Ecografía torácica: Más álla del derrame pleural.

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1 Ecografía torácica: Más álla del derrame pleural. Poster no.: S-1292 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. C. Cuéllar Márquez, J. F. Ojeda Esparza, C. Santos Montón, P. A. Chaparro García; Salamanca/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Tórax, DOI: /seram2014/S-1292 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Conocer la técnica utilizada para realizar ecografía torácica. Identificar la anatomía normal visualizada mediante esta técnica. Reconocer aplicaciones de la ecografía torácica. Revisión del tema La evaluación del tórax mediante ecografía puede utilizarse para evaluar un amplio rango de patología parenquimatosa periférica, pleural y torácica. También se ha incrementado su uso como guía en procedimientos intervencionistas del tórax, como biopsias y colocación de drenajes torácicos intercostales. TÉCNICA E INTRUMENTACIÓN. Un transductor curvilíneo de 2-5 MHz permite la visualización de estructuras profundas, con un amplio campo de visión a través de una ventana acústica pequeña. La pared torácica, pleura y pulmones son rápidamente evaluados con la sonda curvilínea. Cuando se identifica una anormalidad, puede usarse un transductor lineal de alta resolución 7,5-10 MHz para proporcionar una descripción detallada de las anormalidades de la pared torácica, pleura o el pulmón periférico. Las imágenes en escala de grises y en Doppler color son útiles para la evaluación de las anormalidades pleurales y parenquimatosas. Elevando el brazo sobre la cabeza del paciente, se amplía el espacio intercostal y facilita la evaluación con el paciente en posición vertical o en decúbito. El tórax posterior es mejor visualizado con el paciente sentado, mientras que el tórax anterior y lateral es mejor evaluado en la posición en decúbito lateral. La exploración debe realizarse durante la respiración tranquila, para evaluar movimiento pulmonar normal y con suspensión de la respiración para examinar detalle las lesiones en modo de escala de grises o Doppler color. La ecogenicidad las lesiones en escala de grises se compara con la del hígado, caracterizándose hiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecogénicas. el en de en Cuando se utiliza el Doppler color, la sensibilidad de Doppler debe ajustarse a flujos bajos o una escala de baja velocidad (0,25 m/seg). Los filtros de pared deben ser minimizados Página 2 de 19

3 a una frecuencia pequeña para evitar interferencia de los movimientos respiratorios o cardiacos. La evaluación ecográfica del mediastino superior, anterior y medio se obtiene por abordaje supraesternal, en posición supino, con los hombros sobre una almohada y la cabeza en hiperextensión. El Doppler color ayuda a distinguir entre los grandes vasos de masas mediastinicas. ANATOMIA NORMAL La pared torácica normal aparece como una serie de capas ecogénicas de tejidos blandos, representando las planos musculares y las fascias. Debajo de los tejidos blandos de la pared torácica, las costillas aparecen como estructuras curvilíneas con sombra acústica posterior. Con un transductor lineal de alta frecuencia, la pleura parietal y visceral puede visualizarse como dos líneas ecogénicas profundas a las costillas. La pleura visceral usualmente aparece más gruesa que la pleura parietal. En las imágenes en tiempo real, la pleura parietal y visceral se identifican deslizándose una sobre la otra. Con un transductor curvilíneo de 3.5 MHz no es posible diferenciar ambas pleuras, usualmente aparece como una banda ecogénica de más de 2mm de grosor (Fugura 1). Detrás de la interfase pleura-pulmón, el pulmón está lleno de aire y no permite la visualización del parénquima pulmonar normal. El cambio en la impedancia acústica en la interfase pleura-pulmón resulta en artefactos horizontales, una serie de líneas paralelas ecogénicas equidistantes unas de otras por debajo de la línea pleural. Adicionalmente, la orientación vertical de los artefactos en "cola de cometa" también se pueden identificar, también originados por la interfase pleura-pulmón. La visualización de estos artefactos en pacientes sanos están usualmente confinados al último espacio intercostal, sobre el diafragma. La aorta y la vena cava superior pueden reconocerse por abordaje supraesternal del mediastino. El diafragma es mejor valorado a través de los espacios intercostales bajos y es visualizado como una línea ecogénica de 1mm de grosor, por encima del hígado y el bazo. El movimiento normal hacia abajo del diafragma puede verse durante la inspiración. DIAGNÓSTICO Página 3 de 19

