magnética como demostración seno posterior a mastectomía colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal:

Transcripción

1 Imágenes de resonnci mgnétic como demostrción de recurrenci de cáncer de seno posterior mstectomí rdicl y reconstrucción con colgjo músculo-cutáneo trnsverso de recto dominl: presentción de cso Plrs clve (DeCS) Recurrenci cáncer de seno Imágenes de resonnci mgnétic Neoplsis de l mm Mgnetic Resonnce Imging in the Evlution of Recurrent Brest Cncer After Rdicl Mstectomy nd Trnsverse Rectus Adominis Musculocutneous Flp Reconstruction: Cse Report Jvier Romero Enciso 1 Luis K. Cifuentes G. 2 Alejndro Orozco 3 RESUMEN Key words (MeSH) Brest Cncer Locl Recurrence Mgnetic Resonnce Imging Brest Neoplsms 1 Médico rdiólogo, Mster en Epidemiologí Clínic. Jefe de l sección de Imágenes de l mujer, del Deprtmento de Imágenes dignóstics del Hospitl Universitrio Fundción Snt Fe de Bogotá. Profesor de ls fcultdes de medicin de ls universiddes El Bosque, Ncionl de Colomi y de los Andes. Bogotá, Colomi. 2 Estudinte de XII semestre de Medicin Intern Institucionl, Fundción Snt Fe de Bogotá, Universidd El Bosque, Bogotá, Colomi. 3 Médico cirujno de mm y tumores de tejidos lndos, Clínic de Seno, Fundción Snt Fe de Bogotá, Bogotá, Colomi. Rev Colom Rdiol. 2012; 23(2): L reconstrucción con colgjo TRAM (colgjo musculo-cutáneo trnsverso de recto dominl) es un técnic quirúrgic mplimente utilizd en pcientes que hn sido sometids mstectomí rdicl. L recurrenci locl de cáncer de seno se dee l tejido glndulr remnente posterior l mstectomí; su incidenci vrí entre 3,8% y 10,6%, dependiendo del estdio de l enfermedd inicil, el sutipo histológico y su comportmiento iológico. Ests recurrencis pueden ser detectds medinte el exmen físico e imágenes dignóstics, dentro de ls cules l resonnci mgnétic es l modlidd que ofrece l mejor diferencición entre cmios posquirúrgicos esperdos y recurrencis; sin emrgo no se h estlecido un protocolo de seguimiento pr ests pcientes. En este rtículo se present un cso y se revisn ls crcterístics imginológics propis de l reconstrucción como de un recidiv tumorl. SUMMARY TRAM flp reconstruction (Trnsverse rectus dominis musculocutneous flp) is widely used surgicl procedure for rest reconstruction following rdicl mstectomy. Recurrence in these ptients is due to glndulr tissue remining fter mstectomy. Its incidence rnges from 3.8% to 10.6% nd depends on initil stge of disese, histopthology nd tumor iologic ehvior. Recurrences cn e detected y clinicl exmintion nd dignostic imging. Mgnetic resonnce is the modlity tht offers etter differentition etween norml postopertive chnges nd recurrence; however specific screening modlities hve not een delineted. This rticle presents cse report nd literture review of TRAM reconstructed rest, s well s its norml imging ppernce nd recurrence. 3491

