Angiotomografía computada multicorte 64 en patología de la arteria aorta

Transcripción

1 Vsculr Ensyo iconográfico Angiotomogrfí computd multicorte 64 en ptologí de l rteri ort Diego Hermn, Cristin Froullet, Alejndro Bssuk, Adrin Mrtínez, Alejndro Beresñk, Enrique Gurfinkel Resumen L ngiotomogrfí computd represent un metodologí dignóstic de grn utilidd que h cordo myor importnci con los nuevos vnces tecnológicos. L tomogrfí computd multicorte con 64 hilers de detectores nos rind l posiilidd de estudir con grn precisión y enorme detlle estructurs cd vez más pequeñs, ofreciendo un nuev perspectiv en el dignóstico de l ptologí órtic. Plrs clve: Angiotomogrfí computd. Aort. Aneurism. Disección. Cortción. Arteritis. Astrct The 64 multi detector row computed tomogrphy in ortic ptology dignostic The ngio computed tomogrphy represents gret utility dignostic method tht hs reched greter importnce with its technologicl new developments. The 64 multi detector row computed tomogrphy llows the evlution with gret precision nd detil of very smll structures, offering new perspective in ortic ptology dignostic. Key words: Angiotomogrphy. Aort. Aneurysm. Dissection. Corttion. Arteritis. INTRODUCCIÓN Con el dvenimiento de l tomogrfí computd multicorte, l ngiotomogrfi (ngiotc) se h convertido en un herrmient dignóstic fundmentl en l evlución del sistem vsculr. L otención de imágenes isovolumétrics nos permite vlorr todo el árol rteril con enorme precisión, no solo en el plno xil, sino tmién en los plnos coronl y sgitl. Ls reconstrucciones tridimensionles (3D) son mostrds en distintos ángulos de proyección, rindndo grn informción en eventules plnemientos quirúrgicos. Al ser un técnic no invsiv, rápid y de menor costo que l ngiogrfí convencionl, su requerimiento es cd vez myor pr l evlución clínicoquirúrgic de ls diferentes ptologís órtics. Por otr prte, permite descrtr ptologí no vsculr que no es posile dignosticr con técnics ngiogrfics convencionles. En este rtículo, ilustrmos ls plicciones de l tomogrfí computd multicorte 64 en l ptologí órtic más frecuente en nuestr institución. MATERIAL Y MÉTODOS Los estudios incluidos en el presente rtículo fueron relizdos entre los meses de septiemre de 2006 y ril de Se utilizó un tomógrfo multicorte de 64 hilers de detectores (Toshi, Aquilion). Se otuvieron imágenes de 0,5 mm de espesor con 0,3mm de Fundción Fvloro. Av. Belgrno (C1093AAS). C.A.B.A. Repúlic Argentin. Teléfonos: (54-11) /1300 Correspondenci: Dr. Diego Hermn: E-mil: dmhermn@fiertel.com.r intervlo de reconstrucción. Fctor pitch de 0,828. Rotción de tuo en 0,5 seg. Se dministrron entre 70 y 90 ml de contrste intrvenoso no iónico (Iopmiron 370, Schering) con om inyector (Medrd, Stellnt) un flujo de 3,5 4,5 ml/seg. En el estudio de l ort scendente, los estudios se coordinron con el ciclo crdico pr reducir los movimientos por ltido crdico. En todos los csos se relizron reconstrucciones 3D utilizndo estción de trjo (Vitl, Vítre 2). Aplicciones clínics Aneurisms Se define como l diltción permnente focl o difus de culquier segmento de l ort de un 50% o más del diámetro norml del vso. Los neurisms verdderos involucrn los tres componentes de l pred de l ort (intim, medi y dventici), mientrs que en los seudo neurisms l pred es incomplet (1). En cunto su morfologí, pueden ser fusiformes, rcndo todo el perímetro de l rteri (Fig. 1 y 2), o ien sculres, comprometiendo solo prte de l mism (Fig. 3 y 4). L etiologí más frecuente es l rteriosclerosis (2). Otros fctores predisponentes mucho menos frecuentes son: desórdenes del tejido conectivo, como l enfermedd de Mrfn o Ehler Dnlos, infecciones, disección y trum. L myorí de los neurisms muestrn crecimiento progresivo y su diámetro está directmente relciondo con el riesgo de rotur (3). Reciido: myo 2007; ceptdo: diciemre 2007 Received: my 2007; ccepted: Decemer 2007 SAR-FAARDIT 2008 Págin 277 RAR Volumen 72 Número

