 15% se declara fumador habtual u ocasonal y cas un 25% es bebedor habtual de algún tpo de bebda alcohólca. Menos del 20% se declara satsfecho de la stuacón de caldad de su vvenda o de su stuacón económca. Tabla 2: Descrpcón varables Varable Categorías Porcentaje En los últmos 12 meses, como era el estado de su salud 100,00% Muy bueno 17,00% Bueno 57,00% Regular 22,00% Malo 3,00% Muy malo 1,00% Nvel de estudos 100,00% sn estudos 5,00% prmaros 36,00% secundaros 37,90% unverstaros 21,10% Vve en pareja 51,00% Padece alguna enfermedad crónca 30,50% Ha estado hosptaldad en los últmos 12 meses 5,00% Asste al EBAIS 70,10% Tene confanza y segurdad en su médco 56,70% Está el EBAIS cerca de su domclo 60,80% Ha padecdo alguna enfermedad en los últmos 12 meses 7,00% Ha acuddo a consulta médca en los últmos 6 meses 46,70% Utlza el servco farmacéutco hosptalaro 61,20% Ha utlzado el servco de urgencas en los últmos 12 meses 11,00% Ha acuddo al dentsta en los últmos 3 meses? 22,40% Podría decrme s actualmente fuma? 15,60% Consumo de alguna bebda alcohólca 12 meses 24,80%

4 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud Recbe sufcente carño y afecto 82,20% Está satsfecho con las condcones de su vvenda 19,20% Está satsfecho con la stuacón económca del hogar 17,90% meda Años cumpldos 44,7 18,87 Cuántas horas duerme al día? 7,8 1,24 Fuente: Elaboracón propa con datos de la ENSA Costa Rca 2006 dt Para reflejar el carácter ordnal de dcha varable dependente, aplcamos un modelo probt ordenado, esto es, modelos de respuesta dscreta ordenada en los cuales el térmno de perturbacón sgue una dstrbucón normal. En estos, la varable dependente categórca presenta un rango de alternatvas que muestran un carácter ordnal (grado de satsfaccón de los usuaros con un determnado servco, gravedad de una enfermedad, estado de salud autopercbda, ). De la msma forma que en el modelo bnaro, se puede partr de que el resultado se presenta como una evaluacón mplícta que es reflejo de una regresón subyacente, donde la varable no observable o latente, Y, depende de un conjunto de varables explcatvas que determnan la valoracón u opnón realzada por el ndvduo -ésmo. Así, el rango de esta varable puede dvdrse en ntervalos ordenados, tal que s la valoracón del ndvduo se stúa en el ntervalo j, el ndvduo elge la opcón j, esto es, Y =j, j=0, 1,, J donde u es un térmno de perturbacón aleatora. La eleccón del ndvduo entre las alternatvas 0,,J, es reflejo del valor de Y en relacón con los umbrales μ j, j=1, 2,, J. Y 0 s Y 0 1 s 0 Y 1 2 s 1 Y 2 J s J 1 Y Los umbrales son desconocdos y deben ser tales que 0 < 1 < < J-1. Asumendo esta formulacón, el modelo probablístco que determna la eleccón sería: P Y P Y P u F ( 0) ( 0) ( x) ( x) P( Y j) P( Y ) P( x u x ) F( x ) F( x ) j1 j j1 j j j1 P Y J P Y P u F ( ) ( J 1) ( J 1 x ) 1 ( J 1 x )

5 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud La estmacón de los parámetros y se realza smultáneamente por el método de la máxma verosmltud, una vez supuesta la funcón F, en este caso Normal. El efecto margnal de un regresor sobre la probabldad de pertenecer a cada categoría vene dado por: PY ( 0) ( x) s x s P( Y j) ( j1 ) ( j ) s, j 1,..., J 1 x x x s P( Y J ) ( J 1 x ) s x s Por tanto, la magntud del efecto margnal de un regresor X s depende del valor del coefcente β s y de los valores de la funcón de dstrbucón normal para el ndvduo en cuestón y el sgno de los coefcentes muestra la dreccón del cambo en la probabldad de pertenecer a la categoría de respuesta más elevada debdo a un ncremento en la correspondente varable explcatva RESULTADOS Incalmente hemos estmado nuestro modelo probt ordenado ncluyendo la regón como varable de control con el fn de saber s exsten dferencas sgnfcatvas en la salud subjetva declarada por la poblacón atendendo a este factor. A tenor de los resultados podemos dstngur dos grupos, las regones 1 (Central), 4 (Brunca) y 6 (Huetar Norte) con mejor nveles de salud autopercbda y las regones 2 (Chorotega), 3 (Pacífco Central) y 5 (Huetar Atlántca) en las que sstemátcamente percben peor su estado de salud respecto a las anterores. Intentamos explcar estas dferencas por las relacones que las varables control tenen sobre la varable a explcar y que se detallan en la tabla 3. A pesar de que en numerosos estudos se han demostrado que exsten dferencas por sexo en la autovaloracón de la salud, en nuestro caso estas dferencas no son sgnfcatvas en todas las regones aunque, en las que s lo es, se constata la mejor percepcón de salud de los hombres. Los coefcentes referdos a la varable edad tenen sgno negatvo lo que mplcará un aumento de la probabldad de tener un estado peor de salud autopercbdo. El hecho de vvr en pareja no es un factor determnante en la salud declarada en todas las regones, aunque, como ocurre con el sexo, en las que s lo es, ncrementa la probabldad de un mejor estado de salud.

