LINFOMA PRIMARIO DEL MEDIASTINO (TÍMICO): PRESENTACIÓN DE CASO Primary Mediastinal Lymphoma (Thymic): A Case Report

Transcripción

1 presentción de csos LINFOMA PRIMARIO DEL MEDIASTINO (TÍMICO): PRESENTACIÓN DE CASO Primry Medistinl Lymphom (Thymic): A Cse Report Plrs clve (DeCS) Linfom de céluls B Neoplsis del timo Imgen por resonnci mgnétic Tomogrfí de emisión de positrones Key words (MeSH) Lymphom, B-cell Thymus neoplsms Multidetector computed tomogrphy Positron-emission tomogrphy 1 Residente de rdiologí e imágenes dignóstics, Universidd Pontifici Bolivrin. Medellín, Colomi. 2 Residente de rdiologí e imágenes dignóstics, Universidd Ncionl de Colomi. Bogotá, Colomi. 3 Residente de rdiologí e imágenes dignóstics, Fundción Universitri de Ciencis de l Slud. Bogotá, Colomi. 4 Residente de ptologí, Fundción Universitri de Ciencis de l Slud. Bogotá, Colomi. 5 Ptólogo, Hospitl Sn José. Bogotá, Colomi. 6 Rdiólogo, Hospitl Sn José, Hospitl Universitrio Myor Méderi. Bogotá, Colomi. Sestián Bustmnte Zulug 1 Jun Mnuel Viveros Crreño 2 Drío Alfonso Cmrgo Rmirez 3 An Crolin Piedrhit Trujillo 4 José Fernndo Polo Nieto 5 Jorge Alerto Crrillo Byon 6 Resumen Los linfoms medistinles nteriores pueden hcer prte del linfom sistémico y comprenden proximdmente el 50 % de los tumores medistinles. El linfom no Hodgkin primrio del medistino es un sutipo de menor prevlenci, representndo un 10 % de los csos; este tiene dos sutipos histológicos que son el linfom T linfolástico y el linfom B difuso de célul grnde. Este último es gresivo y tiende infiltrr l pleur, ls estructurs óses y el pulmón; se origin de ls céluls B de l médul del timo. En este rtículo se descrie un cso de linfom no Hodgkin primrio del medistino del sutipo B difuso de céluls grndes, sus hllzgos por imágenes, ptologí y un reve revisión de l litertur. Summry Anterior medistinl lymphoms my e prt of systemic lymphom nd they comprise pproximtely 50 % of medistinl neoplsms. Primry non-hodgkin s lymphom of the medistinum is sutype with lower prevlence, representing 10 % of ll cses; it hs two histologic sutypes tht include T-cell lympholstic lymphom nd diffuse lrge B-cell lymphom. The ltter is n ggressive neoplsm tht tends to infiltrte the pleur, one structures nd the lung; it origintes from thymic medullry B cells. This rticle presents cse of primry non-hodgkin s lymphom of the medistinum with diffuse lrge B-cell sutype, its rdiologic findings, pthology nd rief review of the literture. Introducción Ls lesiones medistinles nteriores tipo linfom, generlmente hcen prte del linfom sistémico; sin emrgo, un sutipo con menor prevlenci es el linfom no Hodgkin primrio del timo. Este último es un entidd poco frecuente, descrit desde 1970 por vn Heerden y colordores (1), que se crcteriz por un comportmiento gresivo con tendenci l invsión locl. Los dos sutipos histológicos de linfom no Hodgkin primrios del medistino son el linfom T linfolástico y el linfom B difuso de céluls grndes. Este último represent únicmente el 6-10 % de los linfoms no Hodgkin. A continución se descrie el cso de un pciente de 24 ños con dignóstico de linfom no Hodgkin primrio del medistino del sutipo B difuso de céluls grndes y sus hllzgos por imágenes. Cso clínico Pciente femenin de 24 ños de edd, sin ntecedentes de importnci, quien consult l servicio de urgencis por cudro clínico de 2 meses de evolución de dolor torácico y disne socido síntoms constitucionles. Al exmen físico se encuentr un ms esternl de 8 cm x 6 cm, doloros, sin signos inflmtorios o compresivos. Los exámenes prclínicos descrtron infección. En l rdiogrfí de tórx (figur 1) se identificó ensnchmiento medistinl, por lo que se relizó tomogrfí computrizd (TC) de tórx (figur 2), en l cul se oservó un ms medistinl nterior con infiltrción l pred torácic y con efecto compresivo sore l ven cv superior y l tráque. Se prcticó un iopsi que reveló un tumor mligno constituido por céluls grndes pleomórfics, 4464