2 Introducción L reconstrucción con colgjo músculo-cutáneo trnsverso de recto dominl (TRAM, por su sigl en inglés) es un técnic quirúrgic mplimente utilizd en mujeres quienes hn psdo por un mstectomí rdicl, deido cáncer de seno. Sin emrgo, unque l glándul mmri h sido removid completmente, se pueden llegr presentr recurrencis. Además del cso clínico, en este rtículo se presentn ls crcterístics imginológics propis de l reconstrucción y nte un recurrenci. Cso clínico El cso corresponde un mujer de 70 ños de edd con ntecedente de crcinom loulillr infiltrnte poremente diferencido de l mm izquierd, trtd seis ños ntes con mstectomí rdicl modificd, con otención de márgenes lires de tumor, vcimiento xilr, recontrucción inmedit con colgjo TRAM y mnejo médico con tmoxifeno durnte cinco ños, quien no fue llevd rdioterpi ni quimioterpi. Present mrcdores tumorles positivos pr receptores de estrógenos y de progesteron y con HER2 negtivo. L mujer consultó en l ctulidd por un sensción de ms de tres meses de evolución en el mismo ldo. En el exmen físico se plpó un ms de 4 cm de diámetro en el cudrnte inferior externo de l mm izquierd y se identificó un retrcción cutáne socid. Se solicitron estudios imginológicos que incluyeron un mmogrfí, cuyos resultdos evidenciron extensos cmios posquirúrgicos en el seno izquierdo, determindos por áres de distorsión de l rquitectur mmri (figur 1). Un iopsi Tru-Cut confirmó l recíd, pues fue positiv pr crcinom loulillr infiltrnte pleomórfico con receptores de estrógenos y progestágenos positivos en el 100 % de los núcleos tumorles, HER2 equívoco y ntígeno Ki-67 l 20 %. En ls imágenes de resonnci mgnétic con medio de contrste otenids del seno se oservó un lesión focl que relz de form importnte, con un curv de relce tipo II en meset. Est lesión se encontr loclizd en el cudrnte inferoexterno (CIE), hci el eje de ls 5:00 superficil, con ordes espiculdos, ml definidos, de specto infiltrtivo, cuyo diámetro es de mm en el plno coronl. Además, est infiltrndo el tejido celulr sucutáneo y l piel superficil con retrcción. Se oservó otr zon de retrcción de l piel más notori en el tercio posterior del seno hci l unión de los cudrntes externos en el eje de ls 3:00, sin lesión suycente en el prénquim mmrio (figur 2). Así mismo, se oservó un discreto relce de los músculos intercostles en su porcion medil, con fectción de los últimos cutro rcos costles verdderos, que podí corresponder cmios posquirúrgicos (figur 3). Se decidió llevr l pciente cirugí, donde se le relizó un mstectomí totl, que incluyó el pedículo de l reconstruccion nterior. Por este motivo se llevó co un estudio por congelción intropertorio de l imgen sospechos de recíd en l pred torácic, que resultó ser negtivo pr mlignidd. Entre tnto, en el espécimen correspondiente l mstectomí loclizdo en el cudrnte inferior externo se encontró un zon indurd de 2 2 1,5 cm, correspondiente crcinom loulillr vrinte pleomórfic. No se evidenció un invsión linfovsculr, perineurl u óse. En el estudio de inmunohistoquímic l cdherin-e fue negtiv (mrcdor Figur 1 Mmogrfí. ) Proyección crneocudl. ) Proyección olicu-lterl. Se evidencin extensos cmios posquirúrgicos en el seno izquierdo, determindos por áres de distorsión de l rquitectur mmri. El nódulo inferior plple clínicmente no es clrmente identificdo. Figur 2. Imágenes de RM. ) Secuenci con informción en T1 con medio de contrste. ) Reconstrucción con mp de colores. Se oservn imágenes nodulres en el cudrnte inferior y externo del seno con relce intenso en íntim relción con l piel Imágenes de resonnci mgnétic como demostrción de recurrenci de cáncer de seno posterior mstectomí rdicl y reconstrucción con colgjo músculo-cutáneo trnsverso de recto dominl: presentción de cso. Romero J., Cifuentes L., Orozco A.

