Tuberculosis en edad pediátrica: Una enfermedad emergente. Hallazgos en imagen.

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1 Tuberculosis en edad pediátrica: Una enfermedad emergente. Hallazgos en imagen. Poster no.: S-1557 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: E. Doménech Abellán, C. Serrano García, A. Gilabert Úbeda, F. Valero García, J. Guardiola Martínez, F. Guzmán Aroca; Murcia/ ES Palabras clave: Pediatría, Pulmón DOI: /seram2012/S-1557 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 43

2 Objetivos Definir los hallazgos radiológicos y establecer el diagnóstico diferencial de la tuberculosis en la edad pediátrica en el sistema respiratorio, cardiaco, sistema nervioso central, músculo-esquelético, gastrointestinal y genitourinario. Material y método La tuberculosis está resurgiendo en poblaciones no endémicas, debido al incremento de la inmigración, inmunodrepresión y resistencia al tratamiento. Presenta una elevada morbilidad sin tratamiento adecuado y precoz. La prevalencia de infección tuberculosa en nuestra comunidad autónoma va en aumento, encontrando en nuestra región una tasa de 13/100 mil habitantes en pacientes de 0-5 años y de 10.3/100 mil de 5-10 años. La infección por TBC muestra una gran variedad de hallazgos clínicos y en imagen que pueden simular un gran número de enfermedades, por lo que es importante estar familiarizados con los hallazgos radiológicos más característicos de esta entidad. Aunque el tórax es la región más frecuentemente afectada, puede presentarse en cualquier órgano. Mostramos diferentes ejemplos recogidos desde mayo de 1999 hasta septiembre de 2011 y sus características radiológicas en radiografía simple, TC y RM. Resultados INTRODUCCIÓN: - La tuberculosis está resurgiendo en poblaciones no endémicas, debido al incremento de la inmigración, inmunodrepresión y resistencia al tratamiento. - Presenta una elevada morbilidad sin tratamiento adecuado y precoz. - La prevalencia de infección tuberculosa en nuestra comunidad autónoma va en aumento, encontrando en nuestra región una tasa de 13/100 mil habitantes en pacientes de 0-5 años y de 10.3/100 mil de 5-10 años. Página 2 de 43

3 - La infección por TBC muestra una gran variedad de hallazgos clínicos y en imagen que pueden simular un gran número de enfermedades, por lo que es importante estar familiarizados con los hallazgos radiológicos más característicos de esta entidad. - Aunque el tórax es la región más frecuentemente afectada, puede presentarse en cualquier órgano. 1. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA: Pacientes no expuestos previamente a M. tuberculosis. Es la forma más frecuente en la infancia (mayor prevalencia en menores de 5 años). Rx simple normal en más del 15% de los pacientes. 4 entidades: - Adenopatías. - Enfermedad parenquimatosa. - Enfermedad miliar. - Derrame pleural AFECTACIÓN PULMONAR: (figura 1-9). Consolidación lobar densa y homogénea (más frecuente en lóbulos inferiores y medios). Patrón muchas veces indistinguible de neumonía bacteriana (adenopatías, falta de respuesta a tratamiento antibiótico). Atelectasia lobar o segmentaria (niños menores de 2 años) (segmento anterior de lóbulo superior o segmento medial de lóbulo medio). Resolución sin secuelas radiográficas en 2/3 de los casos (hasta en 2 años). 15% de los casos. Calcificación focal (complejo de Ghon). 9%. Tuberculomas (pueden cavitar o calcificarse). Infrecuente cavitación (10-30%) ADENOPATÍAS: (figura 10-18). Página 3 de 43

