HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Guías para el manejo del paciente hipertenso

Transcripción

1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Guías para el manejo del paciente hipertenso

2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EL ASESINO SILENCIOSO

3 Epidemiología. Prevalencia 30.8% HTA sistólica aislada % edades medias 30-40% en > de 60 años-

4 Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar de morbimortalidad del paciente adulto en todo el mundo y México no es la excepción.

5 Se estima que existen en el mundo 1000 millones de personas hipertensas, de estos 700 millones (70%) corresponden a países en vías de desarrollo.

6 La Hipertensión Arterial es uno los principales factores de riesgo para enfermedad coronaria y AVC.

7 Es indispensable generar estrategias que confronten de manera directa y eficaz este problema de salud pública. Para ello en México se realiza la Encuesta Nacional de Salud.

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9 La prevalencia de HTAS en México va en aumento (30.05%), y se estiman ya más de 15 Millones de Hipertensos entre los 20 y los 69 años de edad (2002). Después de los 50 años uno de cada dos Mexicanos la padecen. Más de la mitad de la población portadora lo ignora (61%).

10 De los Hipertensos de la mitad toman medicamentos y de estos del 20% está controlado. Diabetes, Tabaquismo y Obesidad riesgo para HTAS. el Los Estados del norte de la República tuvieron la prevalencia (34%)

11 La prevalencia fue directamente proporcional a la edad. Después de los 50 años la prevalencia supera el 50% La mujer alcanza y supera al hombre en prevalencia a partir de esta edad.

12 Prevalencia de Diabetes en 2010: 14% Prevalencia HTA: 43% (actualizada al 2010)

13 SI CADA QUIEN TRABAJAMOS POR: NUESTRO LADO...

14 UNA CRISIS HIPERTENSIVA... PUEDE CAMBIARLO TODO

15 Y mi Papá, Por qué está en el Hospital?

16 Predicción del riesgo cardiovascular de por vida según la carga de factores de riesgo a la edad de 50 años: Presión arterial Hombres Mujeres Incidencia acumulada ajustada Estadio 2/ Tratada Estadio 1 Pre HTA Normal Edad Circulation 2006;113:

17 %

18 Prevalencia de hipertensión arterial a nivel nacional. IMSS. Am Heart J 2010:230

19 Definición ENFERMEDAD O FACTOR DE RIESGO HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad cardiovascular frecuente en las poblaciones modernas y es uno de los factores de riesgo cardiovasculares en la génesis de los desenlaces mórbidos y fatales. Eugene Braunwald 2006

20 Condiciones clínica de la hipertensión arterial. Factores de riesgo cardiovascular o Lesión a órganos diana. dislipide mia obesidad Dieta sedentarismo tabaquismo Daño a organos diana

21 Patogenia 95% su causa es multifactorial HTA esencial. 5% hipertensión secundaria. Factores que intervienen en la producción de HTA. Factores que inician La desregulación de la PA. Inductores. Inductores: determinan la Elevación de la PA Efectores Factores genéticos Factores ambientales Individuo (edad, hormonal, etc) Medio. (dieta, tabaco, etc). Mecanismos vasculares Mecanismos renales Sistema nervioso simpático Trastornos metabólicos.

22 HAS secundaria.

23 EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO OBJETIVOS DEFINIR LA GRAVEDAD. DETERMINAR LA PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CORONARIO. DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.

24 EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN. NIVEL DE TA. ANTECEDENTES FAMILIARES DE EVC, ENF. CORONARIA EN MENORES DE 60 AÑOS. DIABETES MELLITUS. DAÑO A ORGANOS BLANCO (CORAZON,RIÑON,CEREBRO).

25 EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN. MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO AL MENOS EN 2 OCASIONES. ÉNFASIS ESPECIAL EN HAS SISTÓLICA.

