Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos

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1 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos S. Larré, P. Leon, A. El Bakri El cáncer de vejiga es el quinto en frecuencia entre las neoplasias malignas y afecta sobre todo a una población anciana. El factor de riesgo principal es el tabaco. El diagnóstico suele efectuarse a causa de una hematuria o, más raramente, de hiperactividad vesical o dolores pélvicos. La primera etapa del diagnóstico consiste en una resección transuretral de la vejiga. La forma más común es el carcinoma urotelial: el 90% de los casos. La resección hace posible una primera estimación del estadio y del grado de la enfermedad. Se distinguen entonces los tumores infiltrantes del músculo vesical, que pueden ser metastásicos, y tumores más superficiales, cuya extensión a distancia no es común pero tienden a recidivar. En las formas que infiltran el músculo se efectúa una evaluación de extensión para descartar una invasión ganglionar o visceral, cuyo tratamiento consiste en quimioterapia a base de cisplatino. En los otros casos que infiltran el músculo, el tratamiento de referencia es una quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía ampliada y vaciamiento ganglionar. Hay alternativas que permiten conservar la vejiga, pero con una eficacia oncológica inferior. Algunas formas superficiales que no invaden el músculo deben someterse a una nueva resección para definir mejor el riesgo de evolución. De forma global, los tumores de bajo riesgo se vigilan tras una instilación postoperatoria precoz, en los de riesgo intermedio se efectúan instilaciones de mitomicina C o de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) durante 1 año; en los de alto riesgo, instilaciones de BCG durante 3 años, y en los de muy alto riesgo, una cistectomía ampliada. Los tumores no uroteliales responden a una estrategia distinta, y la cistectomía radical asociada a quimioterapia es el enfoque más corriente, sea cual sea el estadio inicial de la enfermedad Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Carcinoma de vejiga; Diagnóstico; BCG; Mitomicina C; Cistectomía; Quimioterapia Plan Introducción Introducción 1 Diagnóstico de los tumores de la vejiga 2 Exploración física 2 Cistoscopia 2 Marcadores urinarios 2 Resección transuretral de la vejiga 3 Pruebas de imagen del cáncer de vejiga 5 Patología 6 Principios del tratamiento 6 Generalidades 6 TVNIM 7 TVIM no metastásicos 9 TVIM metastásicos 13 Cánceres no uroteliales 14 Carcinomas epidermoides 14 Adenocarcinomas 15 Carcinoma de células pequeñas 15 Sarcoma 16 Otros tumores 16 Conclusión 16 El carcinoma vesical afecta cada año a 2,7 millones de personas en el mundo. En Francia, por ejemplo, en 2012 se diagnosticaron nuevos casos, el 80% de ellos en el sexo masculino. Ocupa el quinto lugar en incidencia, el séptimo en los fallecimientos por cáncer, y representa el 3% del total de los fallecimientos por cáncer. Constituye el segundo cáncer más frecuente y letal en urología, después del cáncer de próstata. Su incidencia aumenta con la edad, y en la mayoría de los casos se diagnostica después de los 60 años. A partir de los 75 años, su incidencia alcanza a la de los cánceres de mama y de colon (Fig. 1). La incidencia aumenta en alrededor del 1% por año. Se trata por tanto de un cáncer que afecta principalmente a una población anciana [2]. Se distinguen los tumores uroteliales, que son muy frecuentes y cuyo tratamiento se detalla más adelante, de las otras formas de tumores de la vejiga, que son motivo de un apartado al final de este artículo. Los factores de riesgo principales son el tabaquismo y la exposición profesional a los carcinógenos industriales, en particular los hidrocarburos aromáticos policíclicos, las 1 Volume 48 > n 4 > diciembre

2 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos Incidencia por Colon Mama Vejiga (varón) Vejiga (mujer) Cuello uterino Edad Figura 1. Incidencia, según la edad, de los cánceres de colon, de mama y de cuello uterino, comparada con la incidencia de cáncer de vejiga en ambos sexos [1]. aminas aromáticas y las nitrosaminas. Los otros factores de riesgo identificados son la edad, el sexo masculino, los antecedentes familiares, sobre todo el síndrome de Lynch y algunos polimorfismos genéticos, el uso crónico de tiazolidinedionas, los antecedentes de irradiación pélvica y las infecciones vesicales crónicas, en particular por Schistosoma haematobium [3]. No existe ninguna recomendación para la detección en las poblaciones de riesgo, pero en las industrias de riesgo se efectúa de forma periódica una vigilancia con tira reactiva urinaria y/o mediante citología en busca de hematuria [1]. En el plano patológico, un tumor es infiltrante desde el estadio pt1, mientras que desde el punto de vista clínico el carácter infiltrante designa a la infiltración del músculo (pt2). Por lo tanto, en lugar de tumor no infiltrante o infiltrante, se recomienda la denominación TVNIM para los tumores que no infiltran el músculo vesical y TVIM en caso de infiltración tumoral del detrusor. En el diagnóstico inicial, el 75-85% de los tumores son TVNIM: en el 60-70% de los pacientes se produce una recidiva el primer año, y el 10-20% avanza hacia tumores invasivos y/o metastásicos. Los TVNIM representan el 15-25% de los tumores en el momento del diagnóstico, se asocian a invasión ganglionar en el 20-60% de los casos y el 7% tiene metástasis desde el principio. En los TVIM, el 60-90% se reconocen en el momento del diagnóstico, y los otros son producto de la progresión secundaria de un TVNIM [3]. Diagnóstico de los tumores de la vejiga Exploración física La hematuria macroscópica, clásicamente terminal, es el signo clínico más frecuente. En el 20% de los casos se observan signos de irritación vesical (polaquiuria, micción imperiosa, ardor al orinar) sin infección urinaria. Los tactos pélvicos permiten apreciar el grado de extensión local en caso de TVIM, sobre todo en la mujer. Cistoscopia La cistoscopia diagnóstica se efectúa con anestesia local. Se recomienda hacer antes un estudio citobacteriológico de la orina, que debe estar estéril. La endoscopia está indicada cuando se sospecha un tumor vesical y forma parte del estudio de la hematuria. La sensibilidad es del 71%, y la especificidad, del 72%. Si el paciente tiene una ecografía con signos muy orientadores de un tumor vesical, la etapa de la cistoscopia diagnóstica previa a la resección endoscópica es opcional. La fibroendoscopia permite precisar el Figura 2. Ejemplo de esquema que permite consignar todas las estructuras que se observan en una cistoscopia [4]. 