Aproximación diagnóstica de las fístulas perianales por resonancia magnética

Transcripción

1 revisión de tem Aproximción dignóstic de ls fístuls perinles por resonnci mgnétic Dignostic Approch to Perinl Fistuls with Mgnetic Resonnce Luz Adrin Escor Hoyos 1 Crolin Gutiérrez Márquez 2 Sestián Bustmnte Zulug 2 Plrs clve (DeCS) Fístul Cnl nl Imgen por resonnci mgnétic Resumen L enfermedd fistulos perinl es un entidd inflmtori crónic que fect el cnl nl y los espcios perinles. Ls fístuls nles presentn grn morilidd y recurrenci. Pr definir el tipo de trtmiento quirúrgico o médico, evitr recurrencis y complicciones como l incontinenci fecl, es importnte un decud crcterizción y clsificción de ls fístuls medinte l resonnci mgnétic (RM). Actulmente l RM es el estudio imginológico con myor sensiilidd dignóstic deido su lt resolución ntómic pr definir ls estructurs del cnl nl y demostrr el tryecto fistuloso con sus complicciones (scesos y tryectos secundrios). Key words (MeSH) Fistul Anl cnl Mgnetic resonnce imging Summry Fistulous perinl disese is n inflmmtory entity tht ffects the nl cnl nd perinl spces. Anl fistuls represent importnt moridity nd recurrence for ptients. For the plnning of surgicl tretment, preventing recurrences nd complictions like fecl incontinence, proper chrcteriztion nd clssifiction of fistuls with mgnetic resonnce must e done. Currently, mgnetic resonnce is the imging modlity with gretest dignostic sensitivity due to its high ntomicl resolution in defining structures like the nl cnl nd fistulous trcts with its complictions (scesses, secondry pths). 1 Rdiólog, Centro Avnzdo de Dignóstico Médico (CediMed). Medellín, Colomi. 2 Residente de Rdiologí, Universidd Pontifici Bolivrin y CEDIMED. Medellín, Colomi. Antomí del cnl nl El cnl nl es un estructur cilíndric de un longitud proximd de 3 cm. Se encuentr rodedo de un sistem esfinterino conformdo por los esfínteres interno (EI) y externo (EE). El EI está constituido por músculo liso y es el responsle del 85 % del tono nl; el EE se compone de firs estrids de contrcción voluntri que portn el 15 % del tono nl. Su prte superior es l continución del músculo elevdor del no (EA) (1,2). Los dos esfínteres están seprdos por el espcio interesfinterino, el cul se compone de grs y tejido conectivo. Este espcio form un plno nturl de j resistenci donde ls fístuls y el contenido purulento pueden diseminrse fácilmente (1,3). Resonnci mgnétic en l evlución de ls fístuls perinles L resonnci mgnétic (RM) tiene un lt eficci dignóstic pr identificr ls fístuls, complicciones socids y su relción con ls estructurs ntómics del cnl nl (figur 1). L importnci de evlur ls fístuls nles por RM yce en l hilidd de demostrr áres ocults de sepsis, extensión secundri de l infección e identificr los pcientes que, según el tipo de fístul, tienen myor riesgo de incontinenci fecl postopertori (4-6). Protocolo de estudio por RM El estudio de fístuls perinles (FP) por RM relizdo en nuestr institución no requiere de un Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(2):

2 revisión de tem preprción intestinl previ. Se utilizn oins de cuerpo. L secuenci del protocolo es: Fst espin eco (FSE) T1 xil olicuo (dquisiciones ortogonles l eje myor del cnl nl): Permite vlorr l ntomí del cnl nl y de ls regiones dycentes (foss isquionles). Ls fístuls precen con j señl, con dificultd pr diferencirls de ls estructurs dycentes. FSE T2 sgitl: En est secuenci ls fístuls se oservn como tryectos de lt señl, sí como en ls secuencis que tienen sturción grs potencids en T2, y los scesos precen como colecciones de lt señl. Ls fístuls de evolución crónic con componente