UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA EN CASOS DE ECOCARDIOGRAFÍA NO CONCLUYENTE

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1 UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA EN CASOS DE ECOCARDIOGRAFÍA NO CONCLUYENTE Utility of Crdic Mgnetic Resonnce in Cses of Inconclusive Echocrdiogrphy Alejndro Zulug S. 1 Ntli Aldn S. 1 Jorge Ocho G. 2 Nicolás Zulug M. 3 Plrs clve (DeCS) Imgen por resonnci mgnétic Ecocrdiogrfí Técnics de imgen crdíc Key words (MeSH) Mgnetic resonnce imging Echocrdiogrphy Crdic imging techniques Resumen En l ctulidd l evlución no invsiv de los pcientes con ptologí crdic se reliz trvés de múltiples modliddes dignóstics que cumplen un ppel complementrio entre sí. L ecocrdiogrfí (EC) sigue siendo l modlidd dignóstic no invsiv más utilizd en l evlución de los pcientes con sospech de ptologí crdic, pues permite un evlución precis de l morfologí y l función del corzón. Además, es un modlidd ccesile, económic y segur. A pesr de ls múltiples ventjs descrits previmente de l EC, est modlidd dignóstic tmién tiene limitciones. El propósito de est revisión cdémic es ilustrr, trvés de csos clínicos en equipos de RM de 1,5 y 3 Tesls, el vlor de l resonnci mgnétic crdic (RMC) en quellos csos en los que l EC, por sus limitciones, no fue concluyente. Summry Currently, the non-invsive evlution of ptients with crdic disese is performed through multiple dignostic modlities, which together ply complementry role to ech other. Echocrdiogrphy (EC) remins the most used noninvsive dignostic modlity in the evlution of ptients with suspected hert disese, llowing n ccurte ssessment of the morphology nd function of the hert. In ddition, it is ccessile, economicl nd sfe. Despite the previously descried dvntges of EC, this modlity lso hs limittions. The purpose of our cdemic review is to illustrte through clinicl cses from our experience with RM of 1.5 nd 3 Tesl equipment, the vlue of Crdiovsculr Mgnetic Resonnce (CMRI) in cses where EC ws inconclusive. 1 Médico() rdiólogo(), Cedi- Med, Medellín, Colomi. 2 Residente de Rdiologí, Universidd CES, Medellín, Colomi. 3 Estudinte de Medicin, Universidd CES, Medellín, Colomi. En l ctulidd, l evlución no invsiv de los pcientes con ptologí crdíc se reliz trvés de múltiples modliddes dignóstics que juegn un ppel complementrio entre sí y tienen crcterístics propis que les dn ventjs y limitciones prticulres (ecocrdiogrfí [EC], resonnci mgnétic [RM], medicin nucler [MN], tomogrfí computrizd [TAC] y tomogrfí por emisión de positrones [PET]). L determinción de un lgoritmo dignóstico y l definición de ls indicciones preciss de cd modlidd dignóstic dependen de vrios fctores: Ls condiciones clínics del pciente L ccesiilidd y seguridd de l modlidd El desempeño dignóstico de l modlidd en l ptologí por estudir Los costos L integrlidd de l informción L dependenci del operdor de l modlidd L ecocrdiogrfí (EC) sigue siendo l modlidd dignóstic no invsiv más utilizd en el estudio de los pcientes con sospech de ptologí crdíc, pues 4260

2 permite un evlución precis de l morfologí y l función del corzón. Además, es un modlidd ccesile, económic y segur. Los vnces tecnológicos recientes hn mplido el espectro de utilizción de l EC (1). Es sí como: L ecocrdiogrfí trnsesofágic permite un mejor vlorción de ls estructurs vlvulres y su función, es l modlidd de elección pr descrtr tromos en l urícul izquierd y fcilit l evlución de ls estructurs crdícs y vsculres de loclizción posterior en el tórx. L ecocrdiogrfí de esfuerzo (stress) con los vnces tecnológicos recientes, incluid l imgen tisulr rmónic y l disponiilidd de medios de contrste ecográficos, permite un evlución más precis y con menos vriilidd en l interpretción de los estudios. L EC tridimensionl mejor l definición de los volúmenes del ventrículo izquierdo (VI), l ms miocárdic y l frcción de eyección del VI. L EC por ví trnstorácic evlú el áre por plnimetrí de l válvul órtic y en generl, l crcterizción morfológic vlvulr por ví trnsesofágic. Finlmente, nuevs técnics que yudn evlur l función mecánic del miocrdio y l vlorción tisulr (strin imging, speckle trcking/st, tissue doppler imging/tdi) potencilmente pueden yudr detectr un ptologí miocárdic del VI ún con frcción de eyección (FE) norml, guir l terpi de resincronizción y crcterizr mejor los trstornos de l función distólic. A pesr de ls múltiples ventjs de l EC, est modlidd dignóstic tmién tiene limitciones. El propósito de est revisión cdémic es ilustrr trvés de csos clínicos, el vlor de l resonnci mgnétic crdíc (RMC) en quellos csos en los que l EC por sus limitciones no fue concluyente. Figur 1. Drenje venoso nómlo prcil suprcrdíco izquierdo. Imgen de ngiorresonnci con proyección de máxim intensidd (MIP). Ls vens del lóulo superior izquierdo y ls vens de l língul están conectds un colector venoso verticl (flech) que dren l tronco rquiocefálico venoso (cez de flech) y de hí l ven cv superior (VCS). Se incluyen csos donde se nlizrá el vlor de l RMC en ls siguientes limitciones de l EC: 1. Vlorción de estructurs extrcrdícs L RMC es útil pr evlur estructurs que se encuentrn por fuer del lcnce de l ventn cústic, incluyendo ls vens pulmonres (figurs 1 y 2), l ort (principlmente el rco órtico, sus rms y l ort descendente) (figur 3) y ls rteris pulmonres. 