2 Angiotomogrfí computd multicorte Fig.1. ) Pciente de sexo msculino de 78 ños de edd con neurism fusiforme de ort dominl dignosticdo hce 2 ños. AngioTC de ort complet pr reevlución de su ptologí. Plno coronl. ) Mismo pciente: Reconstrucción 3D. Págin 278 RAR Volumen 72 Número Fig.2. Pciente de 73 ños de edd. Aneurism fusiforme de ort torácic descendente y otro sculr nivel de ort dominl por encim de emergenci de rteris renles. Reconstrucción 3 D. Si ien en el tórx se h estlecido un límite de 4 cm pr el dignóstico de un neurism, deemos tener en cuent que existe ciert vriilidd considerndo edd, sexo y tll del pciente.l relción ort scendente/descendente es de 1,5/1, proximdmente. En el domen, en pcientes menores de 50 ños, l ort dominl no dee superr los 2 cm, mientrs que en pcientes de edd vnzd se estlece un límite de 3 cm pr dignosticr un neurism (4). En el tórx, los neurisms se uicn en ort descendente proximl, en tnto que en el domen más del 90% comprometen l ort infrrrenl (5). Actulmente, l ngiotc es l técnic de elección pr l evlución de los neurisms, permitiendo vlorr con exctitud extensión y diámetros máximos sí como ls crcterístics de l pred, considerndo tromos, clcificciones prietles y specto de l luz Fig.3. Pciente de 71 ños de edd de sexo msculino. Control de neurism sculr. Reconstrucción en máxim intensidd en plno coronl. efectiv (Fig.5). En neurisms de ort scendente medimos el nillo vlvulr, l porción sinusl, porción sinotuulr y, por último, l porción tuulr (Fig. 6). Es fundmentl l relción del neurism con ls rteris emergentes, especilmente cundo se plnte l posiilidd de l reprción endovsculr; en tórx, l relción con l rteri suclvi izquierd; en domen, l distnci entre l emergenci de l rteri renl más cudl y el origen del neurism y relción con l ifurcción ilic. Tmién documentmos el diámetro del cuello proximl l diltción y el diámetro de l ort suprrrenl (Fig. 7). Un grn ventj de l ngiotc es que nos rind l posiilidd de evlur otrs estructurs, permitiendo de est mner descrtr ptologí no vsculr socid (Fig. 8).

3 Diego Hermn et l. Fig.4. ) Pciente de 55 ños, de sexo msculino, con neurism sculr dignosticdo 1 ño trás. Se plne reprción endovsculr. Reconstrucción en máxim intensidd plno sgitl. ) Mismo pciente: reconstrucción 3D. Fig.6: Aneurism fusiforme de ort scendente. Medición de sus diferentes segmentos. Fig.5: Pciente de sexo msculino de 72 ños de edd. Se oserv tmño y extensión del neurism y crcterístics de l luz y pred. Fig.7: Aneurism de ort dominl. Medición del neurism y de su relción con ls rteris renles. Fig.8. ) Pciente sexo msculino de 65 ños de edd. En control por neurism de ort dominl dignosticdo 2 ños ntes, que refiere comenzr con dolor dominl difuso de 24 hs. de evolución sin signos de shock. Se dese descrtr complicción del neurism. L ngiotc revel neurism de ort no complicdo y, como hllzgo incidentl, signos de pendicitis gud. ) Apéndice sucecl descendente engrosdo y con cmios inflmtorios en el tejido grso dycente (flech). Págin 279 RAR Volumen 72 Número

4 Angiotomogrfí computd multicorte Fig.9. ) Pciente de sexo msculino de 70 ños de edd. Reconstrucción en máxim intensidd. Se oserv sever teromtosis clcificd con oclusión complet de l rteri ilic primitiv izquierd y de l ilic extern derech (flechs). ) Reconstrucción 3D mostrndo colterles desde ort distl hci rteris ilics externs y rteris epigástrics prominentes (flechs). Págin 280 RAR Volumen 72 Número Fig.10. ) Ulcer rteriosclerótic. Pciente de sexo femenino de 73 ños de edd en control por neurism. Plno xil. Se visuliz cúmulo de contrste en pred nterior de ort torácic descendente (flech). ) Mismo pciente: plno sgitl (flech). Fig.11: Pciente de sexo msculino de 43 ños de edd. Antecedente de válvul órtic icúspide reprd y disección órtic tipo B. En nuevo control se constt progresión de l disección hci el cydo y ort scendente (flech). Fig.12: Pciente de sexo msculino de 44 ños de edd. Plno coronl. Disección tipo A con extensión hci tronco rteril rquiocefálico (flech).