1. Trígono; 2. uréter derecho; 3. uréter izquierdo; 4. pared posterior; 5. cúpula; 6. pared anterior; 7. pared derecha; 8. pared izquierda; 9. cuello; 10. uretra. número, el tamaño, la topografía y el aspecto del tumor y de la mucosa vesical. Estos datos deben consignarse en un esquema (Fig. 2). Marcadores urinarios Son numerosos los marcadores urinarios investigados y desarrollados con el fin de poder diagnosticar un tumor de un modo menos invasivo que la cistoscopia. Hasta la fecha, ninguno ha demostrado un rendimiento diagnóstico suficiente para sustituir a la cistoscopia. En la práctica clínica sólo se recomienda la citología urinaria, como complemento de la cistoscopia, en particular para los tumores de alto grado. Citología urinaria La citología urinaria tiene una sensibilidad elevada para la detección de las células tumorales de alto grado, y más particularmente del carcinoma in situ (CIS), con una sensibilidad del % [5, 6]. La especificidad es excelente, cercana al 100%. Una citología negativa no excluye, por tanto, la presencia de un tumor de las vías excretoras. En cambio, la prueba es poco sensible para los tumores de bajo grado, del orden del 20-30%. El rendimiento depende igualmente de la experiencia del patólogo y del volumen del sedimento celular obtenido después de la centrifugación de la orina. En caso de citología sospechosa o de sedimento celular escaso, se recomienda repetir la prueba. Una citología urinaria positiva también puede indicar la presencia de un tumor del tracto urinario superior y no sólo de la vejiga. Otros marcadores urinarios Se distinguen dos grupos principales de marcadores urinarios: los basados en el análisis del sedimento celular (marcadores celulares), que requieren una técnica de inmunohistoquímica o de hibridación in situ (FISH), y los basados en el análisis del sobrenadante (marcadores solubles) a partir de un análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA). Los marcadores celulares están limitados por su falta de sensibilidad cuando la proporción de células tumorales es baja, en particular si es inferior al 20% de todas las células del sedimento o incluso cuando el sedimento celular es mínimo. En cambio, a menudo son más específicos. Se han demostrado numerosos marcadores capaces de facilitar el diagnóstico de los tumores vesicales [6] (Fig. 3). Sin embargo, sólo cuatro pruebas urinarias han sido desarrolladas, comercializadas y aprobadas para el mercado estadounidense por la Food and Drug Administration. Se trata, por una parte, de las pruebas BTA stat, 2

3 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos E A-10 Membrana BTA stat - TRAK FGFR3 CD44 LewisX Ag VEGF Matriz UBC BLCA1 y 4 CEA-CAM1 CYFRA 21.1 CK20 TATI Citoplasma ImmunoCyt HA Fas Quimiocina 8 PAI-1 a1at apolipop E IL-8 Núcleo ADN BCA1 Telomerasa MSA Urovysion Mitosis NMP22 AURKA Survivina Mcm5 Regulación Metilación mirna Figura 3. Marcadores urinarios que se muestran interés para el diagnóstico de los tumores uroteliales de la vejiga y su localización en la célula (asterisco: marcadores comercializados). 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Urovysion ImmunoCyt BTA-TRAK BTA-stat NMP22 Sensibilidad Especificidad Figura 4. Rendimiento diagnóstico de los principales marcadores urinarios (según [6] ). BTA TRAK y NMP22, que son marcadores solubles, y, por otra parte, de las pruebas Urovysion (FISH) e ImmunoCyt, que son marcadores celulares. El rendimiento diagnóstico de estos marcadores se detalla en la Figura 4. Su sensibilidad es superior a la de la citología, pero la especificidad de ésta es mejor. En la actualidad pueden competir con la citología para la vigilancia e identificar tumores inadvertidos en la cistoscopia. Sin embargo, no hay ningún estudio prospectivo aleatorizado en el que se revele que el uso de estos marcadores mejore el tratamiento de los tumores de la vejiga. Por eso no se recomiendan en la práctica clínica ni pueden sustituir a la cistoscopia [7, 8]. Marcadores solubles Los marcadores solubles presentan falsos positivos en relación con la presencia de eritrocitos. La especificidad es superior al 90% en ausencia de eritrocitos y desciende al 50% en su presencia (hematuria microscópica). En cambio, la sensibilidad es superior a la de la citología, sobre todo en los grados bajos (el 50% frente al 20%). Estas pruebas se han desarrollado también como pruebas «minuto» o point of care según los anglosajones («punto de atención»), lo que permite su práctica en la consulta y la obtención de un resultado inmediato. Sin embargo, suelen ser mejores los resultados de la prueba ELISA clásica en el laboratorio. BTA stat, BTA TRAK. La prueba BTA se usa para el diagnóstico y el seguimiento de los tumores de la vejiga, asociada a los procedimientos usuales. Detecta la proteína relacionada con el factor H del complemento humano. Se presenta en forma de prueba ELISA clásica (BTA TRAK), que es más eficaz, o de prueba «minuto» (BTA stat), que puede efectuarse en la consulta y obtener un resultado inmediato. NMP22. NMP22 es el acrónimo de nuclear matrix protein n. o 22. Refleja la actividad mitótica. Esta prueba se propone para la detección, el diagnóstico de los tumores de alto riesgo y el seguimiento de los TVNIM después de tratamiento, asociada a los procedimientos usuales. Se trata de una prueba «minuto» cuyos resultados se están disponibles en menos de 30 minutos. Marcadores tisulares Estas pruebas permiten visualizar, con ayuda de marcadores específicos, células cancerosas en un frotis de citología urinaria. También dependen de la experiencia del operador que efectúa la prueba y se asocian a la citología, cuyo resultado mejoran, sobre todo en los tumores de bajo grado. Estas técnicas son más complejas que las pruebas solubles. ImmunoCyt. La prueba ImmunoCyt se propone para el seguimiento posterapéutico de los TVNIM en asociación con los procedimientos más corrientes. Se usa una técnica de inmunohistoquímica que permite detectar una forma glucosilada del antígeno carcinoembrionario, así como algunas mucinas oncoespecíficas presentes en las células cancerosas y no en el urotelio normal. Esta prueba se efectúa en los extendidos preparados para la citología de la orina. Hay falsos positivos, sobre todo en presencia de eritrocitos o de una hipertrofia benigna de la próstata. Urovysion. La prueba Urovysion se propone para el diagnóstico y el seguimiento de los tumores de la vejiga, en asociación con los procedimientos más habitualmente utilizados. Se usa una técnica de hibridación in situ (FISH) con sondas fluorescentes específicas de los centrómeros de los cromosomas 3, 7 y 17, así como de la región 9p21. Permite detectar una pérdida o una ganancia de material cromosómico, frecuentes en la evolución de los tumores de la vejiga. Resección transuretral de la vejiga Técnica clásica con luz blanca Después de sospechar la patología en la cistoscopia o el estudio por imagen, el diagnóstico se efectúa a partir del análisis patológico de las lesiones. Este diagnóstico se basa entonces en la práctica de una resección transuretral de la vejiga (RTUV). El procedimiento endoscópico se efectúa con la denominada luz blanca y representa la primera fase del tratamiento. Se practica con anestesia general o locorregional y profilaxis antibiótica, previa verificación de la esterilidad de la orina, con la finalidad de resecar todas las lesiones identificadas. La resección debe llegar hasta el músculo vesical e incluir un margen peritumoral 3

