GUÍA RÁPIDA DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

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1 GUÍA RÁPIDA DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Hospital Universitario Reina Sofía Marzo de 2008

2 ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Labio y cavidad oral Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser valorado. T0 No hay evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima. T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima. T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima. T4a (Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz). (Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical, musculatura extrínseca de la lengua [músculo geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara). T4b Tumor que invade el espacio masticador, láminas pterigoideas o base de cráneo y/o afecta la arteria carótida interna. *Nota: La erosión superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de encía no es suficiente para clasificar un tumor como T4. Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. 2

3 N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis a distancia (M) Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 Grado histológico Gx El grado histológico no puede ser valorado. G1 Bien diferenciado. 3

4 G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. No hay ganglios Ganglio ipsilateral único < 3 cm Ganglio ipsilateral único > 3 cm, < 6 cm Figura: Estadios ganglionares 4

5 Ganglio ipsilateral múltiple < 6 cm Ganglio bilateral/contralateral < 6 cm Cualquier ganglio > 6 cm Figura: Estadios ganglionares Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe). Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede valorarse. T0 No hay evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. Nasofaringe T1 Tumor limitado a la nasofaringe. T2 Tumor que se extiende a los tejidos blandos. 5

6 T2a Tumor que se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensión parafaríngea*. T2b Cualquier tumor con extensión parafaríngea*. T3 Tumor que invade las estructuras óseas o los senos paranasales. T4 Tumor con extensión intracraneal y/o afectación de los nervios craneales, fosa infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticador. *Nota: La extensión parafaríngea implica infiltración posterolateral del tumor a través de la fascia faringobasilar. Orofaringe T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima. T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima. T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima. T4a Tumor que invade la laringe, musculatura extrínseca de la lengua, músculo pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula. T4b Tumor que invade músculo pterigoideo lateral, láminas pterigoideas, pared lateral de nasofaringe o base de cráneo o afecta la carótida interna. Hipofaringe T1 Tumor limitado a una sublocalización de la hipofaringe y de 2 cm o menos en su mayor dimensión. T2 Tumor que invade más de una sublocalización de la hipofaringe o tejidos adyacentes, o que mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor dimensión sin fijación de la hemilaringe. T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe. T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides, glándula tiroides, esófago o el compartimento central de tejidos blandos*. T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la carótida interna o afecta las estructuras mediastínicas. *Nota: El compartimento central de tejidos blandos incluye la musculatura prelaríngea y la grasa subcutánea. Ganglios linfáticos regionales Nasofaringe La distribución y el impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de la afectación de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de nasofaringe, particularmente el tipo indiferenciado, son diferentes del resto de los tumores de mucosa de cabeza y cuello y justifican la justifican la utilización de un sistema de clasificación N diferente. Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. 6

7 N1 Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos de dimensión máxima, por encima de la fosa supraclavicular*. N2 Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) de 6 cm o menos de dimensión máxima, por encima de la fosa supraclavicular. N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm y/o extensión a la fosa supraclavicular. N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayores de 6 cm de dimensión máxima. N3b Extensión a la fosa supraclavicular**. *Nota: Los ganglios en la línea media se consideran ganglios homolaterales. **Nota: La afectación de la fosa supraclavicular es importante para el estadiaje del cáncer de nasofaringe. Es la región triangular descrita originalmente por Ho. Se define por tres puntos: el borde superior del extremo external de la clavícula; el borde superior del extremo lateral de la clavícula; el punto donde el cuello contacta con el hombro. Esta zona puede incluir parte más distal de los triángulo IV y V. Todos los casos con ganglios en la fosa supraclavicular (todos o parte de ellos) se consideran N3b. Orofaringe e hipofaringe Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis a distancia (M) Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Estadios: Nasofaringe Estadio 0 Tis N0 M0 7

8 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T2a N0 M0 Estadio IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 Estadio III T1 N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estadio IVA T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Estadio IV B Cualquier T N3 M0 Estadio IV C Cualquier T Cualquier N M1 Estadios: Orofaringe e hipofaringe Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 8