3 Figur 3. Imágenes de RA. ) Secuenci con informción en T1 con medio de contrste. ) Reconstrucción con mp de colores. Se oservn áres de relce discreto en el specto posterior del seno izquierdo en relción con cmios posquirúrgicos. Zon de relce nodulr sudérmico inferior izquierdo sospechoso de recurrenci tumorl. Ki %); los receptores de estrógenos fueron positivos en el 60 %; los receptores de progesteron, positivos en el 100 %, y HER2 negtivo. Discusión En pcientes con cáncer de seno se encuentrn distints estrtegis de trtmiento que incluyen dependiendo de l edd, el sutipo histológico, su loclizción y el estdio de l enfermedd l cirugí, l rdioterpi y l quimioterpi. Dentro de ls opciones quirúrgics, cundo l mstectomí horrdor de piel está indicd, y se inmedit o trdímente, son posiles ls reconstrucciones de mm con implntes de silicon o con reconstrucciones de tejido. Entre ls técnics utólogs de colgjo músculo-cutáneo se encuentrn l reconstrucción con colgjo TRAM, que incorpor tnto el músculo recto dominl, piel y grs en l reconstrucción de l mm (1). L ts recurrenci en cáncer de seno posterior l mstectomí rdicl con reconstrucción TRAM vrí entre 3,8 % y 10,6 % (2,3), y es considerd oncológicmente segur (4). Inicilmente se creí que no hí riesgo de recurrenci de cáncer cundo se reliz este tipo de reconstrucción, y que l glándul mmri er completmente removid durnte l mstectomí; sin emrgo, resultdos histológicos hn demostrdo que lgunos remnentes o restos de tejido glndulr pueden permnecer ún después de l resección, con riesgo potencil de recurrenci, en especil el tejido distriuido sore l porción nterolterl de l pred torácic y de l xil (5,6). L recurrenci locl en cáncer de seno vnzdo es un signo de ml pronóstico, tnto pr pcientes sometids cirugí sin reconstrucción utólog, como en ls que sí hn sido mnejds con est. Ls crcterístics clínico-ptológics de l enfermedd recurrente no difieren significtivmente entre los grupos de pcientes con reconstrucción y sin ell (4,7). Ls tss de recurrenci locl no pueden comprrse directmente sin prcilidd, y que el estdio de l enfermedd, el sutipo histológico y su comportmiento iológico son determinntes nte l presenci de un recurrenci. Se h oservdo que más del 90% de ests precen en los primeros cinco ños posteriores l mstectomí (4). Igulmente, ls recurrencis en l pred torácic están determinds por el comportmiento neoplásico, su estdio inicil y el intervlo lire de enfermedd, sin que l reconstrucción implique un incremento en l incidenci de enfermedd recurrente en est loclizción. Sin emrgo, l reconstrucción con colgjos puede umentr l complejidd del dignóstico de recurrencis en l pred torácic, ddos los cmios en rquitectur mmri (7). El seguimiento más ceptdo pr detectr recurrencis de cáncer de seno en pcientes mnejds con mstectomí y reconstrucción Rev Colom Rdiol. 2012; 23(2): utólog con TRAM es el exmen físico; sin emrgo, l plpción de tles mss está determind por el tmño y l profundidd de l lesión; sí mismo, por l dificultd de distinguir un recurrenci entre áres de necrosis grs o cmios postopertorios (5). El seguimiento ests pcientes y los cmios evludos en el exmen físico deen estr compñdos de yuds dignóstics, dentro de ls cules se incluyen, en principio l mmogrfí, l ecogrfí y l resonnci mgnétic (6). L ultrsonogrfí permite un cercmiento pr determinr recurrencis de cáncer de seno, sore todo cundo hy sospech clínic; demás, permite evlur mss cuyo ptrón correspondiente un recurrenci más frecuente se oserv como un ms hipoecoic (87 %), con márgenes irregulres (87 %), redonded (46 %), con vsculrizción intrtumorl (59 %), sin modulción de sonido (64 %), y que puede tener un orde hiperecoico (23 %) con clcificciones presentes en el estudio hst en un 5 % (5). A menos que l lesión oservd no teng ls crcterístics típics de necrosis grs, como lo son un ms ecogénic que contiene quistes oleosos, es mndtori un iopsi con guj fin guid por ecogrfí. Este exmen permite confirmr l sospech clínic de un ms plple y de recurrencis