FORMULARIO DE REGULARIZACION DE EMPRESAS DE TRANSPORTE Y RECOLECCION DE LODOS (ETRL)

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1 DE BLIVIA AUTRIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CNTRL SCIAL DE AGUA PTABLE Y SANEAMIENT BÁSIC \ Autridad de Fiscalización y Cntrl Scial de Agua Ptable y Saneamient Básic iralaall1111~11 14, FECHA DE LLENAD: FRMULARI DE REGULARIZACIN DE EMPRESAS DE TRANSPRTE Y RECLECCIN DE LDS (ETRL) 1. DATS GENERALES DE LA EMPRESA Nmbre: Representante legal: Departament: Municipi: Zna: Dirección: Telefn: Fax: 2. DATS ESPECÍFICS DE LA EMPRESA N de Registr en FUNDEMPRESA: N de Registr de Licencia de funcinamient: N de Licencia Ambiental: Inici de peracines: La prestación de servici en el añ es: Cntinu Tempral n Turns de trabaj: Existe una ruta específica que cuente cn alguna autrización: Si 1 1 N 1 Quien trgó la autrización: Av. Mariscal Santa Cruz N. 1392, Edif. Cámara de Cmerci, Piss 16 y 4 Teléfn Pilt: (591-2) / Fax: / Casilla: 4245 La Paz -Blivia

2 DE BLIVIA AUTRIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CNTRL SCIAL DE AGUA PTABLE Y SANEAMIENT BÁSIC 6 AAPS Autridad de Fiscalización y Cntrl Scial de Agua Ptable y Saneamient Básic 3. DATS TÉCNICS DEL SERVIC Qué tip de mantenimient realiza? Crrectiv n Preventiv n trs La empresa ha establecid nrmas de trabaj para la adecuada gestión de lds y seguridad en su manej: Si N n Describir las nrmas internas cas cntrari explicar prque n se realiza: Nta.- Si cuenta cn dcuments específics, adjuntar al presente frmulari una cpia. La empresa dta al persnal desempeñads: de equips de prtección persnal y rpa de trabaj acrde a ls trabajs SI 1 N PR QUE N? Ls cnductres de ls camines cisternas están capacitads en Nrmas de Manei Defensiv: Si 1 1 N Describir ls curss realizads prque cnsidera que n es necesaria este tip de capacitación: Av. Mariscal Santa Cruz N. 1392, Edif. Cámara de Cmerci, Piss 16 y 4 Teléfn Pilt: (591-2) / Fax: / Casilla: 4245 La Paz -Blivia

3 bservacines C.7 V)."63 > = < U v> ta.1 E Cndicines de la cisterna Características de la cisterna N/Is ( 34a '.uppeznennau aluafle/upiase 'elliqpsa '.lpaualua) saweiiap nue eza!dunl ap lpi la U3 eluann euialsp el N/Is rnis u! (gegen lap lualweneq la and na 'selup 's= U2 epedinba ylsa etualsid el N/IS ('Dla 'salejalei 'm'asen Salelucu; san! sennana, selup) ninfas wlu3 ulneumnil aasd euialsp el (N/IS) '24a 'saulun 'seian2uew 'cnualweua3ewle ap sanbuel sns ua sawenap/se2n; eluasaid ewalsp al 11, É, 2 1:- '1 7, E.`, ,c, 0 c,-, E - -t ,ETI 13 2 a/ '.3, ZE1111- t -024) a. -,J.e...r' -r, «2 E ia E g "d. 1 T`:, e E 1:1 -ni ;.. ir- E z a 4 Z > 22 a Z 12 a. '2 2 I a

4 DE BLIVIA AUTRIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CNTRL SCIAL DE AGUA PTABLE Y SANEAMIENT BÁSIC té S Autridad de Fiscalización y Cntrl Scial de Agua Ptable y Saneamient Básic 4. DATS DE PRESTACIN DEL SERVICI Servicis frecids pr la empresa: Servici Breve descripción del servici bservacines Nta.- En cas de cntar cn un mayr númer de servicis deberá adjuntar el listad al presente frmulari baj el mism frmat. Imagen de la cisterna para el desarrll del servici: Nta.- En cas de cntar cn un mayr númer de imágenes deberá adjuntarlas al presente frmulari Av. Mariscal Santa Cruz N. 1392, Edif. Cámara de Cmerci, Piss 16 y 4 Teléfn Pilt: (591-2) / Fax: / Casilla: 4245 La Paz -Blivia

5 DE BLIVIA AUTRIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CNTRL SCIAL AAPS DE AGUA PTABLE Y SANEAMIENT BÁSIC 4%4 Autridad de Fiscalización y Cntrl Scial de Agua Ptable y Saneamient Básic 5. USUARIS N Nmbre Dirección N de cámaras sépticas Capacidad de almacenamient de las cámaras sépticas (m3) Númer de veces de prestación del serv (serv/arl) Cst del servici Tiemp prmedi de ejecución servici (mlniserv) Ttal Nta.- En cas de cntar cn un mayr númer de usuaris deberá adjuntar al presente frmulari una tabla cn la infrmación restante baj el mism frmat. 6. DISPSICIÓN FINAL DE LDS Lugar de descarga de lds: Planta de tratamient: trs: A qué entidad pertenece el lugar en el cual se descargan ls lds? Cuál es el mnt ttal desemblsad a la planta de tratamient u tr, que recepcina las descargas de lds? Bs/añ Av. Mariscal Santa Cruz N. 1392, Edif. Cámara de Cmerci, Piss 16 y 4 Teléfn Pilt: (591-2) / Fax: / Casilla: 4245 La Paz -Blivia

6 DE BLIVIA AUTRIDAD DE FISCALIZACIÓN Y CNTRL SCIAL DE AGUA PTABLE Y SANEAMIENT BÁSIC hetth AAP3 Autridad de Macan:ación y Cntrl Scial de Agua Ptable y Saneamient U'.1c Vlumen de descarga de lds: m3/añ 7. CNFRMIDAD DE INSPECCIN Nmbre del inspectr: Entidad Firma Nmbre del inspectr: Entidad Firma Nmbre del inspectr: Entidad Firma Nmbre del inspectr: Entidad Firma Nmbre del Representante de la Empresa: Entidad Firma NTA: 1. SE DEBERÁ ADJUNTAR AL PRESENTE FRMULARI CPIAS DE LS SIGUIENTE DCUMENTS: REGISTR EN FUNDEMPRESA, LICENCIA DE FUCINAMIENT, LICENCIA AMBIENTAL, CARNET DE IDENTIDAD DEL REPRESENTE LEGAL, NIT Y CNVENI DE DESCARGA; TDA LA DCUMENTACIN VIGENTE 2. LA MISIN INCRRECT LLENAD DEL PRESENTE FRMULARI PRCEDE A SU INVALIDACIN. 3. EL PRESENTE FRMULARI TIENE CARÁCTER DE DECLARACIN JURADA. Av. Mariscal Santa Cruz N. 1392, Edif. Cámara de Cmerci, Piss 16 y 4 Teléfn Pilt: (591-2) / Fax: / Casilla: 4245 La Paz -Blivia