Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Transcripción

1 Brote de leishmaniasis Experiencia en el Hospital de Fuenlabrada Jueves, 16 de Octubre de 2014 Dr Juan Víctor San Martín López Medicina Interna (Infecciosas) Hospital de Fuenlabrada

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3 EN EUROPA!

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8 LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA (ADULTOS) 30.Septiembre.14 n = 128 casos (mayores de 14 años) Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada En 2012 pico de pacientes, pero aún muy por encima de las cifras anteriores al brote (20 casos anuales) Períodos desde 1 de Junio a 31 de Mayo No incluidos cutáneas, niños, trasplantados (H. Doce de Octubre)

9 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 LEISHMANIASIS. CONCEPTOS Protozoo. Parásito INTRACELULAR (macrófago) Vector: Phlebotomus (endémico en España) España: L. infantum Reservorio habitual: perro L. visceral y cutánea (inmunidad) Inmunidad CELULAR: Grupos reconocidos de riesgo de L. visceral HIV, trasplantados, TNF, esteroides

12 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 LEISHMANIASIS. CONCEPTOS Protozoo. Parásito INTRACELULAR (macrófago) Vector: Phlebotomus (endémico en España) España: L. infantum Reservorio habitual: perro L. visceral y cutánea (inmunidad) Inmunidad CELULAR (CD4 Th1): Grupos reconocidos de riesgo de L. visceral HIV, trasplantados, TNF, esteroides

13 PICADURA PIEL Inmunidad CELULAR conservada Asintomáticos L. Cutánea Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 Respuesta CD4 Th1 IL12 CD4 Th1 son productores de Interferón Gamma Liberación de TNF por CD4 y macrófagos Óxido nítrico (inos) Macrófagos activados GRANULOMAS Destrucción de los parásitos dentro de los lisosomas Contención de la infección Pequeño número de parásitos

14 PICADURA PIEL Inmunidad CELULAR conservada Asintomáticos L. Cutánea Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 Respuesta CD4 Th1 IL12 CD4 Th1 son productores de Interferón Gamma Liberación de TNF por CD4 y macrófagos Óxido nítrico (inos) Escasa respuesta humoral: Serologías negativas o títulos bajos Macrófagos activados GRANULOMAS Destrucción de los parásitos dentro de los lisosomas Contención de la infección Pequeño número de parásitos

15 PICADURA PIEL Inmunidad CELULAR conservada Asintomáticos L. Cutánea Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 Respuesta CD4 Th1 IL12 CD4 Th1 son productores de Interferón Gamma Liberación de TNF por CD4 y macrófagos Óxido nítrico (inos) Escasa respuesta humoral: Serologías negativas o títulos bajos Macrófagos activados GRANULOMAS Destrucción de los parásitos dentro de los lisosomas Contención de la infección Pequeño número de parásitos ALTA CAPACIDAD DE SUPERVIVENCIA Pequeño número de parásitos pueden PERSISTIR EN LA PIEL Y GANGLIOS Descenso de actividad de inos y de TNF REACTIVAN LA INFECCIÓN

16 PICADURA PIEL Inmunidad CELULAR alterada L. visceral Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 NO HAY respuesta CD4 Th1 El parásito induce expresión de IL 10 por CD4 Th2 y macrófagos IL 10 INHIBE CD4 IFNgamma inos TNF IL-10 activa Linfocitos B (Inmunidad HUMORAL) NO GRANULOMAS No lesión cutánea No contención de la infección Importante respuesta humoral: Serologías Positivas a títulos altos Falsos positivos otras serologías Inmunocomplejos FIEBRE ELEVACION de REACTANTES Diseminación órganos dentro de los macrófagos BAZO M. ÓSEA (Th2>>>1) GRAN número de parásitos ESPLENOMEGALIA PANCITOPENIA