4 ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL: La exploración ecográfica transtoracica es adecuada para la evaluación de enfermedades pleurales. Derrame pleural: La apariencia clásica del derrame pleural es el de una capa anecoica entre la pleura visceral y parietal (Figura 2). La forma del derrame puede variar con la respiración y la postura. En los derrames inflamatorios, el deslizamiento pulmonar puede estar ausente, resultado de la adhesión pulmonar entre la pleura visceral y parietal. La apariencia ecográfica del derrame pleural depende de la causa, naturaleza y cronicidad de la colección. Se pueden identificar como: Anecogénico, complejo pero no septado, complejo y septado, ecogénico (Figura 3). Los trasudados son invariablemente anecogénicos. Sin embargo, los exudados pueden aparecer anecogénicos, complejos o ecogénicos. Las líneas móviles de tejido ecogénico y septos son frecuentemente observados en derrames inflamatorios. Los empiemas pueden identificarse como una colección ecogénica que imita una lesión solida. El derrame maligno es más frecuentemente anecogénico que ecogénico. Sin embargo, el firme diagnostico de derrame pleural maligno solo puede hacerse si está asociado a engrosamiento pleural. La toracentesis es útil en derrames anecogénicos, complejos o complejos con septos móviles. El drenaje percutáneo del derrame complejo con septos fijos o de colecciones pleurales ecogénicas es menos exitoso. Los pequeños derrames pleurales son fácilmente detectables y pueden distinguirse del engrosamiento pleural. El signo del "color del flujo" es demostrado en la exploración con Doppler color en los derrames pleurales y ausente en el engrosamiento pleural. La presencia de señal Doppler color dentro de la colección liquida se produce por la transmisión de movimientos respiratorios y cardiacos. Engrosamiento pleural: Aparece como aumento del grosor pleural, de aspecto hipoecogénico. El engrosamiento pleural puede ocurrir en varias condiciones, está más frecuentemente relacionado con cicatrices, fibrosis, empiema, y pleuritis. A diferencia del derrame pleural, el engrosamiento pleural no presenta el signo del color del flujo (Figura 4). Página 4 de 19

5 La pleuritis se identifica como una interrupción de la línea pleural y un engrosamiento irregular e hipoecogénico de la pleura visceral. Puede estar asociado con derrame pleural con o sin incremento de la vascularización con Doppler color. La exposición previa a asbesto es una causa relativamente común de engrosamiento pleural y puede confirmarse si son evidentes las placas pleurales calcificadas. Estas placas asocian aéreas focales de densa reflectividad con una sombra acústica posterior densa. Masas pleurales: Las masas pleurales pueden ser benignas o malignas (Figura 5). Las masas pleurales benignas como fibromas, lipomas y neuromas son poco comunes. Estas aparecen como masas redondeadas, bien definidas de variable ecogenicidad que depende del contenido de grasa de las células. Las masas malignas pleurales incluyen mesotelioma, linfoma y metástasis. El mesotelioma aparece como un engrosamiento pleural irregular, nodular, asociado con un gran derrame pleural. Sin embargo, el TC es la técnica de elección en la estatificación del mesotelioma maligno. Los depósitos linfomatosos subpleurales se identifican como infiltrados hipoecogénicos en forma de cuña y puede parecerse al infarto pulmonar. La causa más frecuente de metástasis pleurales son los adenocarcinomas primarios, pueden aparecer como un engrosamiento difuso de la pleura parietal y en menor grado de la pleura visceral. El derrame pleural invariablemente acompaña las metástasis pleurales. Los depósitos pleurales mayores de 5mm de diámetro pueden ser identificados como nódulos ovalados, ecogénicos, frecuentemente a los largo de la pleura parietal o diafragmática. La enfermedad maligna pleural puede invadir la pared torácica con una pobre demarcación de la masa pleural e infiltración dentro de la pared torácica. El Doppler color de las masas pleurales malignas muestra neovascularización, con vasos tortuosos irregulares, en la onda espectral los vasos del tumor exhiben típicamente un patrón de flujo de baja resistencia. Neumotórax: Aunque el neumotórax usualmente se visualiza en la radiografía de tórax, un pequeño neumotórax puede pasarse por alto en la radiografía en supino de los pacientes de la UCI. Los signos claves usados en la ecografía para diagnostico de neumotórax incluyen: Ausencia del deslizamiento pulmonar, artefactos horizontales exagerados, perdida de los artefactos en cola de cometa y aumento de la línea a banda pleural. Página 5 de 19