5 Diego Hermn et l. Fig.13. ) Pciente de sexo msculino de 72 ños de edd. Control de disección tipob. Reconstrucción MIP. El desgrro de l íntim se origin en un plno distl l de l emergenci de l rteri suclvi izquierd (flech). ) Reconstrucción 3D. Fig.14: Sexo femenino. 53 ños. Disección crónic tipo B. Plno coronl. Se oservn ls clcificciones en el desgrro. Fig.16: Pciente de sexo msculino de 43 ños con disección crónic. Signo de l telrñ (cowe). Ver flechs. En este cso l luz fls present un tmño myor que l luz verdder. Fig.15: Sexo msculino. 74 ños de edd. Disección tipo B. Oclusión de rteri ilic extern izquierd y y pss ifemorl (flech). Fig.17: Disección tipo A. Plno xil. Criterios hitules de ms luces vsculres. Diferente densidd de ms luces, tmño y disposición del colgjo intiml (convexo l luz fls). Págin 281 RAR Volumen 72 Número

6 Angiotomogrfí computd multicorte Págin 282 RAR Volumen 72 Número Enfermedd rteriosclerótic oclusiv L severidd de l rteriosclerosis puede, en lgunos csos, ser l cus de estenosis de diversos grdos, siendo hitulmente myor nivel infrrrenl (6). L oliterción complet de l ort nivel de l ifurcción se denomin síndrome de Leriche (7). L tomogrfí multicorte nos revel sitio y grdo de estenosis, extensión de l mism, compromiso de rms rteriles viscerles y presenci de colterles (8) (Fig. 9). Úlcer rterioesclerótic Se define como un lesión de origen rteriosclerótico que se crcteriz por erosión de l cp íntim con extensión del flujo hci l medi en un sector Fig.18.) Pciente de sexo msculino con disección tipo B dignosticd hcí 3 ños. Comienz con hipertensión rteril y oligonuri. Plno coronl. Lesiones hipodenss, tringulres y de limites netos en ms riñones, triuiles infrtos (flech). ) Reconstrucción en máxim intensidd. Hy dos rteris renles cd ldo con compromiso de l polr inferior derech y superior izquierd (flech). Fig.19. ) Plno sgitl. Pciente de 48 ños de edd con cortción corregid en l infnci y reemplzo vlvulr órtico por válvul icúspide. Sitio hitul de l cortción nivel de ort torácic descendente (flech). ) Mismo pciente. Reconstrucción en máxim intensidd. ien loclizdo de l ort, que típicmente ocurre en l ort descendente. Su importnci reside en que predisponen hemtoms murles, disección e incluso ruptur (9-12). En l ngiotc encontrmos un colección de contrste por fuer de l luz órtic en un sector que crcterísticmente present engrosmiento murl. Ocsionlmente puede her refuerzo de dicho sector de l pred órtic. Ls lesiones pueden ser únics o múltiples (13) (Fig. 10). El trtmiento es quirúrgico en pcientes con inestilidd hemodinámic, dolor persistente, emolizcion distl o crecimiento en corto tiempo del diámetro de l ort (10).