4 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos de seguridad, en zona de aspecto sano, al menos equivalente al ancho del asa de resección (alrededor de 1 cm). Los fragmentos resecados se envían a patología para el estudio correspondiente. Los tumores de menos de 1 cm se resecan de forma ideal en un solo bloque, con inclusión en la profundidad desde la pared vesical subyacente hasta el detrusor. Los tumores voluminosos se resecan en dos tiempos. Las partes superficiales y profundas se envían para el análisis en recipientes distintos con el fin de facilitar la identificación de la posible invasión del estroma y del detrusor. La hemostasia debe ser lo más perfecta posible para tener una visión óptima durante todo el procedimiento. En el informe quirúrgico se incluye el número, el tamaño y la localización de los tumores, y debe completarse con un esquema detallado. Hay que precisar si la resección ha sido completa o no, así como la presencia de zonas eritematosas que pueden orientar hacia un CIS. Se menciona el carácter sésil o pediculado de los tumores, así como su aspecto papilar o sólido. Los tumores intradiverticulares, de la cúpula, o los situados frente a los nervios obturadores o a los orificios ureterales son casos más difíciles y necesitan técnicas particulares que se explican en un artículo específico de la EMC [4]. Indicación de las biopsias complementarias No hay ninguna indicación relativa a la práctica sistemática de biopsias en zona sana, ya que la probabilidad de encontrar un CIS es muy baja (< 2%). En caso de citología positiva sin lesión en la cistoscopia inicial, la técnica de referencia es la luz fluorescente con el fin de efectuar biopsias dirigidas en zonas que así podrían revelarse sospechosas. La fluorescencia mejora de forma considerable la detección de los tumores vesicales inadvertidos en la cistoscopia estándar. Es particularmente fiable para la visualización del CIS y de los pequeños tumores papilares. En su defecto, se efectúan biopsias aleatorizadas con luz blanca en todas las caras vesicales y en la uretra prostática. Las muestras biópsicas se toman preferiblemente con pinza «fría». Esta técnica se prefiere a la resección debido a su carácter superficial y a la ausencia de un artefacto de coagulación que dificulta la interpretación patológica. Si las lesiones se diagnostican como CIS, el tratamiento consiste en instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y no en resección, que sería mórbida y en general insuficiente. Técnicas para mejorar la cistoscopia La frecuencia elevada de las recidivas en los meses siguientes a una resección convencional con luz blanca muestra los límites de esta técnica. Con el fin de paliarlos y disminuir el riesgo de recidiva, se han desarrollado tres estrategias: las instilaciones intravesicales postoperatorias precoces, la repetición sistemática de la resección entre 4-6 semanas después de la resección inicial y las técnicas de magnificación de la imagen en la primera repetición de la resección. Estas últimas consisten en diversas técnicas que permiten visualizar mejor los tumores vesicales y más particularmente el CIS, que puede ser invisible a simple vista, o analizar in situ la estructura histológica de los tejidos vesicales con el fin de determinar su naturaleza cancerosa y, en algunos casos, su estadio y grado. Fototerapia dinámica La fototerapia dinámica, también denominada cistoscopia de fluorescencia o «luz azul», se basa en el uso de fluorocromos cuya absorción varía según el metabolismo de las células uroteliales. Los dos fotosensibilizantes usados son el ácido 5-aminolevulínico y sobre todo su éster, el hexaminolevulinato. La ventaja de éste es su mayor biodisponibilidad y la emisión de una fluorescencia más marcada. Se instila en la vejiga al menos 1 hora antes del examen y su eficacia persiste alrededor de 2 horas. El estudio necesita una fuente de luz con una emisión de nm, así como un cable óptico y una óptica específica que permita hacer de forma alternativa un examen con luz blanca o con luz azul. Cuando se usa la última, el urotelio normal aparece de color violeta y las lesiones sospechosas de color rosa. Así se facilita la detección de los tumores, en particular en lo que se refiere al CIS, con una sensibilidad que pasa del 75% con luz blanca al 87% con luz fluorescente [9]. La mejor detección de las lesiones se expresa por una disminución del riesgo de tumor residual del 64% (es decir, un riesgo de tumor residual con luz blanca 2,77 veces superior) [10]. Sin embargo, esta disminución del riesgo no se manifiesta por una disminución del riesgo de recidiva tan elevado como lo indicarían estos datos. En un metaanálisis se demostraba una disminución del riesgo de recidiva del 24%, con un índice de recidiva a 1 año que pasaba del 45% con luz blanca al 35% con luz fluorescente [11]. Además, en un ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico no se demostraba ninguna diferencia entre los grupos [12]. Indicaciones de la fluorescencia. La fluorescencia vesical está indicada ante la sospecha de un CIS y/o de una lesión de alto riesgo de progresión. Es el caso de la citología de alto grado aislada, con o sin lesión visible en la cistoscopia, y de los antecedentes de tumor de alto riesgo T1G3 y/o CIS. Límites de la técnica. Se observa un 10-40% de falsos positivos, particularmente en presencia de lesiones inflamatorias y en las cicatrices de RTUV de menos de 6 semanas. El índice de falsos positivos puede alcanzar el 60% en los 3 meses siguientes a un tratamiento BCG. La fluorescencia también es más marcada en el cuello, el trígono y los divertículos (haces tangenciales), así como en los urotelios hiperplásicos. La experiencia permite disminuir el índice de falsos positivos. Imagen de banda estrecha La técnica de imagen de banda estrecha (NBI, narrowband imaging) se basa en el uso de una banda de luz estrecha que va del azul al verde (de 415 a 540 nm). La luz verde es fuertemente absorbida por la hemoglobina. La luz azul no penetra tan bien en los tejidos porque su longitud de onda es más corta. Los vasos sanguíneos se presentan más oscuros que los otros tejidos y aparecen de un color verde oscuro que contrasta con el aspecto más claro y azulado de la mucosa. Su detección se facilita porque los tumores de la vejiga están mucho más vascularizados. El refuerzo del contraste entre los elementos vascularizados y la mucosa produce un efecto de visión 3D y hace posible un estudio de la microestructura mucosa (pit-pattern) con visualización de la microvascularización. Con la imagen de banda estrecha se ha comunicado un aumento del 24% del índice de detección en los tumores vesicales y del 28% en el CIS, en comparación con la luz blanca. También se ha informado de una disminución de la mitad de la masa tumoral residual, así como una reducción del índice de recidiva [13], pero estos resultados deben ser confirmados [14]. Otras técnicas en desarrollo Espectroscopia de Raman. Es una técnica emergente en fase de prototipo para la práctica de la cistoscopia. La espectroscopia de Raman se basa en el principio de difusión de los fotones reflejados tras la interacción con el urotelio. El resultado es un ligero desfase de su longitud de onda en función de la naturaleza y la composición molecular de los tejidos encontrados. La luz se emite en un espectro cercano al de los infrarrojos ( nm). El análisis del espectro así obtenido permite distinguir el urotelio normal del urotelio inflamatorio, así como los tumores de alto y bajo grado, sin tener que recurrir a un medio de contraste. En relación con la detección de los tumores de la vejiga se ha comunicado una sensibilidad 4

