El epitelio cilíndrico se ve rojo oscuro con aspecto de racimo de uvas, de anémona de mar o velloso.

Transcripción

1 Cpítulo 6 Aspecto colposcópico del cuello uterino norml Después de l plicción de solución slin isotónic, el epitelio escmoso tiene specto trnslúcido y liso, con un tinte rosdo. El epitelio escmoso originl se ve de color rosdo más intenso, por comprción con el rosdo clro del epitelio metplásico. El epitelio cilíndrico se ve rojo oscuro con specto de rcimo de uvs, de némon de mr o velloso. A menudo no se ve ningun imgen vsculr en el epitelio escmoso originl. En ocsiones, en este epitelio puede ser visile un red de cpilres. En el epitelio escmoso metplásico recién formdo pueden oservrse vsos con rmificción róre. Después de l plicción de ácido cético, el epitelio escmoso prece sin rillo y pálido, en contrposición con el mtiz rosdo ordinrio; el epitelio cilíndrico es de un rojo menos intenso, y el cetolnqueo pálido de ls vellosiddes semej un rcimo de uvs. L mpli vriedd de spectos colposcópicos que puede presentr l metplsi escmos después de l plicción de ácido cético plnte dificultdes pr diferencir entre estos cmios normles y ls crcterístics normles relcionds con l NIC. L metplsi escmos puede precer como un conglomerdo pálido de distriución irregulr, como zons lminres o como memrns vidrioss, de color lnco rosáceo, con erturs de cripts y proyecciones precids lengüets que puntn hci el orificio cervicl externo. Tnto el epitelio metplásico escmoso mduro como el originl se tiñen de color co o negro con l solución de Lugol, cos que no sucede con el epitelio cilíndrico. El epitelio metplásico escmoso inmduro generlmente no se tiñe con el yodo; puede teñirse prcilmente si contiene glucógeno en lguns zons. En ls mujeres posmenopáusics, el epitelio escmoso veces no se tiñe por completo con el yodo, deido l trofi. Ls crcterístics ntómics del cuello uterino se resumen en el cpítulo 1. En el presente cpítulo se descrie el specto colposcópico del epitelio escmoso norml, el epitelio cilíndrico, l unión escmosocilíndric, l metplsi inmdur y mdur, y l zon congénit de trnsformción. Conocer ls crcterístics colposcópics del cuello uterino norml y poder identificrls sientn ls ses pr diferencir los resultdos colposcópicos normles de los normles. El concepto ntómico más importnte que un colposcopist dee dominr es cómo identificr l zon de trnsformción (vése el cpítulo 5, figur 5. 1). En est zon ntómic se originn l neoplsi intrepitelil cervicl (NIC) y el crcinom cervicouterino invsor; por consiguiente, es un punto focl importnte del exmen colposcópico. A menos que el colposcopist pued exminr decudmente tod l zon de trnsformción, el exmen colposcópico se considerrá incompleto o instisfctorio. En otrs plrs, l unión escmoso-cilíndric dee ser visile en tod su extensión; si solo se ve prcilmente, o no se ve en soluto, se consider que l zon de trnsformción no es visile. Por lo tnto, se consider que el exmen es incompleto o instisfctorio pr 45

