DISTRIBUCIÓN FENOTÍPICA DEL CARCINOMA DE MAMA

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1 DISTRIBUCIÓN FENOTÍPICA DEL CARCINOMA DE MAMA INSTITUTO DE ONCOLOGÍA DR LUIS RAZETTI EFRÉN BOLÍVAR ABREU*, DANIELA CIALONI**, LUIS BETANCOURT*, ALÍ GODOY*, LAURA BERGAMO*, GABRIEL ROMERO*, PEDRO MARTÍNEZ****. SERVICIO DE PATOLOGÍA MAMARIA, INSTITUTO DE ONCOLOGÍA DR LUIS RAZETTI, CARACAS,VENEZUELA * Servicio de Patología Mamaria. IOLR ** Residente de Post-Grado de Cirugía Oncológica. IOLR **** Jefe de Servicio de Patología Mamaria. IOLR Correspondencia a: Efrén Bolívar Abreu, Servicio de Patología Mamaria. Instituto de Oncología Luis Razetti. Calle Real de Cotiza, San José, Caracas. RESUMEN El carcinoma de mama es actualmente la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en Venezuela. El estatus de receptores hormonales y de la proteína HER-2 /neu, todo esto comúnmente llamado fenotipo tunoral, constituyen una variable con implicaciones terapéuticas y pronósticas importantes. Los tratamientos quimioterápicos así como la hormonoterapia pueden ser individualizados según las características fenotípicas del carcinoma. En Venezuela existen pocos estudios epidemiológicos significativos de receptores hormonales y HER-2 /neu. En vista de esto, se plantea la realización de dicho estudio acerca de la distribución fenotípica del carcinoma de mama, de pacientes atendidas en el Servicio de Patología Mamaria del 1

2 Instituto de Oncología Luis Razetti, centro de referencia nacional en Caracas, Venezuela. Se estudiaron un total de 266 pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama y estudio inmunohistoquímico de la biopsia inicial. Se determinaron variables epidemiológicas, clínicas y patológicas. Las pacientes fueron clasificados en grupos de fenotipos tumorales. Palabras claves: -Carcinoma mamario -Receptores hormonales -HER-2/neu - Fenotipo. SUMMARY Breast carcinoma is the second cause of cancer death in women in Venezuela. The hormone receptor status and the protein HER-2 / neu, this commonly called tumoral phenotype, are variable with important therapeutic and prognostic implications. Chemotherapy treatments and hormonal therapy can be individualized according to the phenotypic characteristics of carcinoma. In Venezuela there are no significant epidemiological studies of hormone receptors and HER-2 / neu. So we propose a study on the distribution of breast carcinoma phenotype of patients treated at the Breast Pathology Service of Luis Razetti Oncology Institute, a national reference center in Caracas, Venezuela. A total of 266 patients with breast carcinoma and immunohistochemical study of the initial biopsy were reviewed. Measurements included epidemiological, clinical and pathological variable were determined. Patients were classified into groups of tumor phenotypes. Keywords: Breast Carcinoma- Hormone receptors - HER-2/neu- Phenotype. 2

3 INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es la afección neoplásica más frecuente en el hemisferio occidental. En el año 2010, se estimaron 1.5 millones de casos nuevos 1. En USA se estiman alrededor de casos para el año 2011 con una mortalidad estimada de mujeres 2. En Venezuela para el año 2008 se registraron 1519 defunciones, representando la segunda causa de incidencia y mortalidad en mujeres 3. Un dato digno de resaltar lo constituye la forma de presentación clínica de la enfermedad, mientras que en USA el porcentaje de enfermedad localizada a la mama alcanzó un 61% en el lapso , en Venezuela las cifras de enfermedad confinadas a la mama, registradas en los Institutos Públicos de Salud apenas llegan a un 20% (sólo en 2009) destacándose una mayoría de estadios donde la enfermedad se ha extendido fuera de la mama, traduciéndose esto en una mayor morbi-mortalidad y costos elevados del tratamiento respectivo 5. Un hecho adicional, es que la expresión de receptores hormonales y HER2/neu en el tumor, proporciona información valiosa para instaurar la terapéutica y establecer el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, a pesar de que existen muchos estudios a nivel mundial que caracterizan los tumores de pacientes en ciertas localizaciones geográficas en cuanto a receptores hormonales y HER2/neu, en Venezuela son muy escasos los antecedentes de estudios científicos al respecto. Jensen en y McGuire en fueron los primeros en establecer la relación entre la presencia de receptores de estrógeno en el citosol del tejido mamario neoplásico y la respuesta a la manipulación hormonal. En 1986 se identificó por primera vez la presencia en exceso, en algunos tumores de mama, de la proteína HER2, también conocida como c-erbb-2, situada en 3

