UNIVERSIDAD DE ALMERÍA

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1 UNIVERSIDAD DE ALMERÍA Facultad de Ciencias de la Educación, Enfermería y Fisiterapia División de Enfermería y Fisiterapia GRADO EN FISIOTERAPIA Curs Académic: 2013/2014 Trabaj Fin de Grad Títul: Patlgía más frecuente tratada en un centr de fisiterapia: ACV - Autr/a: Sandra García Barranc - Tutr/a: Amelia García Lueng 0

2 ÍNDICE Resumen Intrducción... 2 Objetivs. 12 Metdlgía Desarrll Discusión Cnclusines.. 19 Bibligrafía Anexs

3 RESUMEN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el ACV es la segunda causa de mrtalidad a nivel mundial. Atendiend a la cmrbilidad, el ACV genera limitación funcinal entre las persnas que n fallecen, l que se traduce en una imprtante fragilidad y emperamient del estatus vital de la persna debid al increment del riesg de infart de micardi y cerebral así cm al prgresiv deterir cgnitiv, que genera un grad variable de dependencia y alteracines en su entrn familiar y scial. Además hay que tener presente el imprtante cste scial secundari a la pérdida de emple prductiv y a la necesidad de asistencia sanitaria de manera permanente. (1) La fisiterapia tiene cm bjetivs mejrar las capacidades afectadas, recuperar el mayr grad de independencia y aumentar la calidad de vida del paciente. Cada paciente es diferente, ya que las znas del cerebr dañadas varían de una persna a tra. Pr ell, la recuperación de las capacidades n es igual en tds ls pacientes. Además, influyen trs factres imprtantes cm es la edad, ls factres de riesg, y el estad general del paciente. Pr ell este Trabaj Fin de Grad se centrará en una búsqueda bibligráfica sbre la enfermedad, sus secuelas y las mejras que aprta la fisiterapia en su tratamient. INTRODUCCIÓN El accidente cerebrvascular (ACV) es una patlgía encefálica que cnstituye un prblema de salud pública a nivel mundial pr diversas raznes. Entre ellas se encuentran la elevada incidencia y secuelas discapacitantes de la misma, además de ser una enfermedad cuys factres de riesg sn en su mayría prevenibles mdificables. El términ enfermedad cerebrvascular (ACV) incluye tdas las alteracines encefálicas secundarias a un trastrn vascular, reservándse el términ ictus para el trastrn brusc del fluj sanguíne cerebral que altera de frma transitria permanente la función de una determinada región cerebral. El ACV englba un cnjunt, cmplej y variad de signs y síntmas que tiene que ver cn la pérdida del crrect funcinamient cerebral. El cerebr tiene un 2

4 metablism exclusivamente aeróbic, pr tant, el mantenimient de sus estructura y su actividad nrmal requiere de un aprte cntinu de xigen y glucsa. Si se crta este suministr pr un espaci de varis minuts se prduce un dañ permanente. De aquí se deduce que el mecanism pr el que se prduce la lesión cerebral es fundamental para determinar el tip de lesión que casina. Las manifestacines clínicas deben perdurar pr un espaci de tiemp superir a 24 hras. En el cas de que el paciente se recupere en el transcurs de las primeras 24 hras tras el episdi, hablams de ataque isquémic transitri AIT y n de ACV. También se puede denminar isquemia cerebral transitria ICT. Clasificación: (2) 1. ACV isquémic: se caracteriza prque el fluj sanguíne es interrumpid pr algún mtiv, se hace insuficiente y cnduce a una situación de infart cerebral lcalizad sbre un área determinada. Las causas más frecuentes sn: La bstrucción tapnamient vascular pr trmbsis emblia: es la más frecuente, entre el 70-75% de ls cass. Generalmente n hay pérdida de cncimient, per el paciente puede quejarse de cefaleas y desarrllar en breves instantes síntmas de hemiparesia y/ disfasia. La disminución del fluj sanguíne sistémic, pr ejempl, en cas de parad shck. 2. ACV hemrrágic: la lesión es debida a la extravasación del fluj sanguíne hacia el parénquima cerebral el espaci subaracnide. Es pr est que se clasifican en: Hemrragia intracerebral: cnstituyen entre el 5-10% de ls cass. Aparecen generalmente en pacientes arterisclerótics cn HTA. Tiene un cmienz habitualmente espectacular, cn aument de la presión intracraneal, cefalea intensa, vómits, y alrededr del 50% de ls cass cn pérdida de cncimient. Si el paciente sbrevive hay signs prfunds de hemiplejía y alteracines hemisensitivas. El prnóstic inicial es graves, y su recuperación depende de la reabsrción del hematma. A veces la mejría puede ser espectacular ya que se destruyen mens neurnas que en ls ictus isquémics graves. Hemrragia subararcnidea: sn causa del 5-10% de ls cass de ictus. Se prduce de manera inmediata en el paciente una fuerte cefalea y sufre 3