9 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 Grado histológico (orofaringe, hipofaringe) Gx El grado histológico no puede ser valorado. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. Laringe. Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser valorado. T0 No hay evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. Supraglotis T1 Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de la cuerda vocal. T2 Tumor que invade mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis o glotis o region fuera de la supraglotis (ej: mucosa de la base de lengua, vallecula, pared medial de seno piriforme) sin fijación de las cuerdas vocales. T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o invade alguna de las siguientes zonas: área postcricoidea, tejidos preepiglóticos, espacio paraglótico, y/o erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio interno). 9

10 T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de la lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago). T4b El tumor invade el espacio prevertebral, afecta la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas. Glotis T1 Tumor limitado a la/s cuerda/s vocal/es (puede afectar la comisura anterior o la posterior) con movilidad normal. T1a Tumor limitado a una cuerda vocal. T1b El tumor afecta a ambas cuerdas vocales. T2 Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis, y/o alteración de la movilidad de la cuerdas vocales sin paralizarlas. T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invade espacio paraglótico, y/o con erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio interno). T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade los tejidos más allá de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de la lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago). T4b Tumor que invade espacio prevertebral, afecta carótida interna o invade estructuras mediastínicas. Subglotis T1 Tumor limitado a la subglotis. T2 Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o disminuida. T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales. T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides y/o invade tejidos más allá de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello musculatura extrínseca de la lengua, músculo prelaríngeos, tiroides o esófago). T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, afecta a la carótida interna o invade estructuras mediastínicas. Ganglio linfáticos regionales Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. 10

11 N2b N2c N3 Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis a distancia (M) Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Estadios: Laringe Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 Grado histológico Gx El grado histológico no puede ser valorado. 11

12 G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. Cavidad nasal y senos paranasales. Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede valorarse. T0 No hay evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. Seno maxilar T1 Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea. T2 Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyendo extensión al paladar duro y/o meato nasal medio, excepto extensión a la pared posterior del seno maxilar y láminas pterigoideas. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared ósea posterior del seno maxilar, tejido celular subcutáneo, suelo y pared medial de órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal. T4a Tumor que invade contenido orbitario anterior, piel o mejilla, láminas pterigoideas, fosa infratemporal, lámina cribiforme, seno esfenoidal y seno frontal. T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisión (V2) del nervio trigémino, nasofaringe o clivus. Cavidad nasal y seno etmoidal T1 Tumor limitado a una sublocalización, con o sin afectación ósea. T2 Tumor que afecta a dos sublocalizaciones de una misma región o se extiende y afecta a una región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin afectación ósea. T3 Tumor que se extiende a pared medial o suelo de órbita, seno maxilar, paladar o lámina cribiforme. T4a Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: contenido orbitario anterior, piel de nariz o mejilla, extensión mínima a fosa craneal anterior, láminas pterigoideas, esfenoides o seno frontal. 12

13 T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2, nasofaringe o clivus. Ganglio linfáticos regionales Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis a distancia (M) Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Estadios: Cavidad nasal y senos paranasales Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 13

14 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 Grado histológico Gx El grado histológico no puede ser valorado. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. Glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar, sublingual). Esta clasificación sólo se aplica a los carcinomas de las glándulas salivales mayores: parótida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se originan en las glándulas salivales menores no se incluyen en esta clasificación, sino en su localización anatómica de origen, por ejemplo, lengua. Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser valorado. T0 No hay evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima sin extensión extraparenquimatosa. T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima sin extensión extraparenquimatosa. T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima y/o con extensión extraparenquimatosa. 14

15 T4a Tumor que invade la piel, mandíbula, conducto auditivo externo y/o nervio facial. T4b Tumor que invade base de cráneo y/o láminas pterigoideas y/o afecta la arteria carótida. *Nota: La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de afectación de tejidos blandos. La afectación microscópica sola no se considera extensión extraparenquimatosa en la clasificación T. Ganglio linfáticos regionales Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. Metástasis a distancia (M) Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Estadios: Glándulas salivales Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 15

16 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 Metástasis ganglionar de primario desconocido No existe una clasificación tumoral T del primario desconocido por definición. Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima. N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima. En todos los estadiajes N se puede utilizar una designación U o L que indique metástasis por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides L. Metástasis a distancia (M) 16