4 Presentes en el 96% de los casos. UNILATERALES (bilaterales en 1/3). REGIÓN HILIAR Y PARATRAQUEAL DERECHA. Cualquier nódulo mayor de2 cmsuele tener un centro necrótico hipodenso (altamente sugestivo de enfermedad activa). Suelen estar asociadas a otras manifestaciones, aunque pueden ser el único hallazgo radiológico (sobre todo en niños). TC > SENSIBLE QUE RX SIMPLE. Desaparición de adenopatías más lento que la enfermedad parenquimatosa. Suelen calcificar (6 meses o más después de la infección inicial). Frecuente nódulo pulmonar calcificado (lesión de Ghon) y ganglios linfáticos hiliares calcificados ipsilaterales (complejo de Ranke). Es sugestivo de TBC previa o Histoplasmosis PATRÓN MILIAR: (figura 19). 1-7%. Infancia, ancianos e inmunodeprimidos. En los primeros 6 meses de la exposición inicial. Micronódulos de 2-3 mmdistribuidos de forma difusa, con predominio por lóbulos inferiores (85%). TCAR > SENSIBLE QUE RX SIMPLE. Resolución en 2-6 meses con tratamiento. Pueden coalescer formando consolidaciones. 2/3 asocian derrame pleural, peritonitis o meningitis. 1.4 DERRAME PLEURAL: (figura 20). 25%. A menudo es la única manifestación de TBC. Página 4 de 43

5 Aparece a los 3-7 meses de la exposición inicial. Muy raro en la infancia. UNILATERAL. PEQUEÑO. Complicaciones (empiema, fístula bronco-pleural o erosión ósea) son raras. Engrosamiento y calcificación pleural residual. ECOGRAFÍA: Derrame pleural multiloculado. 2. TUBERCULOSIS CEREBRAL: (figura 21). La infección tuberculosa parenquimatosa más frecuente son los tuberculomas. - ETIOLOGÍA Y AP: Suelen ser resultado de diseminación hematógena. Son granulomas con necrosis caseosa central. - INCIDENCIA Y EDAD: El tuberculoma intracraneal es infrecuente en los países desarrollados, aunque se ve en inmigrantes de áreas endémicas y en pacientes con inmunodeficiencia. Se pueden observar a todas las edades. - LOCALIZACIÓN: En adulto, las áreas más frecuentes son los hemisferios cerebrales y los ganglios basales. En los niños, el cerebelo es la localización más usual. La localización cortical y subcortical es típica. Los tuberculomas suelen ser solitarios % son múltiples. Página 5 de 43

6 Un patrón "miliar" con innumerables pequeñas lesiones parenquimatosas es infrecuente, excepto en niños con meningitis tuberculosa. - TC: Estadio agudo: la TC muestra un área hipodensa causada por cerebritis. Los tuberculomas inmaduros son iso o ligeramente hiperdensos y muestran un realce anular, nodular o irregular tras el contraste. Los tuberculomas maduros se presentan como masas redondas u ovales bien delimitadas, con realce anular. A veces, se ve un "signo de la diana" que consta en una lesión con realce en anillo y un área central de realce o de calcificación. Los tuberculomas curados a menudo se calcifican. - RM: Los tuberculomas dan típicamente unas imágenes isointensas en RM ponderada en T1. Tienen una región central hiperintensa con un borde hipointenso en T2. Muestran un marcado realce tras la administración de contraste. Los tuberculomas solitarios pueden no ser distinguibles de abscesos encapsulados, astrocitomas malignos o metástasis. 3. MENINGITIS TUBERCULOSA: (figura 22-28). La infección del SNC suele deberse a una siembra miliar. Meningitis granulomatosa severa de las cisternas basales. La afectación meníngea se debe probablemente a la rotura de tuberculomas corticales al espacio subaracnoideo. Los cambios inflamatorios basales también pueden inducir una vasculitis de los vasos lenticuloestriados y talamoperforantes, que conduce a infartos de los ganglios basales y talámicos Etiología: diseminación hematógena de una tuberculosis pulmonar a las meninges. Necrosis caseosa, granulomas crónicos, endarteritis y alteraciones inflamatorias perivasculares parenquimatosas. Página 6 de 43

