Cáncer de Mama Metastásico

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1 121 Cáncer de Mama Mastásico COORDINADOR DR. JORGE GUTIÉRREZ. INTEGRANTES DR. LUCÍA DR. BRONFMAN, FERNANDO DRA. CHUECAS, GARBIÑE DRA. BALLESTEROS, KAREN DR. GOSET, ALEJANDRO DR. MAJLIS, ROBERTO DR. POSTIGO, EDUARDO YÁÑEZ. Diagnóstico Serecomienda especialmente cuo que el diagnóstico se reúnen algunas de la enfermedad de estas condiciones: mastásica se confirme mediante biopsia largo. El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de mástasis ha sido En el caso de lesiones óseas. únicas. Cuo no se tiene estudio de receptores hormonales en el tumor primario. El 1. estudio Hemograma inicial y debe recuento incluir de los plaquas. siguientes exámenes: Radiografía Perfil bioquímico de tórax: y hepático. 4. Ecotomografía abdominal. PA y lateral Cintigrama El estudio del óseo tumor y radiografías primario y óseas de la confirmatorias. receptores estrógeno y progesterona biopsia así como de de la mástasis HER2-Neu. debe incluir la evaluación de

2 122 II JORNADA CHILENA DE CONSENSO EN CÁNCER DE MAMA Se menes: consideran opcionales los siguientes exá- 3. Linfangitis pulmonar o mástasis hepáti- TACen nares, hepáticas caso de dudas u óseas. de lesiones pulmo- 4. cas Intervalo extensas. inferior a un año y medio. sar RNM riesgo de lesiones de lesión de neurológica. columna para preci- TACo manifestaciones RNM de neurológicas. cerebro en presencia de Hormonoterapia sólo Marcadores en casos tumorales, muy seleccionados uso excepcional sin enfermedad medible. bidores Enlas pacientes postmenopáusicas, los inhi- y Primera línea rioridad de aromatasa han demostrado supe- Tratamiento sistémico del sobre el tamoxifeno en la medición cia tiempo a progresión(1-6)(nivel de Eviden- Principios 1. El cáncer generales: dos I). como Por terapia ese motivo, de primera pueden línea. ser considerable (Nivel de de mama Evidencia mastásico II). es incura- que En todo caso, es necesario considerar 2. síntomas El tratamiento y prolongar sistémico la sobrevida permite (Nivel aliviar te la magnitud del beneficio es relativamen- lrozole pequeño. En el estudio comparativo entre 3. Enconsecuencia, de Evidencia II). matasa y tamoxifeno, el inhibidor de aroto más efectivo y se con debe menor elegir toxicidad. el tratamien- permitió una prolongación del tiem- postergación a la progresión de 3,4 meses y una 4. Si currir las condiciones siempre el lo tratamiento permiten, se hormonal debe re- 3 meses. En cambio del inicio no de hubo la quimioterapia diferencias en en la antes que la quimioterapia. difica sobrevida(5). Vale decir, la sobrevida no se mo- tamoxifeno. si se inicia la terapia con lrozole o con Elección del tratamiento matasa En conclusión, los inhibidores de aronico son más activos, pero el beneficio clí- Las noterapia condiciones son: que inclinan a elegir hormo- en es pequeño y por lo tanto se puede tener si cuenta la diferencia de costos para decidir Receptores Paciente sintomática hormonales o positivos práctica usarlos habitual en primera de recurrir línea o continuar a tamoxifeno. con la gía escasa. con sintomatolo- combinación En las enfermas premenopáusicas, la Mástasis ganglionares óseas. o de partes blas. presión del uso tamoxifeno con sulisis ovárica se demostró, un maaná- 5. Intervalo libre de enfermedad largo. que publicado sólo en abstract, más efectiva separado el uso (Nivel de cada de Evidencia una estas II)(7). terapias por Las obligatoriamente condiciones las a cuales quimioterapia se debe recurrir 1. Receptores hormonales negativos. son: Segunda Línea 2. Paciente con síntomas severos. está Un tratamiento indicado cuo de segunda obtiene línea una hormonal respues-