firoso se ven con j señl en ls secuencis potencids en T1 y T2. FSE T2 xil olicuo con sturción grs. FSE T2 coronl olicuo con sturción grs. T1 eco de grdiente (EG) con sturción grs con gdolinio en los plnos xil, sgitl y coronl: Permite identificr los tryectos fistulosos ctivos y los scesos como imágenes de lt señl que relzn con l dministrción de gdolinio. Secuencis de difusión (: 50,400 y 800): Ls fístuls y scesos se identificn con restricción l difusión (lt señl en difusión y j en mps de ADC). Es fundmentl que los plnos de dquisición de l imgen estén decudmente linedos con el cnl nl con el fin de dquirir imágenes xiles y coronles olicus orientds en un plno ortogonl y prlelo dich estructur (figurs 2 y 3) (1,7-10). Definición y clsificción Ls fístuls perinles (FP) se definen como un comunicción norml que conect dos superficies tpizds por epitelio, usulmente l mucos del cnl nl y l piel perinl. Es un enfermedd poco hitul, que fect l 0,01 % de l polción, predominntemente dultos jóvenes (11,12). Ls FP que resultn de un enfermedd de se se denominn específics. L myorí son no específics y resultn de un inflmción de ls glánduls y cripts nles (criptoglndulres). Ls glánduls nles son un poco más numeross en homres que en mujeres, se loclizn l ltur de l líne dentd del cnl nl y veces protruyen trvés del esfínter nl interno y espcio interesfinterino hst l región isquionl. L infección de ests glánduls por fctores predisponentes como un episodio gudo de dirre o trum es frecuente en el desrrollo de fístuls criptoglndulres, con un prevlenci de 10 por en l polción generl. Ls fístuls y scesos perinles específicos resultn de otrs ptologís, como enfermedd de Crohn, tuerculosis, trum durnte el prto, infección pélvic, mlignidd pélvic y rdioterpi (4,5,13). Ls FP se clsificn de cuerdo con ls estructurs ntómics que involucren en el cnl nl, sí como por los hllzgos socidos (scesos o tryectos fistulosos secundrios). Es importnte descriir: ) el punto de origen de l fístul en el cnl nl, utilizndo como herrmient esquemátic el reloj nl. c Figur 1. Antomí rdiológic del cnl nl por RM. ) Corte xil, ) coronl y c) sgitl con informción T2 TSE. Esfínter interno (flechs gruess), esfínter externo: puorrectl (flechs delgds) y foss isquiorrectles (estrells). Figur 2. Adquisición por RM de ls imágenes xiles olicus l eje del cnl nl Aproximción dignóstic de ls fístuls perinles por resonnci mgnétic. Escor A., Gutiérrez C., Bustmnte S.

3 revisión de tem Figur 3. Adquisición por RM de ls imágenes en el plno coronl l eje del cnl nl Figur 4. Fístul interesfinterin simple (grdo 1). ) Corte xil TSE con sturción grs y ) Coronl TSE con informción T2 con sturción grs. Fístul de lt señl linel con orificio fistuloso interno (OFI) ls 12 h (flech en A) con tryecto descendente (flech en B) trvés del espcio interesfinterino izquierdo con orificio fistuloso externo (OFE) l ltur del pliegue glúteo izquierdo. No hy presenci de tryectos fistulosos secundrios ni de scesos. Figur 5. Fístul interesfinterin con pequeño sceso dycente l pliegue interglúteo izquierdo (grdo 2). ) Axil TSE con informción T2 l ltur del cnl nl y ) coronl TSE con informción T2. Fístul de lt señl con orificio interno ls 13 h (flech grues) en l vertiente nterior, con tryecto fistuloso descendente (flech delgd) por el espcio interesfinterino y vertiente medil de l fos isquionl izquierd. Pequeño sceso de lt señl (cez de flech) en el tejido celulr sucutáneo dycente l pliegue glúteo izquierdo. Figur 6. Fístul interesfinterin con morfologí en herrdur, con pequeño sceso hci l vertiente nterior del espcio interesfinterino (grdo 3). ) Axil TSE con informción T2 con sturción grs y ) coronl TSE con informción T2 sturción grs. Fístul contenid en el espcio interesfinterino con pequeñ colección nterior ls 12 h (flech grues), con descenso ilterl trvés de l vertiente medil de ms foss isquionles dycentes los pliegues glúteos (flechs delgds). Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(2):