7 Infartos: alteraciones focales de la atenuación o de la intensidad de señal en los ganglios basales. Es típico la hidrocefalia y el realce marcado de las meninges basales. Representa menos del 5% de los casos de meningitis bacteriana en niños. La mayoría de los niños con meningitis tuberculosa tienen también una infección miliar del cerebro y el 11% de todos los pacientes tienen lesiones combinadas parenquimatosas y meníngeas. - LOCALIZACIÓN: Predilección por las cisternas basales. - HISTORIA NATURAL: El índice de mortalidad total 25-30%. Secuelas de la meningitis crónica: paquimeningitis, isquemia e infarto, atrofia y calcificaciones. ¾ partes de los infartos se presentan en las regiones irrigadas por las arterias lenticuloestriada interna y perforante del tálamo. El resto afecta a la cortical del cerebro. 70% de los casos infartos bilaterales. - TC: Engrosamiento?en plaque? de la dura. A veces, calcificaciones de la dura en?palomitas de maíz?, alrededor de las cisternas basales. Realce anormal de las meninges años después del tratamiento de la infección inicial. Las secuelas de una meningitis crónica, en forma de atrofia e infarto cerebral, pueden ser llamativas. - RM: Los nódulos meníngeos calcificados son notablemente hipointensos en todas las secuencias de pulso. A menudo persiste el realce periférico. Página 7 de 43

8 4. TUBERCULOSIS ESQUELÉTICA: Puede afectar a pacientes de cualquier edad. Sus localizaciones más frecuentes: columna vertebral, la cadera y la rodilla. Vía de infección hematógena (a partir de una infección pulmonar primaria). La afectación pulmonar se describe en el 50% de los casos de tuberculosis ósea. La tuberculosis urogenital y la esquelética coexisten en un 20-45% de los casos. 5. OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA: Puede afectarse cualquier hueso. El proceso patológico comienza con la formación de granulomas en la médula ósea. Tuberculosis quística: lesiones quísticas tuberculosas en uno o varios huesos. Suele afectar a las metáfisis de huesos tubulares y no suelen compañarse de esclerosis. Dactilitis tuberculosa: afectación de huesos tubulares cortos de manos y pies. Es especialmente frecuente en niños. Tumefacción de partes blandas de varios dedos, lesiones líticas de falanges proximales y mediales y de metacarpos y periostitis exuberante con engrosamiento óseo. 6. ESPONDILITIS TUBERCULOSA: (figura 29-30). La osteomielitis de la columna es menos frecuente. Puede producirse disminución de la altura vertical del cuerpo vertebral y, más frecuentemente, estrechamiento del espacio discal intervertebral. La extensión del proceso inflamatorio hacia los tejidos blandos provoca con frecuencia una masa paravertebral. Puede producirse la fusión ósea de los cuerpos vertebrales. Es frecuente la calcificación de la masa paravertebral (respeta discos intervertebrales). Página 8 de 43

9 - INCIDENCIA, EDAD Y SEXO: Se afecta en el 25-60% de los casos. La espondilitis representa actualmente el 6% de los nuevos casos de tuberculosis extrapulmonar. En los países en desarrollo, la espondilitis tuberculosa es una enfermedad infantil. Estados predisponentes: debilidad general, la inmunosupresión. No se observa predominio por ningún sexo. - LOCALIZACIÓN: Casi ¾ partes región inferior de la columna dorsal y superior de la lumbar. La columna cervical es un sitio infrecuente. Casi el 90% de los casos tienen dos cuerpos vertebrales afectados, por lo menos, y en el 50% son tres o más los niveles vertebrales afectados. Las lesiones a saltos son frecuentes. Abscesos paraespinosos en el 55-95% de los casos. - PRESENTACIÓN CLÍNICA E HISTORIA NATURAL: La espondilitis tuberculosa suele ser más indolente que la osteomielitis piógena. El inicio es a menudo insidioso, y la duración de los síntomas se extiende con frecuencia a meses o años. Los pacientes no tratados desarrollan un colapso vertebral progresivo, con acuñamiento anterior y aparición de una joroba. - RX SIMPLE: Destrucción ósea. Masas asociadas de tejidos blandos. La esclerosis reactiva precoz se ve en el 50% aproximadamente de los pacientes de otras razas. Una pérdida de altura del disco en ¾ partes de los pacientes. Página 9 de 43