ocults (5). Aunque el seguimiento mmográfico de pcientes mnejds con reconstrucción TRAM no está estndrizdo, l composición de grs de l mm dd por l mism reconstrucción permite el exmen, que h demostrdo en lgunos csos identificr ls recurrencis ntes de que clínicmente prezcn (6,8). L mm reconstruid estrá compuest de músculo, tejido grso, estructurs vsculres y de piel que puede tener áres de engrosmiento; no dee her presenci de conductos o de ligmentos de Cooper. L mm tiene un specto de nturlez grs con áres de tejido cictricil, con tejido denso irregulr que puede tener imágenes correspondientes necrosis grs y otrs rdiolúcids que prolemente corresponderín quistes oleosos (6,9). Ls imágenes mmográfics de necrosis grs son difíciles de diferencir de un neoplsi, y que ms pueden incluir densiddes espiculds, engrosmiento y deformidd de l piel; sí como microclcificciones y quistes oleosos con predes clcificds o sin ests (6). El specto morfológico de ls recurrencis de cáncer de mm es similr l visto del cáncer primrio propio de l pciente, con mss irregulres o con márgenes espiculdos que pueden estr compñdos de clcificciones pleomórfics (6). L utilizción de l mmogrfí l determinr recurrencis de cáncer de seno en pcientes quienes fueron sometids reconstrucción TRAM sin mss plples tiene un j ts en su detección, por lo que su seguimiento de rutin en ests pcientes no está clrmente estructurdo (8). 3493

4 Ls imágenes por resonnci mgnétic (RM) hn demostrdo ser útiles en l evlución de pcientes quienes hn sido llevds reconstrucción TRAM, por su mejor resolución de áres de tejidos lndos; permiten diferencir hllzgos enignos y mlignos en pcientes sintomátics o con normliddes plples o dolor, y con ello loclizr lesiones tumorles recurrentes (10). L resonnci es superior l exmen físico y l mmogrfí en determinr l extensión de un cáncer loclmente vnzdo, e igulmente evlú l estructur mmri postopertori y sus cmios, que incluyen firosis, engrosmiento cutáneo y cmios por rdición (6,10). El fctor más importnte l diferencir un nuev neoplsi de los cmios posquirúrgicos, es l integrción de l morfologí de l lesión con l cinétic de relce posterior l dministrción de medio de contrste. Por lo generl, l neoplsi indicdor de recurrenci tiene un relce temprno y rápido con l dministrción del contrste, frecuentemente con lvdo trdío; mientrs que los cmios postopertorios, como l firosis o l necrosis grs, muestrn un relce más grdul (10). Los cmios normles más frecuentemente encontrdos en RM son el reemplzo del tejido norml glndulr por grs dominl y l presenci del músculo recto dominl trofido lo lrgo de l pred torácic nterior. Se dee tener en cuent que l especificidd de l RM puede vrir en mms irrdids y que pueden presentr un myor relce hst un ño después de l rdioterpi (10). El engrosmiento de l piel se identific como un nd difus de tejido de j intensidd en secuencis con informción en T1, y rillnte con informción en T2. Estos hllzgos no son específicos, y que l infiltrción tumorl puede cursr con ests crcterístics. El serom frecuentemente se oserv como un imgen loculd de lt intensidd en secuencis con informción en T2, l igul que un hemtom; sin emrgo, l imgen de este último depende en grn prte de su tiempo de evolución. L firosis es un frecuente secuel de l rdición, cuys imágenes son, por lo generl, irregulres, con márgenes espiculdos que pueden distorsionr l rquitectur que los rode. Est imgen usulmente present un j intensidd en secuencis con informción en T2; mientrs que ls neoplsis son más de intensidd intermedi o lt, con un myor rpidez en el relce con el medio de contrste y con un myor tiempo de lvdo. L necrosis grs es un proceso inflmtorio enigno de prición muy frecuente; pero es fácil confundir su specto con un recurrenci. Este proceso se crcteriz por presentr un imgen de ms con intensidd de señl grs que usulmente muestr un relce vrile con el medio de contrste; sin emrgo, es myor en l periferi. Así mismo, es posile oservrl como un ms sólid irregulr con un áre