5 alteracines de la cnducta. Alrededr del 10% mueren en las primeras hras. Diagnstic del ACV: (3) Se debe hacer un examen cmplet. El médic: Verificará si hay prblemas cn la visión, el mvimient, la sensibilidad, ls reflejs, la cmprensión y el habla. El médic y el persnal de enfermería repetirán este examen cn el tiemp para ver si el accidente cerebrvascular está emperand mejrand. Auscultará para ver si hay un ruid anrmal, llamad "spl", al usar un estetscpi para escuchar las arterias carótidas en el cuell. Un spl es causad pr fluj sanguíne anrmal. Revisará la presión arterial, la cual puede estar alta. Ls exámenes le pueden ayudar al médic a encntrar el tip, la lcalización y la causa del accidente cerebrvascular y descartar trs trastrns. Una angigrafía de la cabeza puede revelar cuál vas sanguíne está blquead sangrand. Un dúplex cartide (ecgrafía) puede mstrar si hay estrechamient de las arterias del cuell. Una tmgrafía cmputarizada del cerebr a menud se realiza pc después del cmienz de ls síntmas del accidente cerebrvascular. Asimism, se puede hacer una resnancia magnética del cerebr en lugar después de ésta. Se puede hacer una eccardigrafía si el accidente cerebrvascular pud haber sid causad pr un cágul sanguíne prveniente del crazón. Se puede realizar una angigrafía pr resnancia magnética (ARM) angigrafía pr tmgrafía cmputarizada para ver si hay vass sanguínes anrmales en el cerebr. Otrs exámenes abarcan: Ls exámenes de labratri incluirán: tiemp de sangría azúcar y clesterl en la sangre exámenes de la cagulación sanguínea (tiemp de prtrmbina tiemp parcial de trmbplastina) cnte sanguíne cmplet (CSC) 4

6 Un electrcardigrama (ECG) y un mnitre del ritm cardíac para mstrar si un latid cardíac irregular (cm fibrilación auricular) causó el accidente cerebrvascular. Síntmas: (4) Ls síntmas del accidente cerebrvascular dependen de qué parte del cerebr esté dañada. En alguns cass, es psible que una persna ni siquiera se dé cuenta de que ha tenid un accidente cerebrvascular. Ls síntmas generalmente se presentan de manera súbita y sin avis pueden currir a intervals durante el primer segund día. Ls síntmas pr l general sn más graves apenas sucede el accidente cerebrvascular, per pueden emperar lentamente. Se puede presentar un dlr de cabeza, especialmente si el accidente cerebrvascular es causad pr sangrad en el cerebr. El dlr de cabeza: Cmienza repentinamente y puede ser intens. Ocurre al estar acstad. L despierta. Empera cuand se cambia de psición cuand se agacha, hace esfuerz tse. Otrs síntmas dependen de la gravedad del accidente cerebrvascular y de la parte del cerebr afectada. Ls síntmas pueden abarcar: Cambi en la lucidez mental (inclus cma, smnlencia y pérdida del cncimient). Cambis en la audición. Cambis en el sentid del gust. Cambis en la sensibilidad que afectan el tact y la capacidad para sentir el dlr, la presión temperaturas diferentes. Trpeza. Cnfusión pérdida de memria. Dificultad para deglutir. Dificultad para leer escribir. Mares sensación anrmal de mvimient (vértig). Falta de cntrl de esfínteres. Pérdida del equilibri. Pérdida de la crdinación. 5

