PACIENTE CON CÁNCER DE
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- Pilar Castro Plaza
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1 PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA Y S E S I O N E S I N T E R H O S P I T A L A R I A S D E C Á N C E R D E M A M A M A D R I D 1 5 J U N I O D E PABLO GAJATE BORAU MIR ONCOLOGÍA MÉDICA HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
2 DATOS PERSONALES Octubre de 2004 Mujer 56 años. ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC NO FRCV. Postmenopáusica: FUR 52 años. G2A0P2
3 Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares Octubre
4 Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares Octubre Diciembre 13/12/2004 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía
5 Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición CARCINOMA en mama derecha de 1,5 cm DUCTAL de INFILTRANTE DE 2.1 CM contornos irregulares GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III CON 2004 MÁRGENES QUIRÚRGICOS 2005 AFECTOS Octubre Diciembre 13/12/2004 (Hospital San José) RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS Biopsia quirúrgica: Tumorectomía HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%
6 Unidad de Patología Mamaria HCSC Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela Octubre Diciembre Enero 13/12/2004 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%
7 Unidad de Patología Mamaria HCSC Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTAL DE 0,3 CM ENLA AMPLIACIÓN DE MARGENES QUIRÚRGICOS Mamografía; Imagen nodular de nueva aparición en mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares RE: NEGATIVOS Octubre HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Enero Ki67: 20-30% 2004 Diciembre 2005 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía RP: NEGATIVOS 2 GANGLIOS CENTINELAS NEGATIVOS DE MALIGNIDAD
8 Unidad de Patología Mamaria HCSC Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela Mamografía; Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTAL DE 0,3 CM ENLA AMPLIACIÓN DE MARGESNES QUIRÚRGICOS RE: NEGATIVOS. RP: NEGATIVOS HER 2/neu :NEGATIVO Ki67: 20-30% 2 GG CENTINELAS NEGATIVOS DE MALIGNIDAD Octubre Diciembre Enero (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%
9 RESUMEN Mujer de 56 años. Postmenopáusica CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-) ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA pt2n0mx RE: Neg RP: Neg HER2: Neg Ki67:20-30%
10 RESUMEN Mujer de 56 años. Postmenopáusica CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-) ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA pt2n0mx RE: Neg RP: Neg HER2: Neg Ki67:20-30% Gammagrafía ósea: Normal Rx tórax: Normal Ecografía Abdomen: Normal. Ecocardiograma: FEVi 62%
11 Ensayo clínico Geicam (Brazo experimental) 5-FU 500 mg/m 2 ADRIAMICINA 50 mg/m 2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m 2 X 4 CICLOS PACLITAXEL 100 mg/m2 X 8 SEMANAS Febrero 2005 Julio RADIOTERAPIA 50 Gy (Sept-Oct 2005)
12 Ensayo clínico Geicam Ensayo clínico Fase III, multicéntrico, abierto, randomizado 5-FU 500 mg/m 2 Cáncer de mama invasivo intervenido T1-T3 N0 HER2 negativo ADRIAMICINA 50 mg/m 2 X 6 CICLOS CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m 2 5-FU 500 mg/m 2 ADRIAMICINA 50mg/m 2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m 2 X 4 C PACLITAXEL 100 mg/m2 X 8 SEM Objetivo principal: Supervivencia libre de enfermedad
13 Abril 2007 Mamografía: Microcalcificaciones en ICS de mama derecha BAG Esterotáxica: Hiperplasia ductal focal con atipia leve celular Noviembre 2005 Abril Mayo REVISIONES
14 Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA Mayo 2009 Julio
15 Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA Mayo Julio 2009 Julio Unidad de Patología Mamaria HCSC Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela)
16 Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo Mayo CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS, GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE TAMAÑO Julio Unidad de Patología Mamaria HCSC Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela) PAAF (20/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA RE: 0/8 RP: 0/8 HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+) Ki67: 30% 2009 FISH: POSITIVO LINFADENECTOMÍA LIBRE DE ENFERMEDAD Julio