centrl de intensidd grs, que es el punto clve pr diferencirl de un recurrenci (10). Tles recurrencis, frecuentemente, se oservn como un ms con j señl de intensidd en T1, y un intensidd de señl intermedi en T2, con rápido relce posterior l dministrción del medio de contrste, que puede tener un form especuld y un relce en su orde (10). El umento en el número de nódulos, y sen xilres o mmrios internos, es sospechoso de recurrencis (10). El exmen por RM no se propone de rutin; sin emrgo, está indicdo pr confirmr un ms enign demostrd en otrs imágenes dignóstics, reforzr l sospech de un recurrenci y evlur l extensión de enfermeddes y recurrentes. En ls pcientes quien se les hn detectdo neoplsis, frecuentemente, se les reliz exámenes por tomogrfí xil computrizd (TAC) pr evlur l fectción sistémic metstásic; no ostnte, los cmios propios posmstectomí y de reconstrucción TRAM hn sido evludos en est y hn sido clsificdos sí en: tipo 1, que se refiere un tenución grs homogéne de l mm; tipo 2, que corresponde un mm con tenución grs que demás tiene un delgd cp curvilíne (1-3 mm) de tejidos lndos prlel l superficie de l piel, y tipo 3, que incluye un mm con tejido grso que tiene un cp grues (myor 3 mm) de tejidos lndos prlel l piel. En el 69 % de los csos l imgen más común es l correspondiente l tipo 2 (11). El tejido más superficil de tenución grs represent el tejido diposo de l pred torácic inicil; mientrs que el más profundo corresponde l tejido trnsferido de l pred dominl. Estos dos están seprdos por un cp de tejido delgdo, que represent l desepitelizción de l piel de l pred dominl, por lo que su persistenci, engrosmiento o prición de un nuev ms de tejidos lndos se consider sospechoso de mlignidd; igulmente, el cmio en su clsificción. Sin emrgo, el seguimiento de ests lesiones no se recomiend por TAC (6,11). L gmmgrfí tiene un sensiilidd del 90 %, y, un especificidd del 80 % pr detección de cáncer de seno. No ostnte, su uso en el dignóstico de recurrencis, posterior un mstectomí con reconstrucción TRAM no h sido clrmente estudido (6). L tomogrfí por emisión de positrones no es exmen de rutin; pero yud clrificr hllzgos no conclusivos tnto en el exmen físico como en otrs imágenes dignóstics, pues es más sensile que el TAC pr evlur nódulos linfáticos regionles y medistinles (12). Ls pcientes dignosticds con recurrenci deen llevrse estudios de extensión, fin de evlur posiles metástsis. Por el momento no se h estlecido un trtmiento estándr pr tods ls pcientes, y que depende de su nturlez y extensión. Sin emrgo, se recomiend un resección quirúrgic que incluy el pedículo de l reconstrucción nterior (3,6); rdioterpi, si est no se h usdo previmente, y quimioterpi, sd en receptores hormonles y en el estdo menopúsico de l pciente (6). El seguimiento imginológico de ests pcientes no está clrmente estndrizdo; pero se recomiend un estudio mmográfico de rutin. El ultrsonido, l RM, l TAC, l gmmgrfí o l tomogrfí por emisión de positrones no son recomenddos de rutin, y su relizción estrí en direct relción con los hllzgos clínicos y mmográficos. Conclusión L reconstrucción con colgjo TRAM h demostrdo ser un técnic eficz y oncológicmente segur. Ls recurrencis en ests pcientes se deen lgunos restos de tejido glndulr que permnecen luego de l mstectomí, cuy incidenci vrí entre el 3,8 % y el 10,6 %, lo que está en relción con el estdio de l enfermedd inicil, su sutipo histológico y su comportmiento iológico. L recurrenci puede detectrse medinte un exmen clínico o de imágenes dignóstics; pero l RM es el método que ofrece mejor diferencición entre cmios posquirúrgicos esperdos y ls recurrencis. Es importnte estlecer protocolos pr el seguimiento de este tipo de pcientes Imágenes de resonnci mgnétic como demostrción de recurrenci de cáncer de seno posterior mstectomí rdicl y reconstrucción con colgjo músculo-cutáneo trnsverso de recto dominl: presentción de cso. Romero J., Cifuentes L., Orozco A.

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