17 Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 17

18 D ia g n ó s tic o r a d io ló g ic o D I A G N Ó S T I C O C L ÍN I C O N o a le r g ia a c o n tr a s te io d a d o A le r g ia a c o n tr a s te io d a d o R X T O R A X ( P A y L ) T A C c o n c o n t ra s t e iv R M * S i p a to lo g ía T A C d e tó r a x S i n o h a y d u d a s e n la e x te n s ió n S i h a y d u d a s e n la e x te n s ió n E C O c o n p u n c ió n IN F O R M E R A D IO L Ó G IC O * Cuando se considere necesaria para completar la TAC 18

19 ALGORITMOS DE TRATAMIENTO Cáncer de labio Historia clínica, exploración física Biopsia Rx de tórax Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN, ECO Evaluación dental Preanestesia T1- T2, N0 T3- T4, N0 Cualquier T, N1-3 Irresecable Tratamiento del cáncer de labio, estadios iniciales Candidato a cirugía Alto riesgo quirúrgico Tratamiento estadios avanzados de cabeza y cuello Tratamiento del cáncer de labio, estadios avanzados Tratamiento radioterápico definitivo en el primario y cuello ó Quimio/RT 19

20 Cáncer de labio T1- T2, N0 ó Excisión quirúrgica y reconstrucción Radioterapia externa >= 50 Gy + braquiterapia ó Braquiterapia solo ó Radioterapia externa >= 66 Gy Márgenes positivos Invasión perineural/vascular/linfática No factores histopatológicos de riesgo Tumor residual o recurrente post-radioterapia Reexcisión ó Radioterapia ó Excisión quirúrgica Radioterapia ó Quimio/radioterapia (cat. 3) y reconstrucción Quimio/radioterapia (cat. 3) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. 20

21 Cáncer de labio T3- T4a, N0 Cualquier T, N1-3 Candidato a cirugía Excisión quirúrgica Radioterapia externa +/- Braquiterapia N0 N1, N2a-b, N3 N2c (bilateral) Respuesta completa tumor primario Respuesta incompleta tumor primario Excisión + reconstrucción del primario +/- vaciamiento cervical uni o bilateral selectivo Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico ipsilateral +/- vaciamiento cervical contralateral selectivo Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico bilateral Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical Masa residual cervical Respuesta completa cervical Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores b < 2 Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical) N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial) Observación ó Radioterapia adyuvante opcional Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia Observación Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 21

22 Cáncer de cavidad oral Historia clínica, exploración física, Biopsia Rx de tórax ó TAC torácico, exploración ORL Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN Evaluación dental Estudio de preanestesia Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado) T1- T2, N0 Irresecable T3, N0 Resecable resecable T1- T3, N1-3 T4, cualquier N Alto riesgo quirúrgico resecable resecable 22

23 Cáncer de cavidad oral T1- T2, N0 T3, N0 ó Excisión quirúrgica del primario (preferible) y reconstrucción +/- vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral Radioterapia externa +/-Braquiterapia 70 Gy al primario 50 Gy cuello de riesgo Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción + vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo Factores adversos Sin factores adversos Factores adversos Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores b < 2 Radioterapia adyuvante opcional Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores b < 2 Enfermedad residual Radioterapia adyuvante opcional Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia adyuvante Cirugía de rescate Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia adyuvante SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 23