5 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos E A-10 del 85% y una especificidad del 79% [15], y se han obtenido resultados similares respecto a la detección de los tumores vesicales a partir de la orina [16]. Tomografía por coherencia óptica. La tomografía por coherencia óptica se basa en la energía reflejada por los tejidos y se asemeja a la ecografía en modo B. El espectro de la luz emitida es parecido al de los infrarrojos ( nm) y permite la visualización de las capas de la vejiga en una profundidad de 2 mm. No permite determinar el grado de los tumores, y hay muchos falsos positivos. Se ha comunicado una sensibilidad del % y una especificidad del 65-89% [17]. Es otra tecnología emergente, aún no disponible en la práctica clínica, que necesita muchos estudios adicionales. Microscopia confocal. Esta técnica se basa en una sonda endoscópica compatible con los cistoscopios comunes y permite obtener una imagen microscópica de alta resolución del urotelio. Está comercializada en países de nuestro entorno. Como agente de contraste se usa la fluoresceína, que puede administrarse en la vejiga o por vía intravenosa. Las imágenes que se producen son comparables a las que se obtienen con microscopia convencional, y la adquisición es dinámica (12 imágenes por segundo). Esta técnica permite distinguir el grado de los tumores y su grado de vascularización. La técnica requiere aprendizaje, y su interés en la práctica clínica no está definido [18]. Autofluorescencia ultravioleta. Esta técnica se basa en el análisis de la fluorescencia ultravioleta emitida cuando los tejidos son excitados por un láser. Aún poco estudiada, esta técnica permitiría distinguir los tejidos cancerosos de los tejidos sanos [19]. Repetición de la resección La eficacia de RTUV es muy variable, y las recidivas precoces son numerosas. La resección inicial de los TVNIM a menudo se revela incompleta, con índices de tumor residual del 33-55% [20]. Además, existe un riesgo relevante de infraestadificación del 4-25%, que puede llegar hasta el 45% en ausencia de detrusor [21]. Esta segunda resección cumple un papel terapéutico, con disminución del riesgo de recidiva en un 30% y del riesgo de progresión del 15% [22]. Las quimioterapias intravesicales o la inmunoterapia con BCG son ineficaces en caso de tumor residual visible y no pueden sustituir a la segunda resección. Si se tiene en cuenta que la elección y la eficacia del tratamiento se basan en una estadificación correcta del tumor y una resección completa, se recomienda hacer la segunda resección en un plazo de 2-6 semanas en caso de tumor de estadio T1, en los de alto grado y en los tumores voluminosos y/o multifocales en los que el riesgo de resección incompleta es considerable, o incluso cuando el músculo no ha sido identificado en el análisis patológico. La segunda resección debe considerarse también en los TVIM si está previsto un tratamiento conservador de la vejiga, en particular en el caso de una radioterapia cuya eficacia depende del volumen del tumor residual [7, 8]. Pruebas de imagen del cáncer de vejiga La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la gammagrafía o la tomografía por emisión de positrones (PET) se usan sobre todo para evaluar la extensión de los TVIM. La ecografía puede mostrar en algunos casos imágenes de un tumor de la vejiga, pero no tiene un lugar bien definido en esta situación porque su rendimiento es menor al de la cistoscopia y no permite evaluar la infiltración del músculo. Estos métodos se tratan en detalle en un artículo específico de la EMC [23]. Ecografía La ecografía suprapúbica puede ser útil porque en caso de lesión tumoral evidente la cistoscopia no es indispen- Punto importante Indicaciones de segunda resección vesical en caso de TVNIM Resección incompleta. Resección probablemente incompleta (tumores voluminosos y múltiples). Ausencia de músculo visible en el análisis patológico (salvo CIS aislado y pta de bajo grado si se observa el corion). Todos los tumores T1. Todos los tumores de alto grado, salvo el CIS aislado. Indicaciones de segunda resección vesical en caso de TVIM Si está previsto un tratamiento conservador. sable. Tiene una sensibilidad del 61-84% para los tumores de tipo polipoide de más de 5 mm. En el paciente obeso o en caso de vejiga vacía, la ecografía se efectúa por vía endorrectal. Una ecografía negativa no descarta el diagnóstico y obliga a efectuar una cistoscopia. Tomografía computarizada En caso de TVNIM, la evaluación de la extensión mediante TC no suele ser útil, pero a menudo se efectúa para estudiar una hematuria a efectos de no pasar por alto un tumor renal o urotelial del tracto urinario superior. En los TVNIM, la urotomografía computarizada (uro-tc) se usa principalmente para seguimiento en busca de una lesión del tracto urinario superior, cuya frecuencia está en aumento en los pacientes con un tumor de la vejiga. Esta exploración se efectúa cada 2 años para el seguimiento de los tumores de alto riesgo y en los tumores multifocales, en los que el riesgo de desarrollar un tumor del tracto urinario superior ha aumentado. En caso de TVIM, el método de referencia para evaluar la extensión es la TC toracoabdominopélvica. Lo ideal es efectuarla sin medio de contraste yodado y con éste. El objetivo de la exploración es: evaluar la repercusión en el tracto urinario superior y buscar una posible lesión asociada. Se recomienda, por tanto, obtener imágenes en una fase excretora tardía; evaluar la invasión de los órganos adyacentes y la infiltración de la grasa perivesical, sin olvidar el riesgo de sobrestimación de la extensión tras RTUV debido a las alteraciones inflamatorias de la grasa perivesical. La TC sólo detecta una invasión masiva de la próstata o las vesículas seminales; buscar adenopatías locorregionales que se consideran sospechosas si su diámetro menor es superior a 8 mm al nivel de los vasos ilíacos externos y de 10 mm al nivel de los vasos ilíacos primitivos. El valor predictivo positivo es de orden del 65%, pero la sensibilidad de la exploración es baja; descartar metástasis a distancia, en particular pulmonares, por ser las más frecuentes. La TC cerebral en busca de localizaciones secundarias sólo está indicada en caso de manifestaciones clínicas neurológicas. Resonancia magnética La RM no proporciona datos adicionales en relación con la TC en la evaluación ganglionar o metastásica, aunque su rendimiento diagnóstico es equivalente. Por lo tanto, no se realiza en la práctica corriente. En cambio, puede ser útil en caso de tumores voluminosos ante la sospecha de invasión de los órganos adyacentes, de la pared pélvica 5