3 ta bilización objiva de con la enfermedad una primera por línea 6 meses o una o esta- En las pacientes posmenopáusicas más. cambiará a inhibidor de aromatasa, si se usó se inicialmente tiestrógeno si, tamoxifeno cambio, y la se primera recurrirá indicación fue En un las inhibidor enfermas de premenopáusicas, aromatasa. al an- puede reemplazar el tamoxifeno por anastrazole (u oorectomía) en combinación (Nivel con de análogos Evidencia LH-RH se Sihan recibido tamoxifeno como terapia II)(8). ca, el tratamiento indicado es la supresión únirica (Nivel de Evidencia III). ová- Tercera línea Tanto páusicas en que las han enfermas respondido pre como a dos postmenomonales previas, se puede considerar líneas empleo hor- Evidencia progestinas III). como tercera línea (Nivel de Quimioterapia Consideraciones La quimioterapia generales: desto sobre la sobrevida. tiene un impacto mo- grar El objivo el mayor básico tiempo es paliar posible síntomas con una y alta lo- calidad Una primera de vida. alcanzar cifras línea de respuestas de tratamiento de hasta puede La respuesta dura un promedio de 880%. meses y son excepcionales las enfermas a que 14 pueden por más mantener de 5 años. una La respuesta progresión, compla práctica es inevitable. en la obtener Una segunda 30% línea a 50% de de quimioterapia respuestas objivas. permite Líneas aún menores posteriores (Nivel permiten de Evidencia obtener III)(9). cifras CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO 123 secuencial Poliquimioterapia versus monoquimioterapia Elconcepto, de la superioridad aceptado de en la la década de los con 80, combinaciones sobre el uso de una de drogas sola droga (poliquimioterapia) terapia) ha sido cuestionado desde (monoquimioporación de drogas con mayor actividad. la incor- presentan Las combinaciones un mayor porcentaje de quimioterapia y una mayor duración del período de respuestas progresión cuo se comparan en estudios libre de aleatorios embargo esta con mayor el uso efectividad de una sola no droga. se traduce Sin en una Las mayor enfermas sobrevida(10,11,12). terapia en ma secuencial tratadas con presentan monoquimio- sobrevida similar a aquellas tratadas con combinaciones calidad de vida(9,10,13). una pero se benefician de una mejor elegir La el uso recomendación de una u otra modalidad de la comisión de acuerdo a En la las situación enfermas de sintomáticas, la enferma: fue miso visceral extenso y amenaza con vital, comprerir poliquimioterapia. pre- menor En las número pacientes de asintomáticas, mástasis viscerales con un sin riesgo vital, recurrir a la monoquimioterapia En las pacientes secuencial. y extenso, pero con con PS compromiso superior a 2, preferir visceral la monoquimioterapia. Para Poliquimioterapia ciclinas las pacientes adyuvancia, que no la han recomendación recibido antra- el uso de FAC 50(14)(Nivel Evidencia I) es FEC 100(15) (Nivel de Evidencia II). o tratadas Enel con caso antraciclinas de las enfermas previamente que han se sido comienda la combinación de capecitabine re-

4 124 II JORNADA CHILENA DE CONSENSO EN CÁNCER DE MAMA docaxel mg/m2 75 mg/m2a 2 veces al repir día por cada 14 días 21 días, con combinación por una ser superioridad, el único esquema en términos que ha de demostrado asocia con paclitaxel y 27% cuo se aunque no se evaluó el resultado con sobrevida, mendada). a antraciclinas (combinación no reco- secuencial de las drogas(16). el uso mantener En consecuencia se recomienda ecocardiograma control o MUGA. de función cardíaca con dencia Monoquimioterapia II)(17) secuenci (Nivel de Evi- Cirugía Sila primera enferma línea de no tratamiento ha recibido emplea antraciclinas, doxorrubicina en en dosis dosis de de 7560 a a mg/m2. mg/m2o epirrubi- una cirugía está indicada para la resección de la La ha recaída locorregional abordable y si no tratadas Enel con caso antraciclinas, de las enfermas la línea que siguiente han sido de tenido irradiación previa, debe ir seguida tancia, radioterapia(20). Si no hay mástasis a dis- de 1. tratamiento Paclitaxel: 175 serán mg/m2en los taxanos: pación la resección debe ser radical con extir- días u 80 mg/m2 semanales. 3 horas cada 21 torácica de o en todo la axila. el tumor ya sea en la pared 2. Docaxel: mg/m2 semanal. 100 mg/m2 cada 21 días o 40 tancia Encambio cuo hay mástasis a dis- posible la conducta es diferente ya que no es terapia, Sihay se puede respuesta considerar a una línea el uso de secuencial quimio- la la curación. En ese caso es preferible cia. resección limitada de las zonas de recurren- de 1. los Capecitabine siguientes quimioterápicos: cada La intervención está especialmente indi- por 14 días a reiniciar mg/m2 luego 2 de veces 7 días al día La en caso de ulceraciones y sangramientos. descanso. de gramación cirugía se deberá efectuar sin alterar la prorapia de la terapia sistémica. La radiote- 2. Vinorelbina: 30 mg/m2días 1, 8 y sintomatología se reservará por la para progresión las enfermas local(21). con cada Gemcitabine 28 días. 800 mg/m2días 1, 8 y las Elpapel de la cirugía en el manejo de 15 cada 28 días. embargo mástasis viscerales es muy reducido. Sin plicaciones está indicada en presencia de com- Está Tratamiento indicado con en trastuzumab:(17,18,19) testinal como obstrucción bronquial, in- +++ por inmunohistoquímica las enfermas con y en resultados resección o ureral. Se puede discutir la enfermas con ++ y FISH+. aquellas una de un nódulo pulmonar aislado o lesiones mástasis hepática que persisten, como sis inicial Las dosis y luego a usar 2 mg/kg son 4 semanal. mg/kg como El anticuerpo paclitaxel monoclonal semanal, docaxel, se puede vinorelbine, asociar a más Un procedimiento quirúrgico de uso do- Pero únicas, luego de la terapia sistémica. prolonguen no hay la evidencias sobrevida(22). que estas maniobras gemcitabine Hay que y capecitabine. diante frecuente es la pleurodesis con talco me- con toxicidad cardíaca recordar la que cual la droga se presenta asocia el tratamiento videotoracoscopia o toracotomía, para 5% de los casos cuo se usa sola, 13% En el caso del de derrame las mástasis pleural(23). cerebralesseminada, en el contexto se prefiere de una enfermedad el uso de di- en la