2. Estudios limitdos por ml ventn cústic Est limitción impide l decud vlorción del corzón, como puede ocurrir en pcientes con enfermedd pulmonr ostructuv crónic (EPOC), oesidd, individuos con deformiddes torácics (por ejemplo: pectum excvtum), pcientes en unidd de cuiddos intensivos, loclizción del corzón por fuer de l ventn cústic (figur 4) o pcientes con cirugí reciente del tórx. El posproceso permite conocer l disfunción sistólic del ventrículo derecho (frcción de eyección: 26 %) de un form precis, trvés de los prámetros de función ventriculr derech glol. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(3): Figur 2. Drenje venoso nómlo prcil infrcrdíco suprdifrgmático derecho con drenje de ls vens pulmonres derechs un colector venoso que llev l ven cv inferior suprdifrgmátic: síndrome de l Cimitrr. y ) Conexión nóml prcil de ls vens pulmonres derechs ls cules drenn trvés de un colector común inferior (flechs) l VCI suprhepátic por encim del difrgm, de llí el drenje se reliz l urícul derech, l cul está diltd (cez de flech). Ventrículo derecho diltdo (*). 4261

3 Figur 3. Cortción de ort, ductus permele y comunicción interventriculr (CIV) mpli con hipertensión rteril pulmonr. Se demuestr cortción de l ort (flech lnc) con ductus permele (cez de flech). CIV mpli no restrictiv (flech negr) con umento significtivo del tmño de l rteri pulmonr (flech curv). c Figur 4. Dextrocrdi por firotórx derecho. Hipertensión pulmonr y disfunción sistólic del ventrículo derecho con signos de sorecrg de cviddes derechs. ) Desvición del corzón y los grndes vsos hci el hemitórx derecho con pérdid del volumen pulmonr derecho y cmios cictriciles. ) Aumento del diámetro del tronco de l rteri pulmonr como signo de hipertensión pulmonr. c) Configurción en D del ventrículo izquierdo y relce trdío intrmiocárdico en los sitios de inserción posterior del septum interventriculr (flech), signos de sorecrg de cviddes derechs. 3. Vlorción y crcterizción de l ptologí pericárdic Con l EC frecuentemente hy restricciones en l ventn cústic que impiden un vlorción complet del pericrdio (figur 5). L presenci de colecciones pericárdics loculds, loclizds en sitios pocos ccesiles (posteriores o muy nteriores) pueden ser difíciles de identificr. L EC trnstorácic tiene poc sensiilidd pr detectr áres de engrosmiento pericárdico socids con pericrditis constrictiv. L detección de nodulridd o mss pericárdics y l determinción precis de l loclizción de ests lesiones nivel pericárdico, epicárdico o intrmiocárdico, tmién es difícil por EC (figur 6). Otr limitción es l identificción del compromiso inflmtorio o infiltrtivo del miocrdio socido l ptologí pericárdic (por ejemplo: miocrditis, ptologí tumorl y miloidosis). Por último, l EC present limitciones en l detección del compromiso de estructurs medistinles socids l ptologí pericárdic. L RMC permite un mejor cuntificción del derrme pericárdico (2). 4. Limitción en l definición de los volúmenes y l frcción de eyección del ventrículo derecho (VD) Est informción es fundmentl pr el mnejo de pcientes con hipertension pulmonr (figur 4), EPOC y lguns mlformciones congénits de ls cviddes crdícs derechs. L prticulr morfologí simétric del VD dificult el cálculo cuntittivo preciso de los volúmenes y l frcción de eyección (FE) por EC trvés de ls fórmuls que usulmente se utilizn pr el ventriculo izquierdo (VI), ls cules utilizn supuestos geométricos. Aunque en lguns pulicciones se recomiend l EC 3D pr evlur l función sistólic del VD, los resultdos ún son limitdos y l precer se suestimn los volúmenes por EC 3D en comprción con l RMC. Por EC se suele vlorr de mner culittiv l función sistólic del VD trvés de medids unidimensionles en modo M como el TAPSE (excursión sistólic del plno del nillo vlvulr tricuspídeo), lo cul no es suficiente pr tomr decisiones terpeútics (3). 5. Crdiomioptí hipertrófic simétric (CHA) L EC puede tener limitciones en l evlución de los pcientes con CHA pues en ocsiones no se puede vlorr l totlidd del miocrdio del VI, de est form se pueden psr por lto áres de hipertrofi simétric, principlmente en l vriedd picl (figur 7) y nterolterl de l CHA. Adicionlmente l EC no permite definir áres de firosis del miocrdio, lo que si se puede determinr trvés 4262 Utilidd de l resonnci mgnétic crdíc en csos de ecocrdiogrfí no concluyente. Zulug A., Aldn N., Ocho J., Zulug N.