26 Formas de medición de la PA. 1.- Medición del consultorio 3.- Monitoreo ambulatorio De Presión Arterial MAPA 2.- Autodeterminación del paciente En su domicilio

27 Técnicas de medida de la PA Método En consulta Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Descripción breve Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensión de bata blanca. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de bata blanca.

28 Medida de la PA en la consulta Equipo adecuadamente calibrado y validado. Tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón. Manguito de tamaño adecuado. Tomar al menos dos medidas. Se debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

29 Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA) Hipertensión de bata blanca. Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta. Durante la vigilia, el hipertenso tienen una media de TA >135/85 mmhg y durante el sueño >120/75 mmhg. La TA desciende de un 10 a 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

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31 Automedida de la PA Proporciona información sobre: 1. Respuesta a la terapia antihipertensiva 2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluación de la hipertensión de bata blanca Medidas en el domicilio >135/85 mmhg se consideran generalmente como hipertensión. Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

32 Evaluación del paciente Objetivos: 1. Identificar estilo de vida y otros factores de RCV o enfermedades concomitantes. 2. Investigar causas identificables de TA elevada. 3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano blanco y/o ECV.

33 Pruebas de Laboratorio De rutina: ECG BH,QS,EGO,ES Perfil de lípidos Opcionales Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial

34 RADIOLOGÍA CARDIACA

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36 Guías para medición de PA. Europeas y NICE

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38 Hipertrofia Ventricular izquierda La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular. La regresión de la HVI se consigue con un tratamiento enérgico de la tensión arterial: pérdida de peso, restricción de sodio y utilización de fármacos antihipertensivos.

39 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO DAÑO A ORGANOS BLANCO CEREBRO DATOS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. EVC ATEROTROMBOTICO O HEMORRAGIA CEREBRAL PREVIOS. SOPLOS EN CAROTIDA

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41 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO DAÑO A ORGANOS BLANCO RIÑÓN Asintomática. Nicturia. EGO (microalbuminuria)

42 EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO FACTORES DE RIESGO VASCULAR ASOCIADOS TABAQUISMO. OBESIDAD. DIABETES MELLITUS HIPERLIPIDEMIA HIPERURICEMIA

43 Consumo de tabaco la incidencia de EC 18% en hombres y 31% en mujeres por cada 10 cigarrillos/día. el riesgo de EC segun el número de cigarrillos y la duración del hábito de fumar. los niveles de colesterol HDL. flujo coronario por vasoconstricción.

44 Consumo de tabaco. Altera la función del endotelio, los niveles de fibrinógeno y favorece la agregación plaquetaria. Predispone tanto al desarrollo de lesiones ateroscleróticas como a la trombosis.

45 Obesidad IMC superior a 27.8 en varones y 27.3 en mujeres. La EC el doble de frecuencia en personas obesas menores de 50 años. El riesgo de EC parece ser debido a alteraciones que acompañan a la obesidad.

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48 Marcadores de riesgo La DM, colesterol HDL bajo y niveles elevados de triglicéridos parecen conferir un riesgo más elevado a las mujeres.

49 Diabetes mellitus La causa de muerte en el 70-80% de los pacientes con DM es la EC, la ECV o la arteriopatía periférica. HTA y obesidad son comunes, el aumento de triglicéridos y descenso de colesterol HDL junto con la presencia de LDL pequeñas y densas. Grundy SM Adult Treatment Panel III Final Report. Circulation 2002

50 Hipercolesterolemia Colesterol LDL elevado y un HDL bajo incrementa el riesgo de enfermedad coronaria (EC).

51 Estratificación del riesgo cardiovascular. Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías.

52 Clasificación de acuerdo al nivel de presión PA (mmhg) JNC 7 SEH/SEC III CNHA <120 < 80 Normal Óptima Óptima Pre- Normal Adecuada hipertensión Normal alta Adecuada alta Grado 1 Grado 1 (leve) Grado Grado Grado 2 (moderada) Grado 2 >ó= 180 > ó= Grado 3 (grave) Grado 3

