Rol de la TC multicorte en las hernias diafragmáticas. Ensayo iconográfico*

Transcripción

1 Tórx Ensyo iconográfico Rol de l TC multicorte en ls hernis difrgmátics. Ensyo iconográfico* Mrio G. Sntmrin 1, Stéfno Rinldi Crespo 1, Alerto D. Bltzr 2, Mrino M. Volpcchio 2-3 Resumen Ls hernis difrgmátics consisten en l migrción de estructurs dominles hci el tórx trvés de un defecto del difrgm. Ells pueden tener origen congénito (de Morggni y de Bochdlek) o dquirido, incluyendo ls trumátics o no trumátics (del hito, defectos difrgmáticos posteriores). Deido que en lguns hernis difrgmátics está indicd l reprción quirúrgic, los métodos de dignóstico por imágenes cumplen un rol fundmentl. L TC multicorte, con su cpcidd multiplnr y posiilidd de efectur cortes finos, nos permite vlorr y crcterizr decudmente el defecto difrgmático y sus complicciones. En este ensyo iconográfico relizmos un reve repso de l emriologí y ntomí del difrgm, revismos los distintos tipos de hernis difrgmátics y l utilidd de l TC multicorte. Plrs clve: Difrgm. Hernis. TC multicorte. INTRODUCCIÓN Deido que en lguns hernis difrgmátics está indicd l reprción quirúrgic, los métodos de dignóstico por imágenes son de sum utilidd pr vlorr el defecto difrgmático, el contenido hernirio y l presenci de complicciones socids. El ojetivo de este trjo es demostrr l utilidd de l TC multicorte en el dignóstico de ls hernis difrgmátics. REVISIÓN DEL TEMA * Primer Premio Revsit Argentin de Rdiologí Ctegorí Trjo Educcionl 1 Servicio de Dignóstico por Imágenes. Hospitl Nvl Almirnte Nef. Viñ del Mr. Chile. 2 Hospitl de Clínics José de Sn Mrtín. C.A.B.A. Rep. Argentin. 3 Centro Dignóstico E. Rossi. C.A.B.A. Rep. Argentin. Astrct Role of Multislice Computed Tomogrphy in the evlution of diphrgmtic hernis. Pictoril essy Diphrgmtic hernis re chrcterized y the migrtion of dominl structures into the chest through diphrgmtic defect. These my hve either congenitl etiology (e.g., Morggni nd Bochdlek), or n cquired etiology, including trumtic nd nontrumtic hernis (hitl, posterior diphrgmtic defects). Since surgicl repir is indicted in certin types of hernis, imging dignostic methods ply key role. Multislice Computed Tomogrphy (MSCT) llows multiplnr views nd thin section evlution, thus providing useful tool for the ssessment nd chrcteriztion of the diphrgmtic defect nd its complictions. In this pictoril essy we riefly review the diphrgm ntomy nd emryology, the different types of diphrgmtic hernis nd the role of MSCT. Key Words: Diphrgm. Hernis. Multislice CT El difrgm es un fin estructur músculo-tendinos -no visile o sólo lo es prcilmente con técnics de imágenes convencionles- que form un rrer ntómic entre ls cviddes torácic y dominl. Ls hernis difrgmátics consisten en l migrción de estructurs dominles hci el tórx trvés de un defecto del difrgm y se dividen en congénits y dquirids. Deido que en lgunos csos el mnejo de ests hernis es quirúrgico, los métodos de dignóstico por imágenes tienen un rol esencil l momento de plnter el ordje quirúrgico. L utilizción de l TC multicorte permitirá estudir los defectos difrgmáticos con un excelente delimitción ntómic respecto de ls víscers hernids, pudiendo, demás, efectur reconstrucciones sgitles y coronles de lt clidd. Antomí del difrgm El difrgm es un estructur músculo-tendinos con form de domo, formd por 3 porciones: esternl, costl y lumr. L porción esternl se une l región inferior del esternón y péndice xifoides. L porción costl se une l superficie intern de ls 6 últims costills en l región nteroposterior. L porción lumr se une los ligmentos rcutos medil y lterl, l superficie perióstic de ls primers tres vérters lumres del ldo derecho y ls dos primers vérters lumres del ldo izquierdo. Ls firs de ests tres porciones convergen en un tendón centrl (Fig. 1). El difrgm normlmente present tres orificios: el hito órtico, el hito esofágico y el formen de l ven cv inferior. L superficie dominl del difrgm está cuiert por peritoneo, el cul está en relción con el hígdo, techo gástrico, zo, riñones, suprrrenles e intestino. L superficie torácic está tpizd por l pleur prietl. En ls imágenes otenids en TC, el difrgm se evidenci como un delgd nd hipodens (Fig. 2). Correspondenci: Dr. Mrio G. Sntmrin: mgsntm@yhoo.com Reciido: julio 2009; ceptdo: gosto 2009 Received: july 2009; ccepted: ugust 2009 SAR-FAARDIT 2009 Págin 421 RAR Volumen 73 Número