4 revisión de tem Figur 7. Fístul trnsesfinterin simple (grdo 3). ) Axil TSE con informción T2 y ) coronl TSE con informción T2 con sturción grs. Fístul trnsesfinterin con OFI ls 7 h, trvies el espcio interesfinterino en l vertiente posterior inferior derech y perfor el puorrectl derecho: esfínter externo (flech delgd). L fístul desciende de form verticl trvés de l vertiente intern de l fos isquiorrectl e isquionl derech con OFE en l piel del pliegue interglúteo derecho (flech grues). Figur 8. Fístul trnselevdor (extresfinterin) (grdo 5). ) Sgitl TSE con informción T2 y ) coronl TSE con informción T2 con sturción grs. Fístul extresfinterin en pciente femenin con colitis ulceros de loclizción prsgitl derech (flech grues) l cnl nl, que perfor y soreps el músculo elevdor del no derecho (flechs delgds). El orificio externo (OFE) se locliz en l piel del pliegue interglúteo derecho (cez de flech). En este esquem, ls 12 hors corresponden l región nterior del periné, ls 6 hors l vertiente posterior del cnl nl (pliegue interglúteo). Ls 3 hors hci l izquierd y ls 9 hci l derech; ) el tryecto fistuloso, ls estructurs que compromete del esfínter nl y ls complicciones socids. Existen dos tipos de clsificciones pr ls FP: l clsificción de Prks y l del Hospitl Universitrio de St. Jmes s. Utilizmos l clsificción del Hospitl Universitrio de St. Jmes s que seleccion ls fístuls en cinco grdos de cuerdo con los hllzgos en RM tnto en el plno xil como coronl; destc el tryecto fistuloso primrio y tiene en cuent ls estructurs ntómics del cnl nl sí como los tryectos secundrios y los scesos, si los hy (1,14,15). Fístul interesfinterin linel simple (grdo 1) L fístul se extiende desde el cnl nl hst l piel del periné o del pliegue interglúteo por el espcio interesfinterino sin trvesr el esfínter nl externo (figur 4). Fístul interesfinterin con sceso o tryecto fistuloso secundrio (grdo 2) Los tryectos fistulosos secundrios sí como los scesos se encuentrn limitdos siempre por el esfínter nl externo. Pueden existir scesos en sill de montr o herrdur en el espcio interesfinterino (figur 5). Fístul trnsesfinterin (grdo 3) L fístul trvies el esfínter nl externo, ps por ls foss isquionl e isquiorrectl (figur 6) y desemoc en l piel del periné o del pliegue interglúteo. El compromiso del esfínter nl externo hce que los pcientes con ests fístuls tengn myor riesgo de incontinenci posterior l trtmiento quirúrgico. Fístul trnsesfinterin con tryecto fistuloso secundrio o sceso en l foss isquiorrectl o isquionl (grdo 4) Comprometen el esfínter nl externo socindo tryectos fistulosos secundrios y formción de scesos. Pueden doptr morfologí en herrdur si se extienden mos ldos del cnl nl. Tmién existe importnte riesgo de incontinenci en su trtmiento quirúrgico (figur 7). Fístuls suprelevdors o trnselevdors (grdo 5) Es un tipo de fístul poco hitul, difícil de vlorr clínicmente, que muestr un extensión por encim de l inserción del elevdor del no (figur 8). Ls fístuls suprelevdors se extienden por el espcio interesfinterino por encim del plno de los elevdores y en ls trnselevdors el tryecto fistuloso se extiende desde el origen pélvico l piel perinel trvés de ls foss isquionl o isquiorrectl Aproximción dignóstic de ls fístuls perinles por resonnci mgnétic. Escor A., Gutiérrez C., Bustmnte S.

