Tumor germinal no seminomatoso del mediastino con invasión pulmonar*

Transcripción

1 Tórx Cso clínico Tumor germinl no seminomtoso del medistino con invsión pulmonr* Lucreci Cúneo, Silvin P. Dutruel, Anlí V. Cellerino, Sntigo N. Slzr Cottone, Federico Bdno, Griel Mio, Jun Crlos Spin Resumen Los tumores germinles extrgondles representn entre el 1 y 2.5% de los tumores de céluls germinles (TCG), siendo el medistino l segund loclizción en frecuenci luego de ls gónds. Se present el cso de un pciente msculino de 29 ños de edd que consult por tos irrittiv de cinco meses de evolución. Se relizron rdiogrfí, tomogrfí computd (TC) y resonnci mgnétic (RM) de tórx y ecogrfí testiculr. Los hllzgos por imágenes, sumdos l presenci de mrcdores tumorles elevdos (lf-fetoproteín y gondotrofin coriónic humn), confirmron el dignóstico de TCG extrgondl, vldo posteriormente por l cirugí y l ntomí ptológic. Plrs clve: Tumor germinl extrgondl. Medistino. Tomogrfí de tórx. Resonnci de tórx. Cispltino. INTRODUCCIÓN A pesr de que ls gónds son l loclizción más común de los tumores de céluls germinles mligns, estos tmién pueden originrse en regiones extrgondles, como medistino, retroperitoneo y glándul pinel. Se cree que ests loclizciones inusules se deerín un migrción norml de céluls germinles durnte l emriogénesis (1). Ls crcterístics histológics de los tumores extrgondles son similres ls de los tumores gondles, siendo mos quimiosensiles, especilmente l cispltino (2). El pronóstico de los tumores primrios extrgondles, especilmente los medistínicos, es mlo - pesr de que poseen crcterístics histológics similres los gondles-, ddo su diferente comportmiento clínico y iológico (1). En este trjo presentmos un cso de tumor germinl no seminomtoso de loclizción medistínic con invsión pulmonr. PRESENTACIÓN DEL CASO Pciente de sexo msculino de 29 ños de edd, sin ntecedentes clínicos de importnci, que consult por tos *Cso presentdo en l Reunión Científic de l AMA en el mes de myo de 2007 por el Servicio de Dignóstico por Imágenes del Hospitl Británico de Buenos Aires. Coordindor del Ateneo: Dr. Jun Crlos Spin. Hospitl Británico de Buenos Aires. Perdriel 74 (C1280AEB). Ciudd Autónom de Buenos Aires. Repúlic Argentin. Astrct Medistinl non seminomtous germ cell tumor with pulmonry compromise The prevlence of extrgondl germ cell tumors is only 1-2.5% of ll germ cell tumors. The medistinum is the second most common site ffected. We present the cse of 29 yers old mle pcient, with persistent cough dting ck to five months. We performed chest X-R, thorx CT nd MRI nd testiculr US. The findings of this imges esides the presence of elevted levels of lph-fetoprotein nd et-humn gondotropin confirm the dignosis of extrgondl germ cell tumor. Key words: extrgondl germ cell tumor, medistinum, chest CT, chest MRI, cispltinum irrittiv de cinco meses de evolución, sin otros hllzgos l exmen clínico y lortorio de rutin norml. Se reliz rdiogrfí convencionl de tórx frente y perfil (Fig. 1), visulizándose en el hemitórx derecho un voluminos formción de prtes lnds, de contornos netos, que se extiende desde el nivel del rco órtico hst el difrgm, por lo que se solicit tomogrfí computd (TC) de tórx con contrste endovenoso pr su mejor crcterizción (Fig. 2), l que evidenci un formción con densidd de prtes lnds, de proximdmente 20 cm, que relz en form heterogéne trs l dministrción del contrste endovenoso, en íntimo contcto con el medistino ntero-superior proyectándose l lóulo superior y medio derechos, comprimiendo y desplzndo ls estructurs ronquiles y vsculres. Ante los hllzgos de un ms en hemitórx derecho se plnteron los siguientes dignósticos diferenciles: Tumores de medistino nterior: Tumor de céluls germinles Srcom Linfom Tumores de pulmón: Srcom de pulmón Crcinosrcom Teléfono: (internos ). Correspondenci: Dr. Lucreci Cúneo. E-mil: lucrecuneo@hotmil.com Reciido: Enero 2008; ceptdo: enero 2008 Received: Jnury 2008; ccepted: jnury 2008 SAR-FAARDIT 2008 Págin 87 RAR Volumen 72 Número