6 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud Los ndvduos con mayores nveles de educacón, y en especal los ttulados unverstaros, tenen mejor estado de salud que los ndvduos con menores nveles de educacón formal y es una relacón sstemátca en todas las regones. El efecto de las varables que ntentan captar la utlzacón de los servcos de salud no muestran un claro sgno, n postvo, n negatvo, n de forma sstemátca son sgnfcatvas en todas las regones para explcar las dferencas sobre el estado de salud autopercbdo. El tamaño del hogar varía su sgno dependendo de la regón y no afecta al benestar en salud en todas las regones, mentras en algunas tene sgnos postvos ncrementando la probabldad de que el ndvduo declare un estado de salud más adverso, en otras regones se obtenen sgnos negatvos y por tanto el efecto contraro en la probabldad. Sn embargo, el hecho de que un ndvduo padezca una enfermedad crónca tene una clara nterpretacón, en todas las regones y de forma muy sgnfcatva tene un mpacto negatvo en la autovaloracón del estado de salud. Por últmo, en cuanto a las varables utlzadas como proxys de estlo de vda, fumar o beber habtualmente, en contra de lo que a pror podría esperarse, no son sgnfcatvas práctcamente en nnguna regón no pudéndose constatar por tanto un mpacto negatvo sobre la salud autopercbda. El estado afectvo, recbr el sufcente carño y afecto ncrementa sstemátcamente la probabldad de sentr un estado de salud mejor como muestran sus coefcentes estmados negatvos en todas las regones. Por últmo, el sentrse satsfecho con el estado de la vvenda y con la stuacón económca tampoco tene un mpacto sobre la varacón en los nveles del estado de salud sstemátca, como sería de esperar, en el benestar de salud de los ndvduos.

