Hallazgos ecográficos de la patología de nervio periférico

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1 Hallazgos ecográficos de la patología de nervio periférico Poster no.: S-1404 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. González Fernández, M. J. González Caballero, A. J. Márquez Moreno, L. E. Rojo Carmona, S. Moreno Manzano, J. A. Andrades Delgado; Málaga/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Neurorradiología nervio periférico, Análisis de resultados, Patología DOI: /seram2012/S-1404 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 31

2 Objetivos La ecografía con equipos de alta resolución y sonda de alta frecuencia aporta una información valiosa en el estudio de la patología del nervio periférico, por lo que se ha instaurado como un método de imagen de primera mano por su rentabilidad. Nuestro objetivo es revisar la técnica de realización de la ecografía de nervio periférico, analizando el papel que juega la ecografía en la valoración de estas lesiones, teniendo en cuenta sus ventajas y limitaciones, así como exponer las principales características ecográficas de la patología de nervio periférico. Material y método Tras una breve descripción anatómica general del NP (nervio periférico), descripción de su protocolo de examen y de su anatomía ecográfica normal, realizamos una revisión de las iconografía que disponemos en los casos de hallazgos ecográficos positivos en patología del nervio periférico correlacionando con la sospecha clínica, los estudios EMG y la anatomía patológica de los casos en que se realizó cirugía. ANATOMIA DEL NERVIO PERIFÉRICO: Los nervios son cordones redondos o aplanados con una estructura interna compleja formado por fibras nerviosas (Fig 1 y 2). Se recubren de una vaina externa llamada epineuro externo que engloba un nº variable de fascículos nerviosos, cada fascículo está rodeado a su vez por una vaina conjuntiva que engloba las fibras nerviosas llamada perineuro y que constituye una barrera "hematonerviosa". Cada fibra nerviosa está recubierta por el endoneuro. El tejido conjuntivo entre el perineuro y el epineuro externo contiene vasos sanguíneos y se llama epineuro interno o interfascicular. Por fuera del epineuro externo está el mesoneuro que es un tejido areolar laxo que proporcional la irrigación sanguínea y facilita el movimiento del nervio en su lecho,sin afectarse por la tracción a nivel de las articulaciones. PROTOCOLO DE EXAMEN: Página 2 de 31

3 La ecografía proporciona un diagnóstico por imagen barato y no invasivo, con rapidez de resultados y ventajas importantes respecto a la RM, con mayor resolución espacial y capacidad de exploración de segmentos de troncos nerviosos; así como un estudio dinámico y estático en tiempo real. -Se realiza con tranductor de alta frecuencia (10-18MHZ) en equipos con alto rendimiento. -Se requiere por parte del explorador un conocimiento profundo de los detalles anatómicos. -La exploración puede extenderse a toda la longitud del tronco nervioso y completarse con maniobras dinámicas. -Hay que recordar que los nervios periféricos no tienen propiedades anisotrópicas como los tendones o los músculos, por lo que no es necesaria la orientación del transductor. Es preferible sin embargo un estudio en el plano transversal que facilita el seguimiento adecuado del trayecto del nervio. -Se requiere alta correlación con la Hª clínica y los resultados electromiográficos. ANATOMIA ECOGRAFICA NORMAL: A.Eje corto del nervio mediano (Fig. 3): Los fascículos nerviosos se presentan como estructuras individuales, redondeadas e hipoecogénicas, de diferentes tamaño englobados por el epineruro ecogénico. B.Eje largo del nervio mediano (Fig 4): Los fascículos nerviosos aparecen como bandas hipoecogénicas alargadas que discurren paralelas entre ellas. En este plano el epineuro interno (hiperecogénico) ayuda a delimitar los fascículos y el epineuro externo delimita el contorno del nervio. Images for this section: Página 3 de 31