4 la superficie celular. Esta sobreexpresión no es una condición genética, sino una alteración resultado de la errónea amplificación celular, producida por razones desconocidas 8. En Venezuela, existen muy pocos estudios que describan el patrón de expresión de receptores hormonales y proteína HER2/neu en mujeres con carcinoma de mama. Suárez y col. realizaron el primer estudio de determinación de RE en la población venezolana en el año Molina y col. 10 realizaron un estudio en el estado Carabobo con 53 pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario. Las pacientes con RE y RP positivos presentaron mayor tiempo libre de enfermedad y mayor sobrevida aunque sin significación estadística. Morales y col. 11 en 2008, en un trabajo del Hospital Miguel Pérez Carreño del estado Carabobo, comunicaron que las pacientes con fuerte expresión de la oncoproteína HER2/neu parecieran tener una tendencia a la quimiorresistencia con el régimen FAC (5-fluoracilo-doxorrubicinaciclofosfamida). La expresión del receptor HER2/neu estuvo relacionada en dicho trabajo, con una reducción del intervalo libre de enfermedad y la sobrevida global, en las pacientes con carcinoma ductal infiltrante de mama localmente avanzado. La determinación de receptores estrogénicos (RE), progesterona (RP) y de la proteína HER2/neu en las biopsias de carcinomas infiltrantes antes del comienzo de las medidas terapeúticas, se ha hecho una práctica habitual en el tratamiento de pacientes con carcinoma de mama. La utilidad clínica de los receptores hormonales fue sospechada hace más de 20 años y posteriormente se confirmó su correlación con el grado tumoral. Aproximadamente el 60% de los carcinomas primarios de mama y 5% de sus metástasis son receptores estrogénicos positivos (RE+). También se ha demostrado que responden a la administración de terapia hormonal entre el 55% y el 60% de las mujeres con tumores RE+ y alrededor del 8% de las mujeres con receptores estrogénicos negativos (RE- ) en el tumor. Además, los tumores REmuestran una mejor respuesta a las quimioterapias citotóxicas. Los tumores que son mejor diferenciados son más probablemente RE+ y tienen un pronóstico relativamente mejor. 12 4

5 Aproximadamente el 45% al 60% de los cánceres de mama primarios y metastásicos contienen RP. La presencia de RE y RP en el mismo tumor aumenta la probabilidad de respuesta a los tratamientos hormonales desde un 55% observado en pacientes con tumores RE+, a un 75% y 80%. Los receptores de progesterona son tan valorables como los receptores de estrógenos para predecir la conducta de los carcinomas de mama, y la pérdida de RP por las células tumorales está asociada con peor pronóstico. También se ha observado una fuerte correlación entre el grado histológico y los receptores hormonales. La presencia de RE y RP se relaciona con el intervalo libre de enfermedad independientemente de la edad, menopausia, tamaño tumoral o afectación de ganglios axilares, habiéndose demostrado que las pacientes RE positivo tienen intervalos libres de enfermedad más prolongados.por tanto, en la actualidad, la determinación de RE y RP se considera uno de los más importantes datos del tumor para ser valorados; sus resultados se utilizan para tomar decisiones y son considerados como indicadores pronósticos independientes. 13 El HER2/neu (c-erbb-2) es un oncogén del cromosoma 17 que codifica una proteína de membrana de 185 kd. Se ha observado que está amplificada en alrededor del 25% de los carcinomas de mama y se ha llegado a la conclusión de que es un factor pronóstico de la supervivencia total y del periodo libre de enfermedad en pacientes con cáncer de mama y ganglios linfáticos positivos.la expresión de esta proteína ha sido asociada con un pobre grado histológico, extensión a ganglios axilares y número de ganglios afectados ; además, la amplificación del oncogén HER2/neu se correlaciona con la ausencia de receptores estrogénicos y de progesterona. También se ha comprobado en algunos estudios la relación con cada uno de los elementos (patrón arquitectural, atipia nuclear y número de mitosis) del grado histológico. Incluso si un tumor primario no expresa la proteína c-erbb-2, las subsiguientes metástasis pueden expresar la proteína; por el contrario, si un tumor primario expresa dicha proteína, esta capacidad se mantiene en todas las metástasis del tumor. Es 5