2 Cpítulo 6 descrtr l NIC y el crcinom invsor. Aunque no hy signos normles en l porción de l zon de trnsformción visile, desde el punto de vist clínico no puede descrtrse l presenci de un neoplsi cervicl en ls prtes ocults de dich zon. L siguiente descripción del specto colposcópico del cuello uterino norml empiez por ls crcterístics de l zon de trnsformción. Después de plicr solución slin isotónic Epitelio escmoso El epitelio escmoso, que prece como un epitelio suve, trnslúcido y con un tinte rosdo, dee exminrse muy minuciosmente pr definir los puntos de referenci de l zon de trnsformción. El epitelio escmoso originl es de color rosdo más suido en comprción con el rosdo clro o el color lnquecino rosdo del epitelio escmoso metplásico. Si uno oserv con cuiddo, en lguns mujeres se precin clrmente lguns erturs de ls cripts, con specto de orificios circulres diminutos, diseminds por l superficie del epitelio escmoso (figurs 5.1 y 6.1). En otrs mujeres, se pueden uscr los quistes de Noth. Al mirr distlmente, es decir, lejándose del orificio externo del cuello uterino hci l prte exterior del exocérvix, se lleg un punto donde y no se ven erturs de ls cripts ni quistes de Noth. El trzdo de un líne imginri que une ls erturs de ls cripts o los quistes de Noth más distles que uno puede ver en los lios del cuello uterino trvés del colposcopio mrc l unión escmoso-cilíndric originl (es decir, el punto donde se unen el epitelio escmoso originl o ntivo y el epitelio escmoso metplásico). L unión escmosocilíndric originl form el orde exterior, distl o cudl de l zon de trnsformción en tod su circunferenci (o se, tiene 360 grdos). A veces, l sutil vrición de colores entre el epitelio escmoso ntivo y el metplásico señl l unión escmoso-cilíndric originl. A continución, hy que identificr el orde proximl o interior de l zon de trnsformción, que está definido por l nuev unión escmoso-cilíndric (es decir, l líne de demrcción donde se unen el epitelio metplásico escmoso y el cilíndrico) en tod su circunferenci (360 grdos). Si el colposcopist logr oservr l nuev unión escmoso-cilíndric en tod su extensión, el exmen colposcópico se clsific como completo o stisfctorio en lo que se refiere l evlución de l zon de trnsformción (figurs 5.1 y 6.1). L nuev unión escmoso-cilíndric tiende retrerse hci el conducto cervicl conforme vnz Orificios glndulres UEC originl Epitelio escmoso originl ZT con metplsi escmos evoluciond Epitelio escmoso metplásico UEC nuev FIGURA 6.1: Se visuliz l nuev unión escmoso-cilíndric (UEC) en su totlidd, por lo que el exmen colposcópico es stisfctorio; l zon de trnsformción (ZT) se ve en su totlidd. El epitelio escmoso metplásico es lnquecino rosdo, por contrste con el epitelio escmoso originl, rosdo. 46

3 Aspecto colposcópico del cuello uterino norml Cpilres en red (reticulres) Cpilres en horquill del pelo Vsos en sts de ciervo Vsos snguíneos lrgos, prlelos Red vsculr norml Rmificción norml del árol vsculr, con clires grdulmente decrecientes Vsos snguíneos rmificdos con regulridd FIGURA 6.2: Ptrones vsculres normles 47

4 Cpítulo 6 l edd, y con el tiempo c completmente dentro de él (figurs 1.7d, 1.7e, 1.8c y 1.8d). Si l unión está situd en un posición proximl con respecto del orificio cervicl externo, dentro del conducto cervicl, se requiere un mnior dicionl pr visulizrl en su totlidd. Se ren ls hojs del espéculo vginl y, con yud de un hisopo de lgodón, se levnt el lio cervicl nterior o se te el lio posterior; menudo, esto permitirá visulizr l unión escmosocilíndric, si está lo stnte cerc del orificio cervicl externo. El uso del espéculo endocervicl (figur 4.6) o de ls punts de uns pinzs de disección lrgs permite con frecuenci inspeccionr un myor extensión del conducto. Con l práctic, uno dquiere destrez pr efectur ests mniors. Csi tods ls lesiones de NIC ocurren en l zon de trnsformción, y ls lterciones más grves tienden estr más cerc de l nuev unión escmoso-cilíndric o lindndo con ell, en lugr de estr más lejds. Epitelio cilíndrico Cundo se oserv por vez primer el cuello uterino norml en un mujer joven, lo primero que se preci es el orificio cervicl externo. Generlmente, prece rodedo por el epitelio cilíndrico, de color rojo oscuro y con un specto de rcimo de uvs, o ien de tentáculos de némon de mr o velloso, en contrposición con el epitelio escmoso, que es liso y de color rosdo clro. Cd estructur vellos del epitelio cilíndrico contiene un cpilr fino, de mner que l sngre del cpilr y l vsculrizción del tejido conjuntivo suycente le imprten dicho epitelio un specto notlemente rojizo. Durnte el exmen del conducto endocervicl pueden detectrse pólipos pequeños. Vsculrizción L siguiente crcterístic, en orden de importnci, que se dee oservr es l vsculrizción. El exmen de los vsos snguíneos se fcilit plicndo solución slin isotónic l cuello uterino y usndo el filtro verde (o zul) del colposcopio pr mejorr el contrste de los vsos. Si el colposcopio cuent con cpcidd de mplificción, tmién es útil el uso de un número más lto (cerc de 15x). El que los vsos más pequeños sen visiles o no, depende del espesor o l opcidd del epitelio escmoso suprycente. Los vsos más pequeños que pueden ser visiles son los cpilres del estrom por dejo del epitelio. En el epitelio escmoso ntivo u originl se precin dos tipos de cpilres: en form de red (reticulres) o de horquill pr el pelo (figur 6.2). En ls mujeres que tomn nticonceptivos orles y en ls posmenopáusics, el specto reticulr es especilmente visile porque el epitelio es más delgdo. Los cpilres en form de horquill scienden, formn un s y luego descienden hci el estrom de donde slieron. Como el s se oserv desde rri, el exmen colposcópico generlmente muestr unos puntos con solo un leve specto de s, en el mejor de los csos. Cundo hy inflmción del cuello uterino (por ejemplo, por tricomonisis), es frecuente que los vsos en form de horquill tomen l form de sts de ciervo, que son más prominentes, con lo cul se torn más evidente el specto de s (figur 6.2). A menudo, no se ve ningun imgen vsculr en el epitelio escmoso originl. El specto de los vsos exocervicles descrito nteriormente es más prominente hci l prte exterior de l zon de trnsformción, más cerc de l unión escmoso-cilíndric originl. En el epitelio escmoso metplásico inmduro de formción más reciente, situdo más cerc de l nuev unión escmoso-cilíndric, predominn otrs imágenes vsculres. Se trt de vsos superficiles rmificdos grndes (comprdos con los cpilres) que pueden presentr tres imágenes ásics reconociles (figur 6.2). L primer se prece mucho l rmificción de un árol y l segund se preci comúnmente en posición suprycente con respecto de los quistes de FIGURA 6.3: Quistes de Noth con vsos rmificdos con regulridd (). 48