53 TRATAMIENTO

54 Aspectos fundamentales para iniciar el tratamiento antihipertensivo. 1.- Severidad de la HTA. Basado en las cifras. 2.- El RCV global estimado Hipertensión /90-99 Prehipertensión /80-89 Hipertensión 2 >160/100 RIESGO Normal <120/80 TIEMPO

55 Objetivos del tratamiento OBJETIVOS Al menos < 140/90 mmhg Todos los pacientes < 130/80 mmhg Diabéticos Alto riesgo CV < 120/75 mmhg Nefropatía con Proteinuria > 1g/24h ESTRATEGIA Monoterapia? Medicamentos más potentes Combinaciones fijas Polifarmacia ASH; ASC 2003.

56 Terapia no farmacológica Estilo de vida saludable y efecto en la PA MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN PAS Disminución de peso IMC < 25 kg/m² 6-20 mmhg / 10 kg Dieta mediterránea Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales 8 14 mmhg Dieta hiposódica Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / día 2 8 mmhg Ejercicio aeróbico Aeróbico, min/día, la mayoría de los días de la semana 4 9 mmhg

57 Clasificación y manejo de la tensión arterial en adultos Clasificación de TA TAS* mmhg TAD* mmhg Modificación del estilo de vida Normal <120 y < 80 Estimular Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones absolutas Prehipertensión o Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos. Hipertensión grado 1 Hipertensión grado o Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación. >160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB). Con indicaciones específicas Fármaco (s) de las indicaciones especificas. Fármacos para indicaciones específicas. Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB) *La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática. Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmhg.

58 Elección del medicamento antihipertensivo Potenciales efectos favorables Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis. Betabloqueantes (taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis, temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Calcioantagonistas (enfermedad de Raynaud). Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.

59 Elección del medicamento antihipertensivo Efectos desfavorables potenciales Los diuréticos tiazídicos. hiponatremia importante. Precaución en gota y en Betabloqueantes. Evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. IECA y ARA-II contraindicados en embarazo y en mujeres que deseen embarazarse. IECA no usarse en personas con historia de angioedema. Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio (hiperkalemia).

60 Características del Antihipertensivo Ideal Eficaz para reducir la presión arterial. el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas. el descenso debe ser gradual, progresivo y sostenido Que confiera protección orgánica. la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal, cerebral y metabólica Que reduzca complicaciones cardiovasculares. la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad de vida. Es muy probable que el antihipertensivo ideal sea una combinación!

61 Grupos farmacológicos en HTA ARAII DIURÉTICOS TIAZIDAS IECAS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA CALCIO- ANTAGONISTAS BETA- BLOQUEADORES Grupos farmacológicos que han demostrado reducir complicaciones cardiovasculares

62 TRATAMIENTO DIURÉTICOS Utilizados ampliamente Tx. Inicial de acuerdo al JNC-7 Han demostrado en reducir morbimortalidad.

63 Indicaciones grupos farmacológicos Estudios realizados con diuréticos a dosis bajas. SHEP: 12.5 a 25 mg de clortalidona redujeron 33%, los eventos coronarios. EWPH: Hctz mas triamtereno, redujeron 60% los eventos coronarios. MRC: Reducción significativa de EVC y eventos coronarios del 44% en los pacientes tratados con 50 mg de hctz o menos), y18% en los tratados con beta-bloqueadores.

64 Indicaciones de Los IECAS. Plasmático: captopril, enalapril, lisinopril. Plasmático y tisular: Perindopril, Quinapril y ramipril.

65 IECAs vs placebo Evento compuesto Eventos (%) IECA Placebo A favor IECA A favor Placebo Mortalidad CV Infarto del miocardio EVC Paro cardiaco Indice de riesgo HOPE (ramipril 10 mg) EUROPA (perindopril 8 mg) HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342: EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.