4 de l RMC evlundo áres de relce trdío en ls secuencis de inversión de l recuperción. L detección de ests áres de firosis es un importnte fctor pronóstico, pues se soci un myor riesgo de rritmis y muerte (4,5). 6. Limitción en l detección y crcterizción de cortocircuitos en el septum interuriculr (CIA): L vlorción del cortocircuito del tipo seno venoso es difícil por un cceso limitdo de l ventn cústic est zon (figur 8). 7. Limitciones en el cálculo del índice Qp/Qs en pcientes con cortocircuitos intr o extr crdícos (figurs 1, 2 y 8) El cálculo del índice Qp/QS por EC Doppler depende de uns determinciones preciss de los volúmenes de descrg (stroke volumes) en dos sistems crdícos. Estos vlores se pueden ver fectdos por múltiples fctores, lo que puede comprometer l precisión de dicho índice por EC. L RMC es un lterntiv útil y no invsiv en el cálculo del Qp/Qs trvés de l determinción del índice del flujo nterógrdo en el tronco de l rteri pulmonr y en l ort más de 2 cms de los plnos vlvulres, con ls secuencis de contrste de fse. 8. Limitción en l loclizción precis y crcterizción de lesiones nodulres o mss por pore ventn cústic Est limitción se d ásicmente por dos rzones, un por el origen de ls lesiones y l otr, por clcificciones (figur 9). 9. Limitción en l crcterizción del miocrdio pr l detección de ptologí inflmtori o infiltrtiv L detección de áres de relce trdío del miocrdico en ls secuencis de inversión de l recuperción, l vlorción del edem miocárdico en ls secuencis con informción T2, el mpeo T2*, l evlución de los espcios pericárdico y pleurl y l crcterizción de ls estructurs medistinles, son tods crcterístics de l RMC que yudn definir miocrdioptís inflmtoris o infiltrtivs: miocrditis, miloidosis (figur 10), srcoidosis, tlsemis, enfermedd de Chgs, entre otrs. 10. Dignóstico de l crdiomioptí del ventrículo izquierdo no compcto (CMNC) L EC tiene lt sensiilidd pr est entidd, sin emrgo su especificidd es limitd, por esto son frecuentes los dignósticos flsos positivos por EC. Además, con fecuenci es imposile hcer l diferencición por EC entre CMNC y crdiomioptí diltd de otro origen (figur 11). c d Figur 5. Agenesi prcil (csi totl) del pericrdio. ) Pulmón izquierdo en contcto con ls estructurs vsculres en l ventn ortopulmonr (flech). Pequeño componente pericárdico dycente l urícul derech (cez de flech). Hllzgos por genesi prcil del pericrdio. ) Alterción de l morfologí y posición crdíc con desplzmiento del corzón hci l izquierd y el ápex crdíco hci posterior, c y d) Hipermotilidd del ápex crdíco. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(3):

5 Figur 6. Mesoteliom pericárdico primrio (MPP). ) Derrme pericárdico msivo (flech). Múltiples nódulos y mss que fectn el pericrdio prietl y viscerl (cezs de flech). Compromiso hemodinámico secundrio sore ls cviddes derechs por colpso distólico de l pred lire del VD (*). ) Se demuestrn lesiones viscerles en el ápex del ventrículo derecho y lrededor de ls urículs, con relce posterior l plicción del medio de contrste (flechs). c Figur 7. Miocrdioptí hipertrófic simétric picl (MCHA). Hipertrofi del miocrdio del ventrículo izquierdo de predominio picl (flech). Figur 8. CIA de tipo seno venoso superior y drenje venoso nómlo prcil derecho supr e intrcrdíco. ) Defecto septl tril tipo seno venoso superior (flech). y c) Imágenes de contrste de fse 2,5 cm de los plnos vlvulres de l ort scendente y del tronco de l rteri pulmonr pr definir flujo nterógrdo, se otiene un índice de cortocircuito pulmonr/sitémico (Qp/Qs) de 2,4 que confirm el cortocircuito de izquierd derech Utilidd de l resonnci mgnétic crdíc en csos de ecocrdiogrfí no concluyente. Zulug A., Aldn N., Ocho J., Zulug N.