2 Rol de l TC Multicorte en ls hernis difrgmátics Págin 422 RAR Volumen 73 Número Fig. 1. Antomí norml. Esquem del difrgm con ls 3 porciones: esternl, costl y lumr. Normlmente, present sus 3 orificios: hito esofágico (E), hito órtico (Ao) y hito de l ven cv inferior (VCI). Emriologí del difrgm Entre l octv y décim semns de vid fetl se desrroll el difrgm y l cvidd celómic qued dividid en dos comprtimentos: tórx y domen. En ls misms semns de gestción, el tuo digestivo experiment su desrrollo más importnte: el intestino medio sufre un lrgmiento y se produce su rotción y slid del sco vitelino. El difrgm norml se origin por l fusión de vrios componentes: el septum trnsversum y los repliegues pleuroperitoneles lterles; estos últimos están formdos en principio solmente por memrns pleuroperitoneles; más trde, entre ests cps memrnoss, se desrrolln firs musculres derivds de los miotomos cervicles, formndo sí el difrgm definitivo (Figs. 3, 4). Este proceso se complet l finl de l noven semn de vid fetl. De est form, el difrgm deriv de ls siguientes estructurs: 1- el septum trnsversum, que form l región centrl del tendón del difrgm; 2- ls dos memrns pleuroperitoneles; 3- los componentes musculres de ls predes lterl y dorsl; 4- el mesenterio del esófgo, prtir del cul se desrrolln ls crurs difrgmátics. L últim prte que se cierr uno y otro ldo del difrgm es l posterior; est zon tringulr de se posterior se conoce con el nomre de cnl pericrdioperitonel o formen de Bochdlek. El ldo izquierdo se cierr más trdímente, lo que explicrí l myor incidenci de hernis de Bochdlek de este ldo. L flt de fusión de los rotes difrgmáticos en l región nterior, entre ls firs esternles y costles del difrgm, d origen l herni de Morggni (1). Herni de Bochdlek y defectos difrgmáticos posteriores Ls hernis difrgmátics congénits, que se originn como consecuenci de un defecto en l fusión de los forámenes difrgmáticos póstero-lterles, fueron descrits por primer vez por Bochdlek medidos del siglo XIX, unque y existín reportes que dtn del siglo XVII (2,3). Al frcsr el cierre de estos repliegues pleuroperitoneles, se produce un solución de continuidd, permitiendo est herni que ls víscers dominles se introduzcn en l cvidd pleurl y comprimn el corzón y los pulmones, los cules están hitulmente hipoplásicos. L presenci de un defecto de grn Fig. 2. Imgen norml del difrgm en TC. ) Imgen xil de TC. Bnd delgd hipodens (flechs rojs), correspondiente l porción costl del difrgm. Crurs difrgmátics derech e izquierd (flechs zules). ) Reconstrucción coronl nivel del hito esofágico mostrndo ls crurs difrgmátics (cezs de flechs) y l unión esófgo-gástric (flech pequeñ). Difrgm (flechs grndes); Esófgo (E). c) Reconstrucción sgitl nivel del formen de l ven cv inferior (VCI). Difrgm (flechs lncs).

3 Mrio Sntmrin et l. Fig. 3. Desrrollo del difrgm. El septum trnsversum sepr prcilmente l cvidd torácic de l dominl, dejándols comunicds entre sí por los cnles pericrdioperitoneles. Los repliegues pleuroperitoneles precen comienzos de l 5.ª semn. Grdulmente, estos repliegues se extienden en sentido medil y ventrl (flechs), de tl form que en l 7.ª semn se fusionn con el mesenterio del esófgo y con el septum trnsversum. E: esófgo. VCI: ven cv inferior. Ao: ort. c tmño se soci un elevd ts de mortlidd, secundri insuficienci respirtori e hipoplsi pulmonr (1). Si l hernición está presente desde el ncimiento, se denomin congénit; si se produce después de ls 8 semns, se hl de herni dquirid, o tmién incidentl o sugud. d Fig. 4. Desrrollo del difrgm. En l 7. ª semn, ls cviddes dominl y torácic están seprds por medio del septum trnsversum y ls memrns pleuroperitoneles. Posteriormente, los miolstos que se originn en l pred torácic trviesn ls memrns y presentn