17 Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA CONSULTA ONCOLOGÍA MÉDICA Mayo Agosto 2009 Septiembre Unidad de Patología Mamaria HCSC Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela) CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS, GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE TAMAÑO RE: 0/8 RP: 0/8 HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+) FISH: POSITIVO Ki67: 20-30% LINFADENECTOMÍA LIBRE DE ENFERMEDAD
18 RESUMEN Mujer de 56 años CIRUGÍA CONSERVADORA Y BSGC (-) ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA pt2n0mx RE: Neg RP: Neg HER2: Neg Ki67:20-30% 5-FU 500 mg/m 2 ADRIAMICINA 50mg/m 2 X 4 C CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m 2 PACLITAXEL 100 mg/m2 X 8 SEM RADIOTERAPIA Diciembre Octubre
19 RESUMEN Mujer de 59 años Septiembre 2009 MASTECTOMÍA Y LINFADENECTOMIA Gammagrafía ósea: Normal Rx tórax: Normal CARCINOMA DE MAMA pt1cn0mx RE: Neg RP: Neg HER2:Pos Ki67:30% Ecografía Abdomen: Normal. Ecocardiograma: FEVi 57%
20 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C Septiembre 2009 ECOFEVi 57%
21 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C Septiembre Noviembre 2009 ECOFEVi 57% ECOFEVi 45%
22 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C Septiembre Noviembre 2009 ECOFEVi 57% ECOFEVi 45%
23 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C Septiembre Noviembre 2009 Diciembre ECOFEVi 57% ECOFEVi 45% ECOFEVi 58%
24 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C Septiembre Noviembre 2009 Diciembre ECOFEVi 57% ECOFEVi 45% ECOFEVi 58%
25 TAXOTERE 75 mg/m 2 CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C TAXOTERE CARBOPLATINO TRASTUZUMAB X 2 C Septiembre Noviembre 2009 Diciembre Enero ECOFEVi 57% ECOFEVi 45% ECOFEVi 58% ECOFEVi 56%
26 TRASTUZUMAB Enero Abril 2010 Junio ECOFEVi 56% ECOFEVi 52% ECOFEVi 18%
27 INGRESO EN CARDIOLOGÍA Asintomática. Exploración física normal. Sin disnea ni ortopnea, no oliguria con leves edemas en MMII. Ecocardiograma: Miocardipatía dilatada con deterioro severo de la fracción de expulsión (18%), con hipoquinesia global severa. IM moderada-severa. HT pulmonar severa. Tratamiento IECA Beta-bloqueante Estatina
28 SUSPENDE TRASTUZUMAB Septiembre 2010 Enero 2011 Mayo ECOFEVi 20 % ECOFEVi 23% ECOFEVi 35 %
29 CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA Characteristic agent Mechanism Ultraestructure TYPE I (Myocardial Damage) DOXORRUBICIN Free radical formation, oxidative stress/damage Vacuoles; myofibrillar disarray and dropout; necrosis (changes resolve over time) TYPE II (Myocardial dysfunction) TRASTUZUMAB Blocked HER2 signaling; No apparent ultra structural abnormalities Dose Effects Cumulative, dose related Not dose related Ewer et al. J Clin Oncol. 2005
30 CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA Characteristic agent Mechanism TYPE I (Myocardial Damage) DOXORRUBICIN Free radical formation, oxidative stress/damage TYPE II (Myocardial dysfunction) TRASTUZUMAB Blocked HER2 signaling; Ultraestructure Vacuoles; myofibrillar disarray and dropout; necrosis (changes resolve over time) No apparent ultra structural abnormalities Dose Effects Cumulative, dose related Not dose related Ewer et al. J Clin Oncol. 2005
31 CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA Clinical course, response to CRCD therapy Noninvasive cardiac testing Effect of Rechallenge TYPE I (Myocardial Damage) May stabilize, permanent and irreversible Decreased ejection fraction by ultrasound or nuclear determination: global decrease in wall motion Recurrent dysfunction that is progressive and might lead to CHF TYPE II (Myocardial dysfunction) Reversible High likelihood to recovery to baseline in 2-4 months Decreased ejection fraction by ultrasound or nuclear determination: global decrease in wall motion Has been effectively used in selected patients. Ewer et al. J Clin Oncol. 2005
32 FACTORES DE RIESGO ANTRACICLINAS DOSIS ACUMULADA RADIOTERAPIA TORÁCICA EDAD DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO TRASTUZUMAB DOSIS ACUMULADA RADIOTERAPIA TORÁCICA EDAD DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO
33 ANTRACICLINAS-INCIDENCIA Incidencia de cardiotoxicidad
34 ANTRACICLINAS-INCIDENCIA Incidencia de cardiotoxicidad DOSIS ACUMULADA
35 ANTRACICLINAS-INCIDENCIA Incidencia de cardiotoxicidad DOXORRUBICINA 550 mg/m 2 DOSIS ACUMULADA EPIRRUBICINA 900 mg/m 2
36 ANTRACICLINAS-INCIDENCIA Incidencia de cardiotoxicidad > 550 mg/m % DOSIS ACUMULADA DOXORRUBICINA 550 mg/m 2 EPIRRUBICINA 900 mg/m 2