6 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos o del pubis en la TC. En estos casos, el diagnóstico es más preciso y más fiable. También permite apreciar con mayor exactitud las relaciones del tumor con el músculo vesical. Gammagrafía ósea Sólo está indicada ante signos clínicos, porque la incidencia de las metástasis óseas en el momento del diagnóstico es baja. Los focos sospechosos se controlan mediante radiología convencional, preferentemente con TC o PET. La punción biopsia, guiada por TC, debe considerarse como último recurso si la duda persiste. Tomografía por emisión de positrones No hay suficiente datos actualmente que permitan recomendar la PET en la evaluación de los tumores uroteliales. Podría ser útil en caso de duda diagnóstica ante una adenopatía o en el seguimiento posterapéutico, sobre todo si se sospecha una recidiva locorregional. Patología Para el diagnóstico y la estadificación de los tumores de la vejiga hay que analizar todos los fragmentos de resección. En el examen debe precisarse el estadio según la clasificación TNM, el grado según las dos clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1973 y de 2004, la presencia de invasión linfovascular, el aspecto del urotelio peritumoral, la existencia de CIS y la presencia de detrusor. Para los estadios T1, la profundidad de la invasión influye en el pronóstico y debe señalarse, si es posible, distinguiendo los T1b en los que está afectada la muscular de la mucosa. En los fragmentos de resección no es posible determinar el estadio de un tumor superior a T2, en el detrusor puede haber islotes adiposos, y la distinción entre T2a y T2b sólo es posible en las piezas de cistectomía. En la clasificación OMS 2004, los grados bajos incluyen los G1 y algunos G2 de la clasificación OMS 1973, mientras que los grados altos incluyen los G3 y algunos G2. En el informe también debe señalarse el tipo de tumor. En más del 90% de los casos se trata de un carcinoma urotelial. Los carcinomas epidermoides y los adenocarcinomas se observan en menos del 5% de los casos. Algunas formas de carcinomas uroteliales son mixtas y presentan inflexiones epidermoides o adenocarcinomatosas que deben señalarse. Asimismo, existen otras variantes muy poco frecuentes que deben mencionarse porque influyen de manera desfavorable en el pronóstico y modifican el tratamiento de estos tumores. Se trata de las formas micropapilares, en «nidos» sarcomatoides y plasmocitoides. Principios del tratamiento Generalidades La primera etapa del tratamiento es la resección endoscópica de los tumores, que debe ser lo más completa posible y en ocasiones asociada a una segunda resección. Con relación a los TVIM, hay que hacer, además, una evaluación radiológica de extensión que comprende una TC toracoabdominopélvica. Así, de forma global se distinguen tres situaciones clínicas en las que el tratamiento difiere de manera considerable: los TVNIM que casi nunca son metastásicos, los TVIM no metastásicos y los TVIM metastásicos. Los TVNIM, además de la resección completa, en la mayoría de los casos necesitan un tratamiento preventivo con instilaciones intravesicales de agentes citotóxicos o de BCG. La elección del tratamiento se basa en la evaluación del riesgo de recidiva y de progresión de los tumores hacia un TVIM. Punto fundamental Clasificación TNM 2010 T: tumor primario El sufijo «m» debe añadirse a la categoría T apropiada para indicar la existencia de los tumores múltiples. El sufijo «is» puede agregarse a cualquier categoría T para indicar la asociación de carcinoma in situ. Tx: datos insuficientes para clasificar el tumor primario. T0: sin signo de tumor primario. Ta: carcinoma de tipo papilar no infiltrante. Tis: carcinoma in situ: tumor plano. T1: tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial. T2: tumor que invade la capa muscular. pt2a: tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna). pt2b: tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa). T3: tumor que invade el tejido perivesical. pt3a: lesión microscópica. pt3b: lesión macroscópica (masa extravesical). T4: tumor que invade una de las estructuras siguientes: próstata, vesículas seminales, útero, vagina, pared pélvica o pared abdominal. T4a: próstata, vesículas seminales, vagina o útero. T4b: pared pélvica o pared abdominal. N: ganglios linfáticos regionales. Nx: datos insuficientes para clasificar la lesión de los ganglios linfáticos regionales. N0: sin lesión de los ganglios linfáticos regionales. N1: lesión de un solo ganglio linfático pélvico (hipogástrico, obturador, ilíaco externo o presacro). N2: lesión de múltiples ganglios linfáticos pélvicos (hipogástrico, obturador, ilíaco externo o presacro). N3: lesión de uno o más ganglios linfáticos ilíacos primitivos. M: metástasis a distancia. M0: ausencia de metástasis a distancia. M1: una o más metástasis a distancia. Los TVIM no metastásicos se tratan sobre todo mediante ablación quirúrgica de la vejiga, asociada a un vaciamiento extenso y a una quimioterapia neoadyuvante. Hay numerosas alternativas menos invasivas que permiten conservar la vejiga, pero su eficacia suele ser menor. En las formas metastásicas, el tratamiento de referencia es la quimioterapia a base de cisplatino. En los pocos casos de respuesta completa, en particular las formas ganglionares pélvicas aisladas, puede considerarse un tratamiento local complementario. En las numerosas alternativas a estas estrategias se tienen en cuenta la edad, las comorbilidades, el estado geriátrico, el estado general y las preferencias del paciente. El proyecto terapéutico debe someterse a discusión en una reunión de concertación multidisciplinaria. 6