17 PICADURA PIEL Inmunidad CELULAR alterada L. visceral Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 NO HAY respuesta CD4 Th1 El parásito induce expresión de IL 10 por CD4 Th2 y macrófagos IL 10 INHIBE CD4 IFNgamma inos TNF IL-10 activa Linfocitos B (Inmunidad HUMORAL) NO GRANULOMAS No lesión cutánea No contención de la infección Importante respuesta humoral: Serologías Positivas a títulos altos Falsos positivos otras serologías Inmunocomplejos FIEBRE ELEVACION de REACTANTES Diseminación órganos dentro de los macrófagos BAZO M. ÓSEA (Th2>>>1) GRAN número de parásitos RESPUESTA INEFICAZ NO CONTROL DE LA INFECCIÓN ESPLENOMEGALIA PANCITOPENIA

18 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada 4 de Junio de 2014: 301 casos de L. cutánea declarados en Hospital de Fuenlabrada Pápulas sin costra 52% Botón de Oriente 33%

19 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada 4 de Junio de 2014: 301 casos de L. cutánea declarados en Hospital de Fuenlabrada Lesiones múltiples 57% 2 pacientes 15 lesiones

20 LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Positivas Pedidas Rentabilidad Microscopía % Cultivo % PCR % Muestras: BIOPSIA (microscopia, cultivo, PCR) RASPADO (PCR)

21 LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA (ADULTOS) Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Casos desde 1 de Junio a 31 de Mayo No incluidos cutáneas, niños, trasplantados (H. Doce de Octubre)

22 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Localized Leishmaniasis Lymphadenitis por L. infantum Forma ganglionar (LLL): 27 pacientes Asintomáticos. Adenopatías de larga evolución. 7 (26%) lesión cutánea asociada Área cervical Inmunocompetentes Analítica NORMAL. NO esplenomegalia Serología no es útil (negativa en 40%) Diagnóstico por PAAF Forma leve con buena respuesta a tratamiento

23 Títulos de serología: LV vs LLL Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Nº pacientes

24 En todos los casos se visualizaron leishmanias A. Patológica: LEISHMANIASIS GANGLIONAR DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Linfadenitis granulomatosa no necrotizante con Leishmanias 25 casos Linfadenitis inespecífica con Leishmanias...1 caso Linfadenitis granulomatosa SIN Leishmanias (PCR)..1 caso No sabemos cuántas linfadenitis inespecíficas o granulomatosas en las que no se vieron leishmanias se han escapado

25 LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA (ADULTOS) Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada L. visceral: Distribución según status inmunológico Forma visceral: 100 pacientes Fiebre Esplenomegalia Pancitopenia Elevación de reactantes

26 LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA FIEBRE Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Duración de fiebre Media 30.4 días p<0.001

27 LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ESPLENOMEGALIA Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada * 1 paciente sin esplenomegalia en eco de Urgencias sí la tenía en TAC abdominal de Planta (1 semana demora)

28 Leishmaniasis among organ transplant recipients Spinello Antinori et al Lancet Infect Dis 2008; 8:

29 Hb <12: 88% global P=0.096 HEMOGLOBINA L. VISCERAL IC=64 HIV=13 IS=15 Hb <12 86% 77% 100%

30 Leucos <4000: 88% global P=0.040 LEUCOCITOS L. VISCERAL IC=64 HIV=13 IS=15 Leu < % 85% 100%

31 Plaq <150000: 93% global P=0.140 PLAQUETAS L. VISCERAL IC=64 HIV=13 IS=15 Plaq < % 92% 100%

32 PCR > 20: 87% global PCR > 100: 49% global P=0.091 PCR L. VISCERAL IC=60 HIV=11 IS=14 PCR > 20 mg/l 95% 55% 79% PCR > 100 mg/l 55% 27% 43%

33 41069 Ferritina > 300: 95% global Ferritina > 1000: 49% global P=0.034 Ferritina L. VISCERAL IC=57 HIV=5 IS=13 Ferrit > % 80% 100% Ferrit > % 0% 77%

34 BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ADULTOS Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Leishmaniasis visceral IC, excluida forma ganglionar Forma visceral IC: 72 pacientes Fiebre Esplenomegalia Pancitopenia Elevación de reactantes

35 BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ADULTOS Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Leishmaniasis visceral IC, excluida forma ganglionar Raza negra y fiebre Viajero = Malaria No viajero = Leishmania