5 Aspecto colposcópico del cuello uterino norml Cpilr ferente FIGURA 6.4: Red cpilr en ls vellosiddes cilíndrics Noth (figur 6.3). L estructur regulr y l disminución del clire de los vsos hci l punt de ls rms son indicios de un nturlez enign (norml). El tercer tipo veces se present con l cictrizción posterior l trtmiento de l NIC (figurs 6.2 y 13.9): los vsos son lrgos y corren prlelos entre sí. L usenci de otrs crcterístics epiteliles normles que indicrín l posiilidd de neoplsi es un indicio útil de que l vsculrizción es norml. Si hy lgun dud, siempre es prudente tomr un iopsi. Los vsos del epitelio cilíndrico en relidd son redes cpilres terminles. Un red cpilr se limit l núcleo estrómico de cd vello con specto de rcimo de uvs (figur 6.4), que se proyect hst l superficie epitelil. Con el colposcopio, ls punts redondeds de ls vellosiddes individules son ls crcterístics principles visiles y l prte superior de l red vsculr en cd vello prece como un punto. En lgunos csos, pueden verse vsos rmificdos grndes y profundos. Unión escmosocilíndric Epitelio cilíndrico Cpilr eferente Tejido conectivo FIGURA 6.5: Nuev unión escmoso-cilíndric que protruye trs l plicción de ácido cético l 5%. FIGURA 6.6: Cuello uterino posmenopáusico: el epitelio es pálido, querdizo, sin rillo, y present petequis suepiteliles (). No se ve l unión escmoso-cilíndric. Después de plicr solución de ácido cético l 5% Epitelio escmoso En el cuello uterino norml de un mujer joven, después que l solución de ácido cético h ctudo (1 ó 2 minutos), generlmente se reveln ciertos cmios en ls crcterístics oservds trs l plicción de solución slin. El color del epitelio escmoso tiende ser lgo mte en contrposición con el mtiz rosdo corriente, y l trnslucidez disminuye, de mner que prece un tnto pálido (figur 6.1). En ls mujeres posmenopáusics el color es generlmente más pálido que en ls premenopáusics. Tmién en este cso hy que oservr cuiddosmente los puntos de referenci y l extensión totl de l zon de trnsformción. L unión escmosocilíndric puede verse muy clrmente como un líne lnc net, como si fuern unos esclones vistos de perfil, deido l presenci de un metplsi escmos inmdur que present división ctiv lrededor del orde, en sentido medil (proximl) l unión (figur 6.5). El epitelio escmoso posmenopáusico trófico se ve más pálido, querdizo, sin rillo, veces con petequis suepiteliles, deido l trumtismo infligido los cpilres suepiteliles por l introducción del espéculo vginl ivlvo (figur 6.6). A menudo, l nuev unión escmoso-cilíndric no es visile en ls mujeres posmenopáusics porque se h retrído por completo l interior del conducto endocervicl. Epitelio cilíndrico A continución dee inspeccionrse el epitelio cilíndrico. De ordinrio, es de un color rojo notlemente menos intenso que después del trtmiento con solución slin, 49