7 Debilidad muscular en la cara, el braz la pierna (pr l regular sól en un lad). Entumecimient u hrmigue en un lad del cuerp. Cambis emcinales, de persnalidad y estad de ánim. Prblemas cn la vista, inclus disminución de la visión, visión dble ceguera ttal. Prblemas para hablar entender a trs que estén habland. Prblemas para caminar. Cmplicacines: (5) La principal cmplicación que tienen sn las secuelas funcinales que dejan en el paciente; éstas, van a afectar tant al paciente cm a ls familiares cn ls que vive (en muchas casines supne un enrme trauma familiar, ya que el paciente puede necesitar cuidads cnstantes). La recuperación funcinal de las secuelas prducidas pr un ACV va a depender de la severidad de éste, de la edad y situación física previa del paciente, y de la psibilidad n de realizar rehabilitación; el paciente, cn la rehabilitación, puede "aprender de nuev" a realizar las funcines que ha perdid a causa de la lesión cerebral. Un añ después de sufrir un ictus, aprximadamente el 60% de ls pacientes que sbreviven n requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (cmer, vestirse, asearse, pasear,...), un 20% sól la requieren para actividades cmplejas (pr ejempl bañarse), y sól un 5% sn ttalmente dependientes. Un terci de ls pacientes cn ACV sn capaces de vlver a trabajar al añ del episdi, aunque muchs cntinúan mejrand de su sintmatlgía hasta el final del segund añ. Cm tras cmplicacines, en ls cass de déficit neurlógic sever, aumenta la frecuencia de infeccines respiratrias y urinarias, úlceras pr el encamamient, estreñimient,... La mrtalidad de la hemrragia subaracnidea en ls primers 2 meses es de aprximadamente el 40-60%. Según la zna afectada puede existir cmprmis neurlógic (ANEXO 2) que pueden dejar secuelas n sl a nivel físic sin también en aspects cm sn alteracines del humr y alteracines cgnitivas. 6

8 Factres de Riesg: (6) Se han encntrad vínculs epidemilógics entre ls ACVs y múltiples factres de riesg. Alguns de ells están bien dcumentads, mientras que trs aún deben ser cnfirmads. Ls factres de riesg pueden clasificarse cm mdificables, ptencialmente mdificables y n mdificables. En cualquier cas la asciación de factres de riesg incrementa el riesg de ACV. (ANEXO 1) Sn numerss ls factres de riesg que se han relacinad cn el ACV, ls más imprtantes sn la hipertensión arterial (HTA) y la edad, per también destacan; el tabaquism, la diabetes, el cnsum de alchl y tras drgas, las dislipemias, la besidad, la presencia de cardipatías emblígenas (fundamentalmente la fibrilación auricular y las valvulpatías) y el sex. 7

9 Es imprtante detectar pacientes cn factres de riesg n mdificables ya que, aunque ésts n se puedan tratar, identifican sujets de alt riesg en ls que la cexistencia de factres mdificables exige un cntrl preventiv más estrict. Incidencia: (7) El ttal de pblación, en 2008, para Andalucía es de habitantes. Ls mayres de 65 añs representan el 14,6% de la pblación. El prcentaje de persnas de más de 65 añs ha id aumentand en ls últims añs y seguirá aumentand. El prcentaje de pblación mayr de 80 añs se prevé que sea inclus superir. Este hech, denminad envejecimient del envejecimient, es un fenómen que es eminentemente femenin, ya que ls grups de más edad estarán cmpuests mayritariamente pr mujeres. La incidencia de ACV aumenta claramente cn la edad, sbre td en las mujeres. En ls hmbres el 66,5% de ls ictus suceden en persnas de 65 ó más añs y en las mujeres este prcentaje aumenta al 80,3%. Prnstic tras sufrir un ACV: El resultad después de un ACV depende del alcance y siti dañad en el cerebr, también de la edad del paciente y el estad previ del paciente. El ACV hemrrágic tiene un riesg más alt de muerte que el ACV isquémic, las muertes que curren dentr de la primera semana después del ACV sn mayritariamente debidas a ls efects directs del dañ cerebral; Psterirmente sbre las cmplicacines de la inmvilidad cm la brncneumnía, el trmbemblism vens, y accidentes cardiacs cada vez más cmunes. 8