6 c Figur 9. Degenerción cseos del nillo vlvulr mitrl. ) Lesión dependiente de l vlv posterior y del nillo vlvulr mitrl, que produce rtificio de susceptiilidd mgnétic (flech); l lesión gener insuficienci mitrl (cez de flech). ) Est lesión present relce trdío nulr (flech). c) TC con sincronizción que demuestr l lesión de orde clcificdo con centro de j densidd. A continución se revisrán diferentes dignósticos en los cules l resonnci mgnétic de corzón (RMC) tuvo un ppel relevnte. Cso 1. Ecocrdiogrfí: Sospech de persistenci de ven cv superior izquierd. Dignóstico por RMC: Drenje venoso nómlo prcil suprcrdíco izquierdo. Figur 10. Amiloidosis crdíc. ) Crecimiento iuriculr que indic fisiologí restrictiv (flechs). ) Derrme pericárdico y pleurl. Relce trdío difuso que se extiende l ventrículo derecho (flech). Se demuestr que no se pudo nulr l señl del miocrdio en ls imágenes de inversión de l recuperción por l ptologí de l pciente. Drenje venoso nómlo (DVA): El DVA es un nomlí congénit en l cul existe un retorno venoso pulmonr prcil o totl l circulción venos sistémic (cortocircuito izquierd-derech). Los DVA se clsificn de cuerdo con el sitio de drenje, en suprcrdícos (vens rquiocefálics, ven ácigos o ven cv superior), crdíco (urícul derech), e infrcrdíco (ven cv inferior o vens hepátics). Con un lt frecuenci, los pcientes con DVA tienen demás comunicciones interuriculres (CIA) principlmente del tipo seno-venoso y en segundo lugr del tipo ostium secundum. Aproximdmente el 90 % de los pcientes con CIA tipo seno-venoso tienen socido un DVA. El DVA más frecuente es el de ls vens del lóulo superior derecho l ven cv superior. Al igul que los cortocircuitos intrcrdícos, los DVA producen umento de l circulción pulmonr en relción con l circulción sistémic, lo cul lter el índice Qp (flujo pulmonr)/qs (flujo sistémico) de cuerdo con el porcentje de pulmón con drenje nómlo (figur 1). Cso 2. Ecocrdiogrfí: Imgen rdiológic comptile con el síndrome de l Cimitrr; no se logr definir el sitio del drenje venoso prcil derecho ni el Qp/Qs. Dignóstico por RMC: Drenje venoso nómlo prcil infrcrdíco suprdifrgmático derecho, con drenje de ls vens pulmonres derechs l colector venoso que dren l ven cv inferior suprdifrgmátic (figur 2). Figur 11. Crdiomioptí no compct del ventrículo izquierdo. Prominenci de ls tréculs de ls predes del ventrículo izquierdo con un relción de 3:1 entre miocrdio no compcto y compcto (flech). Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(3): Síndrome de l Cimitrr (SC): El Síndrome de l Cimitrr es un DVA prcil en el que tod l circulción venos del pulmón derecho dren normlmente un ven colector que, su vez, dren l ven cv inferior (supr o infrdifrgmátic) o ls vens hepátics, lo que origin l imgen crcterístic de cimitrr en l proyección rdiológic AP o PA o en ls imágenes coronles de RM o TAC. El SC se crcteriz demás por un pulmón derecho hipoplásico, con frecuenci CIA e irrigción rteril sistémic del lóulo pulmonr inferior derecho (6). 4265

7 Cso 3. Ecocrdiogrfí: Pciente con comunicción interventriculr (CIV) e hipertensión pulmonr con ductus rterioso permele. Limitción en l evlución de l ort por ml ventn cústic. Dignóstico por RMC: Cortción de l ort, ductus permele y CIV mpli con hipertensión rteril pulmonr (figur 3). Cso 4. Ecocrdiogrfí: Pciente con ntecedente de firotórx derecho por tuerculosis ntigu e hipertensión pulmonr. L EC estuvo limitd por ml ventn cústic, l cul no permitió l vlorción de los prámetros de función ventriculr derech. Dignóstico por RMC: Dextrocrdi por firotórx derecho. Hipertensión pulmonr y disfunción sistólic del ventrículo derecho con signos de sorecrg de cviddes derechs (figur 4). Hipertensión pulmonr (HP): L HP se clsific en precpilr (HAP) y l HP postcpilr (HP). L HAP tiene múltiples cuss, como: idiopátic, hereditri, por toxicidd y medicmentos o socid con otrs entiddes, como enfermedd del tejido conectivo, virus de inmunodeficienci humn (VIH), tromoemolismo pulmonr, cortocircuitos crdícos o extrcrdícos y esquistosomisis, entre otrs. L HP puede ser cusd por fll crdíc izquierd, por enfermedd pulmonr (EPOC, firosis pulmonr, otr ptologí restrictiv, hipoventilción lveolr, pne del sueño y exposición crónic l ltitud, entre otrs). L HP se clsific, de cuerdo con l presión medi