5 revisión de tem Alguns fístuls tienen tendenci reprecer pesr de tener un mnejo quirúrgico prentemente curtivo y ls tss de recurrenci pueden lcnzr hst un 25 %. El mnejo quirúrgico exitoso de ls fístuls nles requiere un evlución prequirúrgic decud del trcto primrio de l fístul y de ls estructurs pélvics fectds (16). Los scesos perineles son un mnifestción gud y ls fístuls un condición crónic de l mism enfermedd. Conclusiones L RM es el método dignóstico de myor eficci en l proximción dignóstic y clsificción de ls fístuls perinles. El rdiólogo dee estr fmilirizdo con l ntomí rdiológic del cnl nl y su ptologí pr rindr l informción necesri, lo cul determinrá el tipo de trtmiento sí como l disminución de ls complicciones de est enfermedd. Es importnte relizr un informe completo y conciso que contriuy l plneción quirúrgic en el mnejo de ls fístuls perinles. Informe rdiológico L informción más útil que el rdiólogo puede rindr l cirujno en cunto l enfermedd fistulos perinl consiste en un informe concreto, con dtos clve que sirvn de guí quirúrgic pr el mnejo del pciente. L loclizción y extensión de l fístul dee ser complet, puesto que l explorción clínic de est puede ser imprecis y más difícil jo nestesi generl (tl 1) (17). Tl 1. Puntos importntes que se deen tener en cuent en el informe rdiológico de un fístul perinl Pregunt clínic Informe rdiológico Definir si el hllzgo relmente es un fístul Fístul? perinl o si hy un dignóstico lterntivo, como quiste pilonidl o hidrdenitis. Fístul únic o múltiple? Tipo de fístul Tryecto fistuloso Si hy múltiples trctos fistulosos dee descriirse cd uno detlldmente y en un orden coherente (por ejemplo, sentido de ls mnecills del reloj). Relizr un clsificción de l fístul según Prks o St. Jmes Orificio interno de cuerdo con el reloj nl Tryecto de l fístul: dee ser descrito desde el orificio interno, si es interesfinterin o trnsesfinterin. Referencis 1. De Miguel Crido J, del Slto LG, Rivs PF, del Hoyo LF, Velsco LG, de ls Vcs MI, et l. MR imging evlution of perinl fistuls: spectrum of imging fetures. Rdiogrphics. 2012;32: Millign ET, Morgn CN. Surgicl ntomy of the nl cnl: with specil reference to norectl fistul. Lncet. 1934;224: Sinio P. Fistul-in-no in defined popultion: incidence nd epidemiologicl spects. Ann Chir Gynecol. 1984;73: Dwrksing S, Hussin SM, Krestin GP. Mgnetic resonnce imging of perinl fistuls. Semin Ultrsound CT MR. 2005;26: Hussin SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WC, Lméris JS. Fistul in no: endonl sonogrphy versus endonl MR imging in clssifiction. Rdiology. 1996;200: Hussin SM, Stoker J, Schütte HE, Lméris JS. Imging of the norectl region. Eur J Rdiol. 1996;22: Hllign S, Brtrm CI. MR imging of fistul in no: re endonl coils the gold stndrd? AJR Am J Roentgenol. 1998;171: Buchnn G, Hllign S, Willims A, Cohen CR, Trroni D, Phillips RK, Brtrm CI. Effect of MRI on clinicl outcome of recurrent fistul-in-no. Lncet. 2002;360: Hllign S, Stoker J. Imging of fistul in no. Rdiology. 2006;239: Brker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, Reznek RH, Cottm K, Phillips RK. Mgnetic resonnce imging of fistul-in-no: technique, interprettion nd ccurcy. Clin Rdiol. 1994;49: Prctice prmeters for tretment of fistul-in-no--supporting documenttion. The Stndrds Prctice Tsk Force. The Americn Society of Colon nd Rectl Surgeons. Dis Colon Rectum. 1996;39: Ling C, Lu Y, Zho B, Du Y, Wng C, Jing W. Imging of nl fistuls: comprison of computed tomogrphic fistulogrphy nd mgnetic resonnce imging. Koren J Rdiol. 2014;15: O Donovn AN, Somers S, Frrow R, Merngh JR, Sridhr S. MR imging of norectl Crohn disese: pictoril essy. Rdiogrphics. 1997;17: Morris J, Spencer JA, Amrose NS. MR imging clssifiction of perinl fistuls nd its implictions for ptient mngement. Rdiogrphics. 2000;20:623-35; discussion Prks AG, Gordon PH, Hrdcstle JD. A clssifiction of fistul-in-no. Br J Surg. 1976;63: Seow-Choen, Phillips RK. Insights gined from the mngement of prolemticl nl fistule t St. Mrk s Hospitl, Br J Surg. 1991;78: Toln DJ. Mgnetic resonnce imging for perinl fistul. Semin Ultrsound CT MR. 2016;37: Hllzgos que indicn complejidd Orificio externo de cuerdo con el reloj nl y distnci l orde nl. Extensiones del tryecto principl de l fístul, dónde se encuentrn, loclizción en el reloj nl y ltur respecto l cnl nl; es un fístul en herrdur? Colección y/o sceso. Edem óseo u osteomielitis. Fístul no-genitl. Hllzgos sugestivos de mlignidd en fístuls crónics. Correspondenci Crolin Gutiérrez M. Residente de Rdiologí UPB-CEDIMED Clle 7 # Medellín, Colomi crogutmr@gmil.com Reciido pr evlución: 29 de ferero de 2016 Aceptdo pr pulicción: 29 de noviemre 2016 Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(2):