6 Cpítulo 6 FIGURA 6.7: Cmio de color del epitelio cilíndrico trs l plicción de ácido cético l 5%. Ls vellosiddes cilíndrics se vuelven lncs y curen el rojo del epitelio cilíndrico. y el specto cetolnco pálido de ls vellosiddes puede hcer que se ve como un rcimo de uvs (figur 6.7). Después de que el moco endocervicl que hy entre ls vellosiddes se h coguldo por efecto del ácido cético y se limpi, puede verse más fácilmente l superficie y sus crcterístics. En ls emrzds, ls vellosiddes están hipertrófics y es más fácil de oservr el specto de rcimos de uvs. Si un pólipo está cuierto por el epitelio cilíndrico (que todví no h experimentdo cmios metplásicos), puede mnifestrse el specto crcterístico que semej un rcimo de uvs. Más menudo, especilmente cundo protruye, el epitelio que cure el pólipo sufre cmios metplásicos y present crcterístics de diverss etps de l metplsi. Metplsi escmos Durnte ls diferentes etps de l prición de l metplsi, puede verse un mpli vriedd de spectos colposcópicos. Esto puede plnterle dificultdes l colposcopist sin experienci, quien necesit diferencir estos hllzgos normles de ls crcterístics normles vinculds con l NIC. El epitelio escmoso metplásico inmduro que puede ponerse levemente lnco por efecto de l solución de ácido cético suele cusr confusión los colposcopists principintes. Se puede tomr un iopsi en cso de dud. Desde el punto de vist colposcópico, pueden reconocerse tres etps en l prición de l metplsi escmos (Coppleson y Reid, 1986). En l etp más temprn, se pierde l FIGURA 6.8: Primeros cmios del epitelio escmoso inmduro oservles por colposcopi (trs plicción de ácido cético l 5%), en que ls punts de ls vellosiddes cilíndrics metplásics se tiñen de lnco () y ls vellosiddes empiezn confluir (). FIGURA 6.9: Metplsi escmos incipiente: Ls vellosiddes cilíndrics se hn fusiondo y formn un delgd memrn (). Ls vellosiddes dycentes vn confluyendo () (trs plicción de ácido cético l 5%). 50

7 Aspecto colposcópico del cuello uterino norml FIGURA 6.10: Epitelio metplásico escmoso inmduro, rillnte y rosdo pálido () con islotes de epitelio cilíndrico (flech estrech) y orificio glndulr (flech en negrit) (trs plicción de ácido cético l 5%). c trnslucidez de ls vellosiddes de epitelio cilíndrico y ests se tornn opcs en ls punts; ls vellosiddes se ensnchn y plnn, y ls contigus se fusionn formndo conglomerdos y lámins de un color rosdo pálido (figurs 6.8, 6.9 y 6.10). En consecuenci, el epitelio metplásico se ve como un conglomerdo pálido, o zons con specto lminr, de distriución irregulr en el epitelio cilíndrico ectópico. A medid que l metplsi progres, el specto semejnte un rcimo de uvs del epitelio cilíndrico FIGURA 6.11: Líne lnc que protruye, correspondiente l nuev unión escmoso-cilíndric, y lengüets de metplsi escmos incipiente () con orificios glndulres ls 4-8 del reloj () (trs plicción de ácido cético l 5%). FIGURA 6.12: Aspecto trs l plicción de ácido cético l 4%: lengüets de metplsi escmos que protruyen () hci el orificio cervicl externo en el lio inferior y los orificios glndulres () trs plicción de ácido cético l 5%. Algunos orificios están y cuiertos por epitelio metplásico (c) y pronto pueden convertirse en quistes de Noth. Osérvese el orificio glndulr distl que indic l flech y el tono lnco rosáceo del epitelio metplásico, por contrste con el color ros del epitelio escmoso originl. desprece y los espcios entre ls vellosiddes se funden con memrns en form de dedos o lengüets de color lnco rosáceo, vidrioso, que puntn hci el orificio cervicl externo (figurs 6.11 y 6.12). Puede her muchs erturs de cripts e islotes de epitelio cilíndrico disperss por todo el epitelio metplásico. Los ordes de ls erturs de ls cripts veces no se lnquen con l solución de ácido cético l comienzo del proceso metplásico, pero pueden ponerse levemente lncos medid que el proceso metplásico progres. Grdulmente, ls zons metplásics precids lengüets se fusionn pr formr un zon de specto memrnoso, lnc rosáce o ligermente pálid, vidrios y reluciente que vnz continumente (figur 6.13). Por último, el epitelio metplásico inmduro se convierte en un epitelio escmoso metplásico mduro plenmente desrrolldo que se semej l epitelio escmoso ntivo originl, slvo por l presenci de lguns erturs de cripts (figur 6.1) y folículos de retención de Noth en el epitelio metplásico (figurs 51