6 importante su expresión como posibilidad terapéutica con Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), el cual inhibe la proliferación de células humanas tumorales que sobreexpresan HER2. 14 La lectura de los resultados se realiza de una forma semicuantitativa usando un microscopio óptico. La positividad se valora teniendo en cuenta el grado de intensidad y la extensión de la tinción en la membrana de las células tumorales. Los resultados se expresan de 0 a 3+. Cero y 1+ son considerados como negativos a efectos de tratamiento clínico, mientras que 2+ es necesario la determinación con FISH o CISH para confirmar o descartar que haya amplificación, y 3+ es considerado como positivo. Cero significa ausencia total de tinción de membrana. 1+ se interpreta como una débil e incompleta tinción en al menos un 10% de células tumorales. 2+ se interpreta como una tinción de intensidad moderada y completa en toda la membrana en más del 10% de células tumorales. 3+ se interpreta como una tinción intensa en toda la membrana celular en más del 30% de la población tumoral. 15 El término fenotipo tumoral se refiere a las características del tumor en términos de expresión de proteínas (receptores de membrana, proteínas intracitoplásmáticas, etc), en este caso determinados en el análisis inmunohístoquímico(receptores hormonales, Her2neu, Ki67, etc). Actualmente es posible determinar las características genéticas (genotipo tumoral) de los carcinomas de mamas a través de microarreglos de ADN, lo cual nos da una idea acerca del pronóstico de la enfermedad. Esto permite establecer una clasificación molecular que consta de 4 categorías: Luminal A, Luminal B, Basal-Like y Her2/neu sobreexpresado. Existe cierta correspondencia entre estos tipos moleculares y la expresión de receptores hormonales y 6

7 proteína Her2/neu, sin embargo no se da en todos los casos. Así, en general, los carcinomas tipo Luminal A expresan en la mayoría de los casos receptores hormonales pero no muestran sobreexpresión de Her2/neu; esto cambia en el caso del Luminal B el cual en la mayoría de los casos tiene positividad en el estudio inmunohístoquímico para receptores de estrógenos, baja expresión o ausencia de receptores de progesterona y el Her2/neu puede o no estar sobreexpresado. Los del tipo Basal-Like, en un porcentaje elevado de casos (75% aproximadamente), no expresan receptores hormonales ni Her2/neu (triple negativo). Los del grupo Her2/neu sobreexpresado, no expresan receptores hormonales pero si Her2/neu. MÉTODOS La presente investigación es tipo descriptiva, con base de datos prospectiva. La investigación se realizó en el Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti de Caracas, en las pacientes seleccionadas según los criterios de inclusión en el periodo comprendido entre enero de 2003 y diciembre de La población estuvo dada por aquellas pacientes que acudieron a la consulta de patología mamaria del Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti en el período entre enero de 2003 y diciembre de El muestreo fue intencional no probabilístico. Los criterios de inclusión fueron: pacientes femeninas de cualquier edad con diagnóstico histológico carcinoma de mama en cualquier estadio. Los criterios de exclusión fueron: pacientes masculinos e imposibilidad para la realización de estudio inmunohistoquímico. 7

