COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE PALENCIA

Transcripción

1 María Moreno Barrero, Blanca Viñuela Rueda, José Antonio Alonso López, Nelly Karen Yolanda Ramos Santa Cruz, Jesús Garzón Ruiz, Mónica González Rebollo, José Ignacio Barragán Tabares, Teresa Fuente Yarnoz, Álvaro Moreno Puertas COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE PALENCIA

2 OBJETIVOS La pleura es una membrana muy fina que recubre al pulmón, al mediastino, al diafragma y a la pared costal. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual donde se origina el líquido pleural, el cual lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica. Las metástasis representan más del 90% de todos los tumores pleurales, siendo el origen más frecuente el adenocarcinoma broncogénico. Les sigue en frecuencia el mesotelioma maligno (6%) y los tumores benignos primarios de la pleura (3-4%). El objetivo de este estudio es repasar la clasificación de estos tumores y las características clínicas y radiológicas que nos permiten aproximar el diagnóstico diferencial con los tumores malignos.

3 MATERIAL Y MÉTODOS Hemos revisado retrospectivamente los hallazgos radiológicos de 7 pacientes con diagnóstico histológico de tumores benignos pleurales con imágenes de Rx simple y TC en todos ellos. Dentro de los datos clínicos se incluyeron la edad, el sexo del paciente, y la presentación clínica, mientras que los datos anatomopatológicos determinaron el tamaño, la morfología, la dependencia, y en el caso del tumor fibroso solitario, la variedad histológica (benigno/maligno). En la Rx de tórax se estudió el tamaño, localización, características de masa extrapulmonar, calcificaciones y derrame pleural. La TC evaluó localización, tamaño, derrame, calcificaciones, atenuación, realce tras la administracion de civ y presencia de adenopatías mediastínicas. En el caso de quiste pleural se completó el estudio RM con cortes coronales y sagitales en secuencias potenciadas en T1 y T2

4 RESULTADOS En este estudio contamos con 7 casos de tumores benignos pleurales que se distribuyen de la siguiente manera: 3 casos de tumor fibroso solitario (TFP), 2 casos de lipoma pleural y 2 casos de quiste pleural. No disponemos de ningún caso de esplenosis intratorácica. Existen otros tumores benignos pleurales tales como el neurofibroma o los tumores vasculares que, por su baja frecuencia, no han sido incluidos en esta serie. Antes de analizar cada tipo de tumor vamos a repasar los signos radiológicos de lesión extrapulmonar, ya que nos referiremos a ellos a lo largo de la descripción de los hallazgos radiológicos: 1.- Bordes muy nítidos, mirando al pulmón 2.- Bordes afilados 3.- Covexidad hacia el pulmón, porque ejerce efecto de masa desde fuera hacia el parénquima pulmonar (bordes obtusos, signo de la embarazada ). 1.- Esplenosis torácica (no disponemos de casos) Se trata de tejido ectópico esplénico intratorácico tras traumatismo diafragmático. Los fragmentos de bazo son revascularizados por vasos pleurales y se presentan como masas en la pleura. La apariencia en la TC es inespecífica, aunque el patrón de realce es el típico del parénquima esplénico. La medicina nuclear con sulfuro coloidal o hematíes marcados puede ayudar al diagnóstico de tejido esplénico ectópico

5 2.- Lipoma pleural: 2 casos Aunque los lipomas son los tumores de partes blandas benignos más frecuentes, son bastante inusuales dentro de la cavidad torácica, y más raros aún los originados directamente en la pleura. Suelen ser asintomáticos y descubiertos como un hallazgo incidental. En Rx de tórax se presentan como masas de partes blandas ovaladas, bien definidas, de base pleural. En TC tienen una densidad baja uniforme (- 30 a 120 UH), a veces con cápsula y algún área de mayor densidad debido a bandas características de tejido fibroso. Pueden remodelar las costillas adyacentes, deformarse con los movimientos respiratorios y, ocasionalmente, presentan calcificaciones puntiformes. El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con el liposarcoma, el cual es mucho más infrecuente y en TC presenta una densidad heterogénea con importantes áreas de densidad de tejidos blandos. Los cambios inflamatorios secundarios al infarto de un lipoma pueden producir una apariencia similar. En los casos que existan dudas, la cirugía es el tratamiento de elección. En nuestra serie contamos con dos casos, ambos de sexo masculino, y una edad media de 63 años. Los dos se localizan en pleura parietal de hemitorax izquierdo, presentan características extrapulmonares, densidad homogenea grasa y no tienen derrame, adenopatías mediastínicas ni calcificaciones. El diagnóstico inicial fue de lipoma.