7 Tabla 3: Varable Endógena: Estado de salud autopercbdo, 1=Muy ben, 5= Muy Mal Regón Central Regón Chorotega Regón Pacífco Regón Brunca Regón Huetar Atlantca Regón Huetar Norte Estmacón Sg. Wald Estmacón Sg. Wald Estmacón Sg. Wald Estmacón Sg. Wald Estmacón Sg. Wald Estmacón Sg. Wald [ES1=1] -0,37 0,00-1,10 0,00-0,41 0,22-0,07 0,77-0,73 0,00 0,56 0,32 [ES1=2] 1,42 0,00 0,79 0,00 1,92 0,00 1,87 0,00 1,33 0,00 2,48 0,00 [ES1=3] 2,67 0,00 2,26 0,00 3,56 0,00 3,14 0,00 2,74 0,00 3,84 0,00 [ES1=4] 3,48 0,00 2,95 0,00 4,36 0,00 3,64 0,00 3,47 0,00 4,51 0,00 sexo, 1=hombre -0,01 0,69-0,23 0,04-0,11 0,38-0,04 0,70-0,01 0,86-0,39 0,05 edad 0,02 0,00 0,02 0,06 0,81 0,05 0,03 0,00 0,02 0,12 0,01 0,07 edad2 0,00 0,00 0,00 0,08 0,00 0,49 0,00 0,04 0,00 0,23 0,00 0,95 estudos prmaros=1, 0 enotro caso 0,07 0,28 0,29 0,15 0,03 0,87-0,01 0,94-0,28 0,06-0,66 0,05 estudos secundaros=1, 0 enotro caso -0,14 0,03-0,01 0,96-0,41 0,07-0,55 0,00-0,55 0,00-0,76 0,12 estudos unverstaros=1, 0 enotro caso -0,44 0,00-0,18 0,48-0,91 0,00-0,74 0,00-0,87 0,00-1,47 0,00 vve en pareja=1, 0 enotro caso -0,14 0,00 0,01 0,92-0,04 0,80-0,23 0,05-0,14 0,22-0,54 0,03 enfermedad crónca=1, 0 enotro caso 0,33 0,00 0,41 0,01 0,50 0,01 0,28 0,09 0,72 0,00 1,24 0,00 hosptalzacón en los últmos doce meses=1, 0 enotro caso -0,11 0,16-0,28 0,19 0,35 0,28 0,03 0,88 0,13 0,47-0,05 0,92 Utlzacón del EBAIS=1, 0 en otro caso 0,12 0,00 0,30 0,02 0,30 0,06 0,12 0,25 0,22 0,04 0,60 0,01 Ha padecdo de alguna enfermedad en los últmos 12 meses 0,78 0,00 0,88 0,00 0,21 0,47 1,18 0,00 0,99 0,00 0,09 0,89 ha realzado consulta al médco en los últmos 6 meses=1, 0 enotro caso 0,30 0,00-0,07 0,62 0,44 0,01 0,32 0,04-0,02 0,86-0,01 0,97 utlza servco de farmaca hosptalaro=1, 0 enotro caso 0,09 0,01 0,35 0,00 0,00 0,98 0,16 0,12 0,16 0,10 0,37 0,11 ha acuddo a urgencas en los últmos 12 meses=1, 0 enotro caso -0,02 0,69 0,46 0,01 0,00 0,98-0,25 0,07-0,01 0,97 0,38 0,19 ha acudodo al dentsta en los últmos 3 meses=1, 0 enotro caso -0,02 0,64 0,10 0,44-0,20 0,19 0,32 0,00 0,08 0,45 0,09 0,69 es fumador habtual=1, 0 enotro caso 0,02 0,63-0,17 0,28 0,36 0,10 0,32 0,03-0,04 0,83 0,52 0,08 es bebedor habtual=1, 0 enotro caso -0,03 0,48 0,19 0,16 0,32 0,09-0,33 0,01 0,01 0,90 0,02 0,94 Recbe sufcente carño y afecto=1, 0 en otro casso -0,19 0,00-0,40 0,00-0,14 0,34-0,27 0,02-0,26 0,03-0,53 0,09 Esta satsfecho con las condcones de su vvenda=1, 0 en otro caso -0,08 0,39 0,28 0,19-0,07 0,80-0,89 0,29-0,50 0,02-0,14 0,80 Esta satsfecho con sus condcones económcas=1, 0 en otro caso -0,06 0,47-0,27 0,25 0,07 0,80 1,66 0,04-0,51 0,02 0,03 0,96 Número de membros que vven en el hogar=1, 0 en otro caso 0,00 0,63-0,14 0,00 0,12 0,01 0,06 0,04 0,10 0,00 0,04 0,65 Pseudo R2 0,20 0,29 0,27 0,40 0,32 0,47 Fuente: Elaboracón propa con datos de la ENSA Costa Rca 2006

8 Determnantes y dferencas de salud entre las regones de Costa Rca: un análss desde la Encuesta Naconal de Salud CONCLUSIONES El análss del estado de salud autopercbda a partr de los datos de la Encuesta Naconal de Salud 2006 de Costa Rca sugere que exsten dferencas de salud entre las ses regones de resdenca ncludas en la encuesta estudada. Mentras que no puede conclurse que sstemátcamente los hombres percban un mejor estado de salud que las mujeres, como s se ha concludo en otros estudos smlares, la edad tene un claro mpacto negatvo en la satsfaccón con la salud. Los ndvduos con educacón formal más prolongada declaran estar más satsfechos con su estado de salud. Sn embargo, certos estlos de vda, consderados a pror perjudcales, como ser bebedor o fumador habtual no se relaconan con un menor grado de satsfaccón con el estado de salud percbdo. El padecmento de una enfermedad crónca tene efectos negatvos sobre la autovaloracón del estado de salud en todas las regones analzadas. Mentras que vvr en pareja está asocado a una medcón más postva de la salud subjetva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cantarero D, Pascual M. Desgualdades en salud en España: Factores explcatvos y evdenca empírca. XII Encuentro de Economía Públca Fonseca L, Jones A. Inequaltes n self-assessed health n the health Survey of England. Ecuty III Project Workng Paper 2003;11. Jones AM. Appled Econometrcs for Health Economsts- A practcal gude. London: Whtehall; Pallon A, Wong R, Peláez M. Autonforme de salud general en adultos mayores de Amérca Latna y el Carbe: su utldad como ndcador. Revsta Panamercana de Salud Públca 2005;17(5-6): PALABRAS CLAVE: Modelos probt ordenados, determnantes y dferencas de salud autopercbda.