6 La ecografía es útil en el diagnostico de neumotórax, aunque es incapaz de cuantificar el tamaño del neumotórax. El uso de la ecografía puede estar limitado en pacientes con enfisema subcutáneo o con calcificaciones pleurales, debido a que los artefactos acústicos debidos a estas condiciones pueden limitar la visualización de la interfase pleural. La ausencia del deslizamiento pleural no debe usarse como un solo criterio en el diagnóstico de neumotórax, también puede estar ausente en pacientes con pleurodesis previa, engrosamiento pleural difuso relacionado con el asbesto o síndrome de distress respiratorio del adulto en ausencia de neumotórax. El hidroneumotórax también puede identificarse con la ecografía. El "signos de la cortina" describe los artefactos de reverberación que se originan del aire dentro de la pleura que oscurece el derrame subyacente durante la inspiración. ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR: En individuos sanos, la visualización del parénquima pulmonar no es posible debido a la diferencia en la impedancia acústica entre la pared torácica y el aire dentro del pulmón, resultando en la reflexión casi total de las ondas de ultrasonido. La enfermedad parenquimatosa que se extiende hacia la superficie pleural, reemplaza el aire dentro del pulmón creando una ventana acústica, permitiendo la evaluación del tejido pulmonar. Neumonía y absceso pulmonar: La neumonía lobar, la neumonía segmentaria que afecta la pleura y la consolidación con base pleural son detectables con ecografía. En general, el tamaño de la neumonía aparece menor en la ecografía que en la radiografía, debido al mayor relleno de aire en la periferia de la consolidación, que resulta en más artefactos, limitando la visualización de la extensión de la consolidación. En las fases tempranas de la consolidación, el pulmón aparece difusamente ecogénico, parecido a la ecoestructura del hígado (Figura 6). El borde de la neumonía es raramente bien definido, a menudo presenta contornos irregulares. Las estructuras bronquiales ecogénicas son ocasionalmente visualizadas dentro de la neumonía y representan el broncograma aéreo. El broncograma con líquido se identifica como estructuras tubulares anecoicas, representando el líquido que rellena la vía aérea; estos se visualizan en la obstrucción bronquial, que pueden resultar de secreciones impactadas o de un tumor proximal (Figura 7). Aunque el broncograma con líquido puede verse aislado en la neumonía, la presencia de este signo en el contexto clínico apropiado debería elevar la sospecha de Página 6 de 19

7 neumonía post obstructiva. La ecografía puede ayudar a distinguir la obstrucción central tumoral como una masa hipoecogénica de la consolidación distal más ecogénica. Al progresar la enfermedad, la ecogenicidad de la neumonía va aumentando y se vuelve más heterogénea. Con un tratamiento adecuado y el restablecimiento de la ventilación dentro de la consolidación, da lugar a más artefactos por la entrada de aire y el área de la neumonía disminuye de tamaño. Aunque la neumonía es la causa más común de consolidación pulmonar, esta apariencia es inespecífica. Infarto, hemorragia, vasculitis, linfoma y carcinoma bronquioalveolar pueden resultar en una consolidación similar a la de la neumonía en la ecografía. Cuando el diagnóstico es incierto, la ecografía puede usarse para guiar la biopsia pulmonar. La neumonía causada por organismos piógenos puede sufrir necrosis que conduce a la formación del absceso pulmonar, que se identifica en la ecografía como una lesión hipoecogénica con una pared bien definida o irregular. El centro del absceso es usualmente anecogénico pero puede contener ecos internos y septos. Neoplasias: El tumor pulmonar periférico aparece como una masa homogénea, bien definida, usualmente hipoecogénica pero puede llegar a ser ligeramente ecogénica, con refuerzo posterior. La consolidación y el broncograma con líquido pueden verse adyacente a la masa. La ecografía es útil para evaluar la invasión de la pared torácica por el tumor. El transductor lineal de alta resolución es el más adecuado para este propósito. La extensión del tumor más allá de la pleura parietal dentro de la pared torácica puede ser determinada cuando la masa rompe la pleura, con pérdida de los movimientos de la masa con la respiración. El Doppler color es útil para distinguir masas pulmonares benignas de malignas. Las masas malignas están asociadas a neovascularización, que se demuestra como flujos de baja resistencia. Un patrón de flujo constante se correlaciona con malignidad, mientras que un patrón de flujo pulsátil o trifásico puede verse en neoplasias benignas y malignas. Se ha demostrado que los tumores malignos tienen un bajo índice de pulsatibilidad, de índice de resistencia y de un pico de velocidad sistólica, pero una alta velocidad de fin de diástole en comparación con los tumores benignos. Página 7 de 19