7 Diego Hermn et l. grro (18). Represent proximdmente un % de los csos y requiere reprción quirúrgic en virtud ls potenciles complicciones ftles (rotur con hemopericrdio y riesgo de tponmiento, extensión rteris coronris o vsos suprórticos, fll de om) (18) (Fig. 11 y 12). Stnford tipo B: Se originn distles l rteri suclvi izquierd. Su trtmiento es médico tendiente reducir l presión rteril. Tienen resolución quirúrgic en cso de existir complicciones (dolor dominl persistente, isquemi de órgnos) (18) (Fig. 13, 14 y 15). Ce mencionr que l myorí de ls veces ls disecciones presentn extensión nterógrd punto de prtid del sitio donde hitulmente se produce el colgjo intiml, progresndo luego hci l ort descendente y ort dominl. Se h descrito, sin emrgo, que l disección puede en ocsiones des Fig.20. ) Pciente de 14 dís de vid. Dignóstico postntl de cortcion de ort sdo en hllzgos clínicos y confirmdo por eco Doppler (flech). Se reliz ngiotc pr plnemiento quirúrgico. Reconstrucción en máxim intensidd. ) Reconstrucción en máxim intensidd. Son prominentes ls rteris intercostles y mmris interns (flechs). Fig.21. ) Pciente de sexo femenino de 13 ños de edd. Cortción órtic corregid con umento del grdiente de presión en ultimo control. L reconstrucción 3D muestr no solo el sitio, extensión y clire de l cortción, sino tmién ls colterles y, en este cso prticulr, permeilidd del ductus. ) Mismo pciente. Reconstrucción en máxim intensidd. Ductus permele (flech). Disección L disección órtic se crcteriz por l presenci de un desgrro de l íntim, lo que permite el ingreso de l sngre l cp medi, originndo un dole luz vsculr. L hipertensión rteril constituye el fctor predisponente principl. Otrs condiciones socids incluyen desórdenes del tejido conectivo, defectos vlvulres congénitos, neurisms, cortción (14-16). En relción con el tiempo de evolución de los síntoms, puede ser gud o crónic. Se consider gud cundo el desrrollo de los síntoms es menor de dos semns (17). Se utiliz l clsificción de Stnford, teniendo en cuent su extensión; ést h reemplzdo l clsificción usd previmente (de Bkey) (18). Stnford Tipo A: Compromete ort scendente sin importr l loclizción del sitio de inicio del des- Págin 283 RAR Volumen 72 Número

8 Angiotomogrfí computd multicorte c d Págin 284 RAR Volumen 72 Número Fig. 22. ) Pciente de sexo femenino de 28 ños de edd. Arteritis de Tkysu en trtmiento con corticoides. Se reliz ngiotc pr control de su enfermedd. Plno coronl. Engrosmiento prietl difuso y circunferencil de l ort dominl infrrrenl, con disminución frnc del diámetro luminl (flech). ) Plno sgitl. Estenosis segmentri y concéntric de l ort. Estenosis del ostium del tronco celico y del sector proximl de l rteri mesentéric superior (flech). c) Plno sgitl. Reconstrucción en máxim intensidd que muestr con myor clridd l reducción del flujo de ls rteris mesentéric superior y tronco celico. d) Reconstrucción 3D. Circulción colterl (flech). rrollrse en sentido retrógrdo, progresndo el flujo de distl proximl incluso hst ort scendente (18). Relizndo dquisición coordind con el ciclo crdico es posile efectur luego reconstrucciones en distints fses del ciclo vlorndo en form dinámic movimiento del desgrro y progresiv opcificcion de ls luces vsculres. El hllzgo de imgen fundmentl y crcterístico de l disección es l presenci de un desgrro o colgjo intiml que divide l luz vsculr en dos (19). Existen distintos signos que nos permiten discriminr l luz fls de l verdder y esto cor importnci cundo se plne trtmiento endovsculr. En l myorí de ls ngiotomogrfis es posile identificr l luz verdder por su continuidd con el sector no disecdo de l ort; sin emrgo, esto no siempre es sencillo y deemos vlernos de otros elementos (20). El signo de l telrñ (cowe sign) es exclusivo de l luz fls pero lmentlemente se dvierte en pocs ocsiones. Está ddo por l presenci de pequeñs imágenes lineles de j tenución que corresponden desprendimientos incompletos de l medi origindos en el momento de l disección (20) (Fig. 16).