7 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos E A-10 RTUV ± IPOP* ± re RTUV** Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo Muy alto riesgo Vigilancia ± MMC x 6 u 8 si IPOP no efectuada MMC x 6 o 8 et ± 1/mes x 1 an BCG x y mantenimiento 1 año BCG x y mantenimiento 3 años Cistectomía + vaciamiento ganglionar Recidiva Progresión Recidiva Riesgo intermedio Riesgo elevado Tratamiento de los TVIM Muy alto riesgo Cistectomía Riesgo intermedio Después de MMC: BCG x mantenimiento 1 año Después de MMC BCG x y mantenimiento 3 años Después de BCG Progresión re-bcg x 6+3 y mantenimiento 3 años Después de BCG: MMC x 6 u 8 ± 1/mes x 1 año re-bcg x 6+3 y mantenimiento 3 años Tratamiento de los TVIM Cistectomía Cistectomía Figura 5. Árbol de decisiones. Tratamiento de los tumores sin infiltración del músculo vesical (TVNIM) (asterisco: resección de poca amplitud, aspecto papilar, sin perforación; doble asterisco: T1, G3, sin visualización del músculo, resección incompleta o probablemente incompleta). RTUV: resección transuretral de la vejiga; IPOP: instilación postoperatoria precoz; MMC: mitomicina C; TVIM: tumores con infiltración del músculo vesical; BCG: bacilo de Calmette-Guérin. TVNIM Los TVNIM comprenden los tumores de estadio ptis, pta y pt1 después de la resección endoscópica. El tratamiento y las modalidades de vigilancia posteriores dependen de la evaluación del riesgo de recidiva y de progresión. La recidiva está definida por la reaparición de un tumor de estadio similar o inferior al inicial. La progresión se define como la reaparición de un tumor de estadio o de grado más elevado que el tumor inicial, o bien como la evolución hacia un TVIM. Desde el punto de vista clínico, sólo los tumores que progresan hacia una forma que infiltra el músculo vesical (pt2) influyen de modo significativo sobre el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Ésta es la definición aceptada en la práctica. Las grandes líneas del tratamiento se resumen en la Figura 5. Medios terapéuticos Segunda resección transuretral de vejiga La segunda RTUV tiene un doble objetivo diagnóstico de estadificación y terapéutico que permite extraer todos los TVNIM. Se desarrolla en el epígrafe sobre diagnóstico (cf supra) y está indicada para los tumores de alto riesgo y algunos tumores de riesgo intermedio. Instilaciones intravesicales Las instilaciones intravesical consisten en introducir un producto citotóxico en la vejiga de forma repetida. Estas instilaciones deben considerarse como un tratamiento preventivo de las recidivas. Su efecto citotóxico no basta para tratar lesiones macroscópicamente visibles. Las instilaciones se proponen para los tumores de riesgo intermedio o alto después de la ablación de todas las lesiones tumorales presentes en la vejiga. Muchas moléculas se han revelado eficaces. Las que más se usan en países de nuestro entorno son la mitomicina C y el BCG. Instilaciones postoperatorias precoces de mitomicina C. La instilación postoperatoria inmediata de una dosis única de mitomicina C se efectúa tras la RTUV inicial, de forma ideal dentro de las 6 horas siguientes a la resección endoscópica del tumor de la vejiga (RETV) o como muy tarde dentro de las 24 horas. La dosis es de 40 mg diluidos en 40 ml. Pueden efectuarse sólo si la hemostasia está perfectamente controlada y en ausencia de perforación vesical o de resección extensa durante la RETV. La extravasación de mitomicina C, en particular en caso de abertura peritoneal, es sumamente mórbida. Las instilaciones tienen un efecto citotóxico sobre las células tumorales que están en suspensión durante la resección y que de forma secundaria se depositan en otros sitios vesicales. Permiten disminuir el riesgo de recidiva tumoral en casi el 40%. Se ha demostrado su utilidad en los tumores de riesgo bajo e intermedio. Su utilidad en los tumores de alto riesgo es controvertido [8]. Instilaciones repetidas de mitomicina C. Las instilaciones repetidas de mitomicina C permiten erradicar los focos microscópicos residuales y reducir los índices 7

8 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos de recidivas en un 30%. Se usan principalmente en los tumores de estadio intermedio. No disminuyen el riesgo de progresión. La eficacia de las instilaciones podría mejorarse usando métodos de calentamiento de la instilación o con técnicas de electroósmosis. Las técnicas comercializadas se encuentran todavía en fase de evaluación. Las instilaciones intravesicales comienzan 2-6 semanas después de la RTUV con una instilación semanal durante 8 semanas, a la dosis de 40 mg/40 ml. Luego pueden sustituirse por instilaciones mensuales con una duración máxima de 1 año. Para optimizar la eficacia, la diuresis debe reducirse 8 horas antes de la instilación interrumpiendo los suministros líquidos y alcalinizando la orina con el fin de obtener un ph superior a 6. Tras las instilaciones, la orina debe neutralizarse añadiendo 200 ml de lejía al volumen de la micción de 6 horas, evitando el contacto de la orina con la piel. Los efectos adversos principales son locales: cistitis y alergias cutáneas. Se han comunicado casos de cistitis retráctiles definitivas e invalidantes [8]. Instilaciones reiteradas de BCG. Las instilaciones intravesicales reiteradas de BCG se hacen con una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, similar a la de la vacuna antituberculosa. El BCG estimula la respuesta inmunitaria mediante la liberación de citocinas proinflamatorias, y la activación de células dendríticas y de linfocitos T citotóxicos (natural killers), responsables de la destrucción directa de las células tumorales. El CIS es particularmente sensible a este tratamiento. Estas instilaciones vesicales comienzan 2-6 semanas después de la RTUV, con una instilación semanal durante 6 semanas. Deben ir seguidas por tres instilaciones semanales a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios en el caso de los tumores de riesgo intermedio, y luego cada 6 meses durante un total de 3 años en las formas de alto riesgo. Es imperativo que el BCG no pase a la sangre porque provoca, incluso a dosis baja, una infección generalizada que puede ser gravísima. Por lo tanto, las instilaciones están contraindicadas en caso de hematuria o de cateterismo traumático y hasta la cicatrización completa de la RTUV (2-6 semanas). La eficacia del BCG puede diferir entre las diversas cepas. Las que más se usan son la cepa Connaught (en Francia) y la cepa Tice (en Estados Unidos). Los efectos adversos principales son locales a modo de cistitis y los síndromes gripales, que en general duran menos de 48 horas. Sin embargo, es frecuente observar formas más graves y prolongadas, responsables de un número notable de interrupciones de tratamiento cuando no se optimiza el manejo de estos efectos secundarios. Las instilaciones de BCG con mantenimiento disminuyen el riesgo de recidiva y de progresión en el 35% en el caso de los tumores de alto riesgo. El mantenimiento de al menos 1 año es fundamental para una buena eficacia. En su ausencia, la eficacia del BCG es inferior en el 30% a la de la quimioterapia intravesical [8]. Evaluación del riesgo de recidiva y de progresión. Estrategia terapéutica La evaluación del riesgo de recidiva y de progresión es posible en cada caso con ayuda de índices que tienen en cuenta los factores de riesgo más significativos [8]. Los que más se asocian a la progresión son los factores patológicos: por orden de importancia, la presencia de CIS, el grado 3 (OMS 1973) o el alto grado (OMS 2004) y el estadio pt1. Los factores clínicos influyen menos en el riesgo de progresión, pero lo hacen mucho más en el de recidiva. Se