Bursitis trocantéreas infecciosas

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1 Bursitis trocantéreas infecciosas Poster no.: S-0518 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Ornia Rodriguez 1, A. R. Meana Morís 1, P. García González 2, J. Palabras clave: DOI: Babio Herraiz 1 ; 1 Gijón/ES, 2 Gijón, Asturias/ES Músculoesquelético tejidos blandos, RM, Ultrasonidos, Procedimiento diagnóstico, Pruebas de laboratorio, Punción /seram2014/S-0518 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11

2 Objetivo docente - Recordar la anatomia de las bursas pertrocantéreas. - Revisar la etiopatogenia de las bursitis trocantéreas, especialmente las de origen infeccioso, y presentar un caso de nuestro Hospital por Staphylococcus Aureus no descrito antes en la bibliografia como germen causal. - Resaltar la relación con los tratamientos biológicos que neutralizan el factor de necrosis tumoral alfa. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Existen muchos factores que pueden contribuir al desarrollo de una bursitis trocantérea, los más comunes son el sobreuso, traumatismo agudo, microtraumatismos crónicos o disfunción muscular regional. La bursitis trocantérea de origen infeccioso es una entidad infrecuente, que puede ser debida a diseminación hematógena, o extensión desde un foco infeccioso contiguo. El diagnóstico suele ser difícil y tardío, ya que cursa de forma insidiosa, y en estadios iniciales los hallazgos clínicos, analíticos y de radiología simple son escasos. Actualmente, las técnicas de imagen como ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética permiten un diagnóstico precoz. ANATOMIA Las bursas son cavidades virtuales recubiertas por células sinoviales vascularizadas, con la función de amortiguar y minimizar la fricción, principalmente entre 2 tendones o entre un tendón y una superficie ósea que en el caso que nos ocupa seria principalmente entre los tendones de los músculos glúteos y el trocánter mayor. Cuando una bursa se inflama la cubierta sinovial se engruesa y produce excesivo fluido que causa dolor e hinchazón localizado. Clásicamente la bursitis trocantérea se consideraba una entidad única. Pero revisada a fondo la anatomía de la zona, el trocánter mayor es un área anatómicamente compleja donde se insertan gran parte de los tendones responsables de la abducción de la cadera, existiendo variabilidad en la población general en el número de bursas y en su Página 2 de 11

3 tamaño. Hemos encontrado que las bursas principales y más frecuentes en la región pertrocantérea de la cadera son : bursa subglutea mayor profunda (posterior, es la bursa trocantérea propiamente dicha), bursa subglutea mayor superficial, bursa subglutea mediana (lateral), bursa subglutea menor (anterior). La bursa subglutea mayor superficial puede estar en comunicación con la bursa subglutea mayor profunda formando una única bursa trocantérea. La bursa subglutea mayor es por lo general la más grande y la más frecuentemente afectada en la bursitis trocantérea. Existen bursas adicionales, como la bursa gluteofemoral. Fig. 1 on page 5 ETIOPATOGENIA Existen dos tipos de bursas: superficiales y profundas. Las bursas superficiales más frecuentemente asociadas a infección son la prerrotuliana y la olecraniana. En las bursas superficiales se suele detectar una puerta de entrada directa, habitualmente accidental. El diagnóstico suele ser precoz, ya que habitualmente se acompañan de signos flogóticos e impotencia funcional, el germen más frecuentemente asociado es Staphylococcus Areus. En las bursitis profundas, como la bursitis trocantérea, el diagnóstico es generalmente más complejo y tardío, puede ser secundaria a una herida con puerta de entrada directa, extensión desde foco infeccioso contiguo o siembra hematógena. Los microorganismos predominantes son micobacterias. Según el germen causal, podemos diferenciar las bursitis trocantéreas en bursitis de origen bacteriano y bursitis por gérmenes de crecimiento lento. Lo casos descritos en la literatura de bursitis trocántereas bacterianas son anecdóticos, habitualmente por gérmenes atípicos en pacientes inmunodeprimidos. Las bursitis trocantéreas se producen habitualmente por gérmenes de crecimiento lento, lo más frecuente, con diferencia, es el origen tuberculoso. BURSITIS TROCANTÉREA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS Presentamos una caso de nuestro Hospital, se trata de una paciente que presentaba dolor en la cara lateral de la cadera, padecía artritis psoriásica y estaba a tratamiento con Infliximab: Mujer de 60 años, diagnosticada hace más de 12 años de Artritis Psoriásica, en tratamiento desde hace 6 años con antitnf (Infliximab) actualmente a dosis de 5mg/ Kg cada 4 semanas, ingresa por dolor en la cara lateral de la articulación coxofemoral derecha irradiado a miembro inferior derecho hasta rodilla de dos semanas de evolución de inicio subagudo sin referir esfuerzo previo. A la exploración febrícula, psoriasis Página 3 de 11

