Introducción a la problemática de la diabetes. Epidemiología

Transcripción

1 V CURSO DE ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 PARA MÉDICOS DE CABECERA Introducción a la problemática de la diabetes. Epidemiología Dra. Silvina Domínguez Matheu

2 Temario: -Generalidades: -Insulina: mecanismo de acción. - Homeostasis normal de la glucosa -Categorías de riesgo aumentado en diabetes. -Diabetes: definición importancia del diagnóstico epidemiología clasificación

3 Fisiología

4 Secreción de la insulina : ejercida por un fino control metabólico, hormonal y neural a través de mensajeros intracelulares. La insulina almacenada en gránulos de secreción se libera al intersticio en rta. a algún estímulo: secreción regulada. La glucosa es el estímulo primario para incrementar tanto la síntesis como la secreción de insulina. El Ca++ constituye el principal mensajero intracelular que acopla el estímulo con la secreción de insulina.

5 Acción de la insulina La principal acción del receptor de la insulina es enviar señales a las células para absorber a la glucosa. Si hay una reducción en la señal enviada por este receptor, las células no son capaces de captar la glucosa y se general hiperglucemia.

6 Acción de la insulina en los metabolismos: Hidratos de Carbono: facilita el transporte de glucosa a las células musculares y adiposas. facilita la conversión de glucosa a glucógeno en el hígado y músculo. disminuye la liberación de glucosa desde el glucógeno por el hígado

7 Grasas: Acción de la insulina en los metabolismos: Estimula la lipogénesis, el transporte de TG al tejido adiposo. Inhibe la lipólisis, previene la producción excesiva de cetonas o cetoacidosis. Proteínas: estimula su síntesis. Inhibe su degradación, disminuye gluconeogénesis

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10 Principales estímulos para la secrecion de insulina: Secreción: Secreción: Niveles elevados de glucosa Incremento de ácidos grasos Hormonas GI Glucagón, hormona del crecimiento, cortisol Insulinoresistencia Reducción de los niveles de glucosa. Disminución de la ingesta de alimentos (ayunas).

11 Fisiología normal: La captación basal de glucosa se equilibra con la producción de glucosa por el hígado. En período post-absortivo: 75% de la glucosa absorbida: insulino-independiente (50% cerebro- 25% otros órganos). 25% restante por camino insulinodependiente especialmente músculo. Homeostasis en período post-absortivo: 1) Aumento de la glucemia: hiperglucemia 2) Aumento de la secreción de insulina 3) Mayor captación de glucosa por hígado y músculo.

12 Fisiología normal: Glucemia en ayunas: mayor de 140 mg/dl. se la insulinemia en 2-2,5 veces más Mecanismo adaptativo del páncreas al aumento de la glucemia. Si el valor supera los 140 mg/dl.. La célula beta no puede mantener el nivel de secreción de insulina para compensar la hiperglucemia durante mucho tiempo se genera el descontrol metabólico. * Estos hechos aparecen al comienzo del deterioro metabólico y puede preceder en años al inicio de la etapa de intolerancia a la glucosa o diabetes.

13 Ante cualquier alteración en la célula B o en la captación de glucosa por tejidos blancos INTOLERANCIA A LA GLUCOSA DIABETES MELLITUS

14 NORMOGLUCEMIA : Valores de glucosa : - ADA : a partir del 2003 recomendó como valor de corte glucosa en ayunas mayor a 100 mg/dl. - Ayunas: mg/dl (SAD Consenso año 2007 Valor de corte en personas sin factores de riesgo) * En aquellas con factores de riesgo de diabetes se puede utilizar el valor de 100 mg/dl. *La medición de glucosa en plasma es aproximadamente un 12% mayor que la glucosa medida en sangre total. * Sin aporte calórico durante al menos 8 horas.

15 Prueba oral de tolerancia a la glucosa: Indicada en pacientes con glucemia alterada en ayunas y los adultos con sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) y algún factor de riesgo. 2 determinaciones: ayunas y a las 2 horas de la ingesta de 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua a temperatura ambiente, a tomar en 5 minutos.

16 Categorías de riesgo en diabetes

17 Categorías de riesgo en diabetes

18 Categorías de riesgo aumentado en diabetes Estadío intermedio entre el metabolismo normal de la glucosa y la diabetes tipo 2. Riesgo relativamente alto de desarrollar DIABETES y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTICA clínicamente significativa. Se asocia a obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia con valores elevados de TG o bajos de HDL Colesterol, e hipertensión.