en l rteri pulmonr, en leve, mm Hg, moderd, mm Hg y sever, myor de 50 mm Hg (7). Los signos por RMC de HP son: Aplnmiento (morfologí en D del ventrículo izquierdo en proyección de eje corto) o inversión del septum interventriculr. Hipertrofi del VD (myor de 4 mm en el grosor de l pred lterl en l diástole). Insuficienci tricuspíde. Diltción del VD. Aumento del volumen del VD en l diástole (índice myor de 110 ml/m 2 ). Aumento del clire del tronco de l rteri pulmonr (>3 cm). Trstornos de l motilidd del ventrículo derecho (VD). Disfunción sístolic del ventrículo derecho con disminución de l frcción de eyección (<47 %). Reflujo del medio de contrste l ven cv inferior y vens hepátics. Aumento del clire del sistem ácigos, ven cv superior e inferior. Cso 5. Ecocrdiogrfí: Morfologí crdíc norml de cus no clr. Dignóstico por RMC: Agenesi prcil (csi totl) del pericrdio (figur 5). Agenesi congénit prcil (csi totl) del pericrdio (APP): L APP es un nomlí rr del pericrdio. Los defectos prciles más frecuentes fectn el pericrdio izquierdo. L genesi del pericrdio se clsific en totl o prcil. Los defectos totles o csi totles, generlmente, son sintomáticos y no requieren trtmiento. Cundo los defectos son pequeños (en form de formen) son más significtivos clínicmente pues pueden ser ftles por el riesgo de herni de un prte del corzón trvés de ellos (con frecuenci l uriculill izquierd). L visulizción complet del pericrdio lrededor de todo el corzón puede ser difícil en individuos normles, con poc cntidd de grs, principlmente lrededor del ventrículo izquierdo, por esto el dignóstico en ocsiones se s los signos secundrios, como (8,9): Interposicion del pulmón entre el rco órtico y el tronco de l rteri pulmonr (normlmente hy grs y un reflexión del pericrdio). Interposición del pulmón entre el difrgm y l se del corzón (normlmente hy grs). Los dos signos nteriores se encuentrn cundo hy usenci del pericrdio izquierdo (l form más frecuente). Desplzmiento del corzón l izquierd. Rotción del corzón l izquierd en el plno xil, con ápex dirigido en sentido posterior (este signo tmién se oserv en ptologí con grn crecimiento del ventrículo derecho). El pericrdio normlmente restringe y molde el movimiento de los ventrículos; en su usenci se present un grn desplzmiento del ápex crdíco myor de 7 mm (norml de 1-7 mm) y grn vrición del volumen totl del corzón entre sístole y diástole, myor del 11 % (norml de 5-11 %) (10). Cso 6. Ecocrdiogrfí: Derrme pericárdico msivo en el cul no se puede definir por EC o por TC, si existen áres de engrosmiento, nódulos o mss. Dignóstico por RMC: Derrme pericárdico msivo con múltiples nódulos y mss que fectn tnto el pericrdio prietl como el viscerl, ls lesiones de myor tmño se loclizn nivel viscerl en el ápex del ventrículo derecho y lrededor de ls urículs. Se detect compromiso hemodinámico secundrio sore ls cviddes derechs. El dignóstico es de mesoteliom pericárdico primrio (figur 6). Mesoteliom pericárdico primrio (MPP): El MPP es un tumor extremdmente rro, sin emrgo, es el tumor primrio más frecuente del pericrdio. Ocurre con más frecuenci en homres entre l 4ª y l 7ª décd de l vid. Existen tres vrintes: epitelil (el más frecuente), mixto y firoso. A diferenci del mesoteliom pleurl, el MPP prece no socirse l exposición sesto, unque el tem ún es controversil. L sorevid usulmente es de 2 15 meses después del dignóstico. Los síntoms son poco específicos y se pueden mnifestr como tponmiento crdíco por derrme msivo, rritmis por infiltrción miócrdic, fll crdíc o por identificción incidentl de derrme pericárdico. L pericrdiocentesis demuestr con frecuenci un fluido hemorrágico y pens se detectn céluls mligns en el líquido pericárdico en un 20 % de los csos. L sensiilidd de l EC pr el dignóstico del MPP es j, pues, generlmente, no demuestr el componente nodulr y l presenci de un ms infiltrtiv de origen pericárdico. L RMC usulmente demuestr derrme pericárdico msivo socido un ms o componente nodulr del pericrdio viscerl y prietl que relz con el medio de contrste y es de nturlez infiltrtiv. Con frecuenci se oserv infiltrción del miocrdio. Adicionlmente, l RMC permite vlorr el compromiso 4266 Utilidd de l resonnci mgnétic crdíc en csos de ecocrdiogrfí no concluyente. Zulug A., Aldn N., Ocho J., Zulug N.