8 Las pacientes con diagnóstico de lesión clínica o subclínica de mama fueron sometidas a estudio anatomopatológico por diversos métodos (Aguja gruesa, biopsia ecoguiada, biopsia estereotáxica, biopsia radioquirúrgica, mastectomía ) Los datos se expresaron en tablas de 1 ó 2 entradas; a las variables nominales se les calcularon las frecuencias y porcentajes; en el caso de las variables contínuas, se calcularon sus medias y desviaciones estándar. Se utilizó Log Rank test para la comparación de supervivencia y curvas de sobrevida de Kaplan Meier. RESULTADOS Se estudiaron un total de 266 pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama y estudio inmunohistoquímico de la biopsia inicial. Los grupos de fenotipos tumorales estuvieron distribuídos en receptor estrogénico positivo con un 60,9 %, triple negativo con un 27,8% y Her2/neu sobreexpresado con un 11,3%. En nuestro grupo de estudio, el promedio de edad fue de 51,2 años y desglosado según fenotipo, las pacientes con receptores de estrógeno positivo (RE+), Her2/neu positivo (Her2/neu+) y Triple negativo tuvieron una media de 52,2, 49,8 y 50,7 años respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 40 meses. Ambas mamas estuvieron afectadas en un 2,3% y el resto de la afectación tumoral fue unilateral. El 86,5% de los pacientes tuvo un diagnóstico patológico de carcinoma ductal infiltrante seguido del carcinoma lobulillar infiltrante con un 7,9%. Es de hacer notar que en todos los grupos fenotípicos hubo presencia de carcinoma lobulillar infiltrante, excepto en el grupo de Her2/neu sobreexpresado. La mayoría de los pacientes se encontraban en un estadio II de la enfermedad (49,2%) y un 32% en estadio III. El grado histológico 8

9 predominante fue el grado II (56,8%). La mayoría de los casos triple negativo fueron grado III (33 casos). El estado ganglionar fue positivo en el 52,6% de los casos. La mayoría de las pacientes con estátus ganglionar negativo tienen como fenotipo receptor estrogénico positivo (86 casos). El tipo de cirugía más frecuente fue la mastectomía radical modificada de Madden con un 57%, seguido de la mastectomía parcial oncológica más disección axilar linfática con un 29,7%. De las 266 pacientes, 215 recibieron tratamiento quimioterápico antes o después de la cirugía, y 204 recibieron radioterapia postoperatoria. El esquema de quimioterapia más utilizado, en todos los grupos, fue adriamicina ciclofosfamida por 4 ciclos seguido de paclitaxel por 4 ciclos. El 74,4% de las pacientes se encuentran vivas sin enfermedad, el 14,7% se encuentran muertas de su enfermedad y 9,8% se encuentran vivas con metástasis a distancia. La mayor parte de las pacientes que se encuentran muertas de enfermedad eran de fenotipo triple negativo. Un gran número de pacientes con Her2/neu sobreexpresado presentaron T3 patológico. El fenotipo receptor estrogénico positivo presenta la mejor sobrevida global y la peor la presenta el fenotipo triple negativo. 9

10 Gráfico 1. Distribución de la muestra según fenotipo tumoral ,3% 74 27,8% ,9% Receptor estrogénico positivo Triple negativo Her-2-neu sobreexpresado 10

11 Tabla 1 Relación de la edad y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral n Media Desv. típ. Triple negativo 74 50,7 12,4 Receptor estrogénico positivo (RE +) ,2 10,7 HER-2 / neu sobreexpresado 30 49,8 12,7 F = 1,259 (p = 0,289) 11

12 Gráfico 2 Distribución de la muestra según mama afectada. 6 2,3% ,0% ,8% Derecha Izquierda Bilateral 12

13 Gráfico 3. Distribución de la muestra según diagnóstico patológico. Ductal infiltrante 86,5 Lobulillar infiltrante 7,9 Mucinoso 2,3 Ductolobulillar infiltrante 1,9 Medular 0,8 Papilar infiltrante 0,4 Escamoso 0,4 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 % de pacientes 13

14 Tabla 2. Relación del diagnóstico patológico y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Tipo de cáncer Triple Negativo RE + HER-2 / neu Mucinoso Ductal infiltrante Ductolobulillar infiltrante Escamoso Lobulillar infiltrante Medular Papilar infiltrante Total = 15,393 (p = 0,635) 14