19 Categorías de riesgo aumentado en diabetes Incluye la GAA y la TDG, y si bien suelen asociarse, tendrían mecanismos fisiopatológicos diferentes. TDG: predictor más importante de complicaciones macrovasculares que GAA. Estudios como DECODE, DECODA, Funagata mostraron que la mortalidad CV en TDG era cercana a la de personas con Diabetes 2 y mucho mayor que aquellos con GAA. La HbA1c es también un fuerte predictor de evolución a diabetes y eventos cardiovasculares (valores entre 5.7% y 6.4%).

20 Intolerancia a la glucosa: afecta a 318 millones de personas en el mundo

21 Riesgo de desarrollar diabetes Factores no modificables: - Edad - Historia Fliar/ Predisposición genetica - Etnicidad - Historia de Diabetes Gestacional previa - Sind Ovario Poliquistico Factores modificables -Sobrepeso/Obesidad - Inactividad Fisica - IFG/IGT/HbA1c alta - Sindrome Metabolico - Factores Dietarios - Drogas Diabetogenas - Depresion - Ambiente diabetogenico - Bajo estado socioeconomico

22 Prevalencia de categorías de riesgo 6,7 % de adultos 318 millones de personas en el mundo Estimación para el 2040 de 7,8 % población En América del Norte y región del Caribe tienen la más alta prevalencia, región europea la más baja. 50% tienen menos de 50 años, tendrán muchos años de riesgo

23 Si se padece UNA Progresión a Diabetes alteracion : IGT; IFG o HbA1c alta, riesgo del % de padecer Diabetes tipo 2 a los 5 años (1 de cada 3). Si se presentan 2 o 3 condiciones, más Sindrome Metabólico, el riesgo aumenta al 10 % en 1 año. * Estudios a corto plazo en pacientes con pre-diabetes, demostraron que a los 5 años: 50 % se mantienen prediabéticos 25 % progresan a Diabetes 25% retorna a la tolerancia a la glucosa normal

24 Hiperglucemia: Hay una excesiva cantidad de glucosa circulando en plasma. Los niveles crónicos que exceden los Los niveles crónicos que exceden los 125 mg/dl pueden producir daño de órganos.

25 Diabetes Mellitus

26 Problema de Salud Estudios nacionales ubican a la DM como la quinta causa de muerte en mujeres de 45 a 64 años y como cuarta en hombres de mayores a 65 años.

27 Proyección global: epidemia:

28 NUMERO DE PERSONAS CON DIABETES (2013)

29 NUMERO DE PERSONAS CON DIABETES NO DIAGNOSTICADA (2013)

30 Número estimado de personas con diabetes en el mundo y por región entre (IDF 2015)

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34 Muertes debidas a la Diabetes en América Central y del Sur (2013)

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36 Prevalencia en Argentina En Argentina, la prevalencia actual de la DM está entre el 8,5 y el 11,9%, siendo más frecuente en el hombre que en la mujer. Existen importantes diferencias regionales, y también dependiendo de los niveles de ingresos de la población.

37 Diabetes Mellitus La DM es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. Resultado de los efectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas (OMS, 1999)

38 Criterios para diagnóstico

39 Terminología Se desaconseja utilizar el término diabético. Diabetes NO define a las personas. Las personas con diabetes son individuos con diabetes, no diabéticos. Diabético se continuará usando para referirse a las complicaciones, por ej. retinopatía diabética.

40 Conceptos: 3 puntos claves Tratamiento centrado en el paciente: la misma talla no sirve para todos. Los standards proveen guías acerca de cuándo y como adaptar las recomendaciones. Diabetes a lo largo de la vida : necesidad de mejorar la coordinación entre los profesionales de la salud mientras los pacientes pasan diferentes estadíos de su vida. Apoyo dada la frecuente asociación de obesidad, inactividad física y tabaquismo en la salud de los pacientes con diabetes.