9 Diego Hermn et l. El signo del pico (ek sign) es crcterístico de l luz fls y se oserv tnto en ls disecciones guds como crónics. Consiste en el ángulo gudo que produce el hemtom l propgrse por l fls luz. En l grn myorí de los csos, tnto gudos como crónicos, l luz verdder suele ser más pequeñ y con myor relce con el contrste por l velocidd del flujo. Hitulmente, los desgrros de l íntim suelen ser convexos hci l luz fls, unque no es un hllzgo crcterístico y que en ls disecciones crónics hst un 75% de los desgrros son plnos. L presenci de clcificciones excéntrics suelen siturse hci el ldo de l luz verdder (20-22) (Fig. 17). Es importnte evlur el origen de ls distints rms de l ort en cunto si dependen de l luz fls o verdder en relción con l posiilidd de desrrollo de isquemi en sus territorios. Se proponen dos mecnismos: uno, estático, que consiste en l progresión del flp hci l rm correspondiente; otro, dinámico, ddo por un fenómeno de oclusión intermitente por prolpso del desgrro, que loque l luz en l emergenci rteril (23, 24) (Fig. 18). Cortción L cortción es un ostrucción congénit de l luz de l ort que, en form crcterístic, suele drse en el sector proximl de l ort descendente, entre l rteri suclvi izquierd y el ductus (6) (Fig.19). Suele socirse con otrs nomlís crdiovsculres, entre ls que se encuentrn hipoplsi de l porción trnsvers del cydo, diltción de los vsos suprórticos, defectos del septum interventriculr, ductus persistente, válvul órtic icúspide, neurism de l ort scendente, rteri suclvi derech errnte, entre otrs. L ostrucción l flujo conllev l desrrollo de circulción colterl hitulmente origind en rteris suclvi y mmri intern que, trvés de ls rms intercostles, permite irrigr ls zons distles l cortción (25) (Fig. 20). El dignóstico se s en hllzgos clínicos, ecocrdiográficos y ngiográficos que permiten determinr el grdiente órtico, visulizr persistenci del ductus y otrs mlformciones crdiovsculres socids (26). L ngiotc nos v mostrr clrmente el sitio y extensión de l ostrucción y l presenci de colterles. Tmién evlumos los vsos suprórticos y, eventulmente, es posile visulizr, unque con j frecuenci, un ductus rterioso permele (27) (Fig.21). Arteritis de Tkysu Tmién conocid como enfermedd sin pulso, l rteritis de Tkysu es un enfermedd inflmtori crónic y progresiv que se crcteriz por un engrosmiento de ls predes rteriles, con oliterción de ls misms, teniendo frnc predilección por l ort y sus rms principles. Puede existir compromiso de ls rteris coronris y pulmonres (28). Ls lesiones tienden ser segmentris y conllevn estenosis de diferente grdo, eventulmente con diltciones postestenótics (29). L ntomí ptológic reflej inflmción grnulomtos de l pred rteril con hiperplsi intiml y firosis de l dventici y medi. El origen es desconocido, unque se propone un etiologí utoinmune pr los fenómenos inflmtorios. Clínicmente, se l divide en tres fses: un fse temprn, crcterizd por fenómenos sistémicos inespecíficos (ftig, pérdid de peso, fiere); prosigue un fse inflmtori vsculr y, por último, l fse firótic oclusiv, con cludicción y usenci de pulsos periféricos. El dignóstico se s en los criterios de Ishikw, que comin hllzgos clínicos y ngiográficos. L presenci de dos criterios myores o un criterio myor y dos menores es dignóstic de est enfermedd. En l ngio TC oservmos engrosmiento murl, hitulmente circunferencil, de l ort, con l consecuente estenosis segmentri (28) (Fig.22). Estos hllzgos generlmente retrogrdn con el trtmiento esteroideo, unque, si l enfermedd permnece sin trtr, puede existir progresión, con tromos luminles, clcificciones prietles, estenosis progresiv hst l oclusión rteril complet (30). CONCLUSIÓN L ngiotomogrfí multicorte con 64 hilers de detectores es un método rápido y no invsivo que nos permite evlur l ptologí órtic con grn precisión, siendo un herrmient fundmentl en el dignóstico de ls distints entiddes y ofreciendo enorme informción l momento de evlur ls diferentes opciones terpéutics. Agrdecimientos A los Técnicos Rdiólogos Gustvo Bisignno, Adrián Mncinelli, Alejndr Govi, Jun Crlos Msi, Roerto Cicconetti. A Cludio Crrizo por l edición de ls imágenes y el mnuscrito. Biliogrfí 1. Lee J, Sgel S, Stnley R, Heiken J. Body CT (eds.). (3th edition). Phildelphi: Lippincott-Rven, pp Frist WH, Miller DC. Aneurysm of scending thorcic ort nd trnsverse ortic rch. Crdiovsc Clinic 1987;17: Griep RB, Ergin MA, Lnsmn SL, Gll JD, Pogo G. The nturl history of thorcic ortic neurysm. Semin Thorc Crdiovsc Surg 1991;3: Fruenfelder T, Wildermuth S, Mrincek B. Notrumtic emergent dominl vsculr. Advntges of multi-detector row CT nd three-dimensionl imging. Rdiogrphics 2004;24: Págin 285 RAR Volumen 72 Número

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