8 La ecografía es una herramienta útil en la evaluación del tumor de Pancoast o del sulcus superior. Es capaz de representar la masa tumoral, ayuda a evaluar la extensión pleural o de la pared torácica asociada, y guía la biopsia percutánea. Las metástasis pulmonares periféricas aparecen como múltiples nódulos subpleurales, ecogénicos, que miden entre 1-2 cm de diámetro. El Doppler color demuestra la gran vascularización de estas lesiones y su patrón de flujo de baja resistencia. Embolismo pulmonar: Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografía como regiones periféricas hipoecogénicas, en forma de cuña. Los infartos tempranos son mal definidos, delimitándose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructura central hiperecogénica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse un vaso principal congestivo dentro del infarto. El área del infarto pulmonar demostrado por ecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía. Falla cardiaca: La presencia bilateral y extensa del artefacto en cola de cometa es un signo útil para distinguir los pacientes con falla cardiaca de aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la UVI. Atelectasia redonda: Apariencia de masa con base pleural asociado con un engrosamiento de la pleura adyacente y la grasa extrapleural. Malformación arteriovenosa: Lesiones hipoecogénicas, bien definidas con refuerzo posterior, frecuentemente localizadas en la periferia del pulmón. En las imágenes Doppler estas lesiones muestran gran aumento de vascularización, con patrón de flujo de baja resistencia. ENFERMEDADES DE LA PARED TORACICA Enfermedad de tejidos blandos: La ecografía es sensible para la detección de masas de tejidos blandos que se presentan dentro de la pared torácica. La mayoría de estas lesiones son benignas, como lipomas, quistes sebáceos, hematomas y abscesos. La apariencia ecográfica de las masas de pared torácica son frecuentemente inespecíficas, mostrando una ecogenicidad variable (Figura 8). Ganglios linfáticos: Los ganglios linfáticos particularmente los de la axila y la fosa supraclavicular son fáciles de examinar con la ecografía. La ecografía puede ayudar a distinguir ganglios linfáticos reactivos (inflamatorios) de los infiltrativos por procesos malignos. Página 8 de 19

9 Los ganglios linfáticos reactivos tienen una forma oval o triangular, demostrando un hilio graso ecogénico, que se vuelve más prominente con la inflamación (Figura 9). Los ganglios linfáticos malignos usualmente aparecen redondos, hipoecogénicos con pérdida del hilio graso. La irregularidad en los bordes sugiere extensión extracapsular. En el Doppler color se demuestra el incremento de la vascularización dentro de los ganglios linfáticos infiltrados. En el linfoma los nódulos aparecen redondeados, hipoecogénicos y aumentados de tamaño, pero son usualmente bien definidos. Anormalidades de las costillas: Después de un trauma torácico, la ecografía puede usarse para diagnosticar fractura costal. La ecografía es mejor realizada a lo largo del borde costal y sobre el sitio de máxima sensibilidad. La ecografía es más sensible que la radiografía en la detección de fracturas costales. La fractura aparece como un vacio, un escalón o un desplazamiento de la cortical de la costilla, puede estar asociada con hematoma localizado, derrame o edema de tejidos blandos. Las fracturas sutiles pueden mostrar un pequeño artefacto de reverberación conocido como "fenómeno de chimenea" durante la fase de curación aguda, también puede verse aumento de la ecogenicidad llenando el espacio de la fractura costal, representando la formación de callo. Las metástasis óseas de las costillas en ocasiones pueden visualizarse en la ecografía. La infiltración del hueso aparece como una masa hipoecogénica, remplazando la ecogenicidad normal de la costilla. ANORMALIDADES DIAFRAGMATICAS Parálisis diafragmática: Puede identificarse un movimiento paradójico del diafragma con la respiración. Un diafragma paralizado puede aparecer atrófico, con menor contracción y con acortamiento de la inspiración en comparación con el diafragma normal. INTERVENCIONES TORACICAS GUIADAS POR ECOGRAFIA Se ha incrementado el uso de la ecografía como guía en procedimientos torácicos. Procedimientos intervencionistas del espacio pleural - Toracocentesis y catéter de drenaje: La ecografía puede usarse para guiar de manera segura la toracocentesis o el catéter de drenaje en derrames debido a un amplio rango de causas, especialmente en la UCI. Página 9 de 19