24 C áncer de cav idad oral T 1-3, N 1-3 re secab le Excisión qu irú rg ica d el prima rio (p re ferib le ) y re co n stru cción +/- va cia mien to ce rvica l se le ctivo un i o b ilatera l ó R a d io terap ia e xte rna +/-Bra qu iterap ia +/- va cia mien to ce rvica l Q u imio te ra p ia / radio te ra p ia (ca t. 3) Rev alorar a los Gy N1, N2 a-b, N3 N2 c (b ilatera l) Res pues ta c omp leta tumor primario Enf ermed ad res idual tu mor primario Excis ió n d e l p rim a rio, va cia m ie n to cervical hom ola teral terap éutico +/- va cia m ie n to ce rvica l co n tra la te ra l s e le ctivo R e co n s tru cción E xcis ió n d e l p rim a rio, va cia m ie n to ce rvica l b ila te ra l te ra p é u tico R e co n s tru cción Enf ermed ad res idual c erv ic al N1(estadio in icial) Res pues ta c ompleta cervical N2-3 (estadio in icial) Un g a ng lio po sitivo sin fa cto res histo pa to ló g ico s d e rie sg o R a d io terapia ad yu vante o p ciona l Fac tores adv ers os may ores a (uno o dos ) ó 2 ó más f ac tores menores b Factores adversos Q uimio /rad iote rap ia (cat 1) Fac tores adv ers os menores b < 2 R a d io terapia ad yu vante V ac iamiento c erv ic al (c at 3 para s elec tiv a vs radical) Obs erv ac ión Observación ó V ac iamiento c erv ic al (c at 3 para s elec tiv o vs radic al) Cirug ía d e res c ate+ vaciamiento cervical SEG UIMIE NT O : Exp lo ración física cada 3 meses du ran te e l prime r a ño, cad a 4 me se s d uran te e l segun do año, ca da 6 me ses d uran te s los re sta ntes 3 a 5 años. Re visió n anu al a p artir de los 5 añ os. a Fac tores adv ers os may ores : inv as ión ganglio nar ex trac aps ular y /o márgenes quirúrgic os af ec tos. b Fac tores adv ers os menores : pt3 ó pt 4, múlt iples gang lios af ec tos (s in inv as ión ex trac aps ular) N2 ó N3, af ec tac ión ganglionar en n iv eles IV ó V, inv as ión v as c ular ó perineural. 24

25 T 4, c u a lq u ie r N r es ec a b le ó C á n c e r d e c a v id ad o ra l R es ec a b le A lto rie s g o q u ir ú rg ic o E xc is ión qu irú rg ic a d e l p rim a rio (p re fe rib le p a ra in va s ió n ós ea ) Q u im iote ra pia / ra dio te ra p ia (c a t. 3 ) R e s p ue sta c o m p le ta tum o r p rim a rio E nfe rm e d a d re s id ua l tum o r prim ario R a d io te ra p ia e x te rn a + /-B r a q uite r a p i a ó R a d io q uim io te ra p ia C a ra c te rís tic a s h is to p a to ló g ic a s a d v e rsa s (m á rg e ne s p o s itivo s e in va s ió n perine ural) C a ra c te rís tic a s h is to p a to ló g ic a s n o a d v e rs a s E nfe rm e d a d re s id ua l c e rvic a l R e s p ue sta com pleta cervical C iru g ía d e re s c a te + vaciam ie nto cervica l Q u im io/ra d io te ra pia (ca t 1 ) ó R a dio te rap ia N1 (estadio inicial) N2-3 (estadio inic ial) V a c ia m ie nto ce rv ica l (c a t 3 p a ra s e le c tivo vs ra d ic a l) O bservació n O b se rva c ió n ó V a c ia m ie nto c e rvic a l (cat 3 p a ra s e le c tivo vs ra d ic a l) S E G U IM IE N T O : E xp lo ra c ió n física ca d a 3 m e s es d u ra n te e l p rim e r a ñ o, c ad a 4 m es es du ra nte e l s eg u nd o a ñ o, c ad a 6 m es es du ra n tes lo s re s ta n te s 3 a 5 añ os. R e vis ión an u al a p a rtir de los 5 a ño s. 25

26 C á n c e r d e c a v id a d o ra l R a d io te ra p ia R a d io te ra p ia d e fin itiv a R a d io te ra p ia a d yu v a n te P rim a rio y ad e n op atí a s m ac ro sc ó p ic as: R ad iot e ra p ia e xt e rn a 7 0 G y ( G y/d í a ) ó R ad iot e ra p ia e xt e rn a 5 0 G y + b raq u it era p ia C u ello: N iv ele s g an g lion a re s d e b ajo rie sg o 5 0 G y (2.0 G y/ d í a) P rim a rio: G y ( G y/d í a) C u ello: N iv eles g an g lion a re s d e alt o riesg o 6 0 G y (2.0 G y/d í a ) N iv eles g an g lion a re s d e b ajo rie sg o 5 0 G y (2.0 G y/ d í a) 26