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68 Propiedades farmacológicas Vasodilatación arterial Incrementa la actividad de renina plasmática Incrementan la Angiotensina II en plasma Descenso de la presión arterial ARAs Inhibe la actividad simpática periférica Mejora hemodinámicamente la actividad cardíaca Mejora la tolerancia al ejercicio Disminuye la resistencia periférica

69 Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada Porcentaje de pacientes que se controlan* Losartán 50 mg Valsartan 80 mg Irbesartan 150 mg Candesartan 8 mg Losartán mg Valsartan mg Irbesartan mg Candesartan 8-16 mg Losartán 50 + HCTZ 12.5 mg Valsartan 80 + HCTZ 12.5 mg Irbesartan HCTZ 12.5 mg Candesartan 8 + HCTZ 12.5 mg *Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmhg o una reducción de al menos 10 mmhg contra la inicial. Am J Hypertens 2000 metaanalysis in press

70 Evidencias científicas de los ARA 2 en todas las fases del continuum cardiovascular Lesión subclínica de órganos diana Hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular ARAs Evento Cardiovascular, ICC Predisposición genética Estilo de vida MUERTE Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244

71 Promedio de antihipertensivos necesarios para lograr las metas Qué hacemos en la práctica diaria? PAS alcanzada ASCOT-BPLA (137 mm Hg) ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) Media 2,8 fármacos (dosis mod/alta) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 Presión arterial sistólica Número de medicamentos Fuente: Bakris et al. Am J Med. 2004;116 (5A):30S-8. Dahlof B. et al. Lancet. 2005;366:

72 Terapia farmacológica 65 64%* adherencia a 1 año 50% 58% 45 43% (%) % Diuréticos BB BCCa IECA ARA * P<0.007 vs. IECAs Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:

73 Causas del descontrol 1. Registro inadecuado de la TA. 2. Tratamiento insuficiente o inadecuado. 3. Falta de apego a tratamiento (efectos adversos, otros). 4. Uso concomitante de fármacos hipertensivos. (AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales, ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.) 5. Efecto de bata blanca. 6. Percepción errónea del significado de control de la HAS. 7. Hipertensión refractaria. 8. Ingesta excesiva de alcohol. 9. Hipertensión secundaria.

74 Comentarios finales La HTAS es un problema de salud pública grave, con mal control en un porcentaje muy alto de pacientes. El control inadecuado de esta enfermedad contribuye al desarrollo de una serie de cambios estructurales y funcionales que elevan el riesgo de muerte por complicaciones cardiovasculares.

75 Comentarios finales No hay dosis altas, sino dosis óptimas. Aunque existe el efecto de clase, cada fármaco, a un mismo nivel de presión arterial, tiene diferente efecto.

76 Mensajes clave En mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular. A partir de 115/75 mmhg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmhg para cualquier rango de Tensión arterial. Aquellos con una TAS de mmhg o TAD de mmhg requieren de modificaciones en estilo de vida.

77 Mensajes clave Los diuréticos tipo tiazidas deben ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, solos o combinados. Condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos para conseguir el objetivo.

78 Seguimiento y control La vigilancia periódica es indispensable para llegar al objetivo. Visitas frecuentes en el estadio 2 o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.

79 Seguimiento y control Una vez que se ha llegado al control se sugieren visitas cada 3 a 4 meses. La presencia de insuficiencia cardiaca, diabetes u otras comorbilidades obligan a la necesidad de pruebas de laboratorio y visitas más frecuentes.

80 Adherencia al tratamiento La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico. Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico.

81 Estrategia en Salud Pública y Programas Comunitarios Orientadas en disminuir la obesidad, dieta, ejercicio físico, evitar el tabaquismo. Difusión masiva en todos los medios disponibles De lograrse ayudara en reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones.

82 Mensajes clave La terapia más efectiva, solo funciona si el paciente esta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes confían en su médico. El buen juicio del médico continua siendo primordial.

83 Beneficios de la reducción de la TA Reducción porcentual en promedio Incidencia Ictus 35 40% Infarto de miocardio 20 25% Insuficiencia Cardiaca 50%