37 ANTRACICLINAS- INCIDENCIA Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad Protocolos infusionales vs bolus Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone) Fórmulas liposomales Cardioprotector (Dexrazoxone) Disminución de la incidencia de cardiotoxicidad clínica y subclínica Smith et al. BMC Cancer. 2010
38 ANTRACICLINAS- INCIDENCIA Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad Protocolos infusionales vs bolus Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone) Fórmulas liposomales Cardioprotector (Dexrazoxone) Interferencia con el tto? Aumenta la mielotoxicidad Disminución de la incidencia de cardiotoxicidad clínica y subclínica Smith et al. BMC Cancer. 2010
39 ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN Monitorización No guías específicas Determinación Método: Ecocardiograma/MUGA basal de la FEVi Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone Recomendaciones de la FDA Biomarcadores: Troponinas, BNP
40 ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN Monitorización No guías específicas Determinación Método: Ecocardiograma/MUGA basal de la FEVi Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone GUÍAS DE ASCO PARA EL USO DE DEXRAZOXONE Recomendaciones de la FDA Biomarcadores: Troponinas, BNP
41 ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN Monitorización No guías específicas Determinación Método: Ecocardiograma/MUGA basal de la FEVi Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone Recomendaciones de la FDA RECOMENDACIONES Biomarcadores: DE Troponinas, LA FDA PARA LA BNP INTERRUPCIÓN DE DOXORUBICINA EVi < 45% Descenso en la FEVi > 20% respecto a la determinación basal Descenso en la FEVi < 10% respecto a la determinación basal con esta por debajo el límite inferior de la normalidad ICC sintomática
42 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA
43 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA ESQUEMA DISFUNCIÓN CARDIACA ANTRACICLINA + CICLOFOSF. + TRASTUZUMAB 27% ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA 8% PACLITAXEL + TRASTUZUMAB 13% PACLITAXEL 1%
44 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA ESQUEMA DISFUNCIÓN CARDIACA ANTRACICLINA + CICLOFOSF. + TRASTUZUMAB 27% ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA 8% PACLITAXEL + TRASTUZUMAB 13% PACLITAXEL 1%
45 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA NSABP B-31 1 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB NCCTG N AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB X 1 A (concomitante y secuencial) HERA 3 QT +/- TRASTUZUMAB X 1 Ó 2 AÑOS BCIRG AC X 4 T X 4 +/- TRASTUZUMAB TC + TRASTUZUMAB FinHer 5 NVB vs T +/- TRASTUZUMAB FEC 1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol Perez EA et al. J Clin Oncol Smith I et al. Lancet Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat Joensuu H et al. N Engl J Med 2006
46 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA NSABP B-31 1 NCCTG N HERA 3 BCIRG FinHer 5 Descenso significativo asintomático de la FEVi 14% Trast-pt % Trast-pt 2.3% control 7.1% Trast-pt 10% AC--T 18% AC TH 8.6% TCH 6% controles 3.5% Trast-pt ICC sintomática 4% Trast-pt % Trast-pt 0.2% control 2.1% Trast-pt 0.3% AC--T 1.6% AC--TH 0.4% TCH No recogido 1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol Perez EA et al. J Clin Oncol Smith I et al. Lancet Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat Joensuu H et al. N Engl J Med 2006
47 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA NSABP B-31 1 NCCTG N HERA 3 BCIRG FinHer 5 Eventos cardiacos (NYHA III/IV CHF o muerte o toxicidad severa) 0.8% controls 4.1% Trast-pt 0.3% controls % Trast-pt 0% controls 0.6% Trastpt 1 % AC--T 2.3 %AC--TH 1.3 % TCH 1.7% controls 0.9% Trast-pt 1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol Perez EA et al. J Clin Oncol Smith I et al. Lancet Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat Joensuu H et al. N Engl J Med 2006
48 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA NSABP B-31 1 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB NCCTG N AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB X 1 A (concomitante y secuencial) HERA 3 QT +/- TRASTUZUMAB X 1 Ó 2 AÑOS BCIRG AC X 4 T X 4 +/- TRASTUZUMAB TC + TRASTUZUMAB FinHer 5 NVB vs T +/- TRASTUZUMAB FEC de Azambuja et al. Targ Oncol 2009
49 TRASTUZUMAB-INCIDENCIA NSABP B-31 1 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB NCCTG N AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB X 1 A (concomitante y secuencial) HERA 3 QT +/- TRASTUZUMAB X 1 Ó 2 AÑOS BCIRG AC X 4 T X 4 +/- TRASTUZUMAB TC + TRASTUZUMAB FinHer 5 NVB vs T +/- TRASTUZUMAB FEC de Azambuja et al. Targ Oncol 2009