crecimiento centrípeto (flechs) pr formr l prte musculr del difrgm. E: esófgo. VCI: ven cv inferior. Ao: ort. Fig. 5. Herni de Bochdlek ilterl. Pciente de sexo msculino de 2 ños de edd con síndrome de Down, sintomático. ) Imgen xil de TC. El riñón derecho (RD) y un región del hígdo (H) presentn un situción intrtorácic del ldo derecho. Del ldo izquierdo se evidenci el scenso del colon izquierdo (flechs verdes) y el zo. Los vsos del hilio esplénico (flech lnc) se encuentrn en un situción norml, y que el zo está mlrotdo. ) Reconstrucción coronl posterior de TC. Del ldo izquierdo se evidenci el zo y el ángulo esplénico del colon (flech verde más superior) que presentn un situción intrtorácic. Del ldo derecho, el riñón derecho (RD) se encuentr scendido y mlrotdo. RI: riñón izquierdo. H: hígdo. c) Reconstrucción prsgitl izquierd de TC. El difrgm se evidenci en l región nterior (flechs zules), existiendo en región posterior un mplio defecto con scenso del colon izquierdo (flech verde). d) Reconstrucción 3D. Riñón derecho intrtorácico mlrotdo. L myorí de ls hernis congénits presentn síntoms clínicos deido insuficienci respirtori (3-7)(3-8). Ests hernis pueden contener grs y estructurs retroperitoneles o intrperitoneles (Fig. 5), unque pueden ser pequeñs y tener solo escs cntidd de grs (6). Cundo contienen órgnos intrdominles, presentn sco peritonel. El tmño de l herni no Págin 423 RAR Volumen 73 Número

4 Rol de l TC Multicorte en ls hernis difrgmátics Fig. 6. Defecto difrgmático posterior izquierdo. ) Imgen xil de TC. Imgen de densidd grs (*), situd en se pulmonr izquierd. ) Reconstrucción coronl olicu de TC. Imgen de densidd grs (*) situd en se pulmonr izquierd. Defecto difrgmático en región posterior del difrgm (flech roj). Págin 424 RAR Volumen 73 Número necesrimente se corresponde con el del defecto difrgmático. En ls hernis situds del ldo derecho se identific predominntemente grs y, eventulmente, hígdo y riñón; ls del ldo izquierdo pueden presentr en su interior grs, zo, hígdo, páncres, riñón y tuo digestivo. El dignóstico de ests hernis es incidentl, ddo que en l myorí de los csos son sintomátics, si ien en ocsiones pueden presentr síntoms vgos, tles como dolor torácico o en relción con el trcto gstrointestinl (4, 9). Se estim que en dultos l prevlenci de ls hernis de Bochdlek, o mejor denominds defectos difrgmáticos posteriores, es del 6%, y se postul que su presenci ument con l edd y en pcientes con enfisem pulmonr. Es más frecuente en ls mujeres (emrzo y trjo de prto) (Figs. 6 y 7), prolemente como consecuenci de un deilidd congénit en l región de ls memrns pleuroperitoneles (10) Fig. 7. Defectos difrgmáticos posteriores ilterles. Pciente de sexo msculino de 67 ños de edd con metástsis hepátics de cáncer de colon. ) Imgen xil de TC. Imágenes de densidd grs (*) situds en relción con el medistino posterior. ) Imgen xil de TC. Defectos difrgmáticos posteriores ilterles (flechs rojs). Fig. 8. Herni de Morggni. ) Imgen xil de TC. Presenci de sco hernirio de loclizción intrtorácic, con epiplón revestido por peritoneo (flech) (*). ) Reconstrucción coronl olicu de TC. Se preci el defecto difrgmático nterior (flech negr). Epiplón hernido (*). Hemidifrgm derecho (flechs lncs). Hígdo (H). Estómgo (Estom). Aunque l myorí de l iliogrfí indic que existe un predominnci de ests hernis del ldo izquierdo (70-90%), hy trjos que indicn lo contrrio (9). Herni de Morggni Bsándose en oservciones relizds durnte exámenes de utopsi, en 1769, Morggni descriió por primer vez l hernición de contenidos dominles en l región inferior del esternón, dentro de l cvidd torácic (11). Lrrey, en 1828, reltó un técnic quirúrgic pr explorr l cvidd pericárdic trvés de un defecto difrgmático nterior (12). Este defecto difrgmático es un espcio tringulr situdo entre ls firs musculres difrgmátics que se originn en el péndice xifoides esternl y el orde costl y se insertn en el tendón centrl del difrgm. Este espcio potencil se denomin formen de Morggni. L rteri mmri intern lo trvies, convirtiéndose en rteri epigástric superior (13).