8 hemodinámico secundrio (colpso de l pred lire del ventrículo derecho en l diástole, compresión de l urícul derech en l sístole temprn y movimiento prdójico del septum interventriculr). El 50 % de los pcientes pueden presentr metástsis l pulmón o los gnglios medistinles (11,12). Cso 7. Ecocrdiogrfí: Antecedente fmilir y sospech clínic de crdiomioptí hipertrófic, l EC no es concluyente. Dignóstico por RMC: Miocrdioptí hipertrófic simétric vriedd picl, en dos pcientes (figur 7). Miocrdioptí hipertrófic simétric (MCHA) picl: L MCHA es l miocrdioptí hereditri más frecuente y usulmente se trnsmite con un ptrón utosómico dominnte. L vriedd más común de MCHA fect el tercio sl del miocrdio del ventrículo izquierdo (VI), principlmente en sus predes septl y nterior, con ostrucción del trcto de slid del ventrículo izquierdo (VI) en un 25 % de los csos, usulmente se soci SAM (movimiento nterior de l vlv nterior de l válvul mitrl). L vriedd picl de MCHA es l más rr y en ell hy hipertrofi predominnte del ápex del VI lo que d l configurción crcterístic similr l imgen de pic de ls crts del póker. L form picl es más frecuente en siáticos y es de mejor pronóstico. Tmién se puede presentr un vriedd que fect principlmente el tercio medio del VI. L MCHA se dignostic cundo se encuentr hipertrofi del VI sin un cus estlecid (ptologí vlvulr órtic o hipertensión rteril crónic). Los signos de MCHA en RMC son (4,13): Grosor del miocrdio del VI, en imágenes de eje corto, en l diástole myor de 15 mm (o myor de 13 mm en pcientes con ntecedente fmilir de MCHA). Tmién hy umento en l ms del miocrdio del VI, sin emrgo, no hy consenso en cunto sus vlores normles. Criterio de simetrí: Un índice entre los sitios de myor y menor grosor del miocrdio en diástole, superior 2 (pr lgunos utores el índice es > 1,5). Ostrucción del trcto slid del VI con o sin SAM (es significtivo cundo es superior 50 mm Hg en reposo). Oliterción de l cvidd del VI en l sístole (usulmente no se oserv en l hipertrofi por hipertensión). Relce trdío en l secuenci de inversión de l recuperción en los sitios de myor hipertrofi. Los criterios de ml pronóstico por RMC (myor riesgo de muert súit) son: Grosor de l pred en l diástole myor de 3 cm. Áres de relce trdío con gdolinio en sitios de engrosmiento del miocrdio. Aneurisms picles en l form que compromete el tercio medio del VI. Dignóstico por RMC: CIA de tipo seno-venoso superior y drenje venoso nómlo prcil derecho supr e intrcrdíco (figur 8). Índice Qp/Qs (índice del flujo pulmonr/flujo sistémico): En los pcientes con cortocircuitos crdícos o extrcrdícos (ductus permele, CIA, CIV y drenjes venosos nómlos) es fundmentl cuntificr el índice entre el flujo pulmonr y el flujo sistémico, demás de l vlorción de l función del ventrículo derecho y el grdo de diltción del mismo, como consecuenci de l sorecrg de volumen, pr definir el mnejo de los pcientes. L intervención en los pcientes con cortocircuito izquierd-derech se indic cundo tienen un índice Qp/Qs > de 1,5. L RMC permite un vlorción comprtiv no invsiv de los flujos pulmonr y órtico, trvés de ls secuencis de contrste de fse, con mediciones perpendiculres l eje de l ort scendente y del tronco de l rteri pulmonr, relizds 2 cm de los plnos vlvulres. Algunos reportn un leve soreestimción del Qp/Qs por RMC y sugieren un vlor myor de 1,75 como indicción de intervención (14,15). Cso 9. Ecocrdiogrfí: Pciente con ccidente cererovsculr emólico. Se le relizó EC con hllzgo de ms intrcrdíc en el ventrículo izquierdo, de etiologí no clr, socid insuficienci mitrl. Dignóstico por RMC: Degenerción cseos del nillo vlvulr mitrl socid insuficienci vlvulr mitrl, con ruptur prcil de l lesión hci l cvidd del ventrículo izquierdo (figur 9). Degenerción cseos del nillo vlvulr mitrl (DCAVM): L clcificción del nillo vlvulr mitrl (CAM) es un ptologí frecuente y enign, con un prevlenci de 5-25 % en pcientes myores de 40 ños de edd. Se h descrito su socición con incremento del