15 Gráfico 4. Distribución de la muestra según estadio del tumor. 12 4,5% 38 14,3% 85 32,0% ,2% I II III IV 15

16 Tabla 3. Relación del estadio de enfermedad y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Estadio Triple negativo RE + HER-2 / neu I II III IV Total = 35,140 (p = 0,001) 16

17 Gráfico 5. Distribución de la muestra según grado histológico ,6% 47 17,7% ,8% I II III 17

18 Tabla 4. Relación del grado histológico y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Grado histológico Triple negativo RE + HER-2 / neu I II III Total = 52,306 (p = 0,001) 18

19 Gráfico 6. Distribución de la muestra según estado axilar ganglionar patológico. 4 1,5% ,9% ,6% Positivo Negativo Desconocido 19

20 Tabla 5. Relación del estatus ganglionar axilar patológico y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Estatus ganglionar Triple negativo RE + HER-2 / neu Positivo Negativo Desconocido Total = 10,283 (p = 0,016) El contraste no incluye las pacientes con estatus desconocido 20

21 Gráfico 7. Distribución de la muestra según tipo de cirugías. 57,5 57% 7,5 8% 0,4 0% 0,4 0% 0,8 1% 1,1 1% 1,1 1% 1,5 2% 29,7 30% Mastectomía Parcial Radiolocalizada Mastectomía Parcial Radiolocalizada + Disección Axilar Linfática Mastectomía Parcial Oncológica + Biopsia de Ganglio Centinela + Disección Axilar Linfática Mastectomía radical modificada tipo Madden bilateral Mastectomía Parcial Radiolocalizada + Biopsia de Ganglio Centinela No se realizó cirugía Mastectomía Parcial Oncológica + Biopsia de Ganglio Centinela Mastectomía Parcial Oncológica + Disección Axilar Linfática Mastectomía radical modificada tipo Madden 21

22 Gráfico 8. Distribución de la muestra según estatus de la paciente. 26 9,8% 39 14,7% ,4% 1 0,4% 2 0,8% Viva sin enfermedad Muerta de enfermedad Viva con enfermedad locoregional Viva con metástasis a distancia Muerta de otra causa 22

23 Tabla 6. Relación del estatus de supervivencia y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Estatus de supervivencia Triple negativo RE + HER-2 / neu Viva sin enfermedad Viva con metástasis a distancia Muerta de enfermedad Muerta de otra causa Viva con enfermedad locoregional Total = 20,952 (p = 0,051) 23

24 Gráfico 9. Distribución de la muestra según clasificación T-patológico ,9% 50 18,8% 78 29,3% ,0% T1 T2 T3 T4 24

25 Tabla 7. Relación de la clasificación T-patológica y fenotipo tumoral. Fenotipo tumoral Clasificación T-patológica Triple negativo RE + HER-2 / neu T T T T Total = 24,892 (p = 0,003) 25

26 Probabilidad de supervivencia Gráfico 10. Curva de sobrevida de Kaplan Meier. Fenotipos tumorales. 1,0 0,8 0,6 0,4 98,7 94,4 92,4 90,0 86,0 84,2 78,6 75,1 73,5 72,5 69,3 67,8 65,3 62,4 61,0 57,5 55,0 53,8 53,3 50,9 49,8 0,2 p = 0,885 0, Seguimiento (meses) Basal Like RE positivo Her-2-neu sobreexpresado RE positivo Her2/neu Triple negativo 26