5 Mrio Sntmrin et l. Fig. 9. Esquem de l región esófgo-gástric. El ligmento esófgo-difrgmático (flechs negrs grndes) se divide en 2 hojs principles que se unen l pred esofágic diferentes niveles. Fij l esófgo en l región del hito y cierr el espcio potencil situdo entre el difrgm y esófgo, seprndo l cvidd torácic de l dominl. L unión gstroesofágic se sitú por dejo del difrgm (flech lnc). Fig. 10. Imgen xil de TC con contrste EV. Región esófgo-gástric norml. El hito esofágico está delimitdo por los ordes mediles de ls crurs difrgmátics (flechs zules). Se evidenci l unión esófgo-gástric (flech lnc pequeñ) cudl l difrgm. Fig. 11. Esquem de un herni hitl tipo I o por deslizmiento. L unión gstroesofágic (flech lnc) se desplz junto l región superior del estómgo hci el medistino posterior por encim del difrgm, deido un deilidd difus o elongción del ligmento esófgo-difrgmático. Fig. 12. Herni hitl tipo I o por deslizmiento. ) Imgen xil de TC. El hito esofágico present diámetro umentdo (18 mm), evidencido por l seprción de los pilres difrgmáticos (flechs zules). El estómgo se encuentr scendido (flechs nrnjs). ) Reconstrucción sgitl olicu de TC. Se evidenci el esófgo en su situción hitul (flechs lncs). L unión esófgo-gástric se encuentr scendid (flech lnc pequeñ) junto prte del estómgo (flechs nrnjs). Fig. 13. Herni hitl tipo I. Neoplsi intrepitelil en esófgo distl. ) Reconstrucción sgitl olicu de TC con contste EV. El esófgo se encuentr distendido con contrste orl neutro (flech lnc). Engrosmiento prietl segmentrio en esófgo distl (flech roj), que corresponde un cáncer de esófgo no invsor. L unión gstroesofágic y estómgo (flechs nrnjs) se encuentrn scendidos en medistino superior, situándose en sentido crnel l hito esofágico, evidencido por l presenci de l crur difrgmátic derech (flech zul). ) Imgen xil de TC con contste EV. Engrosmiento prietl concéntrico en esófgo distl (flech roj), coincidente con el crcinom no invsor. c) Imgen xil de TC con contste EV. Corte más cudl que (). Estómgo scendido (flech nrnj). Hito esofágico ensnchdo evidencindo los pilres difrgmáticos (flechs zules). Engrosmiento prietl pseudotumorl del estómgo ocsiondo por l impront del pilr difrgmático (flech negr). Págin 425 RAR Volumen 73 Número

6 Rol de l TC Multicorte en ls hernis difrgmátics Págin 426 RAR Volumen 73 Número Fig.14. Esquem de un herni hitl tipo II o presofágic. L unión gstroesofágic (flech lnc) está en su situción intr-dominl hitul, pero un porción del estómgo se herni trvés del hito esofágico. Existe un defecto focl en l región nterior y lterl del ligmento esófgo-difrgmático. Fig.16. Esquem de un herni hitl tipo III o mixt. L unión gstroesofágic (flech lnc) y prte del estómgo están scendidos. El ligmento esófgo-difrgmático está deilitdo y elongdo, presentndo, demás, un defecto en su región ántero-lterl. Fig.15. Herni hitl tipo II o presofágic. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Región del techo gástrico se encuentr scendido (flechs nrnjs). El esófgo present su tryecto hitul (flech lnc). Presenci de scitis en región lterl izquierd del sco hernirio. Derrme pleurl ilterl predominio derecho. Ascitis en cvidd peritonel. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Hito esofágico ensnchdo. Pilres difrgmáticos (flechs zules). Región del techo gástrico se encuentr scendido (flechs nrnjs). El esófgo present su tryecto y situción hitul (flech lnc). L unión esófgo-gástric se encuentr en su situción intrdominl (flech lnc pequeñ). El estómgo present mlrotción órgno-xil. Presenci de scitis en región lterl izquierd del sco hernirio. Derrme pleurl ilterl predominio derecho. Ascitis en cvidd peritonel. Los defectos congénitos del difrgm en l región inferior costo-esternl dn origen l hernición de los contenidos dominles dentro de l cvidd torácic. Este tipo de herni se denomin de Morggni o retroesternl y es cusd principlmente por un umento de l presión intrdominl, secundrio emrzo, oesidd o trum y se sitú con myor frecuenci del ldo derecho (14). Ls hernis de Morggni contienen por lo generl epiplón, colon trnsverso y estómgo (15). En rdiogrfí simple, l visulizción de un formción prcrdic de densidd grs con presenci de densiddes lineles o un loclizción normlmente lt del colon trnsverso son hllzgos crcterísticos de este tipo de hernis (16). L TC multicorte es un herrmient dignóstic que permite su correct identificción (Fig. 8). Fig.17. Herni hitl tipo III o mixt. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Ascenso gástrico (flechs nrnjs). Mlrotción mesentérico-xil gástric. L unión esófgo-gástric se encuentr scendid, en situción más crnel. Presenci de sond nsoenterl. ) Imgen xil de TC con contrste EV. El hito se encuentr ensnchdo. Crurs difrgmátics (flechs zules). Ascenso gástrico (flechs nrnjs). Mlrotción órgnoxil gástric. Presenci de sond nsoenterl. c) Reconstrucción coronl olicu de TC con contrste EV. El hito se encuentr ensnchdo. Crurs difrgmátics (flechs zules). Ascenso gástrico (flechs nrnjs). Estómgo mlrotdo. Presenci de sond nsoenterl.