4 cutánea y dolor a la movilización de la articulación coxofemoral derecha. En la analítica leucopenia ya conocida- con estudio de médula ósea normal, en relación con su proceso autoinmune o tratamiento-. Se realiza RM pélvica Fig. 2 on page 7 Fig. 3 on page 7 Fig. 4 on page 8. Bajo control ecográfico Fig. 5 on page 9 se realiza punción-aspiración de la colección pertrocantérea (flecha), resultando el cultivo positivo para Staphylococcus aureus. Se procedió al drenaje quirúrgico de las colecciones y se pautó tratamiento con Cloxacilina IV durante 16 dias y Ciprofloxacino ambulatoriamente para completar el tratamiento, con resolución de la sintomatología. Tras una revisión de la literatura no hemos encontrado ningún caso publicado de bursitis trocantérea por Staphylococcus aureus motivo por el que consideramos que el caso diagnosticado en nuestro hospital es relevante. Existen varios factores de riesgo reconocidos para desarrollar una bursitis trocantérea infecciosa como son: Diabetes mellitus. Alcoholismo. Insuficiencia renal crónica. Situaciones de inmunosupresión. Cualquier artropatía inflamatoria crónica. Tratamiento con esteroides por vía oral y/o infiltraciones locales previas. Cirugía local (artroplastia total de cadera). Traumatismo local previo reciente. Sobreinfección de una bursitis trocantérea previa (encamados, tetrapléjicos, parapléjicos). En la actualidad la instauración de los tratamientos biológicos anti-tnf-alfa ha supuesto una revolución en cuanto al tratamiento de las enfermedades autoinmunes crónicas, aunque a expensas de una mayor incidencia de infecciones granulomatosas, principalmente tuberculosis en nuestro medio. Los granulomas representan un mecanismo de defensa para contener patógenos intracelulares cuyo crecimiento no puede ser controlado por otros mecanismos de defensa inmunes. En la formación y en el mantenimiento de los granulomas participa el TNF-alfa, por lo que los tratamientos anti-tnf-alfa suponen un riesgo, en especial el Infliximab. CLINICA EL dolor selectivo en la región lateral de la cadera es un motivo frecuente de consulta médica. Los pacientes con bursitis trocánterea refieren un dolor profundo en la región lateral de la cadera que incluso puede irradiar hacia abajo por la región lateral de la pierna y el pie. Página 4 de 11

5 El dolor normalmente lo experimentan con la actividad o durmiendo sobre el lado afecto. A la palpación sobre la región lateral de la cadera el individuo con frecuencia referirá una marcada sensibilidad. Sin embargo, la clínica resulta insidiosa e inespecífica, ya que normalmente no se evidencian signos inflamatorios locales. Sólo en estadios avanzados es posible encontrar fístulas, abscesos o celulitis. TÉCNICAS DE IMAGEN Las pruebas de imagen han permitido un mayor conocimiento anatómico y funcional de la zona, y con ellas se obtiene un diagnóstico más preciso y también más precoz. - Radiología simple. Inicialmente no suelen detectarse hallazgos patológicos, salvo en ocasiones un aumento de partes blandas. En fases más evolucionadas se puede apreciar osteopenia, calcificaciones heterotópicas, erosiones, lesiones líticas o bien pinzamiento del espacio coxofemoral. - Ecografía de partes blandas. Esta técnica permite la visualización de colecciones líquidas y la obtención precoz de muestras para cultivo en caso de detectar líquido sinovial. - Tomografía computarizada (TC). Detecta erosiones, colecciones de partes blandas y calcificaciones. - Resonancia magnética (RM).Es la técnica de elección en cuanto a la localización y extensión de la infección. Permite identificar pequeñas cantidades de líquido dentro de las bursas así como cambios precoces de señal en la médula ósea. Images for this section: Página 5 de 11