2 presentción de csos con núcleos ovles y citoplsm clro (figur 3). En los estudios de inmunohistoquímic se identificó rectividd de ls céluls tumorles pr CD20 (mrcdor de linfocitos B) (figur 3), CD30 (mrcdor de linfocitos B ctivdos y linfocitos T) y CD10 (mrcdor de céluls B del centro germinl) (figur 3c), y negtividd pr CKAE1/AE3 (mrcdor de céluls epiteliles), CD5 (mrcdor de polción T), CD15 (mrcdor de céluls Reed Sternerg), CD23 (mrcdor de céluls B). Índice de proliferción celulr mrcdo con el KI 67 cercno l 80 % (figur 3d). Los hllzgos fueron comptiles con linfom B difuso de célul grnde. Posteriormente se relizó tomogrfí de emisión de positrones (TEP), previo l inicio del trtmiento (figur 4), en l que se evidenció cptción de fluorodesoxiglucos por prte de l ms medistinl. En est se descrtó compromiso gnglionr o viscerl extrmedistinl, comptile con el dignóstico de linfom B difuso de célul grnde primrio del medistino. En l TC y TEP (figur 5) relizds durnte el trtmiento se demostró un respuest prcil dd l disminución en el tmño de l lesión medistinl y menor cptción de l fluorodesoxiglucos con respecto l estudio inicil. c Figur 1 y ). Rdiogrfí de tórx, proyección PA y lterl. Ensnchmiento medistinl por lesión en medistino nterior. Rev. Colom. Rdiol. 2016; 27(2): Figur 2. y ) TC de tórx con medio de contrste endovenoso en ventn de tejidos lndos, c) óse. Ms de contornos louldos con densidd de tejidos lndos y escso relce del medio de contrste, está loclizd en el medistino nterior y produce efecto compresivo sore l ven cv superior, disminución en el diámetro AP de l tráque e infiltr l esternón y l pred torácic. 4465

3 presentción de csos c d Figur 3. ) Colorción de hemtoxilin eosin. ) Inmunorrectividd celulr (memrnos y citoplsmátic) CD20. c) Inmunorrectividd celulr (memrnos y citoplsmátic) CD10. d) Índice de proliferción celulr mrcdo con KI67 (mrcción nucler). Figur 4. TEP. ) Reconstrucción coronl, ) corte xil. Cptción de fluorodesoxiglucos por l ms medistinl. c Figur 5. ) TC contrstd de tórx en ventn de tejidos lndos, ) En ventn pr hueso: disminución de tmño de l lesión respecto l estudio previo. Persiste l invsión l esternón y pred torácic. c) TEP, se identific disminución en l cptción de l fluorodesoxiglucos 4466 Linfom primrio del medistino (tímico): Presentción de un cso. Bustmnte S., Viveros J., Cmrgo D., Piedrhit A., Polo J., Crrillo J.