7 Mrio Sntmrin et l. Fig.18. Herni hitl tipo III o mixt. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Ascenso gástrico (flechs nrnjs). Estómgo mlrotdo. Ascitis que rode l voluminos herni hitl (steriscos). Derrme pleurl ilterl predominio derecho. Derrme pericárdico. Sond nsoenterl. ) Imgen xil de TC con contrste EV. El hito se encuentr ensnchdo. Pilres difrgmáticos (flechs zules). Ascenso gástrico. Presenci de epiplón y scitis (sterisco) situd en región derech del sco hernirio. Derrme pleurl ilterl predominio derecho. Ascitis. Signos de heptoptí crónic. Leve esplenomegli. Sond nsoenterl. c) Reconstrucción coronl de TC con contrste EV. El hito se encuentr ensnchdo. Pilres difrgmáticos (flechs zules). Ascenso gástrico (flech nrnj). Presenci de epiplón y scitis (sterisco) situd en región derech del sco hernirio. Ascitis. Signos de heptoptí crónic. Leve esplenomegli. Sond nsoenterl. Fig.19. Esquem de un herni hitl tipo IV. Hernis de grn tmño. L unión gstroesofágic y prte del estómgo están scendidos, compñdos de epiplón, colon, intestino delgdo u otrs víscers dentro del sco hernirio. Herni hitl Pr identificr l presenci de un herni hitl, es necesrio reconocer l ntomí norml de l región gstroesofágic (Fig. 9, 10). El hito esofágico está formdo por el entrecruzmiento de ls firs musculres difrgmátics lrededor del esófgo inferior. Es un orificio elíptico situdo l izquierd de l líne medi, l ltur del cuerpo verterl D10. Los ordes del hito están formdos por ls crurs difrgmátics. El diámetro norml del hito esofágico, definido como l distnci entre los ordes mediles de ls crurs, es de 10,7 mm (± 2,4 mm) con un ncho máximo de 15 mm (17). El esófgo está fijdo en l región del hito por medio del ligmento esófgo-difrgmático (L-ED), hitulmente no visto medinte l TC. Este ligmento cierr el espcio potencil situdo entre el difrgm y el esófgo, seprndo l cvidd torácic de l dominl (18). Se origin prtir de l fsci situd en l región inferior del difrgm, con menor contriución de l reflexión difrgmátic de l fsci endotorácic (19). Se divide en dos hojs principles que se unen l pred del esófgo diferentes niveles. Contiene undntes firs elástics y sus funciones son l de permitir y limitr el deslizmiento del esófgo en relción con el difrgm durnte l respirción y deglución (20, 21). En presenci de herni hitl el ligmento está muy delgzdo y longdo, perdiendo su elsticidd. El L-ED fect prolemente l función del esfínter esofágico inferior en l prevención de reflujo (22). L unión gstroesofágic se sitú por dejo del difrgm. Durnte su trnscurso en el domen superior, el esófgo distl está envuelto por l región más crnel del epiplón menor, el cul se origin de l hendidur más profund del hígdo que sepr el lóulo izquierdo del lóulo cuddo. Este repro ntómico es de utilidd como punto de referenci pr identificr l unión gstroesofágic. El peritoneo situdo en l vecindd del hito esofágico form prte del epiplón menor. L hoj nterior del epiplón tpiz l región nterior y lterl izquierd del hito (23). Est región del peritoneo se introduce en el tórx en presenci de un herni hitl y form el sco hernirio (23). El peritoneo no está en contcto con l región posterior y lterl derech del hito; de hecho, l región posterior de l pred gástric vecin l unión esófgo-gástric no está cuiert por peritoneo. Ls relciones peritoneles determinn l prienci en TC del líquido scítico que se extiende dentro del tórx. Ante l presenci de un pequeñ herni hitl, sólo el peritoneo que tpiz l región nterior e izquierd del esófgo se introduce en el tórx; por lo tnto, l scitis se siturá principlmente en dich región (Fig. 15). Págin 427 RAR Volumen 73 Número

8 Rol de l TC Multicorte en ls hernis difrgmátics d e f Págin 428 RAR Volumen 73 Número Fig. 20. Herni hitl tipo IV. ) Imgen xil de TC. Voluminos herni con presenci de mesocolon trnverso (sterisco), colon trnsverso (flechs verdes) y estómgo (flechs nrnjs), el que está mlrotdo. El esófgo se evidenci en situción posterior (flech lnc). Vsos cólicos medios (flechs lncs pequeñs). ) Imgen xil de TC. Corte más cudl de l voluminos herni, donde se evidenci mesocolon trnsverso (sterisco), colon trnsverso (flechs verdes) y estómgo (flechs nrnjs), el cul está mlrotdo. Unión esófgo-gástric (flech lnc pequeñ). Se evidenci 1º porción duodenl (flech roj) y prte del cuerpo del páncres (flech