27 C á n c e r d e N a s o fa rin g e H istoria C lín ica, e xp lora ción F ísica Biop sia R x T ó ra x (si e stá in d icad o T A C T órax) T A C con contra ste + /- R M Evaluación d ental E stu d io d e E xte n sión I (tórax, h íg a d o H ue so ) T1 - N 0, P e que ñ o T2- N 0 T1, N 1-3 T2-4, C u a lqu ie r N C u alq u ie rt, C u alq u ie r N M 1 Ra d iote ra pia Ra d ical sobr e N asofarin g e y cad en as gan glion ar es cer vic a les Q u im io /ra d io tera pia c o n c o m ita n te Q u im io terap ia ad yu v an te Q u im iotera pia S i respu es ta c om p leta R es p ues ta c om ple ta c ervic a l O bser v ación M asa resid u al cervical V a cia m ie n to c e rvical R a d io te ra pia Ra d ical sobr e N as ofarin g e y cad en as gan glion ar es cer vic a les S E G U IM IE N T O : E xp lorac ión fís ic a cad a 3 m eses du ran te el prim er añ o, cad a 4 m es es du ran te el se gu n do añ o, c ad a 6 m eses du ran tes los res tan tes 3 a 5 añ os. R e visión an u al a p artir d e los 5 añ os. 27

28 C án cer d e nasofarin ge R ad io terap ia d efin itiv a P rim ario y adeno patías m acroscópicas: 66 G y (1,8-2.0 G y/día) C uello : N iveles ganglio nares de ba jo riesgo 50 G y (1,8-2.0 G y/ día) 28

29 Cáncer de orofaringe Historia clínica, exploración física, Biopsia Rx de tórax ó TAC torácico Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN Evaluación dental Estudio de preanestesia Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado) T1- T2, N0-1 T3-T4 N0 Cualquier T, N2-3 T3-4, N+ 29

30 Cáncer de orofaringe T1- T2, N0-1 ó Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción +/- vaciamiento cervical uni o bilateral Radioterapia externa +/-Braquiterapia (cat 2B) ó Quimio/radioterapia (cat 3) (T2, N1 sólo) Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos Factores adversos menores < 2 b Primario controlado Quimio/radioterapia (cat. 1) Enfermedad residual Radioterapia adyuvante opcional Radioterapia adyuvante Cirugía de rescate SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 30

31 Cáncer de orofaringe T3-4, N0 ó Tratamiento sistémico concurrente/rt (cat1) Cirugía Quimioterapia de inducción seguido de Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3) Respuesta completa Respuesta incompleta No factores adversos Factores adversos Respuesta completa tumor primario Enfermedad residual tumor primario Cirugía de rescate Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Cirugía de rescate Quimio/radioterapia (cat. 1) Radioterapia adyuvante Radioterapia adyuvante SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 31

32 Cáncer de orofaringe Cualquier T3-4, N+ Cualquier T, N2-3 Cirugía del primario y el cuello ó Quimioterapia de inducción seguido de QT/RT (cat. 3) Quimioterapia/ radioterapia (cat. 1) N1, N2a-b, N3 N2c (bilateral) Respuesta completa tumor primario Enfermedad residual tumor primario Excisión del primario, vaciamiento cervical homolateral o bilateral terapéutico Reconstrucción Excisión del primario, vaciamiento cervical bilateral terapéutico Reconstrucción Enfermedad residual cervical N1(estadio inicial) Respuesta completa cervical N2-3 (estadio inicial) Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical + Reconstrucción Radioterapia ó Quimio/radioterapia (cat 1) Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical) Observación Observación ó Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 32

33 Cáncer de hipofaringe Historia clínica, exploración física, Biopsia Rx de tórax ó TAC torácico Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RM N Evaluación dental Estudio de preanestesia Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado) T1, N0-1, pequeños T2, N0 Irresecables T1, N2-3; T2-4a, cualquier N 33

34 Cáncer de hipofaringe T1, N0-1, pequeños T2, N0 ó E xcisión quirúrgica laringofaringectom ía parcial +/- vaciam iento cervical uni o bilateral Radioterapia definitiva Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo Factores adversos Respuesta com pleta del prim ario Enferm edad residual Factores adversos m ayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Enferm edad residual cervical Respuesta com pleta cervical Quim io/radioterapia (cat. 1) Cirugía de rescate + vaciam iento cervical Radioterapia adyuvante Vaciam iento cervical (cat 3 para selectiva vs radical) Observación SEGUIM IENTO: E xploración física cada 3 m eses durante el prim er año, cada 4 m eses durante el segundo año, cada 6 m eses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 m eses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 34