4 presentción de csos Discusión Los tumores del medistino nterior representn el 50 % de tods ls lesiones medistinles; incluyen timom, tertom, enfermedd tiroide y linfom. El linfom represent el 20 % de tods ls neoplsis medistinles en dultos y el 50 % en niños (2). L infiltrción medistinl por linfom ocurre como diseminción sistémic de l enfermedd en l myorí de pcientes y, de form menos frecuente, como tumor primrio, hst en el 10 % de los csos (3). Dentro del grupo de linfoms primrios del medistino un % son de tipo no Hodgkin (LNH). Menos del 3 % de todos los csos de LNH corresponden un sutipo rro de linfom conocido como linfom B difuso de céluls grndes primrio del medistino o linfom tímico (4). El LNH primrio del medistino fue descrito por vn Heerden y colordores en 1970 (1); corresponde un sutipo gresivo de linfom con lt tendenci l diseminción (5). Ls dos forms principles de LNH medistinl son el linfom T linfolástico y el linfom B difuso de céluls grndes. El linfom B difuso de céluls grndes primrio del medistino o linfom tímico, es un neoplsi de comportmiento gresivo origind de céluls B tímics uicds en l medulr de este órgno. L edd de dignóstico se encuentr entre l tercer y l curt décd de l vid y existe predominio en el sexo femenino (2,6). Ls mnifestciones clínics l momento de l prición incluyen tos, dolor torácico y disne. Es frecuente l prición de síntoms compresivos cundo l ví ére y ls estructurs vsculres se encuentrn invdids (7). En l evlución por imágenes, l rdiogrfí de tórx de los pcientes con ms medistinl por linfom, muestr denomeglis prtrqueles o prevsculres en el 76 % de los csos y puede estr compñd de derrme pleurl (2,5). Este tumor usulmente se present en l TC como un grn ms medistinl, lcnzndo en el 75 % de los pcientes más de 10 cm de diámetro. Con frecuenci infiltr los pulmones, l pred torácic, l pleur y el pericrdio; demás, un tercer prte de los pcientes present derrme pleurl o pericárdico (7). Sus ordes pueden ser lisos o louldos y en l mitd de los csos su specto es heterogéneo con áres de j señl por l presenci de necrosis, hemorrgi o degenerción quístic. Posterior l dministrción del medio de contrste el relce suele ser heterogéneo (2). En l evlución por resonnci mgnétic (RM), los linfoms tímicos tienen j señl en secuencis con informción T1, señl vrile en secuencis con informción T2 y relce heterogéneo del medio de contrste (8). No es posile diferencir por imágenes el linfom tímico de otrs neoplsis primris del timo; sin emrgo, l presenci de gnglios linfáticos umentdos de tmño e invsión de l pred torácic es sugestiv de linfom (9). Al finlizr l terpi se esper que el linfom tímico se de j señl en T1 y T2 por l presenci de firosis residul; sin emrgo, en el linfom recurrente persiste l lt señl en T2 (10). Después de l quimioterpi, proximdmente, en el % de los pcientes se mnifiest hiperplsi tímic de reote. En ocsiones, est puede ser difícil de diferencir de l enfermedd recurrente. Un herrmient útil en l diferencición de ests dos entiddes es l vlorción con secuencis en fse y fuer de fse, y que en l hiperplsi tímic de reote l infiltrción grs intrcelulr gener l cíd de Rev. Colom. Rdiol. 2016; 27(2): señl en ls secuencis fuer de fse, fenómeno que no sucede en el linfom recurrente. Est herrmient tiene utilidd limitd en pcientes jóvenes en quienes l infiltrción grs no h ocurrido, en ellos l restricción l difusión vlord con secuencis de difusión y el mp de coeficiente de difusión prente (CDA) yudrán detectr l enfermedd recurrente (10). L estdificción del linfom B difuso de céluls grndes es l mism que pr otros linfoms (11) en l que se evlún los grupos gnglionres infiltrdos, su relción con el difrgm, l extensión órgnos extrlinfáticos y los síntoms del pciente. L TEP con fluorodesoxiglucos es considerd l técnic más sensile y específic pr los pcientes con linfom y se utiliz pr l evlución pretrtmiento, respuest durnte el trtmiento y reestdificción postrtmiento, y que los cmios metólicos preceden los morfológicos. Est técnic se s en identificr áres con ctividd metólic incrementd que, l fusionrls con TC, permite relizr un decud loclizción ntómic del lugr con incremento en el metolismo (10). Los vlores de relce estndrizdos (SUV, por sus sigls en inglés) utilizdos pr definir el compromiso tímico por linfom, difieren entre lgunos utores: pr Gwnde y colordores, vlores myores 3,4 son un fuerte predictor de linfom (12); sin emrgo, l flt de un vlor único pr dignosticr el linfom y l soreposición que sucede en ocsiones entre el SUV medido pr linfom e hiperplsi tímic de reote, hce necesri l evlución medinte RM pr hcer l diferencición si ls mediciones de SUV son indeterminds. De lo contrrio, el control con TEP es suficiente en el seguimiento de estos pcientes. Cundo el linfom B difuso de céluls grndes recurre lo hce en el tórx, generlmente en los 2 primeros ños de seguimiento, por lo que tmién se h propuesto l evlución con TC contrstd de tórx (2). Ante l sospech de recíd se dee relizr confirmción histológic, se h descrito un sorevid 5 ños del 65 % lire de recíd (7). El dignóstico diferencil dee incluir ls mss medistinles nteriores más frecuentes, entre estos otros tipos de linfom y, especilmente, el LNH de tipo linfolástico. El linfom B difuso de célul grnde primrio medistinl es un neoplsi de céluls B de tmño medino grnde. Pr el dignóstico de est entidd se requiere l vlorción de ls crcterístics morfológics e inmunofenotípics, por histologí, inmunohistoquímic o citometrí de flujo. Morfológicmente se crcteriz por un ptrón de crecimiento difuso, unque tiene un mpli gm citomorfológic, l myorí de ests lesiones son de crcterístics monomórfics (13). Ls céluls se crcterizn por un mplio citoplsm clro, núcleo ovoide irregulr y pequeños nucléolos que, en ocsiones, pueden estr usentes. Se soci ctividd mitótic y firs de colágeno entremezclds (7,13). Ls céluls neoplásics expresn mrcdores de inmunohistoquímic específicos pr el linje de céluls B, tles como CD19, CD20, CD22 y CD79, se h detectdo hst en un % rectividd pr CD30, % pr CD10 y % pr BCL6, con rectividd vrile en los diferentes estudios pr CD15 y MUM1. Los mrcdores CD15 y CD21 siempre son negtivos (7,13,14). Conclusiones El linfom hce prte de ls neoplsis que con más frecuenci comprometen el medistino nterior, en l myorí de los csos linfom 4467