36 DIAGNÓSTICO PARASITOLOGICO: OBTENER MUESTRAS Piel, Médula ósea, bazo, hígado, ganglio, sangre Aspirado (médula ósea) Biopsia (hígado, piel ) Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) (ganglio, bazo) Hemocultivo Raspado (piel) Leishmaniasis

37 Leishmaniasis DIAGNÓSTICO PARASITOLOGICO: DEMOSTRAR LEISHMANIAS Visualización de las leishmanias por microscopía directa Cultivo de leishmanias de la lesión (difícil y lento) Detección de DNA de Leishmania: PCR (Polimerase Chain reaction)

38 SEROLOGIA: aceptados OMS Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) HSVO ELISA HF Leishmaniasis DIAGNÓSTICO DAT (test aglutinación directa) rk39 (test rápidos inmunocromatográficos) HF

39 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada FUENLABRADA: DIAGNOSTICO Leishmaniasis visceral AL INICIO del brote OMS: No tratar sin confirmación diagnóstica 1. No sospecha clínica inicial (fiebre intermedia en inmunocompetentes) - Se pide serología y aspirado cuando otros resultados negativos 2. Serología (IFI) se hacía en otro centro 3. Aspirado de m. ósea técnica invasiva no siempre posible en el día (hematólogo, fin de semana ) 4. PCR y cultivo en otro centro

40 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada FUENLABRADA: DIAGNOSTICO Leishmaniasis visceral AL INICIO del brote OMS: No tratar sin confirmación diagnóstica Mediana de retraso en inicio de tratamiento desde el ingreso: 12.5 días Más del 50% de pacientes iniciaron tratamiento empírico por deterioro 1. No sospecha clínica inicial (fiebre intermedia en inmunocompetentes) - Se pide serología y aspirado cuando otros resultados negativos 2. Serología (IFI) se hacía en otro centro 3. Aspirado de m. ósea técnica invasiva no siempre posible en el día (hematólogo, fin de semana ) 4. PCR y cultivo en otro centro

41 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Positivas Pedidas Rentabilidad Microscopía* % Cultivo* % PCR* % PCR en sangre % * Aspirado de médula ósea

42 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada LV rk39 positivo LV rk39 negativo Sensibilidad Serología (rk39) % Si el test rápido es NEGATIVO: no se descarta LV 29 de 64 (45%) pacientes con LV tuvieron test rápido negativo rk39 antigen test: SD Leishmania Ab, Standard Diagnostics

43 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada LV rk39 negativo Falsos positivos VPP Serología (rk39) % Si el test rápido es POSITIVO: Alta probabilidad de LV TODOS los pacientes (35) con test rápido positivo SÍ tenían LV rk39 antigen test: SD Leishmania Ab, Standard Diagnostics

44 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada LV ELISA positivo Falsos positivos VPP Serología (IFI)* % Serología** (ELISA) % Test rápido Negativo, ELISA POSITIVO: No confirma LV con certeza * Antes de Abril 2011 ** Desde Mayo 2011 Mejor selección de pacientes al inicio del brote Más prevalencia de serologías positivas en asintomáticos al avanzar el brote ELISA: Leishmania ELISA IgG+IgM, Vircell Microbiologists IFI: Leishmania Indirect Immunofluorescence Antibody Test, Vircell, Granada, Spain

45 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada LV ELISA positivo LV ELISA negativo VPN Serología (IFI/ELISA) % Test rápido Negativo, ELISA/IFI NEGATIVO (ELISA/IFI): Virtualmente descarta LV ELISA: Leishmania ELISA IgG+IgM, Vircell Microbiologists IFI: Leishmania Indirect Immunofluorescence Antibody Test, Vircell, Granada, Spain

46 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Utilidad de serología rk39 (test rápido): VPP 100% ELISA/IFI: VPN 98% rk39 antigen test: SD Leishmania Ab, Standard Diagnostics ELISA: Leishmania ELISA IgG+IgM, Vircell Microbiologists IFI: Leishmania Indirect Immunofluorescence Antibody Test, Vircell, Granada, Spain