27 DISCUSIÓN En el presente trabajo se describe una casuística de 266 pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama, describiendo sus características fenotípicas, clínicas y epidemiológicas. El término fenotipo tumoral se refiere a las características del tumor en términos de expresión de proteínas (receptores de membrana, proteínas intracitoplasmáticas, etc), en este caso determinados en el análisis inmunohistoquímico (Receptores hormonales, Her2neu, Ki67, etc). Es importante recalcar que la incidencia de cáncer de mama en Venezuela ha venido aumentando en los últimos años.. En Venezuela para el año 2008 se registraron 1519 defunciones, representando la segunda causa de incidencia y mortalidad 3. Existen muy pocos estudios en nuestro país que describan el patrón de expresión de receptores hormonales y proteína HER2/neu en mujeres venezolanas con carcinoma de mama. Los grupos de fenotipos tumorales estuvieron distribuídos en receptor estrogénico positivo con un 60,9 %, triple negativo con un 27,8% y Her2/neu sobreexpresado con un 11,3%. En este último, los receptores hormonales fueron negativos. Sin embargo en el grupo de receptores positivos, hubo 23 (8,6%) pacientes con Her2/neu sobreexpresado (triple positivo) con lo cual tendríamos un total de 53 (19,9%) pacientes con Her2 sobreexpresado en la inmunohistoquímica. Sin embargo fueron incluídos dentro del grupo de receptores positivos por tratarse muy posiblemente desde el punto de vista molecular del subtipo Luminal B. Cinco casos fueron confirmados por técnica FISH. Esta distribución es parecida a la establecida en la literatura internacional, aunque observamos un porcentaje del fenotipo triple negativo, levemente superior en nuestra muestra 16. Es de recalcar, que la mayoría de las pacientes triple negativo tuvieron tumores mal diferenciados lo cual coincide con lo establecido previamente por otros autores

28 El 86,5% de las pacientes presentaron un diagnóstico patológico de carcinoma ductal infiltrante, tipo histológico descrito clásicamente como el más frecuente. La mayoría de las pacientes se encontraba en estadio II y/o III como es usual en nuestro medio, donde la mayoría de las pacientes que recibimos se encuentran en fases avanzadas de la enfermedad, a diferencia de otros países donde han desarrollado sistemas de pesquisa y diagnóstico precoz, lo cual se ha traducido en un aumento de los pacientes que acuden a los hospitales en estadios tempranos. Probablemente este fenómeno pueda explicar el que la mastectomía radical modificada haya sido el tipo de cirugía más común (57%) en nuestro grupo de estudio. En cuanto a la sobrevida global se ha establecido que los tipos de receptores estrogénicos positivos (y luminales en general) tienen mejor supervivencia y que las pacientes triple negativo tienen el peor pronóstico 18. Esto se reprodujo en nuestro estudio en donde también observamos que el grupo con comportamiento intermedio en términos de sobrevida es el de las pacientes con Her2/neu sobreexpresado. En base a este hecho se puede establecer, que una paciente con un tumor fenotipo triple negativo tendrá peor pronóstico que aquellas con receptores estrogénicos expresados. Esto tiene como implicación terapeútica, la agresividad en el tratamiento de los triple negativos. Además, en pacientes con Her2/neu sobreexpresado existen fármacos tan específicos como el Trastuzumab (Herceptin R ), que es utilizado tanto en tratamiento adyuvante como neoadyuvante o el TDM1, el cual sigue bajo investigación en ensayos clínicos para esta diana. El tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa son empleados en pacientes con receptores hormonales positivos y más recientemente los fármacos inhbidores de la poli ADP ribosa polimerasa (PARP), como el Iniparib y el Olaparib los cuales siguen siendo analizados en estudios fase III, en pacientes triple negativos, con lo cual observamos la importancia de establecer el fenotipo de los tumores y su implicación en el tratamiento. 28

29 En conclusión, en el momento actual el fenotipo tumoral juega un rol muy importante a la hora de establecer el pronóstico de las pacientes con carcinoma de mama, así como también establecer la terapéutica más apropiada. REFERENCIAS 1. World wide breast cancer Journal Siegel y Col. Cancer statitics.a cancer journal for clinicians.2012; CA: A. 3. Capote Luis. MPPS. Registro Central de Cáncer Venezuela Ries y col. SEER. Cancer satistics review NCI, 2008 htpp:/seer.cancer.gov. 5. Instituto Oncológico Luis Razetti (I.O.L.R) Estadísticas. Archivo de historias médicas. Cáncer de Mama. 6. Jensen e. Block j. Smith s. Estrogen receptor and breast cancer. Response to adrenalectomy. Matl Cancer Int Monogr 1971; 34: McGuire w. Estrogen receptor in human breast cancer. J Clin Invest 1973;52:

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