5 presentción de csos Hodgkin (50 %-70 %). El linfom B difuso de célul grnde primrio del medistino, es un entidd poco frecuente con un comportmiento típico dd l tendenci l invsión locl e invsión secundri de l pleur, el pericrdio, l pred torácic y pulmón. Sus crcterístics por imágenes son similres ls de otrs neoplsis primris del timo, por lo que l únic mner de diferencirlo de ests últims es medinte l vlorción histológic. Aunque l TEP es l técnic más recomendd en el dignóstico, seguimiento y evlución postrtmiento, existen otrs técnics imginológics que tmién son de utilidd, principlmente, l RM que permite diferencir l hiperplsi tímic de reote del linfom. L sorevid en estos pcientes es menor en comprción con otros sutipos de linfom y su recurrenci se present con myor frecuenci en el tórx, en los dos primeros ños de seguimiento. Referencis 1. Vn Heerden JA, Hrrison EGJ, Berntz PE, et l. Medistinl mlignnt lymphom. Chest. 1970;57: Junpere S, Cñete N, Ortuño P, et l. A dignostic pproch to the medistinl msses. Insights Img. 2013; Duwe BV, Stermn DH, Musni AI. Tumors of the medistinum. Chest. 2005;128: Johnson PWM, Dvies AJ. Primry medistinl B-cell lymphom. Hemtology Am Soc Hemtol Educ Progrm. 2008; Etienne B, Guillud PH, Loire R, et l. Aggressive primry medistinl non-hodgkin s lymphoms: A study of 29 cses. Eur Respir J. 1999;13: Nguyen LN, H CS, Hess M, et l. The outcome of comined-modlity tretments for stge I nd II primry lrge B-cell lymphom of the medistinum. Int J Rdit Oncol Biol Phys. 2000;47: Mrtelli M, Ferreri AJM, Johnson P. Primry medistinl lrge B-cell lymphom. Crit Rev Oncol Hemtol. 2008;68: Nsseri F, Eftekhri F. Clinicl nd rdiologic review of the norml nd norml thymus: perls nd pitflls. Rdiogrphics. 2010;30: Lee WK, Duddlwr VA, Rouse HC, et l. Extrnodl lymphom in the thorx: crosssectionl imging findings. Clin Rdiol. 2009; Priol AM, Gletto G, Priol SM. Dignostic nd functionl imging of thymic nd medistinl involvement in lymphoprolifertive disorders. Clin Img. 2014;38: Cheson BD, Fisher RI, Brrington SF, et l. Recommendtions for Initil Evlution, Stging, nd Response Assessment of Hodgkin nd Non-Hodgkin Lymphom: The Lugno Clssifiction. J Clin Oncol. 2014;32: Gwnde RS, Khurn A, Messing S, et l. Differentition of norml thymus from nterior medistinl lymphom nd lymphom recurrence t peditric PET/CT. Rdiology. 2012;262: Trvis WD, Brmill E, Müller-Hermelink HK, et l. Pthology nd genetics of tumours of the lung. Bull World Helth Orgn. 2004;50: Fng Wu, Lu Qu, Di-Qing Li. Primry medistinl lrge B-cell lymphom rising from thyroid in renl recipient with Hshimoto s thyroiditis. Int J Clin Exp Pthol. 2015;8: Correspondenci: Jorge Crrillo B. Digonl 57 # 1-60 Este, pto. 303 B. Bogotá, Colomi. jorcry@hotmil.com Reciido pr evlución: 12 de noviemre de 2015 Aceptdo pr pulicción: 11 de mrzo de Linfom primrio del medistino (tímico): Presentción de un cso. Bustmnte S., Viveros J., Cmrgo D., Piedrhit A., Polo J., Crrillo J.

6 Pulicidd