10 Valración en Fisiterapia: (8) La valración en fisiterapia del paciente cn ACV ha de ser cmpleta y exhaustiva. Para ell existen escalas de valración para medir las alteracines y pder establecer ls bjetivs del tratamient. Alteracines mtras: Entre las alteracines mtras tras un ACV se englban secuelas tales cm falta de crdinación, pérdida selectiva de mvimients, pérdida de cntrl mtr y/ debilidad. Hemiplejía: es la pérdida de mvimient vluntari cn alteración del tn muscular y de ls reflejs stetendinss en el hemicuerp afect. S e alteran las reaccines psturales, de enderezamient y de equilibri y ls patrnes de mvimient anrmal. Cm cnsecuencia del ACV se instauran patrnes de mvimient anrmales cntra ls que se tiene que trabajar en el tratamient. El paciente hemipléjic evlucina clínicamente según una serie de fases que frecuentemente se slapan entre sí y que n tienen prque cumplirse en tds ls cass necesariamente. Estas etapas crrespnde a ls perids de cma, flacidez, espasticidad que experimenta el paciente a medida que transcurre el tiemp. Sincinesias: sn mvimients invluntaris e incnscientes que se prducen de md sincrónic asciad cn trs mvimients generales vluntaris y cnscientes. Existen distints tips: - Sincinesias glbales, dnde la cntracción vluntaria de un grup muscular en el lad san prpicia la aparición de mvimients exagerads en el lad hemipléjic, cn aument de la flexión en miembrs superires de extensión en miembrs inferires. - Sincinesias de imitación, dnde la cntracción de un grup muscular en el lad san favrece la cntracción sincinesica del mism cnjunt en el lad pléjic. - Sincinesias de crdinación, dnde la cntracción vluntaria de un grup muscular en el lad hemipléjic cnsigue la cntracción invluntaria de trs músculs del mism lad afect. Sn las más frecuentes y variadas. Apraxia/Dispraxia: pérdida de la capacidad de realizar gests rientads hacia un prpósit determinad. Trastrn en la capacidad de encadenar ls distints mvimients segmentaris que cnstituyen un gest. Revelan lesión del hemisferi n dminante especialmente aquellas que afectan al lóbul parietal. Se distinguen: 9

11 - Ideamtra: incapacidad para realizar gests simples según órdenes verbales visuales. - Ideatria: incapacidad para planificar y realizar un mvimient funcinal cmplej que incluye unas cnsecución lógica y armónica de varis gests sucesivs, per sí cada un de una manera aislada. - Cnstructiva: incapacidad para cnstruir cn piezas figuras en tres dimensines. Se pueden utilizar unas escalas para valrar ests patrnes alterads: Escala de Evaluación Mtra (Mtr Assessment Scale, MAS): escala rientada a la valración de la ejecución de tareas funcinales cnstituida pr ch ítems crrespndientes a ch áreas de función mtra. Escala del ictus del institut nacinal de la salud (NIHSS): escala más empleada para la valración de funcines neurlógicas básicas en la fase aguda del ictus isquémic, tant al inici cm durante su evlución. Está cnstituida pr 11 ítems que permiten explrar de frma rápida: funcines crticales, pares craneales superires, función mtra, sensibilidad, crdinación y lenguaje. Ns permite detectar fácilmente mejría emperamient neurlógic (aument de al mens 4 punts respect al estad basal). Según la puntuación btenida pdems clasificar la gravedad neurlógica en varis grups: 0: sin déficit; 1: déficit mínim; 2-5: leve; 6-15: mderad; 15-20: déficit imprtante; > 20: grave. (ANEXO 5) Alteracines neurmusculares: Sn principalmente las retraccines muscul esqueléticas, el edema, las neurpatías periféricas de cmpresión y fundamentalmente el hmbr dlrs del hemipléjic. Alteracines de la sensibilidad: Puede afectarse la sensibilidad superficial (tact, dlr y temperatura), así cm a la prfunda (artrcinética prpiceptiva, vibratria dlr prfund). La pérdida de sensibilidad entrpece la habilidad para realizar mvimients funcinales, tener buena crdinación y equilibri, así cm un buen esquema crpral y una percepción espacial mejra la rehabilitación. Prbablemente la gravedad esté asciada al déficit mtr. Se debe valrar si existe una pérdida alteración sensrial del lad afectad. 10