35 Cáncer de hipofaringe T1, N2-3; T2-3, cualquier N ó Quimioterapia de inducción (2 ciclos) (cat 1) Faringolaringectomía total + vaciamiento cervical Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 2B) No factores adversos Factores adversos Respuesta completa del primario Respuesta incompleta del primario Ver cuadro de respuesta a quimioterapia de inducción Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Tumor residual cervical Respuesta completa cervical Cirugía de rescate y vaciamiento cervical Radioterapia adyuvante Quimio/radioterapia (cat. 1) Radioterapia adyuvante Vaciamiento cervical (cat 3) N1 inicial Observación N2-3 inicial Observación ó vaciamiento cervical (cat 3) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 35

36 Cáncer de hipofaringe Quimioterapia de inducción Respuesta completa del primario Respuesta parcial del primario Menos que respuesta parcial del primario Quim ioterapia X 1 ciclo Cirugía Radioterapia radical Respuesta completa del primario Tumor prim ario residual Masa residual cervical Respuesta completa cervical Cirugía de rescate N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial) No factores adversos Factores adversos Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical) Observación Observación ó Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical) Radioterapia adyuvante Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Quim io/radioterapia (cat1) Factores adversos menores < 2 b Radioterapia adyuvante SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 36

37 Cáncer de hipofaringe T4a, cualquier N ó Cirugía + vaciamiento cervical (preferible) Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 3) Respuesta completa del primario Respuesta incompleta del primario Tumor residual cervical Respuesta completa cervical Cirugía de rescate y vaciamiento cervical Quimio/radioterapia (cat. 1) N1 inicial N2-3 inicial Vaciamiento cervical (cat 3) Observación Observación ó vaciamiento cervical (cat 3) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 37

38 Cáncer glótico Displasia severa glótica Tis glótico T1 glótico T1 N0 T1 N+ (infrecuente) Resección endoscópica Cirugía (preferente): Resección endoscópica Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención) Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Cirugía (preferente): Resección endoscópica + vaciamiento cervical uni ó bilateral Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención) Observación áreas ganglionares Observación áreas ganglionares Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico. Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 38

39 Cáncer glótico T2 glótico T2 N0 T2 N+ (infrecuente) Cirugía (preferente): Cordectomía endoscópica ampliada (lesión superficial) ó Laringectomía parcial abierta +/- vaciamiento selectivo ipsilateral Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención) Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Cirugía (preferente): Cordectomía endoscópica ampliada ó Laringectomía parcial abierta + vaciamiento uni o bilateral. Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención) Observación áreas ganglionares Observación áreas ganglionares Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico. Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 39

40 Cáncer glótico T3 glótico T3 N0 T3 N1 T3 N1, N2-3 Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento selectivo uni o bilateral Quimio/radioterapia concomitante Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento uni o bilateral Quimio/radioterapia concomitante +/- Quimioterapia de inducción. Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento uni o bilateral Quimio/radioterapia concomitante No Factores de riesgo histopatológico adversos. Si Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad No Factores de riesgo histopatológico adversos. Si Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Sin rasgos histológicos desfavorables Con rasgos histológicos desfavorables Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Observación Quimio/radioterapia (cat 1) RT Observación Quimio/radioterapia (cat 1) RT RT Quimio/radioterapia (cat 1) RT SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 40

41 Cáncer glótico T4 glótico T4a N0 T4a N1, N2-3 +/- Quimioterapia Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento selectivo uni o bilateral Quimio/radioterapia concomitante +/- Quimioterapia de inducción. Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento uni o bilateral Quimio/radioterapia concomitante Factores de riesgo histopatológico adversos. No Si Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Radioterapia Radioterapia ó Quimio/radioterapia Sin rasgos histológicos desfavorables Con rasgos histológicos desfavorables Radioterapia Radioterapia ó Quimio/radioterapia SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 41