2 Tumor germinl Págin 88 RAR Volumen 72 Número Otros dignósticos diferenciles de mss en medistino ntero-superior, pero que no concuerdn con los hllzgos y form de presentción descriptos, incluyen: mss tiroides, mss tímics, linfngiom, lipom, depósito de grs (oesidd, esteroides) (3). Por l lt sospech de tumor germinl, teniendo en cuent l edd del pciente y los hllzgos tomográficos, se solicit vlorr l presenci de mrcdores tumorles en sngre, como l lf-fetoproteín (AFP) y gondotrofin coriónic humn (B-GCh). Los resultdos fueron: AFP = 939 ng/ml (vlor norml menor 7 ng/ml); B-GCh = 922 mui/ml (vlor norml = 0 mui/ml). El conjunto de ms medistínic y l elevción de mrcdores séricos confirmron el dignóstico de tumor de céluls germinles. L uicción en medistino de estos tumores puede representr enfermedd secundri un tumor primitivo gondl, por lo que se relizó un ecogrfí testiculr, sin visulizrse lterciones. Ante estos hllzgos, se inici trtmiento quimioterápico (esquem BEP: leomicin etopósido cispltino) deido que no es necesri l confirmción histológic (2). Con el primer ciclo de quimioterpi desprecen los síntoms y disminuyen los vlores de los mrcdores tumorles, solicitándose un TC de tórx con contrste endovenoso de control (Fig. 3). No se oservó modificción del tmño tumorl por lo que se relizron dos ciclos más de quimioterpi. Posteriormente, los oncólogos solicitron un nuev TC de tórx que no mostró cmios con respecto l nterior y un resonnci mgnétic (RM) de tórx pr vlorr invsión de estructurs medistínics y plnificr cirugí de rescte (Fig. 4). Se relizó cirugí de rescte, que inform voluminos formción tumorl de proximdmente 20 cm en mplio contcto con el medistino ntero-superior que invde el lóulo superior y medio derechos, con dherencis firmes l medistino y pred torácic, seprd de l grs medistínic, pericrdio y nervio frénico derecho. Se efectuó l resección de l ms y iloectomí de pulmón derecho (Fig. 5). El estudio ntomoptológico informó: Dignóstico: Tumor germinl mixto mligno (tertom más crcinom emrionrio) (Fig. 6): componente mligno residul (20%); componente enigno (25%); áres de necrosis (40%); firosis (15%). Veinte dís después de l cirugí se relizó TC de tórx de control, no oservándose rstros de tumor residul (Fig. 7) y sin presentr el pciente, hst l ctulidd, signos de recidiv tumorl. DISCUSIÓN Los tumores germinles extrgondles derivn de céluls germinles primitivs que fllron en l migrción hci ls gónds durnte el desrrollo emrionrio. Representn el 1-2.5% de los tumores de céluls germinles (4,5). El medistino es l segund loclizción en frecuenci, representndo llí los TCG el 15% de ls mss en medistino nterior en dultos y el 24% en niños (4). Pueden fectr, simismo, sistem nervioso centrl como l glándul pinel, neurohipófisis y l Fig. 1. ) Rx de tórx frente donde se visuliz un voluminos formción de prtes lnds de contornos netos que se extiende desde el nivel del rco órtico hst el difrgm. ) Rx de tórx perfil. L formción descript ocup el medistino nterior y se extiende hci el medistino posterior.

3 Lucreci Cúneo et l. c d e región scrocoxíge (5). Los TCG medistínicos ocurren en vrones en l segund, tercer y curt décds de l vid. Dentro de ls vrintes histológics de los TCG, el tertom mduro represent el 60-70% de los csos, seguido por el seminom. Los TCG no seminomtosos son reltivmente rros y, l momento del dignóstico, el 85% de los pcientes son sintomáticos, presentándose con dolor torácico, hemoptisis, tos, fiere, o pérdid de peso. Pueden desrrollr ginecomsti como resultdo de l secreción de B-GCh (1-5). Ls forms mligns son más frecuentes en homres (más del 90%) y l presenci de un TCG medistínico olig descrtr un tumor gondl primrio (5). Fig. 2. ) Fse sin contrste ev, oservándose un voluminos formción heterogéne en íntimo contcto con el medistino ntero-superior proyectándose l lóulo superior y medio derechos. ) Fse con contrste ev que demuestr el relce heterogéneo de l ms y l compresión de ls estructurs vsculres. c) Fse trdí donde se evidencin mejor ls áres hipodenss que podrín corresponder necrosis. d), e) TC de tórx con ventn de prénquim pulmonr, donde se oserv desplzmiento y compresión del ronquio fuente derecho y ronquios sles. Tl 1: Clsificción de los TCG. Págin 89 RAR Volumen 72 Número