12 Alteracines visuales: En algunas casines ls pacientes que han sufrid un ictus presentan alteracines visuales, pr l que la capacidad visual de ls pacientes debería ser examinada, ya que puede supner un bstácul en la rehabilitación cm sn la hemianpsia lateral hmónima, nistagm y diplpía. Alteracines del lenguaje: Las alteracines del lenguaje deben ser examinadas y tratadas pr especialistas (lgpedas). Según el área cerebral afectada puede que el paciente presente afasia/disfasia; cnsiste en un trastrn del lenguaje en diverss grads, directamente relacinad cn la lesión del hemisferi cerebral dminante: Afasia mtra eferente, de expresión de Brca: el prblema es la suspensión, frecuentemente transitria, del lenguaje y su repetición. Afasia sensrial, de cmprensión de Wernike: existe un defect de cmprensión que cnsiste fundamentalmente en la incapacidad del paciente para descdificar y entender ls códigs fnétics del lenguaje. Afasia central de cnducción: la cmprensión y la expresión espntáneas sn fluidas per cntaminadas de abundantes parafasias y una repetición muy defectusa. Afasia mixta glbal: aquella en la que se suman ls defects de tip mtr y sensrial. Disartria: puede ser paralítica cerebelsa. En la mayría de ls cass se trata de una disartria perfectamente inteligible, asciada a la parálisis de rigen central de la hemicara. Para valrar las distintas alteracines neurlógicas prducidas pr el ACV se utilizan distintas escalas: Índice de Barthel: es utilizada para determinar 10 actividades básicas de la vida diaria. Es un de ls test más utilizads internacinalmente para la valración funcinal de pacientes neurlógics y es de fácil y rápida administración y su aplicación es esencial en centrs de rehabilitación. (ANEXO 3) Escala de cma de Glasgw: es una valración del nivel de cnciencia cnsistente en la evaluación de tres criteris de bservación clínica: la respuesta cular, la respuesta verbal y la respuesta mtra. Cada un de ests criteris se evalúa 11

13 mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa cn un númer, siend cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estad de cnciencia se determina sumand ls númers que crrespnden a las respuestas del paciente en cada subescala. (ANEXO 4) OBJETIVOS Objetivs generales en el tratamient del ACV es cnseguir el mayr grad de autnmía en AVDs y la máxima independencia psible para que su vida sea l más similar psible a cm era antes. Para ell interviene un equip multidisciplinar desde: médics, enfermeras, lgpedas, terapeutas cupacinales y sbre td el fisiterapeuta. Objetivs específics del tratamient de fisiterapia: Mejrar la amplitud articular y fuerza muscular del MMSS y MMII afectad. Evitar la sintmatlgía del hmbr dlrs del hemipléjic. Reeducación prgresiva de la marcha en paralelas, cn andadr, muleta, y pr últim marcha independiente. Mantener la autnmía el mayr tiemp psible y cnseguir la independencia en las actividades de la vida diaria. Reinserción sci-familiar. METODOLOGÍA Para este Trabaj Fin de Grad me he centrad en la revisión bibligráfica de artículs científics publicads en revistas y webs de alt impart, publicacines de distintas institucines relevantes en el mund sanitari cm sn: cnsejerías de salud de distintas cmunidades, prtcls de actuacines de hspitales, clegis ficiales de prfesinales de la salud, fundacines Este trabaj se basa en una prpuesta de un prgrama de intervención dirigid a pacientes que han sufrid un ACV en la pblación andaluza mayr de 65 añs que supne el 14,6% del a pblación andaluza. 12

14 En Andalucía n existen estudis de incidencia de base pblacinal. Utilizand cm fuente de dats el CMBD, la tasa bruta de ictus Isquémic en 2008 fue de 133,34 pr habitantes, siend de 150,31 para ls hmbres y de 116,61 para las mujeres, según el Plan de Atención de Ictus, publicad pr la Cnsejería de Salud Andaluza. (9) DESARROLLO Para desarrllar un buen prgrama de rehabilitación del ACV debems de tener en cuenta en que fase se encuentra el paciente, valrarl para ver el déficit patrnes alterads que presenta, plantear ls bjetivs a cnseguir en cada fase y llevarls a cab. Se debe de vlver a evaluar periódicamente el estad del paciente para apreciar ls avances en el tratamient. (10) Fase Aguda: Esta fase se desarrlla generalmente en unidades especializadas, es cuand el paciente está hspitalizad. Patrnes alterads: Incrdinación del gest, alteracines del equilibri y déficit psturales: - Hiptnía muscular - Incapacidad para realizar vltes - N tlera sedestación Alteracines de la cnciencia: - Incntinente - Prtads de pañal snda Pérdida de autnmía: - Mínima clabración - Dependencia ttal (Índice de Barthel 0-20) - Desrientad y bnubilad Objetivs de rehabilitación en esta fase sn: 1. Prevención, diagnóstic y tratamient precz de cmplicacines, ya sea que ellas se prduzcan pr déficit prpis del AVC cm cnsecuencia del síndrme de inmvilización prvcad pr éste. Algunas de estas cmplicacines sn: neumnía, úlceras pr presión, dlr (en cualquiera de sus frmas), cntracturas 13