trata, por orden de importancia, de la presencia de varios tumores vesicales y más particularmente cuando se encuentran ocho tumores o más, el carácter multirrecidivante del tumor y en particular los que han recidivado más de una vez por año y, por último, los tumores mayores de 3 cm. Cuadro 1. Tratamiento de los tumores sin infiltración del músculo vesical (TVNIM) [8]. Riesgo de progresión Criterios clínico-patológicos Bajo riesgo Ta, G1 (bajo grado), único, primario, < 3 cm, sin CIS Riesgo intermedio Tratamiento IPOP El resto ± Re-RTUV IPOP + instilaciones Alto riesgo T1 o G3 (alto grado) o CIS O Ta, múltiple, > 3 cm, recidivante Muy alto riesgo T1, G3 con CIS T1, G3, L+ T1, G3, múltiple o > 3 cm Formas de mal pronóstico Re-RTUV BCG 3 años Cistectomía IPOP: instilación postoperatoria precoz de mitomicina C; Re-RTUV: repetición de resección transuretral de la vejiga. En la práctica, las tablas de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer, basadas en los resultados de siete estudios aleatorizados con más de pacientes, están validadas [24]. Sin embargo, no incluyen la identificación de las formas de pronóstico desfavorable y las evoluciones en el tratamiento durante los últimos años. Se prefieren las tablas simplificadas de las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (Cuadro 1) [8]. Punto fundamental Formas de mal pronóstico Tumores epidermoides o adenocarcinomatosos. Tumores micropapilares, microquísticos, en nidos. Tumores plasmocitoides, sarcomatoides, rabdoides, linfoepiteliomatoides. Tumores neuroendocrinos (tumores de células pequeñas, carcinoides). Tumores de células claras. Tumores indiferenciados. Principios de tratamiento según el riesgo TVNIM de bajo riesgo El riesgo de progresión de estos tumores es muy bajo, y el de recidiva es bajo. Tras la RTUV, una instilación postoperatoria inmediata de mitomicina C es suficiente. La vigilancia mediante cistoscopia se hace a los 3 y 12 meses, y después una vez por año durante 5 años si se ha abandonado el tabaco o, en caso contrario, durante toda la vida [8]. TVNIM de riesgo intermedio El riesgo de recidiva es elevado, pero el de progresión es bajo. Las instilaciones intravesicales se recomiendan después de la resección inicial, en ocasiones seguida de su repetición. Puede recurrirse a la quimioterapia intravesical (en Francia, por ejemplo, sobre todo con mitomicina C) o a la terapia intravesical con el BCG. La mitomicina C se administra a razón de una instilación semanal durante 8 semanas. Proseguir las instilaciones una vez por mes durante 1 año disminuye el riesgo de recidiva. Las instilaciones de BCG se efectúan una vez por semana durante 6 semanas, seguidas de una serie de tres instilaciones semanales a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios. Se considera que estos dos tratamientos tienen una eficacia equivalente para los tumores de riesgo intermedio 8

9 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos E A-10 en lo que atañe a reducir el riesgo de recidiva. La mayor tolerabilidad de la mitomicina C la convierte en el tratamiento de primera elección. Si fracasa, se utiliza de entrada el tratamiento con BCG. La disminución del riesgo de recidiva es de alrededor del 30%. La vigilancia se efectúa con cistoscopia y examen citológico de la orina a los 3, 6 y 12 meses, y después una vez por año durante 10 años si se ha abandonado el tabaco o, en caso contrario, durante toda la vida. Se recomienda la vigilancia del aparato urinario mediante uro-tc en fase excretora tardía, así como en caso de citología urinaria positiva o de síntomas sugestivos de una lesión del tracto urinario superior [8]. TVNIM de alto riesgo Este grupo se caracteriza por un riesgo significativo de progresión. El pronóstico es particularmente desfavorable, con casi el 60% de fallecimientos específicos a 5 años. Por lo tanto, el tratamiento es más agresivo y de forma sistemática se efectúa una segunda resección, seguida de instilaciones intravesicales de BCG, el único tratamiento que ha demostrado una reducción del riesgo de recidiva y de progresión de alrededor del 30%. El tratamiento con BCG consiste en una instilación semanal durante 6 semanas, seguida de una serie de tres instilaciones semanales a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios y, por último, cada 6 meses durante 3 años. Si el tratamiento fracasa, en el 10-20% de los pacientes están invadidos los ganglios pélvicos y se recomienda la cistectomía con vaciamiento ganglionar. Si la cistectomía no es posible, se efectúa otra serie de instilaciones igual a la anterior tras resección completa de los tumores vesicales, siempre que no exista ningún TVIM. En caso de CIS aislado persistente, en un 50% de los casos se observa una respuesta completa. En los demás casos, el índice de respuesta cuando fracasa el tratamiento con BCG es del 35%, y el pronóstico de no respondedores es particularmente desfavorable [8]. La vigilancia mediante cistoscopia y examen citológico de la orina se efectúa cada 3 meses durante 2 años, después cada 6 meses durante 3 años y, por último, una vez por año durante toda la vida. Se recomienda la vigilancia del aparato urinario mediante uro-tc en fase excretora tardía cada 2 años, así como en caso de citología urinaria positiva o de síntomas orientadores de una lesión del tracto urinario superior [8]. TVNIM de muy alto riesgo Los tumores de muy alto riesgo tienen un índice de progresión particularmente elevado y presentan una invasión ganglionar en el 10-20% de los casos. Por lo tanto, se recomienda una cistectomía con vaciamiento ganglionar [8]. TVIM no metastásicos Principios generales Los TVIM no metastásicos se definen con base en el análisis de la resección del tumor, que muestra una invasión del detrusor, y a la ausencia de metástasis ganglionares o viscerales en la TC toracoabdominopélvica o en la RM. En el 20-30% de los casos existen metástasis ganglionares no visibles en los estudios por imagen. Los medios terapéuticos disponibles son la cirugía de exéresis amplia, la quimioterapia a base de cisplatino y la radioterapia [7, 8]. La quimioterapia a base de cisplatino tiene un efecto citorreductor, con un índice de respuesta de alrededor del 65%. La eficacia de la quimioterapia es inversamente proporcional al tamaño de las lesiones. En general, no permite una remisión prolongada si se usa sola, sobre todo cuando las metástasis son visibles. La radioterapia permite una reducción del volumen de los tumores, pero se adapta poco a la vejiga debido a las dificultades para dirigir los rayos de forma precisa y a la mala tolerabilidad vesical en el plano sintomático. Así, el tratamiento de referencia se basa en la cistectomía total con vaciamiento ganglionar asociado a la quimioterapia neoadyuvante, dirigida principalmente a tratar las posibles lesiones no visibles en el estudio por imagen. Existen otras alternativas cuya ventaja principal es la conservación de la vejiga. Son menos eficaces, excepto