celeste). c) Imgen xil de TC. Corte más cudl de l voluminos herni, donde se evidenci colon trnsverso (flechs verdes), estómgo mlrotdo (flechs nrnjs) y 2º porción duodenl (flechs mrills). Cuerpo y col del páncres (flechs celestes). Pilr difrgmático derecho (flech zul). d) Imgen xil de TC. Corte más cudl de l voluminos herni, donde se evidenci el hito esofágico ensnchdo (58 mm). Colon (flechs verdes). Duodeno (flechs mrills). Cuerpo del páncres (flechs celestes). Pilres difrgmáticos (flech zules). e) Reconstrucción prsgitl de TC. Se evidenci el hito esofágico ensnchdo (flechs zules). Colon (flechs verdes). Duodeno (flechs mrills). Cuerpo del páncres (flechs celestes). Mlrotción y scenso gástrico (flechs nrnjs). Hígdo (H). f) Reconstrucción coronl de TC. El difrgm izquierdo es un nd dens delgd (D). Presenci de voluminos herni situd hci crnel. Hito esofágico ensnchdo (flechs zules). Colon (flechs verdes). Duodeno (flechs mrills). Cuerpo del páncres (flechs celestes). Cundo l herni hitl es de grn tmño, l región posterior tmién se siturá dentro del tórx y el líquido lire intrperitonel roderá l esófgo (Fig.18). Ls definiciones ntómics de herni hitl y presofágic fueron enuncids medidos del siglo XX. En 1954, Brrett intentó estlecer en su trtdo sore herni del hito un sistem de clsificción que grupr ls hernis hitles en 4 tipos: 1-esófgo corto congénito; 2- herni presofágic; 3- herni hitl por deslizmiento, y 4- herni hitl mixt (24). Est clsificción h evoluciondo, unque sin presentr grndes cmios con respecto ls primers descripciones de Brrett y otros. En l ctulidd, se descrien comúnmente 4 tipos de hernis hitles (25-27). El tipo I, o herni hitl por deslizmiento, se produce cundo l unión gstroesofágic se desplz junto l región superior del estómgo hci el medistino posterior, por encim del difrgm, deido un deilidd difus o elongción del L-ED (Fig. 11). Puede estr socid con incompetenci del esfínter esofágico distl, lo que fvorece el desrrollo de enfermedd gstroesofágic por reflujo. Este tipo de herni represent el 95% de tods ls hernis hitles (Fig. 12,13). El tipo II, o herni presofágic, se produce cundo l unión gstroesofágic está en su situción intrdominl hitul, pero un porción del estómgo se herni trvés del hito esofágico. Existe un defecto focl en l región nterior y lterl del L-ED (Fig. 14). Generlmente, el techo gástrico es el punto guí de l hernición trvés del defecto difrgmático (Fig. 15). El término herni prhitl está reservdo pr csos poco frecuentes en los que lguns firs de los pilres difrgmáticos están interpuests entre el esófgo y el estómgo hernido. El tipo III, o herni hitl mixt, consiste en l hernición trvés del hito tnto de l unión gstroesofágic como del estómgo. Es l form de presentción

9 Mrio Sntmrin et l. c d Fig. 21. Herni hitl tipo IV. Imgen xil de TC con contrste EV. ) Pciente de sexo femenino, de 69 ños de edd, con presenci de dolor epigástrico y elevción de l lips en sngre. Voluminos herni con estómgo scendido y mlrotdo (flechs nrnjs). ) Imgen xil de TC con contrste EV. Corte más cudl, donde se evidenci nivel del hito ensnchdo (flechs zules) presenci de un vólvulo pncreático (flechs zules). Deido est mlrotción pncreátic, l pciente presentó un pncretitis gud leve. Imgen quístic en lóulo hepático izquierdo. c) Reconstrucción coronl de TC. Mlrotción gástric (flechs nrnjs) en sco hernirio. El esófgo present su situción hitul (flechs lncs), evidencindo que l unión esófgo-gástric (flech lnc pequeñ) se locliz en sentido cudl en relción l estómgo. d) Reconstrucción coronl de TC. Mlrotción gástric (flech nrnj). Ensnchmiento del hito esofágico (flechs zules). El páncres mlrotdo se encuentr en el plno del hito (flech celeste). d e Fig. 22. Herni hitl tipo 2. Mlrotción mesentéricoxil. Vólvulo gástrico con compromiso de l vsculrizción. ), ), c) Imágenes xiles en TC. El esófgo (flech negr) con sond en su interior present situción intrtorácic, uicándose l unión gstroesofágic (flech negr en C) en región del hito esofágico. Prte del estómgo se oserv en l cvidd dominl (Estom) y, hci distl, prte del cuerpo y ntro se encuentrn nivel intrtorácico (Est Hern), los que se evidencin distendidos, con niveles hidroéreos. El ntro distl está con mrcdo finmiento (cezs de flech) en el sitio donde trvies l región del hito. Se evidenci un disposición espirlz de los vsos de l curvtur menor gástric, sin tenución (flech lnc), lo que indic vólvulo y compromiso de l irrigción. d), e) Reconstrucción sgitl olicu y coronl (respectivmente), donde se preci con myor clridd el esófgo (flechs negrs), l situción intrdominl de l unión gstroesofágic, el estómgo hernido y volvuldo (Est Hern) y l porción gástric intrdominl (Est dom). Los vsos de l curvtur menor gástric no presentn relce (flech lnc), lo que indic compromiso de l vsculrizción. Págin 429 RAR Volumen 73 Número