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7 Fig. 1: DIAGRAMA DE LAS BURSAS PERTROCANTÉREAS Rojo oscuro: Bursa subglutea mayor profunda Rojo claro: Bursa subglutea mayor profunda secundaria y Bursa subglutea mayor superficial Azul oscuro: Bursa subglutea mediana Azul claro: Bursa subglutea menor principal y secundaria Verde: Bursa gluteofemoral Fig. 2: Coronal STIR. Se observa una colección (flecha) de bordes bien definidos de 7cm de diámetro máximo bordeando lateral y posteriormente al trocánter mayor, y otra colección (punta de flecha) suprayacente entre la musculatura glútea mediana y mayor; ambas asocian cambios inflamatorios y/o edema de los tejidos y musculatura adyacente (asterisco). Página 7 de 11

8 Fig. 3: Axial DP con Saturación Grasa. Se observa una colección (flecha) de bordes bien definidos de 7cm de diámetro máximo bordeando lateral y posteriormente al trocánter mayor, y otra colección (punta de flecha) suprayacente entre la musculatura glútea mediana y mayor. Página 8 de 11

9 Fig. 4: Axial T1 con Saturación Grasa + Gadolinio. Se observa una colección con realce periférico de su pared (flecha) bordeando lateral y posteriormente al trocánter mayor. Página 9 de 11

10 Fig. 5: Ecografia cadera. Se identifica una colección pertrocantérea (flecha). Página 10 de 11

11 Conclusiones Se deben incluir las burstitis trocántereas de origen infeccioso en el diagnostico diferencial del dolor selectivo en la cara lateral de la cadera, sobre todo en inmunodeprimidos y ancianos. En la actualidad, la instauración de los tratamientos biológicos que neutralizan el factor de necrosis tumoral alfa ha supuesto un incremento en las infecciones oportunistas. El germen más frecuentemente publicado en bursitis profundas es Mycobacterium tuberculosis y en bursitis superficiales Staphylococcus aureus. Los hallazgos clínicos y analíticos son escasos en estadios iniciales, sin embargo las técnicas de imagen permiten un diagnostico precoz. Bibliografía Bursitis trocantérea de origen infeccioso. Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8: Olecranon bursitis secondary to Mycobacterium kansasii infection in a patient receiving infliximab for Behcet's disease. Journal of Medical Microbiology(2009),58, Lesser Trochanteric Bursitis. A Rare Cause of Anterior Hip Pain. Clin J Sport Med.Volume 14, Number 4, July 2004 Tuberculous Trochanteric Bursitis: Report of 5 Cases and Literature Review. Scand J Infect Dis 36: 552/558, 2004 Trochanteric Bursitis. Refuting the Myth of Inflammation. Journal of Clinical Rheumatology Volume 14, Number 2, April 2008 Early diagnosis of bilateral sub-deltoid bursitis using clinic-based ultrasonography in a patient receiving infliximab therapy for ulcerative pouchitis.veerappan et AL. Ir J Med Sci; Dec, 2010 Iliopectineal bursitis associated with rapid destruction of a rheumatoid hip joint.tateiwa et AL. J Orthop Sci; Jul, 2009 Sepsis por Lysteria Monocytigenes asociada al uso de Infliximab. la Fuente Penco, Belén de; Marcó Piella, Antoni; Riera Mestre, Antoni; Boadas Mir, Jaume. Med Clin (Barc). 2005;124:398. Tuberculosis miliar en un paciente con artritis reumatoide tratado con Infliximab. Ramos González, Antonio; Corzo Delgado, Juan Enrique; Sánchez Bursón, Juan. Med Clin (Barc). 2002;119: Página 11 de 11