riesgo de infrto de miocrdio y muerte de origen crdíco. L prevlenci de DCAVM es de 0,6% de los pcientes que tienen CAM. L DCAVM se present, usulmente, en mujeres de edd vnzd con ntecedente de hipertensión rteril crónic. Los pcientes generlmente mnifiestn firilción uriculr, sin trstornos del metolismo del clcio. Es frecuente que l DCAVM se confund con lesiones tumorles o mss. L clcificción compromete el nillo vlvulr mitrl y generlmente produce disfunción vlvulr. En RMC, l DCAVM tiene j señl en secuencis con informción T1 y T2 por l presenci de clcificciones, con un loclizción crcterístic y se extiende trvés del nillo vlvulr mitrl (principlmente lrededor de l vlv posterior), hllzgo que fcilit el dignóstico. L RMC permite definir el compromiso funcionl de l válvul mitrl, demás de determinr si existe infiltrción del miocrdio. L tomogrfí de corzón permite un fácil identificción del orde clcificdo de l lesión y su contenido centrl de j densidd que simul en l piez quirúrgic un pst dentl,mteril necrótico cseoso compuesto de clcio, colesterol y ácidos grsos e infiltrdo inflmtorio por eosinófilos y linfocitos. Se hn descrito csos de resolución espontáne de est lesión. Tmién se hn presentdo csos de emolismo por ruptur de l lesión ls cviddes crdícs (16,17). Cso 8. Ecocrdiogrfí: Crecimiento de cviddes derechs. No se identificn cortocircuitos intrcrdícos, se recomiend RMC pr descrtr drenje venoso nómlo. Cso 10. Ecocrdiogrfí: Sospech de ptologí infiltrtiv del miocrdio. Se encuentr crecimiento iuriculr con compromiso de l función sistólic e hipertrofi concéntric del ventrículo izquierdo. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(3):

9 Dignóstico por RMC: Hllzgos comptiles con miloidosis (figur 10). Amiloidosis crdíc: L miloidosis crdíc (AC) es un ptologí infiltrtiv que se define como un depósito extrcelulr de glicoproteíns en el miocrdio. L AC produce un cudro restrictivo crdíco, que generlmente prece con fll crdíc, rritmi o muerte súit. Ls mnifestciones de l AC en RMC, son diltción iuriculr con engrosmiento del miocrdio del VI y engrosmiento vlvulr. Los pcientes generlmente presentn derrme pericárdico y pleurl. L AC lter l señl del miocrdio en RMC demostrndo relce trdío con gdolinio en ls secuencis de inversión de l recuperción, ien se suendocárdico o difuso y demás, dificult l nulción de l señl del miocrdio en est secuenci específic (18). Cso 11. Ecocrdiogrfí: Pciente joven con fll crdíc de reciente prición, hllzgos no concluyentes por ecocrdiogrfí, dignóstico de crdiomioptí no compct vs. crdiomioptí diltd idiopátic. Dignóstico por RMC: Hllzgos comptiles con crdiomioptí no compct del ventrículo izquierdo (figur 11). Crdiomioptí del ventrículo izquierdo no compcto (CMNC): Es un tipo de crdiomioptí crcterizd por un excesiv treculción del ventrículo izquierdo. Se dee un fllo en el proceso emriológico norml de compctción del miocrdio, que ocurre entre ls 8-12 semns de gestción. Se hn descrito dos forms de l enfermedd: fmilir y esporádic. Desde el punto de vist mcroscópico, est ptologí se crcteriz por un persistenci de tréculs ventriculres prominentes y múltiples, demás de recesos intrtreculres profundos. Predominntemente involucr el tercio medio del ventrículo hci el ápex, ls predes lterl e inferior son ls más fectds (19,20). L EC trdicionlmente se h utilizdo pr hcer el ordje dignóstico, sin emrgo, en los últimos ños l RMC h tenido un ppel relevnte pr relizr el dignóstico de un form específic y precis. Entre los hllzgos por RMC pr relizr el dignóstico de ventrículo izquierdo no compcto, están: Rzón myor de 2,3:1 entre el miocrdio no compctdo y el compctdo, medido en l secuenci de eje corto l finl de l diástole o en el eje lrgo pr los segmentos picles. Algunos rtículos evlún l rzón entre l totlidd de l ms treculd del ventrículo izquierdo y l ms totl, un vlor myor l 20 % de ms treculd es norml y específico de ventrículo izquierdo no compcto. En ls secuencis de relce trdío puede demostrrse relce suendocárdico que corresponde firosis miocárdic. El 60 % de los pcientes fllecen o son llevdos trsplnte de corzón, en un periodo de 6 ños posterior l dignóstico (21-24). Referencis 4. Losi MA, Nistri S, Glderisi M, et l. Echocrdiogrphy in ptients with hypertrophic crdiomyopthy: usefulness of old nd new techniques in the dignosis nd pthophysiologicl ssessment. Crdiovsc Ultrs. 