en algunos casos en que la radioquimioterapia tiene una eficacia oncológica similar a la de la cistectomía. Estas alternativas también se consideran cuando la cistectomía no es factible. Las grandes líneas del tratamiento se resumen en la Figura 6. Tratamiento quirúrgico Cistectomía total Es el tratamiento de referencia de los TVIM no metastásicos, pero también es el tratamiento más mórbido. Consiste en la ablación de la vejiga, de la próstata y de las vesículas seminales en el varón, y del útero y los anexos en la mujer, lo cual constituye una pelvectomía anterior. En el varón pueden conservarse las bandeletas neurovasculares con el fin de limitar el riesgo de disfunción eréctil. En las mujeres en edad de procrear puede proponerse una conservación del útero y los anexos, siempre que no esté infiltrado el trígono. En caso de invasión de la uretra prostática o del cuello vesical en la mujer, se recomienda una uretrectomía total. Si está prevista una enterocistoplastia, se efectúa un examen extemporáneo de la uretra y de los uréteres antes de su reimplantación. La cistectomía puede efectuarse a través de una laparotomía suprapúbica o por vía laparoscópica clásica o asistida por robot. Las vías laparoscópicas no son más ventajosas en términos de morbilidad perioperatoria o de supervivencia, aun cuando la derivación urinaria se efectúa de forma intracorporal. Aumentan el tiempo quirúrgico y el coste de la intervención, en particular en la cirugía asistida por robot. Estas técnicas son más complejas y están siendo evaluadas. La cistectomía debe efectuarse dentro de los 4 meses siguientes a una quimioterapia neoadyuvante o de los 3 meses siguientes al diagnóstico en ausencia de quimioterapia neoadyuvante. La morbilidad inducida por la cirugía es considerable. Sin distinción de etapas, las complicaciones son de alrededor del 60%, y el índice de mortalidad es del 3%. Estas complicaciones suelen estar en relación con el estado general anterior del paciente, sus comorbilidades o las complicaciones digestivas o urinarias vinculadas al modo de derivación. Una disminución de las complicaciones y de la mortalidad, así como la posibilidad de acceder a las técnicas de reconstrucción vesical, se observan en los centros con gran volumen de pacientes y en relación con cirujanos experimentados. En un estudio del Reino Unido se señala que, considerando los centros con más de 15 cistectomías por año y los cirujanos con más de ocho por año, el índice de mortalidad se reduce en un tercio respecto a los centros y cirujanos con menor cantidad de cistectomías [25]. El método de rehabilitación precoz, que consiste en la optimización del tratamiento analgésico y antiemético, y en la reanudación progresiva más precoz de la alimentación, permite igualmente una recuperación más rápida después de la intervención. Los índices de supervivencia aproximativos sin recidiva a 5 años se detallan en el Cuadro 2. Vaciamiento ganglionar El vaciamiento ganglionar pélvico es una práctica que se recomienda por su utilidad indudable [7, 8]. Permite mejorar el control locorregional del cáncer y además la estadificación de la enfermedad. También mejora el pronóstico, en particular cuando se efectúa un vaciamiento ampliado [7, 8]. 9

10 E A-10 Cáncer de vejiga: diagnóstico y principios terapéuticos TVIM cn0 cm0 Cistectomía viable Cistectomía inviable Elegible para cisplatino Inelegible para cisplatino Cistectomía parcial + vaciamiento* Segunda resección Quimioterapia MVAC o GC Cistectomía + vaciamiento pn+ o pt3-4 R0 R1 Cistectomía + vaciamiento Quimioterapia adyuvante Radioterapia viable Radioterapia inviable Una o más repeticiones de resección hasta R0 si es posible Radioquimioterapia** Quimioterapia Tratamiento de los R0 Radioterapia sola Vigilancia Figura 6. Árbol de decisiones. Tratamiento de los tumores con infiltración del músculo vesical (TVIM) cn0 cm0 (asterisco: si hay lesión unifocal y primaria, porción móvil de vejiga, a más de 2 cm del cuello y del trígono, pt3a, sin CIS, tamaño < 4 cm; doble asterisco: si tamaño < 3 cm, < ct2, sin CIS). MVAC: metotrexato, vinblastina, adriamicina (doxorrubicina) y cisplatino; GC: gemcitabina, cisplatino. Cuadro 2. Índice de remisión a 5 años después de cistectomía según el estadio tumoral. Cistectomía de novo T1 > 90% T2-T3a 60% T3b 35% T4a 20% N+ 30% Cistectomía de recuperación después T0 70% de radioterapia T1 50% T2-T3a 25% N+ 30% La extensión del vaciamiento (Fig. 7) ha sido objeto de numerosas controversias. Al principio, el vaciamiento estándar sólo incluía la región ilioobturatriz. Hoy en día se lo denomina vaciamiento simple o limitado. Se ha demostrado que un vaciamiento más extenso, con inclusión de la región ilíaca interna, ilíaca externa e ilíaca primitiva en su parte distal (por debajo del entrecruzamiento con el uréter) es más ventajoso en término de supervivencia específica [26]. Este vaciamiento, inicialmente considerado extenso, es hoy en día el procedimiento estándar y permite controlar el 88% de los primeros ganglios afectados por la invasión ganglionar. El vaciamiento de las áreas ganglionares por encima de esta zona (área ilíaca primitiva proximal y región pericavoaórtica situada debajo de la arteria mesentérica inferior) es más mórbido. Sólo se efectúa en caso de adenopatía sospechosa en el estudio por imagen o la palpación peroperatoria [27]. El vaciamiento ganglionar estándar no aumenta de forma significativa la morbilidad perioperatoria, pero prolonga la intervención en 1 hora. El número de adenopatías en el examen patológico es un cálculo de la extensión del vaciamiento y un factor pronóstico considerable. Sin embargo, este número está sujeto a grandes variaciones de un paciente a otro o según la técnica de análisis. Un vaciamiento simple consta en general de menos de 10 ganglios, y uno ampliado, de más Figura 7. Áreas ganglionares afectadas por el vaciamiento. Se recomienda el vaciamiento de las áreas ilioobturatrices, ilíaca izquierda, interna y primitivas distales, todas situadas por debajo del uréter (1). 2. Región ilíaca primitiva distal (7%); 3. región ilíaca externa (30%); 4. región aórtica (8%); 5. región ilíaca primitiva proximal (4%); 6. región ilíaca interna (26%); 7. región ilioobturatriz (25%). de 20. Comparado con el vaciamiento simple, el vaciamiento estándar aumenta el índice de supervivencia a 5 años [27] en el 15% para los pt2, el doble para los pt3 y cinco veces más para los pn+. Cuando ha sido invadido más del 20% de los ganglios, la supervivencia a 5 años es inferior al 10% [27]. Derivación urinaria Después de extraer la vejiga, la orina debe derivarse hacia la piel. Hay múltiples técnicas de derivación. Las que más se usan son las ureterostomías transileales y la enterocistoplastia ortotópica, que permite al paciente orinar por las vías naturales. Hay otros modos de derivación que se usan menos, como la ureterostomía cutánea directa, la ureterostomía cólica directa y las ureterostomías cutáneas continentes