6 3.- Quiste pleural: 2 casos Los quistes pleurales per se, sin participación pericardíaca, son muy raros y generalmente asintomáticos. En Rx simple son lesiones bien definidas de características extrapulmonares. La TC demuestra la naturaleza quística del tumor (siempre que presente un tamaño valorable) y la RM ayuda a confirmar este dato (lesiones muy brillantes en secuencias pt2 e hiperintensas en pt1 si contienen material proteinaceo). Varón de 37años, asintomático. En la Rx de tórax se aprecia una tenue opacidad retrocardiaca en base pulmonar izquierda, que la TC muestra como una lesión de 4cms y densidad líquido, con mínima atelectasia pasiva. El estudio histológico revela que se trata de un quiste de la pleura parietal izquierda

7 4.- Tumor fibrosos de la pleura (TFP): 3 casos Antiguamente llamado mesotelioma benigno, no deriva de células mesoteliales y tampoco está relacionado con la exposición al asbesto. Puede localizarse también en el medistino y el pulmón, siendo éstos mucho más raros. El 25% son asintomáticos y el resto pueden debutar con síntomas desde la tos o el dolor torácico, hasta la disnea severa. Si alcanza un tamaño mayor de 10cms puede producir osteoartropatía hipertrófica o hipoglucemia. No tiene preferencia por ningún sexo y la edad de aparición son los años. Un 20 % son malignos. Dos tercios dependen de la pleura visceral y un tercio de la parietal (estos últimos se relacionan más con la variedad maligna). Suele ser periférico, largo y pedunculado, por lo que en ocasiones cambian con la posición (esto se considera patognomónico y se asocia a la variedad benigna). El 15% presentan derrame asociado o calcificaciones, siendo estos hallazgos más frecuentes en la variedad maligna. El tratamiento siempre es quirúrgico y tiende a la recidiva local, por lo que es necesario vigilar.

8 - Los hallazgos en Rx simple suelen ser masa mayor de 7cms, periférica, bien definida, que característicamente no presenta todos los signos de lesión extrapulmonar. Los extremos afilados pueden apreciarse cuando la lesión asienta en la cisura. - En TC se demuestra una masa de densidad partes blandas que no afecta a la pared torácica y que realza de forma uniforme tras la administración de civ. Si presenta un aspecto heterogéneo puede deberse a la infiltración de colágeno o la degeneración quística. Tanto en Rx simple como en TC las grandes lesiones pueden formar ángulos agudos y no parecer de origen pleural. El efecto masa de las grandes lesiones puede producir atelectasia y desplazamiento de bronquios y vasos. Los TFP no deberían mostrar signos de invasión del pulmón o la pared torácica, ni diseminación múltiple pleural, excepto la variedad maligna, la cual nunca metastatiza fuera del tórax. - En RM se comporta hipointensa en secuencias pt1 y variable en pt2 debido a la intensa fibrosis. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el lipoma, la hernia diafragmática y las bolas de fibrina, las cuales presentan un tamaño menor a 1cm, y están libres en el espacio pleural.

9 En nuestra serie contamos con los hallazgos se han organizado en función de seis parámetros: - localización: 1 derecho y 2 izquierdo, con predominio basal (70%) - tamaño: desde 4 hasta 8cms, con una media de 5cms - morfología: 100%masa - densidad: 70%partes blandas y 30%quístico - bordes: todos bien definidos - afectación pulmonar: sólo 30% con pequeña atelectasia asociada Ninguno asociaba derrame ni adenopatías mediastínicas de tamaño patológico. Dos se diagnosticaron de forma incidental en el contexto de carcinomas broncogénicos concomitantes.

10 CONCLUSIÓN Las técnicas standard no invasivas para el estudio de la patología pleural tumoral son la radiología simple y la TC con administración de contraste intravenoso, siendo ésta última la prueba de elección. En ocasiones el estudio se completa con ecografía, RM y otras técnicas como la medicina nuclear. Debemos conocer los tumores pleurales benignos más importantes y su patrón de presentación clínico y radiológico, a pesar de ser menos frecuentes que la patología maligna. Los datos que nos orientan a malignidad son el engrosamiento pleural mayor de1cm, los nódulos pleurales diseminados y la afectación de la pleura mediastínica. Por último, sólo el estudio histopatológico dará un diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos, por lo que el análisis radiológico debe considerarse solamente una herramienta más en el procedimiento diagnóstico general. BIBLIOGRAFIA - Hayakawa M.Pleural lipoma: report of a case.kyobu Geka 2005 Dec;58(13): Yilmad U, Polat G,Sahin N. CT in differential diagnosis of benign and malignant pleural disease. Monaldi Arch Chest Dis Mar;63(1): Rosado M., Abbott G., McAdams H. From the archives of the AFIP. Localized fibrous tumors of the pleura. Radiograhics 2003; Suter M, Gebhard S, Boumghar M, et al. Localized fibrous tumors of the pleura:15 new cases and review of the literature.eur J Cardiothorac Surg 1998;14: Ferretti GR, Cardillo G, Facciolo F. Cavazzana AO. Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura. An analysis of 55 patients. Ann Thorac Surg 2000;70: Chiles C, Choplin RH. Localized bening fibrous tumor of the pleura. AJR 1997;169: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.