2010;8:7. 5. Somn P, Swinurn J, Cllister M, et l. Apicl hypertrophic crdiomyopthy: edside dignosis y intrvenous contrst echocrdiogrphy. J Am Soc Echocrdiogr. 2001;14: Odenthl C, Srikwl A. Anomlous unilterl single pulmonry vein versus scimitr syndrome: Comprison of two peditric cses nd review of the literture. J Med Img Rd Oncol.2012;56: Schieler ML, Bhll S, Runo J, et l. Mgnetic resonnce nd computed tomogrphy imging of the structurl nd functionl chnges of pulmonry rteril hypertension. J Thorc Imging. 2013;28: Rzdn R, Greenerg S, Pérez Lozd JC, et l. Congenitl complete sence of the pericrdium mimicking myocrdil infrction: cse report nd literture review. Connect Med. 2009;73: Bogert J, Frncone M. Pericrdil disese: Vlue of CT nd MR imging. Rdiology. 2013;267: Psychidis-Ppkyritsis P, de Roos A, Krof L. Functionl MRI of congenitl sence of the pericrdium. AJR. 2007; 189:W Fujit K, Ht M, Sezi A, et l. Three-yer survivl fter surgery for primry mlignnt pericrdil mesotheliom: report of cse. Surg Tody. 2014;44: Restrepo CS, Vrgs D, Oczionez D, et l. Primry pericrdil tumors. RdioGrphics. 2013;33: Afonso LC, Bernl J, Bx JJ, et l. Echocrdiogrphy in hypertrophic crdiomyopthy. The role of conventionl nd emerging technologies. J Am Coll Crdiol Img. 2008;1: Esmeili A, Höhn R, Koch A, et l. Assessment of shunt volumes in children with ventriculr septl defects: comprtive quntifiction of MR flow mesurements nd invsive oximetry. Clin Res Crdiol. 2006;95: Del K, Djvidni B, Buchner S, et l. Quntifiction of left-to-right shunting in dult congenitl hert disese: phse-contrst cine MRI compred with invsive oximetry Br J Rdiol. 2009;82: Chhl M, Temesy-Armos P, Stewrt WJ. Big MAC: cseous clcifiction of the mitrl nnulus referred for possile crdic tumor. Echocrdiogrphy. 2011;28:E Durey SW, Perse S, Dhdl M, et l. Two cses of mssive mitrl nnulr clcifiction mimicking left tril neoplsms. BMJ. 2011; pii: cr doi: / cr Mores GL, Higgins CB, Ordovs KG. Delyed enhncement mgnetic resonnce imging in nonischemic myocrdil disese. J Thorc Imging. 2013;28: Grothoff M, Pchowsky M, Hoffmnn J, et l. Vlue of crdiovsculr MR in dignosing left ventriculr non-compction crdiomyopthy nd in discriminting etween other crdiomyopthies. Eur Rdiol. 2012;22: Almeid AG, Pinto FJ. Non-compction crdiomyopthy. Hert. 2013;99: Nucifor G, Aquro GD, Pingitore A, et l. Myocrdil firosis in isolted left ventriculr non-compction nd its reltion to disese severity. Eur J Hert Fil. 2011;13: Oechslin E, Jenni R. Left ventriculr non-compction revisited: distinct phenotype with genetic heterogeneity? Eur Hert J. 2011;32: Dodd JD, Holmvng G, Hoffmnn U, et l. Quntifiction of left ventriculr noncompction nd treculr delyed hyperenhncement with crdic MRI: correltion with clinicl severity. AJR Am J Roentgenol. 2007;189: Weiford BC, Suro VD, Mulhern K. Noncompction of the ventriculr myocrdium. Circultion. 2004;109: Correspondenci Alejndro Zulug S. CediMed Clle 7 # , tercer piso Medellín,Colomi zul88@une.net.co Reciido pr evlución: 13 de ferero de 2015 Aceptdo pr pulicción: 22 de julio de Shh BN. review rticle echocrdiogrphy in the er of multimodlity crdiovsculr imging. BioMed Res Int. 2013;13:ID Wng Z, Reddy G, Gotwy MB, et l. CT nd MR imging of pericrdil disese. RdioGrphics. 2003;23:S167-S Bisws S, Annthsurmnim K. Clinil utility of 3D echocrdiogrphy for the evlution of ventriculr function. Crdiology in Review. 2013;21: Utilidd de l resonnci mgnétic crdíc en csos de ecocrdiogrfí no concluyente. Zulug A., Aldn N., Ocho J., Zulug N.

10 Pulicidd Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(3):