42 Cáncer supraglótico T1-2 N0 T1-2 N+ Opción quirúrgica: Resección endoscópica láser ó laringectomía parcial supraglótica + vaciamiento bilateral diferido. Opción conservadora: Radioterapia radical 1º Opción quirúrgica: Laringectomía supraglótica abierta ó endoscópica + vaciamiento bilateral. 3º Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante 2º Opción mixta: Vaciamiento cervical bilateral + radioterapia radical en laringe y cuello. Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Factores de riesgo histopatológico adversos. No Si Sin rasgos histológicos desfavorables Con rasgos histológicos desfavorables Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad Radioterapia opcional Radioterapia (cat 2B) ó Quimio/radioterapia (cat 2B) Radioterapia Radioterapia (cat 2B) ó Quimio/radioterapia (cat 2B) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 42

43 Cáncer supraglótico T3-4 N0 T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua. Opción quirúrgica: laringectomía total+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento selectivo bilateral. T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua. Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante T4 N0 resecable con destrucción de cartílago, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea. QT neoadyuvante+ laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT T4 no resecable QT/RT Factores de riesgo histopatológico adversos. Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad No Si Sin rasgos histológicos desfavorables Con rasgos histológicos desfavorables Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Radioterapia Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia Radioterapia Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 43

44 Cáncer supraglótico T3-4 N+ T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua. Opción quirúrgica: Con o sin QT de inducción, laringectomía total ampliada o no+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento bilateral. T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua. Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante T4 N+ masivo supraglótico con destrucción cartilaginosa, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea. Con o sin QT de inducción, Laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT T4N+ no resecable QT/RT Factores de riesgo histopatológico adversos. Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad No Si Sin rasgos histológicos desfavorables Con rasgos histológicos desfavorables Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b Factores adversos menores < 2 b Radioterapia Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia Radioterapia Quimio/radioterapia (cat 1) Radioterapia SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos. b Factores adversos menores: pt3 ó pt4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural. 44

45 Cáncer subglótico T1 N0 T1 N1 T1 N2-3 Opción conservadora: RT radical en tumores potencialmente radiosensibles 1º Hemilaringectomía subglótica en lesiones unilaterales y parcial infravestibular. + vaciamiento cervical Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular. 2º RT radical en el primario y en el cuello, en tumores potencialmente radiosensibles. QT/RT Lesión bilateral: laringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular. Radioterapia ó Quimio/radioterapia Radioterapia adyuvante si N+ SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 45

46 Cáncer subglótico T2 N0 T2 N1 T2 N2-3 Opción conservadora: RT radical en tumores potencialmente radiosensibles Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial con resección cartilaginosa + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular. Opción conservadora: QT/RT QT/RT Lesión bilateral: hemilaringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular. Radioterapia ó Quimio/radioterapia Radioterapia adyuvante si N+ SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 46

47 Cáncer subglótico T3 N0 T3 N1 T3 N2-3 T4 Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos+ vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular. Traqueotomía Quimio/radioterapia Con o sin QT de inducción Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral Traqueotomía Quimio/radioterapia QT/RT Radioterapia ó Quimio/radioterapia Radioterapia adyuvante SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. 47

48 TUMORES DE SENOS MAXILARES Exploración clínica Endoscopia nasosinusal (ORL) Rx Tórax y Ortopantomografía TAC/RM cabeza y cuello Exploración dental (C. M axilofacial) Benigno BIOPSIA (endoscópica, aguja fina) Linfomas MALIGNO - Ca. epidermoide - Ca. indiferenciado - Adenocarcinom a - Tumor de glándula salival - Estesioneuroblastom a - Sarcoma (no rabdomiosarcom a) T1-2, N0 Todas las histologias T3-4 N0// cualquier T, N+ Todas las histologías EXTIRPAC IÓN QUIRÚRGIC A Abordaje endoscópico Despegamiento m ediofacial Guías de linfomas Guías de tratamiento 48

49 Tumor de los senos maxilares T1-2,N0 ( todas las histologías excepto ca adenoide quístico) T1-2,N0 (ca adenoide quístico) Tratamiento Quirúrgico C om pleto Tratamiento Quirúrgico C om pleto M árgenes Negativos Invasión perineural Márgenes positivos RT ó QT/RT (cat 2B) Nueva resección quirúrgica Márgenes negativos Márgenes positivos Radioterapia Considerar Radioterapia Quim io/rt (cat 2B) SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B) 49

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