10 Una revisión reciente encontró que los catéteres de pequeño calibre (8-14F) son efectivos en el tratamiento de derrames paraneumónicos, empiema, derrame maligno y neumotórax. Se asocia a una menor tasa de complicaciones comparado con los drenajes torácicos de gran calibre. El acceso a la parte más profunda de la colección pleural puede hacerse con un aguja bajo visión directa por ecografía, permitiendo un toracocentesis directa del derrame. - Biopsia pleural: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia pleural, con una aguja estándar Abrams o un dispositivo automático con una aguja cortante (18-20), este último es un método efectivo para obtener material para histopatología. Procedimientos intervencionistas de la pared torácica - Biopsia de la pared torácica: Puede realizarse para evaluar una masa de tejidos blandos indeterminada, o en el contexto de malignidad pulmonar, para detectar la invasión de la pared torácica por el tumor. Procedimientos intervencionistas pulmonares - Cáncer de pulmón: Los tumores pulmonares periféricos que están en contacto o cerca de la superficie pleural pueden ser biopsiados bajo guía ecográfica. La técnica en ocasiones puede estar limitada por una ventana acústica inadecuada. El corto tiempo del procedimiento es de especial ayuda en pacientes poco colaboradores. La ecografía también puede ser usada para guiar la biopsia del tumor de Pancoast derivados de los ápices pulmonares. El uso del Doppler color para evaluar el área antes de la biopsia ayuda a evitar una lesión accidental de los vasos subclavios. En tumores con necrosis central, la ecografía es particularmente útil en dirigir la biopsia a la porción viable solida del tumor. La biopsia con aguja cortante es preferible ala PAAFdebido a su alto rendimiento diagnostico y porque permite identificar los subtipos histológicos. La biopsia pulmonar percutánea guiada por ecografía es extremadamente segura, con una tasa de complicaciones de 1-2%. El neumotórax y la hemoptisis son las complicaciones más comúnmente encontradas. - Neumonía y absceso pulmonar: La biopsia de una consolidación guiada por ecografía es especialmente útil en la población inmunocomprometida, en quienes la causa de la consolidación es amplia y variada, y la presentación de la enfermedad puede ser atípica. Página 10 de 19

11 Intervención mediastinica - Biopsia de masa mediastinica: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia de masas mediastinicas o ganglios linfáticos localizados en el mediastino anterior y superior. Pueden visualizarse con la ecografía por abordaje supraesternal o paraesternal. Las imágenes con Doppler color ayudan a identificar y evitar los grandes vasos del mediastino. Images for this section: Página 11 de 19

12 Fig. 1: Apariencia normal del tórax en la ecografía. (*) Artefactos de reverberación. (+) Artefactos en cola de cometa. Página 12 de 19

13 Fig. 2: Derrame pleural anecogénico Página 13 de 19

14 Fig. 3: Derrame pleural complejo con septos Fig. 4: Engrosamiento pleural como una banda hipoecogénica Página 14 de 19

15 Fig. 5: Derrame pleural anecogénico con evidencia de masa pleural Página 15 de 19

16 Fig. 6: Área de consolidación en el lóbulo inferior derecho. La ecogenicidad de la consolidación pulmonar aparece isoecogénico con el hígado. Múltiples focos ecogénicos dentro de la consolidación que corresponden al llenado de aire de las vías aéreas Fig. 7: Bronquios ocupados por liquido, evidenciado en ecografía como estructuras tubulares anecogénicas. Página 16 de 19

17 Fig. 8: Masa de tejidos blandos supraclavicular, de aspecto ecográfico heterogéneo Página 17 de 19

18 Fig. 9: Ganglio linfático reactivo con preservación del centro graso ecogénico Página 18 de 19

19 Conclusiones La ecografía torácica sirve como guía de procedimientos intervencionistas y permite evaluar la patología del parénquima pulmonar, pleural y de la pared torácica. Esta técnica es adecuada para realizarse en pacientes de la UVI, cuando la radiografía oculta o simula anormalidades clínicamente significativas. Bibliografía 1. Dow-Mu Koh, Stephen Burke, Neil Davies, Somin P. G. Padley. Transthoracic US of the chest: Clinical use and applications. RadioGraphics 2002; 22:1e 2. Mathis G. Thoraxsonography. I. Chest and pleura. Ultrasound Med Biol 1997; 23: Yu CJ, Yang PC, Chang DB, Luh KT. Diagnostic and therapeutic use of chest sonography: value in critically ill patients. Am J Roentgenol1992; 159: Página 19 de 19