10 Se produce finalmente una fusión del cuerpo vertebral. - TC: Extensa destrucción ósea. Grandes abscesos paraespinales desproporcionados. Extensión epidural y la diseminación subligamentosa. - RM: Diseminación de la infección más allá de los ligamentos vertebrales comunes. Los discos están a veces respetados en relación con el grado de destrucción ósea. Los elementos posteriores están frecuentemente afectados. El diagnóstico diferencial se realiza con la osteomielitis vertebral piogénica u otras espondilitis, Los tumores deben entrar en consideración cuando a la destrucción ósea se asocia una masa paraespinal. 7. ARTRITIS TUBERCULOSA: (figura 31). Tiene a afectar articulaciones grandes como la cadera y la rodilla. Afectación monoarticular. Engrosamiento de la membrana sinovial. Tríada clásica de Phemister: Osteoporosis yuxtaarticular. Erosiones óseas periféricas. Estrechamiento progresivo del espacio interóseo (aunque permanece relativamente conservado). Puede evolucionar a anquilosis fibrosa de la articulación. 8. LINFADENOPATÍAS CERVICALES: (figura 32). Página 10 de 43

11 Conglomerado de ganglios con radiolucencia central, importante realce periférico y mínima captación de los planos fasciales. La calcificación tardía es muy frecuente en las adenopatías de la tuberculosis, pero puede verse también en otras infecciones granulomatosas, un linfoma tratado y en enfermedad metastásica. Images for this section: Fig. 1 Página 11 de 43

12 Fig. 2 Página 12 de 43

13 Fig. 3 Página 13 de 43

14 Fig. 4 Página 14 de 43

15 Fig. 5 Página 15 de 43

16 Fig. 6 Página 16 de 43

17 Fig. 7 Página 17 de 43

18 Fig. 8 Página 18 de 43

19 Fig. 9 Página 19 de 43

20 Fig. 10 Página 20 de 43

21 Fig. 11 Página 21 de 43

22 Fig. 12 Página 22 de 43

23 Fig. 13 Página 23 de 43

24 Fig. 14 Página 24 de 43

25 Fig. 15 Página 25 de 43

26 Fig. 16 Página 26 de 43

27 Fig. 17 Página 27 de 43

28 Fig. 18 Página 28 de 43

29 Fig. 19 Página 29 de 43

30 Fig. 20 Página 30 de 43

31 Fig. 21 Página 31 de 43

32 Fig. 22 Página 32 de 43

33 Fig. 23 Página 33 de 43

34 Fig. 24 Página 34 de 43

35 Fig. 25 Página 35 de 43

36 Fig. 26 Página 36 de 43

37 Fig. 27 Página 37 de 43

38 Fig. 28 Página 38 de 43

39 Fig. 29 Página 39 de 43

40 Fig. 30 Página 40 de 43

41 Fig. 31 Página 41 de 43

42 Fig. 32 Página 42 de 43

43 Conclusiones La tuberculosis infantil está resurgiendo en nuestra región debido al aumento de la inmigración como factor principal, con elevada morbilidad y afectación multiorgánica cada vez más frecuente. Su presentación clínica es inespecífica y puede tener un amplio diagnóstico diferencial, por lo que es fundamental un conocimiento preciso de los hallazgos radiológicos más frecuentes de cara a un manejo adecuado y precoz. Página 43 de 43