4 Tumor germinl Fig. 3. ), ) TC de tórx control con ventn de medistino y prénquim pulmonr luego de dos ciclos de quimioterpi, donde no se oservn cmios significtivos con respecto estudio previo. Págin 90 RAR Volumen 72 Número c Fig. 4. ), ) RM de tórx en secuenci T1 xil sin gdolinio donde se oserv un clro plno de seprción por tejido grso entre l formción tumorl y l ven cv superior, lo que descrt el compromiso de est últim. c) RM coronl T2 que muestr l ms heterogéne con sectores hiperintensos triuiles degenerción quístic o necrótic. d) RM xil T1 con gdolinio en fse temprn: muestr relce predominntemente periférico de l ms y plno de seprción con ls estructurs venoss, especilmente ven cv superior y ven pulmonr superior. Clsificción de los TCG Los TCG se clsificn en dos ctegorís: seminomtosos y no seminomtosos. Los no seminomtosos consisten en: crcinom emrionrio, tumor del sco vitelino y coriocrcinom (4). El grdo y l líne de diferencición de ls céluls mdre determinn el sutipo histológico de TCG (4) (Tl 1). TCG seminomtosos El seminom está microscópicmente compuesto por céluls redonds con citoplsm clro que remedn ls céluls primordiles germinles, siendo indistinguile del disgerminom de ovrio y del germinom intrcrnel. Los sutipos histológicos son: clásico, nplásico y espermtocítico (6). d

5 Lucreci Cúneo et l. Fig. 5. Exmen mcroscópico de l piez quirúrgic. En ) se muestr l piez de tumorectomí, de 19 x 15 x 8 cm, que incluye lóulos superior y medio derechos y grs medistínic. Present superficie extern lnquecin y lis. En corte ) se oserv ms sólid quístic heterogéne, con extenss áres de necrosis. Fig. 6. ) Tinción con H-E, oservándose proliferción crtilginos centrl (sterisco) con áre de clcificción (flech), roded de estrom tumorl fusocelulr. ) Tejido firoconectivo que rode conglomerdos de céluls típics indiferencids con mrcdos signos de necroiosis (sterisco). A l derech y jo (flech) se oserv estructur de specto vellosecretori con mrcd hilinizción. El 5-15% de los tumores gondles y 7-18% de los extrgondles elevn los niveles de B-GCh (5). Se presentn como grndes mss loulds, de ordes ien definidos, siendo homogénes en TC y RM. Un crcterístic de estos tumores es l presenci de un red de septos firovsculres, hipointensos en T2, con mrcdo relce en TC y RM. Es rr l presenci de clcificciones y áres quístics (5). TCG no seminomtosos El grdo y l líne de diferencición de ls céluls mdre determinn el sutipo histológico. Ls céluls mdre en estdo indiferencido dn lugr crcinom emrionrio. Si ls céluls mdre progresn un líne extremrionri, se desrrolln o el tumor de sco vitelino o el coriocrcinom; en cmio, si progresn un líne emrionri, se desrroll el tertom (4). * El crcinom emrionrio está compuesto de céluls emrionris y epiteliles nplásics. Es ien conocido como productor de AFP (4). * El tumor del sco vitelino demuestr un ptrón reticulr crcterizdo por un red de espcios comunicdos, revestidos de céluls primitivs tumorles. Los cuerpos de Schillr-Duvl, que consisten en un ppil con un core firovsculr, son crcterísticos de este tumor. Tmién son productores de AFP (4). * El coriocrcinom está compuesto por céluls del cito y sinciciotrofolsto que producen B-GCh (4). Los TCG no seminomtosos se presentn como mss heterogénes, de márgenes irregulres y poco definidos con áres de hemorrgi, degenerción quístic y necrosis. Ests crcterístics se visulizn especilmente en el coriocrcinom y tumor del sco vitelino. Es frecuente que invdn órgnos dycentes y pueden socirse derrme pleurl, scitis y denomeglis (5). El dignóstico de los TCG no seminomtosos se s en l elevción de AFP o B-GCh. Ante el hllzgo de mrcdores tumorles normles, el dignóstico de TCG dee ser confirmdo por medio de iopsi ntes de comenzr el trtmiento. Un histologí Págin 91 RAR Volumen 72 Número