15 articulares, atrfia muscular, rtstatism, trastrns del vaciad vesical e infección urinaria, cnstipación e impactación fecal, etc. Ls principis que guían las accines en esta etapa sn: Psicinamient adecuad en cama, cn la utilización de órtesis que faciliten el crrect alineamient de ls segments crprales, evitand psicines vicisas y/ a favr de la gravedad. Para prevenir actitudes vicisas para ell se puede clcar el hemicuerp afect en crrecta alineación crpral. Cuidads básics de piel (ase, lubricación) y de las znas invadidas (puncines vensas, znas de mnitarización, etc.). Cambis de psición frecuentes para descargar la piel en znas de apy. Mvilización precz, ya sea en frma pasiva del hemicuerp afect para evitar cmplicacines neur-muscul-esqueléticas cn activación vluntaria que puede ser asistida según el grad de cmprmis mtr. También se realizan mvilizacines de esquemas funcinales e inhibidres de la espasticidad. Mvilizacines asistidas del hemicuerp n afect. Aprendizaje de autmvilización y participación activa del paciente y la familia. Kinesiterapia respiratria (drenaje brnquial pstural, ts asistida, ejercicis de musculatura respiratria, etc.). Manej vesical e intestinal adecuads. Evaluación de la deglución para definir vía segura de alimentación y permitir aprte nutricinal aprpiad en calidad y cantidad. Estimulación plisensrial cgnitiva según estad de cnciencia. 2. Estimar prnóstic funcinal, que cnsiste en la identificación de factres bimédics, siclógics y sciales previs y psterires al ACV que pudieran incidir en la evlución de la persna. En una persna cn ACV la estimación precz del prnóstic funcinal a median y larg plaz resulta esencial para entenderse cn el paciente y sus familiares, para diseñar bjetivs realistas de rehabilitación y para planificar la derivación del enferm al alta. Ls factres más imprtantes en la recuperación funcinal de la persna cn ACV sn la severidad del cmprmis inicial (cn énfasis en cmprmis mtr) y la edad. También tienen imprtancia prnóstica la incntinencia urinaria mantenida 14

16 (mayr a 7 días) y el nivel de discapacidad una vez btenida la estabilización neurlógica. Ls resultads de recuperación al añ y a ls cinc añs pst ACV sn mejres a mayr duración de la intervención de rehabilitación en la fase aguda y subaguda.. Fase Subaguda: La situación de ls pacientes que sbreviven a la fase aguda del ACV y alcanzan la estabilización neurlógica de su cuadr puede ser descrita de la siguiente manera: 10% quedan sin secuelas, pr l que n requieren rehabilitación funcinal. 10% quedan severamente dañads, pr l que n se benefician de rehabilitación activa y el manej cnsiste en prevenir cmplicacines y entrenamient familiar. 80% quedan cn algún grad de déficit neurlógic que se beneficiaría de un prces de rehabilitación activ. Existen un mínim de cndicines necesarias para ingresar a un prgrama de rehabilitación funcinal activa, a saber: 1. Estad neurlógic estabilizad cn déficit significativ en al mens 2 áreas (mvilidad, autcuidad, cmunicación, cntrl esfinterian, deglución). 2. Capacidad cgnitiva que permita seguir instruccines. 3. Capacidad física para tlerar un prgrama de terapia activa. 4. Metas terapéuticas claras y realistas Patrnes alterads: Incrdinación del gest, alteracines del equilibri y déficit psturales: - Cntinúa hiptónic aunque pueden aparecer reaccines asciadas e hiperreflexia - Realiza vltes cn ayuda - Tlera la sedestación Alteración de la cntinencia: - Incntinencia - Prtadr de pañal snda Pérdida de autnmía: - Cmienza a clabrar - Dependencia severa (Índice de Barthel 21-60) - Alerta y rientad 15