50 TRASTUZUMAB TODOS LOS PACIENTES SON CANDIDATOS A RECIBIR TRATAMIENTO CON TRASTUZUMAB?
51 TRASTUZUMAB Criterios de inclusión en EC: FEVi > 50% ó 55% Ausencia enfermedad cardiaca previa: ICC Cardiopatía isquémica Enfermedad valvular Arritmias Dosis de antraciclinas previa Edad Hipertensión mal controlada de Azambuja et al. Targ Oncol 2009
52 TRASTUZUMAB-FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ANGINA INESTABLE INSUFICIENCIA CARDIACA DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO ARRITMIAS MAL CONTROL VALVULOPATÍAS EDAD TTO. ANTIHIPERTENSIVO FEVI BASAL O TRAS ANTRACICLINA CONCOMITANCIA CON ANTRACICLINAS DOSIS ACUMULADA DE ANTRACICLINAS (HERA) FACTORES CLÁSICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR? RADIACIÓN TORÁCICA PREVIA? Martín M et al. The Oncologist 2009; de Azambuja et al. Targ Oncol 2009
53 TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN Método: Ecocardiograma MUGA BNP Troponina (factor predictivo de cardiotoxicidad??) de Azambuja et al. Targ Oncol 2009
54 TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN Frecuencia (extrapolación de EC) Basal Cada 3 meses durante el tratamiento con trastuzumab Cada 6 meses tras finalizar el tratamiento con trastuzumab durante 2 años (controversia) Si cardiotoxicidad; mensual durante los primeros 3 meses de tto cardiológico. Procter M et al. J Clin Oncol. 2010; Romond EH et al. N Engl J Med. 2005; Perez EA et al. J Clin Oncol
55 TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN Monitorización
56 TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN Interrupción de tratamiento (extrapolación de EC) Descenso FEVi > 15% respecto a la determinación basal Descenso FEVi entre 10-15% respecto a la determinación basal con una FEVi por debajo del límite inferior de la normalidad Insfuciencia cardiaca congestiva (ICC) sintomática. Suspendiendo de forma definitiva si mantiene valores disminuidos de FEVi tras 4 semanas de haberlo interrumpido o si ICC sintomática. Romond EH et al. N Engl J Med. 2005; Perez EA et al. J Clin Oncol
57 TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN Interrupción de tratamiento
58 TRASTUZUMAB-REVERSIBILIDAD NSABP B-31 NCCTG N % de los pacientes con ICC mejoran tras retirar Trastuzmab HERA % de los pacientes con ICC + descenso FEVi mejoran tras retirar Trastuzumab Russell SD et al. J Clin Oncol. 2010; Procter M et al. J Clin Oncol. 2010;
59 TRASTUZUMAB-REVERSIBILIDAD
60 FEVi pre Trastuzumab 0.61± 0.13
61 FEVi pre Trastuzumab 0.61± 0.13 FEVi post Trastuzumab 0.43± 0.16
62 FEVi pre Trastuzumab 0.61± 0.13 FEVi post Trastuzumab 0.43± 0.16 FEVi post tto. médico 0.55± 0.11
63 FEVi pre Trastuzumab 0.61± 0.13 FEVi post Trastuzumab 0.43± 0.16 FEVi post tto. médico 0.55± 0.11
64 FEVi pre Trastuzumab 0.61± 0.13 FEVi post Trastuzumab 0.43± 0.16 FEVi post tto. médico 0.55± 0.11
65
66 TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS Tratamiento IECAS ARA-II Beta-bloqueantes Diuréticos Digoxina
67 TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS Tratamiento IECAS ARA-II Beta-bloqueantes Diuréticos Digoxina Pacientes con descenso FEVi asintomáticos
68 TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS Tratamiento IECAS ARA-II Beta-bloqueantes Diuréticos Digoxina Pacientes con descenso FEVi asintomáticos Pacientes con ICC sintomática
69 CONCLUSIONES CARDIOTOXICIDAD TIPO I (ANTRACICLINAS) vs TIPO II (TRASTUZUMAB) FACTORES DE RIESGO ALTA CARDIOTOXICIDAD ANTRACICLINAS + TRASTUZUMAB
70 CONCLUSIONES MONITORIZACIÓN CORRECTA INTERRUMPIR EL TTO Y CORRECTO MANEJO MÉDICO REVERSIBILIDAD Y RETRATAMIENTO (TRASTUZUMAB)
71 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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