6 Tumor germinl Fig. 7. ), ) TC control de tórx, con ventn de medistino y prénquim pulmonr, tres semns después de l cirugí; en ell se oserv derrme pleurl derecho con un imgen líquid en proyección del medistino nterior triuile cmios posquirúrgicos, sin evidenci de tumor residul. Págin 92 RAR Volumen 72 Número comptile con crcinom o denocrcinom indiferencido o poremente diferencido es ltmente sugestiv de TCG. Se dee llevr co l evlución inmunohistológic, incluyendo mrcdores de TCG, y si es posile, vlorr l expresión de isocromo i (12p), que es específico de est entidd (2). Los tertoms contienen elementos derivdos de ls tres cps germinles. L myorí son predominntemente quísticos con un revestimiento epitelil que remedn l epidermis con sus nexos. Usulmente contienen grs seáce, lo que fcilit su dignóstico rdiológico. Solo el 50% de los pcientes con tertom son sintomáticos, siendo generlmente incidentl su dignóstico en l rdiogrfí de tórx (5-7). L myorí de los tertoms mduros son predominntemente quísticos; el 93% de ellos tiene un componente grso. Este tumor tiene un comportmiento exclusivmente enigno; sin emrgo, entre el 1-2% de los tertoms de ovrio y 2-3% de los de testículo sufren trnsformción mlign (crcinom de céluls escmoss). Ls porciones sólids del tumor, oservds en el 81% de los csos, se componen de distintos elementos y recien el nomre de protuerncis de Rokitnsky (5). L presenci de clcificciones es un crcterístic dignóstic de estos tumores; sin emrgo, ls clcificciones en nillo o los dientes se visulizn en solo el 56% de los csos. L detección de grs, de protrusiones en form de hoj de plmer (protuerncis de Rokitnsky) y niveles líquido-grs son otrs crcterístics imgenológics de los tertoms quísticos mduros. L presenci de protrusiones en coliflor o el engrosmiento de l pred con márgenes irregulres representn un signo de trnsformción mlign, hiendo sido reportd en tertoms de medistino, estómgo, cerero y región scrocoxíge (5). Pronóstico y trtmiento El pronóstico de los TCG de loclizción primri en medistino es pore, con un sorevid del 50% los 5 ños (5). El riesgo cumuldo de desrrollr cáncer testiculr metcrónico 10 ños después del dignóstico y trtmiento de TCG extrgondl es del 10%, y es myor entre pcientes con histologí no seminomtos pur o loclizción retroperitonel que en quellos con histologí seminomtos pur (1.4%) o loclizción primri en medistino (6.2%) (2). L quimioterpi con leomicin, etopósido y cispltino es el ctul trtmiento estándr de pcientes con TCG no seminomtosos. Luego de l quimioterpi, menos del 5% de los pcientes tienen resolución complet con normlizción de los mrcdores tumorles (1). L resección quirúrgic de los TCG se reliz pr extirpr tumor residul resistente l quimioterpi y/o pr confirmr l respuest ell en los pcientes con TCG no seminomtosos y mrcdores tumorles normles. L presenci de céluls viles en l muestr requiere dos ciclos más de quimioterpi. El umento de tmño de l ms tumorl en el contexto de un disminución de mrcdores séricos indic crecimiento del áre con tertom, lo cul requiere trtmiento quirúrgico. Por otr prte los pcientes con vlores elevdos de mrcdores tumorles y/o enfermedd progresiv luego de l quimioterpi no son cndidtos cirugí deido su muy ml pronóstico (1,6). Biliogrfí 1. Skuri H, Asmur H, Suzuki K, Wtne S, Tsuchi R. Mngement of primry germ cell tumor of the medistinum. Jpn J. Clin. Oncol. 2004;34 (7): Teruko U, Yumico O, Michio N, et l. Spectrum of germ cell tumors: from hed to toe. Rdiogrphics. 2004;24: Dhnert WM. Rdiology Review Mnul. 5th ed. Phoenix, Arizon: Lippincott Willims & Wilkins; 2003: Duwe D, Stermn D, Musni A. Tumors of the medistinum. Chest. 2005;128: Jeung M, Gsser B, Gngi A. Imging of cystic msses of the medistinum. Rdiogrphics. 2002; 22: s Schmoll H, Souchon R, Krege S, et l. Europen Consensus on Dignosis nd Tretment of Germ Cell Cncer: Report of the Europen Germ Cell Cncer Consensus Group (EGCCCG). Annls of Oncology 2004;15(9): Bosl G, Motzer R. Testiculr germ cell cncer. The New Englnd Journl of Medicine. 1997;337(3):