17 Objetivs de rehabilitación en esta fase sn: El bjetiv principal del tratamient es Obtener el máxim grad de funcinalidad psible al recuperar las capacidades perdidas. Las principales tareas a trabajar pr el equip rehabilitadr sn: 1. Reeducación del cntrl pstural, equilibri y marcha. 2. Mejrar la funcinalidad de extremidad superir. 3. Manej de trastrn cmunicacinal. 4. Manej de disfagia. 5. Intervención en áreas perceptivas/cgnitivas. 6. Tratamient de alteracines emcinales. Para ell se trabaja cntra la espasticidad y cnseguir la recuperación mtriz prgresiva. Cnseguir cntrl y extensión de trnc en sedestación: - Facilitar reaccines de apy, enderecimient y equilibri en sedestación. - Trabaj del punt clave central y báscula pélvica. Nrmalizar el tn pstural: - Técnicas de inhibición de la espasticidad cm sn: vibracines sbre el múscul, estiramient tendins lent y calr suave. - Tratamient de músculs específics (especialmente ls relacinads cn la cintura escapular y pélvica). Técnicas de facilitación en hemicuerp afect: - Captacines articulares - Reflejs de estiramient y de cntracción - Sincinesias bilaterales a partir del lad mens afect - Trabaj alternativ en inversión lenta (cntraer-relajar) - Estimulacines cutáneas sbre ls punts mtres de ls músculs a slicitar (frtamient rápid). Reemplaz prgresiv de la actitud pasiva pr la actividad vluntaria del paciente. Será necesari que el paciente participe activamente, deberá cmprender instruccines verbales y n verbales y retener la infrmación y órdenes directas. Mejrar las alteracines de la sensibilidad y la percepción. Tma de cnciencia de la psición del cuerp en el espaci y en relación cn ls bjets que l rdean. Facilitar el pas a la bipedestación y la ayuda en transferencias. Facilitar reaccines de apy, enderezamient y equilibri en bipedestación. 16

18 También es imprtante en esta fase luchar cntra la pérdida de autnmía para ell: Luchar cntra la reacción depresiva-negativa del paciente: - Mantener infrmad al equip multidisciplinar de la actitud del paciente. - Apy psiclógic prfesinal si fuese necesari. - Clabración cn la familia. Infrmación al paciente y la familia sbre medidas de clabración cn el tratamient y medidas ergnómicas en el hgar: - Instruir a la familia acerca de la mdificación y adaptación de espacis físics, a la vuelta a casa del paciente. - Enseñanza de actividades físicas cmplementarias en el dmicili al tratamient. Fase Crónica: Recuperación de la marcha. - Facilitar la flexión de rdilla cn extensión de cadera para permitir el crrect avance del pie. - Valración de psibles ayudas técnicas (bastón, órtesis, andadres ) - Integración del miembr inferir más afect durante la marcha. - Adiestramient a la familia acerca de la reeducacines de la marcha. Independencia en actividades de vida diaria (AVD): alimentación, ase e higiene persnal, vestid, transferencias. Tendrá especial imprtancia la intervención del terapeuta cupacinal. El primrdial que el paciente participe en las actividades que le prpnga el terapeuta cupacinal. El terapeuta cupacinal y fisiterapeuta deben de tener una cmunicación muy fluida para que se alcance ls bjetivs prevists. Favrecer la reinserción sci familiar, labrar y recreativas, similar a su situación funcinal previa al ACV y adecuadas a su secuela. Mantener ls lgrs funcinales btenids en la fase subaguda. Evitar la recurrencia del ACV. El paciente que persiste en situación de discapacidad debe ser evaluad periódicamente pr el médic rehabilitadr para: Cntrlar ls factres de riesg. Diagnsticar y tratar prtunamente cmplicacines tardías. Identificar prtunamente cambis en la funcinalidad alcanzada. 17

19 DISCUSIÓN En l referente a la bibligrafía hallada, se cnsiderarn cm aceptables veintiún artículs (revisines sistemáticas, tesis, prtcls de actuación, guías de buenas prácticas de cnsejerías de salud ), prcedentes de distintas bases de dats electrónicas, publicads entre 2000 y 2012, así cm diferentes manuales que hablan acerca de la recuperación del ACV. El éxit del tratamient del ACV cmienza cn el recncimient tempran de ls síntmas pr parte de ls familiares del paciente y la cnsulta prtuna a urgencias. La valración inicial debe incluir el ABC: evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. (11) Diverss estudis han demstrad que la rehabilitación desarrllada pr un equip multidisciplinar disminuye la mrtalidad y la institucinalización, mejra el prnóstic funcinal y reduce ls cstes glbales derivads de la enfermedad. El equip debe estar integrad pr médics cn frmación en neurrehabilitación. La rehabilitación es un prces limitad en el tiemp y rientad pr bjetivs cncrets a crt (días/semanas) y larg (meses) plaz. Su finalidad es evitar cmplicacines y cnseguir la máxima capacidad funcinal para facilitar la independencia y reintegración en el entrn familiar, scial y labral. Para cada paciente se debe desarrllar un prgrama individualizad, cn uns bjetivs y plan terapéutic de intervención. El prces de recuperación se debe reevaluar en frma periódica y si es precis, adaptarl en función de la evlución. 18