47 LEISHMANIASIS VISCERAL DIAGNÓSTICO Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada SENSIBILIDAD IC (%,n) HIV(%,n) IS(%,n) Total(%,n) p Serología (rk39) 52% (46) 57% (7) 64% (11) 55% (64) Serología (IFI/ELISA) 97% (68) 100% (11) 100% (15) 98% (94) rk39 antigen test: SD Leishmania Ab, Standard Diagnostics ELISA: Leishmania ELISA IgG+IgM, Vircell Microbiologists IFI: Leishmania Indirect Immunofluorescence Antibody Test, Vircell, Granada, Spain

48 Leishmaniasis among organ transplant recipients Spinello Antinori et al Lancet Infect Dis 2008; 8:

49 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Alfredo Bermejo et al. Servicio Análisis Clínicos. Área Hematología. Hospital de Fuenlabrada

50 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Alfredo Bermejo et al. Servicio Análisis Clínicos. Área Hematología. Hospital de Fuenlabrada

51 Sospecha clínica (fiebre, esplenomegalia, pancitopenia) Test rápido (rk39) POSITIVO : Tratamiento (100% LV) NEGATIVO: LV no descartable (45% LV) ELISA/IFI POSITIVO: probable LV 8 positivos en pacientes con fiebre SIN LV NEGATIVO: LV virtualmente descartada (2% LV) Médula ósea Microscopía óptica S 45%* Sangre PCR 70% Médula ósea PCR S 90% * % visualización de leishmanias

52 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada FUENLABRADA: DIAGNOSTICO Leishmaniasis visceral AL INICIO del brote Mediana de retraso en inicio de tratamiento desde el ingreso: 12.5 días Mediana de retraso en inicio de tratamiento desde el ingreso: 3 días

53 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Antes S. rápida p Ferritina (mediana)

54 LEISHMANIASIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO

55 TRATAMIENTO INMUNOCOMPETENTES

56 TRATAMIENTO HIV ANFOTERICINA B LIPOSOMAL ó complejo lipídico 3-4mg/kg/día Dosis total: hasta 40mg/kg (A) Días 1-5, 14, 21, 28, 35, 42 HIV: Continuar 3-5mg/kg cada 3-4 semanas hasta CD4 >200 (A) Sin profilaxis recaídas del 50% en 1 año

57 BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ADULTOS L. cutánea: tratamiento tópico salvo 5 casos LLL: 27 casos tratamiento anfotericina B liposomal (salvo 2 curados espontáneamente sin tratamiento) Curados todos los casos a 6 meses de fin de tratamiento Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014 TRATAMIENTO LV: 96 tratamiento anfotericina B liposomal Recaídas en 12 pacientes (5 VIH, 2 esteroides)

58 RETOS clínicos Vigilar grupos de riesgo VIH < 100 CD4 TOS (cohorte aprox 100 TOS: 7 casos de LV) TNF Raza negra Recidivas VIH: cuando no cumplen profilaxis o no suben CD4 Ciclos de esteroides (5 casos, han recidivado 2) TOS (retirar el injerto) Mortalidad BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ADULTOS 4 exitus, 3 de ellos eran cirróticos En total 7 cirróticos, 3 de ellos exitus Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

59 Brote de leishmaniasis Experiencia H. de Fuenlabrada Por qué el brote? No explicación oficial Para que se produzca un brote de este tipo deben cumplirse TODOS estos requisitos: Población susceptible Abundancia de vector (flebotomo) CERCANO a la población y al reservorio Reservorio (donde sobrevive la leishmania durante el invierno) CERCANO a la población

60 RESERVORIO PRINCIPAL Unico conocido capaz de infectar flebotomos PERRO RESERVORIO ACCIDENTAL No capaces de infectar flebotomos HOMBRE, gatos, roedores, zorro

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63 tps://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/paginas/leishmaniasis.aspx

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67 Ultimas novedades: PCR positiva de PERROS en la PIEL

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71 BROTE de LEISHMANIASIS VISCERAL FUENLABRADA ADULTOS Por qué el brote? No explicación oficial Trasformación ambiente rural en urbano Tres factores: Población susceptible: Visceral: raza negra, inmunodeprimidos Reservorio cercano a población: liebre, conejo, perro? Abundancia de flebotomos cercano al reservorio y a la población

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