4 Fig. 1: Anatomía del nervio periférico. Página 4 de 31

5 Fig. 2: Imagen microscópica del nervio periférico. Página 5 de 31

6 Fig. 3: Imagen ecográfica de un corte transversal del nervio mediano. Página 6 de 31

7 Fig. 4: Imagen ecográfica de un corte longitudinal del nervio mediano. Página 7 de 31

8 Resultados Clasificamos los casos valorados en patología inflamatoria no compresiva, síndromes de compresión neural y tumores, aportando la iconografía en cada uno de ellos. 1.RAMOS NERVIOS EXPUESTOS TRAS TIROIDECTOMÍA: Ramos nerviosos del plexo braquial, a nivel del triángulo del cuello, que quedan expuestos tras tiroidectomía (Fig. 5 y 6). 2.NERVIO MEDIANO BÍFIDO: Variante anatómica de la normalidad (Fig. 7). 3.HAMARTOMA FIBROLIPOMATOSO: Masa de tejido adiposo hiperecogénico en el epineuro que le rodea y que se interpone entre el fascículo de apariencia normal (FIg. 8 y 9). 4.SÍNDROMES COMPRESIVOS: A. Agudos: Provoca anomalías en la conducción (neuroapraxia), se produce irritación con alteración en la microvascularización intraneural con edema. Los más típicos: -N.radial "Parálisis radial del sábado noche". - N.peroneo "parálisis de la pierna cruzada". B. Crónicos: Se aprecian cambios en la forma y ecoestructura del nervio (hipoecogénicos por disminución de la ecogenicidad del epineuro y pérdida total de la ecoestructura fascicular), visualizando un signo de la muesca que consiste en el aplanamiento brusco y reducción focal del área transversa en el punto de compresión (Fig. 10 y 11). Página 8 de 31

9 La ecografía aporta en la neuropatía compresiva respecto a la neuropatía relacionada con enfermedades reumatológicas(ar,pan,wegener..) una alteración de la morfología del nervio, cosa que no ocurre con la mononeuropatía múltiple de estas enfermedades. Principales síndromes de compresión: -Escotadura espino-glenoidea-supraespinoso > nervio supraescapular -Espacio cuadrilátero> nervio axilar -Surco espiral del húmero> nervio radial -Cara supinadora del codo > nervio interóseo posterior -Cara supinadora de la muñeca >ramo superficial del nervio radial -Túnel cubital y canal de Guyon > nervio cubital -Cara ventral del tercio medio de antebrazo > nervio interóseo anterior -Túnel carpiano > nervio mediano -Cara posterior de cadera-muslo > nervio ciático -Cabeza y cuello del peroné > nervio peroneo común -Túnel tarsiano > nervio tibial -Espacios intermetatarsianos > nervios interdigitales. 5. TRAUMATISMOS DEL NERVIO PERIFÉRICO: Pueden ser : -Por estiramiento. -Cerrados: se visualiza engrosamiento segmentario fusiforme del nervio. -Abiertos (neuroma postraumático): engrosamiento hipoecogénico en contigüidad con el borde del nervio dañado. Neuroma de Morton (Fig. 12, 13 y 14). Neuroma post-traumático (Fig. 15). Página 9 de 31

10 6. TUMORES DEL NERVIO PERIFÉRICO: La ecografía no distingue el tipo histológico, sólo ayuda en determinar la extensión, la relación del tumor con el paquete vasculonervioso y el músculo y la planificación de la cirugía. Benignos: -Schwanoma, neurinoma o neurilemoma. -Neurofibroma. Malignos: -Tumor maligno de la vaina del nervio periférico (transformación maligna de un neurofibroma). Otros: -Hemangiomas. -Linfomas. -Infiltración linfomatosa difusa. -Quistes ganglionares. A. Schwanoma (Figuras 16 y 17): Masa sólida hipoecogénica en contigüidad directa con el nervio en sus polo proximal y distal,de aspecto globoso y excéntrica al eje del nervio. Encapsulados y de crecimiento lento. Aréas quísticas por acúmulo mixoide (Schwanoma quístico) y calcificaciones (Schwanoma antiguo). B. Neurofibroma: Intimamente asociado al nervio que afecta, fusiformes y concéntrico al eje largo del nervio. Página 10 de 31

11 Formas: -Localizado (90%). -Difuso (en placa,engrosamiento del tejido subcutáneo). -Plexiforme: asociado a la neurofibromatosis tipo I. C. Tumor maligno de la vaina del nervio periférico (Figura 18): Aumento de un nódulo estable. Borde difusos o adherencias al tejido circundante. D. Infiltración neoplásica extensa del endoneuro y el perineuro (Figura 19 y 20): -El linfoma se comporta como masa heterogénea con distorsión e inflamación de fascículos individuales o afectación difusa (Fig. 21). -Hemangioma: Aumento de calibre del nervio con grandes espacios interfasciales, llenos de líquido que separan fascículos anecogénicos que se pueden comprimir con el transductor. 7. GANGLIONES INTRANEURALES: A nivel del cuello del peroné con la rama articular recurrente del peroneo común se forma una vía de paso del líquido sinovial que diseca el espacio articular del nervio entra en el epineuro y desplaza los fascículos exterdiéndose al del nervio peroneo común e incluso al ciático. No presentan cápsula fibrosa como el resto de los gangliones extraneurales. 8. FIBROSIS PERICUBITAL (Figuras 22 y 23). Images for this section: Página 11 de 31