20 CONCLUSIONES La rehabilitación en el ACV es un prces que cn un enfque integral e multidisciplinar busca disminuir la incidencia de cmplicacines prevenibles, evitar un aument del déficit neurlógic, disminuir ls tiemps de hspitalización, apyar e integrar al paciente y a su familia en el prces de tratamient y ptimizar ls resultads funcinales y la reintegración scial. (12) Las accines de rehabilitación deben iniciarse en etapas precces, en el marc de un plan basad en bjetivs realistas y cn la participación de un equip multidisciplinari. Actividades de rehabilitación según en la fase en la que se encuentre el paciente: Rehabilitación en fase aguda: inicia en la unidad del ACV una vez es establecid el diagnóstic y cntrlads tds aspects médics que impliquen un riesg vital. Tiene cm bjetiv evitar cmplicacines mediante la mvilización precz y la recuperación de las actividades de aut cuidad. Rehabilitación en fase subaguda: inicia tras el alta del hspital de aguds y se desarrllará en distints ámbits, dependiend de la situación clínica y scial del paciente. Rehabilitación en la fase crónica: indicada en aquells pacientes que tienen secuelas del ACV, cn un nivel cgnitiv y físic que permita su participación en un prgrama de rehabilitación intensiv (3 hras al día). Precisan de cuidads médics y de enfermería y tienen un sprte familiar adecuad. El ejempl más frecuente es el paciente que n puede caminar sin ayuda el que es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD). Se recmienda rehabilitación dmiciliaria: se realiza en pacientes que presentan discapacidad mderada severa, cn apy sci-familiar suficiente en el dmicili y cn dificultades para desplazarse al centr de rehabilitación. (13) 19

21 BIBLIOGRAFÍA 1. Plan andaluz de atención al Ictus ( ) Plan andaluz de atención al Ictus ( ) / [María Dlres Jiménez Hernández... et al., (crdinación); autres, Jiménez Hernández, María Dlres... et al.]. 2. Sistema nervis. Trastrns neurlógics y nerurmusculares. Netter, F.H. Ed: Massn-Salvat. 3. MedlinePlus, Accidentes Cerebrvasculares, 4. MedlinePlus, Accidentes Cerebrvasculares, 5. Guía de práctica clínica para el manej de pacientes cn Ictus en Atención Primaria, Guías de práctica clínica en el SNS, Ministeri de sanidad y plítica scial, Cmunidad de Madrid, Estrategia en Ictus del Sistema Nacinal de Salud, Ministeri de Sanidad y Cnsum, Plan andaluz de atención al Ictus ( ) Plan andaluz de atención al Ictus ( ) / [María Dlres Jiménez Hernández... et al., (crdinación); autres, Jiménez Hernández, María Dlres... et al.]. 8. Estrategia en Ictus del Sistema Nacinal de Salud, Ministeri de Sanidad y Cnsum, Plan andaluz de atención al Ictus ( ) Plan andaluz de atención al Ictus ( ) / [María Dlres Jiménez Hernández... et al., (crdinación); autres, Jiménez Hernández, María Dlres... et al.]. 10. El accidente cerebrvascular desde la mirada del rehabilitadr Álvar Myan V.; Rev. Hsp. Clín. Univ. Chile 2010; 21: Tratamient actual del ataque cerebrvascular isquémic (ACV) agud, Luis Alfns Zarc, Freddy Gnzález, Juliana Cral Casas; Univ. Méd. Bgtá (Clmbia), 49 (4): , ctubre-diciembre de El accidente cerebrvascular desde la mirada del rehabilitadr Álvar Myan V.; Rev. Hsp. Clín. Univ. Chile 2010; 21: Tratamient actual del ataque cerebrvascular isquémic (ACV) agud, Luis Alfns Zarc, Freddy Gnzález, Juliana Cral Casas; Univ. Méd. Bgtá (Clmbia), 49 (4): , ctubre-diciembre de

22 14. Rehabilitación dmiciliaria en la recuperación de ls pacientes cn enfermedad cerebrvascular; R.L.L., R.F.S., ; Rev. Neurl. 2013; 56 (12): Características clínicas y funcinales de pacientes cn enfermedad cerebrvascular; R.L.L.; Rev. Neurl. 2012: 16; 54 (2); Atención Integral en el dmicili del paciente cn accidente cerebrvascular; R.L.L, ; 2011; Ed. pr tutrial frmación S.L.; (437). 21

23 ANEXOS ANEXO 1 22

24 ANEXO 2 23

25 ANEXO 3 ANEXO 4 Escala de cma de Glasgw 24

26 ANEXO 5 25