5 radioterapia. de una lesión Sin aislada, embargo, la cirugía cuo permite se tra- establecer sobrevida cuo el diagnóstico. se combina Hay la una resección mayor de compla Evidencia con III). la radioterapia(24,25)(nivel constituyen Las compresiones otro campo de de la acción médula de la espinal gía. Hay Evidencia Nivel II que señala la ciruperioridad la combinada, cirugía su- seguida de la radioterapia(26). de radioterapia sobre el uso exclusivo Radioterapia Como dicada se en ha el señalado, tratamiento la radioterapia de las recaídas está incorregionales. Si la paciente no ha tenido lo- radioterapia da aislada, se previa recomienda y si se trata emplear, de una luego recaí- la cirugía, 50 Gy en 25 fracciones sobre de pared torácica o área ganglionar, más una sobreimpresión recurrencia. En de los 10 pacientes a 25 Gy con en los infiltración sitios de la del la recomendación plexo braquial habitual y sin radioterapia 30 Gy previa fracciones pero se han descrito mejores en respuestas fracciones. con dosis mayores 50 Gy en miento Para clásico las mástasis es de 30 óseas Gy en el 10 fraccionanes, pero no habría diferencias en emplear fraccio- 8 ción Gy o en 20 una Gy en fracción, 5 fracciones 10 Gy (Nivel en una de fracdencia III)(27,28,29). También se Evi- planteado el uso de radioterapia hemicorporal, Evidencia 6 u ha IV)(30). 8 Gy en una fracción (Nivel de radioterapia En el caso y la cirugía de mástasis tienen una cerebrales, papel paliativo importante. Cuo hay la múltiples CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO 125 mástasis ferma presenta, cerebrales en ma y también concomitante, cuo la múltiples elección mástasis es la radioterapia. viscerales, Es el preferible tratamiento el uso de en- de o 15 pocas Gy fracciones: en 2 fracciones 20 Gy (Nivel en 4 a de 5 fracciones II)(21). Cuo hay menos de 3 mástasis Evidencia cerebrales trolable, la y cirugía la enfermedad seguida de sistémica radioterapia es con- mejor alternativa (Nivel de Evidencia es III)(31,32). Mástasis óseas Para tes modalidades su manejo se terapéuticas. deberá recurrir a las siguien- 1. Uso IV cada bifosfonatos: 4 semanas, ácido asociado zaledrónico a la administración Evidencia de 4 mg II)(33) calcio y vitamina D (Nivel de 2. viamente. Radioterapia, en las dosis señaladas pre- 3. Las Cirugía. óseas, indicaciones se pueden dividir cirugía en en dos las mástasis 1. apendicular. grupos: 2. Del esquelo axial. Esquelo apendicular: Factores Osteolisis. de riesgo de fracturas: nico, Ubicación: como cadera acumulación y acábulo. de stress mecá- 75%. Adelgazamiento de la cortical mayor en un mro. Defecto cortical de más del 50% del perí- Dolor Progresión al apoyo radiológica (huesos pese de carga). tamiento sistémico y/o radioterapia. al uso de tra-