12 Fig. 5: Corte longitudinal a nivel cervical. Estructuras tubulares que no captan color en el estudio con Doppler. Página 12 de 31

13 Fig. 6: Corte transversal a nivel cervical. Página 13 de 31

14 Fig. 7: Corte axial del nervio mediano a nivel de la muñeca. Página 14 de 31

15 Fig. 8: Corte axial del nervio mediano a nivel distal del antebrazo hasta la palma de la mano, visualizándose engrosado con los fascículos embebidos en un tejido graso engrosado interfascicular. Fig. 9: Corte longitudinal del mismo paciente de la figura 9. Página 15 de 31

16 Fig. 10: Corte axial del nervio mediano engrosado, a nivel de su entrada en el metacarpo, situado por encima del paquete flexor. Página 16 de 31

17 Fig. 11: Corte longitudinal donde se visualiza un engrosamiento fusiforme distal del nervio mediano del MSD, con disminución difusa de la ecogenicidad y pérdida de su ecoestructura normal. Página 17 de 31

18 Fig. 12: Nódulo sólido, hipoecogénico y avascular de aproximadamente 10x11 mm. Página 18 de 31

19 Fig. 13: Nódulo hipoecogénico localizado entre 3ª y 4ª cabeza de los metatarsianos izquierdos. Página 19 de 31

20 Fig. 14: El nódulo se moviliza con la maniobra de flexión del arco plantar. Página 20 de 31

21 Fig. 15: Nódulo hipoecogénico bien delimitado de 7.7 x 4.5 mm, adyacente a un ramo cutáneo nervioso, localizado en cara interna de la rodilla. Fig. 16: Lesión sólida ovalada, heterogénea,sin señal doppler en su interior y con calcificaciones de distribución periférica, adyacente a la cortical del peroné, compatible con schwannoma antiguo. Página 21 de 31

22 Fig. 17: Pequeño nódulo periférico a nivel distal del nervio mediano sugestivo de schwannoma. Página 22 de 31

23 Fig. 18: A nivel del nervio ciático poplíteo externo se observa una masa lobulada heterogénea compatible con tumor maligno de la vaina del nervio. Página 23 de 31

24 Fig. 19: Acompañando al paquete vascular humeral se aprecian varias estructuras tubulares engrosadas de aspecto fibrilar vacuolado que corresponden al nervio braquial, y a ramos dependientes de él, con cambios de infiltración tumoral. La infiltración perineural prosigue distalmente en nervio mediano y cubital hasta unos 2 cm antes de llegar al túnel carpiano. Página 24 de 31

25 Fig. 20: Acompañando al paquete vascular humeral se aprecian varias estructuras tubulares engrosadas de aspecto fibrilar vacuolado que corresponden al nervio braquial, y a ramos dependientes de él, con cambios de infiltración tumoral. La infiltración Página 25 de 31

26 perineural prosigue distalmente en nervio mediano y cubital hasta unos 2 cm antes de llegar al túnel carpiano. Fig. 21: Engrosamiento fusiforme del nervio cubital a nivel del antebrazo, con marcada hipogenicidad difusa y pérdida de la ecoestructura normal, con rarefacción de la grasa perineural y ligero aumento vascular. Produce un desplazamiento medial de la arteria cubital. Página 26 de 31

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28 Fig. 22: Engrosamiento difuso perineural compatible con fibrosis pericubital. Página 28 de 31

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30 Fig. 23: Engrosamiento difuso perineural compatible con fibrosis pericubital. Página 30 de 31

31 Conclusiones La instauración cada vez mayor en los Servicios de diagnóstico por imagen de equipos ecográficos de alta resolución, permite al radiólogo el abordaje de la patología del nervio periférico obteniendo imágenes de alta precisión, por lo que para mejorar la rentabilidad diagnóstica el radiólogo debe a estar familiarizado con dicha patología. Página 31 de 31