41 Clasificación Diabetes tipo 1 A. Inmunomediada B. Idiopática Diabetes tipo 2 Diabetes mellitus gestacional

42 Clasificación Otros tipos específicos Defectos genéticos de la función de la célula beta (Mody) Defectos genéticos de la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías (por inhibición de la secreción de la insulina producida por diferentes hormonas que antagonizan su acción: STH, CORTISOL, GLUCAGON, EPINEFRINA, ALDOSTERONA,SOMATOSTATINA) Inducida por tóxicos o agentes químicos Infecciones(Virus Cocksakie B, Citomegalovirus, Parotiditis urleana, rubeola ) Formas no comunes de diabetes inmunomediada Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con DM

43 DIABETES TIPO 2

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46 Diabetes tipo % de todos los tipos de diabetes. Mayor de 40 años (?) Y con sobrepeso Individuos con historia familiar y factores de riesgo asociados: -edad -obesidad -sedentarismo - Dieta inadecuada. Alteración primaria: IR con un aumento compensatorio de la secreción de insulina, y luego de años, reducción de la secreción por parte de las células beta.

47 Defectos metabólicos en DBT 2: triunvirato de De Fronzo - Historia natural de la diabetes 2: estudio prospectivo llevado a cabo por Felber y col. En Lausanne, Switzerland. - Seguimiento de pacientes durante 6 años mostrando progresión a diferentes etapas de intolerancia a la glucosa. - Se midio insulinosensibilidad y POTG para evaluar la homeostasis completa de la glucosa y de la célula beta. - Obesidad se asoció a una reducción del 29% de la sensibilidad a la insulina pero la tolerancia a la glucosa permaneció normal debido al incremento compensatorio de la secreción de insulina. - Cuando los sujetos obesos normotolerantes progresaron a intolerancia hubo una reducción adicional del 28% de la insulinosensibilidad (reducción total = 57% from NGT to IGT). Sin embargo el incremento en la glucosa plasmática fue modesto debido a un incremento compensatorio en la secreción de insulina

48 Defectos metabólicos en DBT 2: triunvirato de De Fronzo

49 Defectos metabólicos en DBT 2: triunvirato de De Fronzo - Personas con TDG estan en una posición precaria: en la insulinoresistencia máxima o cercana al máximo y con sus células beta funcionando a la máxima capacidad. - Con el tiempo estas células beta no pueden continuar produciendo grandes cantidades de insulina y la persona obesa con intolerancia progresa a diabetes establecida. - La declinación de la tolerancia a la glucosa se asocia con un incremento marcado en la secreción de insulina sin cambios en la insulinosensibilidad. - Aunque la contribución relativa de la insulinoresistencia y el fallo de la célula beta puede diferire entre los diferentes grupos étnicos, el comienzo y ritmo de fallo de la célula beta determina el índice de progresión de la hiperglucemia.

50 La incapacidad de la célula beta para compensar la IR determina la aparición de DBT 2:

51 De la IR a la Diabetes tipo 2

52 El cuarteto discordante Alteraciones en los adipositos: -resistentes al efecto antilipofílico de la insulina. - Células grasas agrandadas resistentes a la insulina que no almacenan ac. grasos. -incremento crónico de ácidos grasos libres: lipotoxicidad. - incremento de las adipoquinas proinflamatorias.

53 El quinteto por excelencia

54 El quinteto por excelencia Intestino: órgano endocrino mayor. El 99 % del efecto incretina se puede explicar por el GLP-1 y el GIP. Secrecion deficiente de GLP-1 (inhibidor potente de la secreción de glucagón) con aumento paradojico de su secreción y reducción de la supresión de producción hepática de glucosa luego de ingesta de comida mixta. Nivel de GIP normal o aumentado pero acción sobre el estímulo de secreción de insulina reducido.

55 El áspero sexteto

56 El áspero sexteto - Célula alfa pancreática. - Incremento en la concentración basal de glucagón plasmático en DM tipo 2. - Determina incremento en el índice basal de producción hepática de glucosa (estrechamente relacionada con el incremento de la concentración plasmática de glucagón en ayunas). - Hígado: hipersensible al efecto estimulador del glucagón en la producción hepática de glucosa.

57 El septeto

58 El septeto Riñón: filtra aproximadamente 162 g de glucosa por dia. El 90% es reabsorbido por la alta capacidad del transportador SGLT2 en el t.c.p y el 10 % por los SGLT1 lo que genera que no aparezca glucosa en orina. La respuesta adaptativa del La respuesta adaptativa del riñon para conservar glucosa (esencial para la demanda de energia del cuerpo, cerero y tej. Neurales) se convierte en maladaptativa en diabetes : en lugar de liberar glucosa en la orina, la rescata.

59 El octeto ominoso

60 El octeto ominoso

61 Factores de riesgo para Diabetes

62 Factores de riesgo para Diabetes

63 Muchas gracias!!!!!