6 126 II JORNADA CHILENA DE CONSENSO EN CÁNCER DE MAMA Tabla Localización Dolor Miembro Leve superior Miembro Moderadoinferior Al Peritrocanterea Lesión Blástica Mixta Lítica apoyo Tamaño en relación al diámro óseo Menor a 1/3 1/3 a 2/3 Mayor a 2/3 Grupo Grupo de de fractura: no fractura: Mediana Mediana 10 puntos 7 puntos (7 (4 a 12) a 9) DS recurrir Para al Score evaluar elaborado riesgo por de fractura Mirels (Tabla se puede La selección del tratamiento se puede 1) hacer Grupo siguiendo 1: lesión criterio mastásica de Capanna solitaria, al34: posibilidades de respuesta a tratamiento con sistémico, resección radical intervalo si hay libre riesgo superior de a fractura. 3 años: sitio. Grupo 2: fractura patológica en cualquier Grupo mayor 3: de eminencia carga. de fractura en hueso Para mienda los un enfermos score expuesto del grupo en 2 la y Tabla 3 se reco- Grupo 4: lesión osteoblástica en cualquier 2. localización, tica en huesos lesión de no mixta carga, o lesión osteolí- Tabla 2. tica ga, lesión sin riesgo de ileon, de fractura escápula en o hueso pelvis de anterior, indicación excluidos de casos cirugía. del grupo 1. No tienen car- Esquelo Axial Riesgo Columna de fractura: miso del cuerpo lumbar: vertebral. 35 a 40% El riesgo de comproza al 90% si hay además compromiso alcan- pedículos. de Columna cuerpo vertebral. dors 60% El riesgo de compromiso aumenta al 98% del si dículos hay además (Tabla compromiso 3). costal y de pe- Sobrevida Biomecánica Tamaño del defecto tratamiento Respuesta asistémico <1 1 a año 2 años = 1= 3 Fémur, Tibia = húmero 1 = 2 Pequeño Gre (1/2) (1/3) = = 21 Si No = = 0 > 2 años = 6 Subtrocanterea, Fractura 3 supracondilea = 3 patológica = a 5 10 puntos puntos = = osteosíntesis osteosíntesis mínima. 10 a 15 puntos = megaprótesis rezada o espaciador con milmacrilato. intercalar.

7 Tabla 3. Factores Puntos pronósticos: Tumor primario Mástasis viscerales Mástasis óseas 12 Grado 1 RE 1 RE (-)(+) o GH 203 RE (+) Tratable Múltiples Solitario o única 3 GH 203 RE (-) Intratable Tratamiento Score Objivo a efectuar: del tratamiento Estrategia del tratamiento Control local a mediano largo plazo plazo Resección radical. marginal Instrumentación o intralesional rígida 6 7 Tratamiento local paliativo a corto plazo + Cirugía instrumentación Terapia paliativa. Medidas de sostén Tratamiento paliativa. de soporte: Vertebroplastia corsé, cuello cervical Bibliografía 1. is Nabbholtz superior to JM, tamoxifen Buzdar A, as Pollack first line M Anastrozole ced cancer in post menopausal women: results advan- a North American Multicenter Romized Trial. J Clin 2. Bonnerre Oncol 18: , J, Robertson zole versus tamoxifen as first J, Thulimann line B advanced Anastra- the TARGET cancer in study. 688 J post Clin menopausal Oncol 18: , women: results zole Bonnerre is superior J, Buzdar to tamoxifen A, Nabboholtz as first line JM Anastramono receptor positive advanced cancer. Cancer in hor : Mouridsen , H, Gerhanovic efficaccy lrozole versus tamoxifen M, Sun Y as first line Superior py postmenopausal women with advanced thera- cancer: results a phase III study the International Lrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 19: study Mouridsen lrozole H, Gershanovich versus tamoxifen M, Sun as Y first line Phase III analysis advanced survival cancer update in postmenopausal efficacy from women: tional Lrozole Breast Cancer Group. J Clin Interna- 21: , Oncol CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO masin) Paridean is active R, Dirix LY, well Beex tolerated L as first Exemestane line hormonal (Aro- romized mastasic phase II trial. Proc cancer Am patients: Soc Clin results Oncol 19: a , KlijnJGM, 2000a. ment with Goserelin Seynaeve (LHRH-A) C, Beex L Tamoxifen Combined (TAM) treat- versus nopausal single mastatic with cancer each preliminary drug alone in results preme- EORTC study 10881). Proc Am Soc Clin Oncol ;15:132a use CheungK, goserelin Forward anastrazole D, Jacson L as second al. The line combined ne in pre menopausal women in advanced endocri- cancer. Pro Am Soc Clin Oncol 21: abst 1037, subsequent Cardoso F, lines Di Leo chemo A, Lohrisch C mastatic Second cancer: Oncol 13: ,2002 GAT dis we learn in the last two decades? Ann 10. Sledge doxorubicin GWJ, (A) Neuberg vs paclitaxel D, Ingle (T) J vs doxorubicin Phase III trial + paclitaxel cancer (MBC). (A + T) as An first-line intergroup trial. Proc mastatic Am Soc Oncol 16:A2, 1997 abstr Clin 11. Joensu chemo H, Holli versus K, Heikkiken single-agent M combination secon line in mastatic cancer: as first A pros

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