10 Rol de l TC Multicorte en ls hernis difrgmátics Fig. 23. Herni difrgmátic postrumátic. Pciente de 30 ños de edd sexo femenino con contusión torcodominl. ) Extens solución de continuidd (cez de flech) de l región lterl del hemidifrgm derecho (flechs lncs), con scenso del colon y epiplón l cvidd torácic. Frcturs costles de rcos posteriores izquierdos. ) Reconstrucción sgitl olicu que muestr el defecto difrgmático (cez de flech). Hemidifrgm izquierdo (flechs lncs). Págin 430 RAR Volumen 73 Número Fig. 24. Herni difrgmátic trumátic con ostrucción intestinl. Pciente de 65 ños de edd, sexo msculino, con domen gudo y usenci de eliminción de gses, con ntecedente de ccidente utomovilístico un ño trás, ocsión en que solo presentó frcturs costles. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Presenci de ss de intestino delgdo diltds, sin relce prietl (flechs rojs). Edem del mesenterio y presenci de vsos mesentéricos ingurgitdos (flech nrnj). El difrgm se encuentr en región nterior, oservándose un dole nd dens, correspondiente dos segmentos dycentes de difrgm (doles flechs zules). Ascitis en el interior del sco hernirio (sterisco). Frctur costl (flech mrill). Derrme pleurl derecho (Pl). ) Reconstrucción coronl de TC con contrste EV. Presenci de ss de intestino delgdo diltds sin relce prietl (flech roj). Edem del mesenterio y presenci de vsos mesentéricos ingurgitdos. Afinmiento del s de intestino delgdo (flech celeste) que está trvesndo el defecto difrgmático, con diltción proximl. Defecto difrgmático (entre flechs zules). H: hígdo. RD: riñón derecho. RI: riñón izquierdo. c) Reconstrucción sgitl olicu de TC con contrste EV. Presenci de ss de intestino delgdo diltds sin relce prietl (flech roj). Los vsos que psn por el defecto difrgmático presentn un finmiento rusco y no se evidenci contrste endovenoso en su interior (flech verde). Edem del mesenterio y presenci de vsos mesentéricos ingurgitdos. L usenci de relce prietl y de contrste vsculr son ltmente sugestivos de isquemi intestinl. Defecto difrgmático (entre flechs zules). RD: riñón derecho. más frecuente de ls hernis presofágics, cominndo ls crcterístics de ls hernis tipo I y II (Fig. 16). El L-ED está deilitdo y elongdo y present, demás, un defecto en su región nterolterl. Est form de presentción generlmente es de grn tmño y suele estr socid mlrotción gástric (Fig. 17,18). L presenci de epiplón, colon, intestino delgdo u otrs víscers contenids dentro del sco hernirio crcterizn l tipo IV (28) (Figs.19, 20, 21). Si ien existen vrids herrmients pr definir y evlur un pciente con herni hitl (25-30), l TC es de grn utilidd. El estómgo rot cundo se herni dentro del tórx. L rotción órgno-xil nterior, lo lrgo de su eje longitudinl, es l más frecuente (Fig.15). L curvtur myor se sitú inicilmente hci l región nterior y posteriormente dopt un situción más cefálic. El estómgo puede tmién rotr lo lrgo de un eje que es perpendiculr su eje longitudinl, conformndo l rotción mesentérico-xil (Fig. 17). El término vólvulo gástrico deerí ser reservdo pr quellos csos en los que l mlrotción gástric h producido ostrucción y estrngulción (32) (Fig. 22). Herni difrgmátic trumátic Generlmente es secundri un trum cerrdo, un lesión penetrnte o cuss itrogénics. L cus más frecuente es el trum torco-dominl cerrdo, secundrio un ccidente utomovilístico o un cíd de ltur. El hemidifrgm izquierdo se compromete con myor frecuenci en lesiones trumátics (33). Ests lesiones se socin generlmente otrs lesiones torácics, dominles y pelvins (34). En lesiones penetrntes, el insulto ctú directmente y se produce grdulmente l migrción viscerl hci el tórx deido l diferenci de presiones entre l cvidd dominl y l torácic. En trums cerrdos, el umento de l presión intrdominl produce un desgrro difrgmático y l diferenci de presiones permite que exist el scenso viscerl.

11 Mrio Sntmrin et l. Fig. 25. Herni difrgmátic posquirúrgic. Pciente de 59 ños de edd, sexo msculino, con ntecedentes de esófgo-yeyuno-nstomosis por cáncer de esófgo distl. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Ascenso de ss de yeyuno proximl (flechs verdes) situds en medistino posterior. Mínimo derrme pleurl ilterl. Atelectsis isles. Mínimo derrme pericárdico. ) Imgen xil de TC con contrste EV. Ascenso de ss de yeyuno proximl (flech verde) nivel del hito esofágico, el que present umento de su diámetro. Crurs difrgmátics (flechs zules). Mínimo derrme pleurl ilterl. c) Imgen sgitl olicu de TC con contrste EV. Hernición de ss de yeyuno proximl (flech verde). Esófgo (flech lnc). Hígdo (H). Los hllzgos crcterísticos de un herni difrgmátic trumátic son: presenci de un solución de continuidd difrgmátic, hernición de víscers hci l cvidd torácic (Fig. 23), flt de visulizción de un hemidifrgm, zon de estrechez gástric o intestinl en el sitio de l hernición, el estómgo, intestino o tercio superior del hígdo están en contcto con los rcos costles posteriores (signo de l víscer dependiente) (35-37). En l myorí de los csos, puede hcerse el dignóstico de herni trumátic sólo con ls imágenes xiles de TC. Sin emrgo, ls reconstrucciones multiplnres tnto en los plnos sgitl como coronl son superiores ls xiles, y que permiten demostrr pequeñs lesiones (38 39). El dignóstico y trtmiento de ls hernis difrgmátics trumátics todví represent un prolem, deido que en lgunos csos pueden no presentr síntoms durnte meses o ños, luego de l injuri (40). En ests situciones, pueden deutr con síntoms de ostrucción intestinl gud secundri infrto y/o estrngulción del intestino o víscers hernids (41 42) (Fig. 24). Ls hernis difrgmátics itrogénics se producen con posterioridd un cirugí torco-dominl; por ejemplo, un cirugí esófgo-gástric por cáncer de esófgo o de estómgo (43-45) (Fig. 25). El difrgm tmién puede lesionrse durnte l intervención quirúrgic, lo que puede no ser dvertido durnte l operción e inmeditmente y ños después puede complicrse con un ostrucción intestinl. CONCLUSIÓN El dignóstico correcto del tipo y loclizción de l herni fcilitrá su mnejo y l elección del trtmiento. L TC multicorte es un herrmient de sum utilidd y present myores ventjs que el resto de ls modliddes de imgen. Biliogrfí 1. Sdler T. Lngmn s Medicl Emriology. 9.ª ed. Phildelphi: Lippincott Willims & Wilkins; p Slcin S, Alper B, Cekin N, Gulmen MK. Bochdlek herni in dulthood: A review nd n utopsy cse report. J Forensic Sci 1994;39: Fine R, Borrero E, Stone A. Bochdlek herni in dulthood. N Y Stte J Med 1987;87: Gle ME. Bochdlek herni: prevlence nd CT chrcteristics. Rdiology 1985;156: Wilur AC, Gorodetsky A, Hieln JF. Imging findings of dult Bochdlek hernis. Clin Imging 1994;18: Hines GL, Romero C. Congenitl diphrgmtic herni in the dult. Int Surg 1983;68: Sener RN, Tugrn C, Yorulmz I, Dgdeviren A, Orguc S. Bilterl lrge Bochdlek hernis in n dult. CT demonstrtion. Clin Imging 1995;19: Nitecki S, Br- JA. Lte presenttion of Bochdlek herni: Our experience nd review of the literture. Isr J Mor Med Sci 1992;28: Mullins M, Stein J, Sini S, Mueller P. Prevlence of incidentl Bochdlek s herni in lrge dult popultion. AJR Am J Roentgenol 2001;177: Cskey C, Zerhouni E, Fishmn E, et l. Aging of the diphrgm: CT study. Rdiology 1989;171: Morggni G. Sets nd cuses of diseses. In: Cndell AMT, ed. London: 1769: Lrrey D. De plies du pericrde et du coeur clinique chirugicle. In: Guon P, ed. Pris: 1828: LoCicero J, Pom R. Formen of Morggni herni. In: Shields T, editor. Generl thorcic surgery. Phildelphi: Lippincott Willims & Wilkins; p Thoms T. Sucostosternl diphrgmtic herni. J Thorc Crdiovsc Surg 1972;63: Comer T, Clgett O. Surgicl tretment of herni of the formen of Morggni. J Thorc Crdiovsc Surg 1966;52: Fgelmn D, Cridi J. CT dignosis of herni of Morggni. Gstrointest Rdiol 1984;9: Nidich D, We W, Müller N, Vlhos I, Krinsky G. Computed tomogrphy nd mgnetic resonnce of the thorx. Phildelphi: Lippincott Willims & Wilkins; Págin 431 RAR Volumen 73 Número

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