8 Cpítulo 6 Orificio glndulr Metplsi escmos incipiente Metplsi escmos mdur Islote de epitelio cilíndrico FIGURA 6.13: Aspecto cetolnco pálido y trnslúcido por metplsi escmos incipiente con vrios orificios glndulres, trs plicción de ácido cético l 5%. Quiste de Noth Puntos que señln pequeños quistes de Noth FIGURA 6.14: Metplsi escmos mdur trs l plicción de ácido cético l 5%: Osérvese el quiste de Noth ls 5 del reloj y el puntedo múltiple que indic quistes de retención. Ls flechs estrechs muestrn los orificios glndulres distles. L nuev unión escmoso-cilíndric h retrocedido l conducto cervicl 52

9 Aspecto colposcópico del cuello uterino norml FIGURA 6.15: Epitelio metplásico escmoso inmduro (flech) en el pólipo, intercldo con zons de epitelio cilíndrico (), trs plicción de ácido cético l 5% , 6.3 y 6.14). Al principio, los folículos de retención pueden verse como zons puntiformes lncs, ntes de grndrse por l cumulción progresiv de moco en su interior, momento en el que precen como grnos o otones de color mrfil o levemente mrillento (figurs 1. 11, 6.3 y 6.14). Ls formciones vsculres crcterístics en el epitelio metplásico son los vsos lrgos regulres y rmificdos cuyo clire disminuye grdulmente, y un red de vsos regulres rmificdos (figur 6.2). Ests imágenes vsculres son más prominentes encim de los quistes de Noth (figur 6.3). Cundo l metplsi ocurre en el epitelio que cure un pólipo cervicl que protruye, está cuiert por epitelio lnco pálido (figur 6.15). Después de plicr l solución yodoyodurd de Lugol Según se descrie en el cpítulo precedente, ls céluls que contienen glucógeno cptn el yodo, de suerte que dquieren un color co oscuro y uniforme cundo se tiñen con l solución de Lugol. Por consiguiente, el epitelio escmoso norml del cuello uterino y l vgin (tnto ntivo como mduro metplásico) en ls mujeres de edd fecund se tiñe de co o de negro (figur 6.16). Esto es útil pr distinguir ls zons normles de ls normles en l zon de trnsformción que hn presentdo cetolnqueo tenue. El epitelio cilíndrico no se tiñe con el yodo (figur 6.16). El epitelio metplásico escmoso inmduro generlmente no se tiñe con el yodo; si contiene glucógeno en form prcil, se tiñe prcilmente (figur 6.17). Ls crcterístics vsculres, que se ven tn fácilmente después de plicr solución slin, pueden ser difíciles Epitelio escmoso Epitelio cilíndrico Epitelio escmoso El epitelio cilíndrico no h cptdo el yodo FIGURA 6.16: Cmios de color trs l lugolizción 53

10 Cpítulo 6 FIGURA 6.17: Zon de epitelio escmoso inmduro no teñid, o solo prcilmente, por el yodo () (el specto trs l plicción de ácido cético se muestr en l figur 6.13). FIGURA 6.18: Trs l plicción de l solución yodoyodurd de Lugol, el pólipo endocervicl y l metplsi escmos incipiente que roden el orificio cervicl externo se tiñen prcilmente. de oservr cundo se plic l solución de Lugol. Los pólipos cervicles no se tiñen con el yodo, pues generlmente están cuiertos de epitelio metplásico cilíndrico o inmduro (figur 6.18). Si l mdurción del epitelio metplásico vrí, sore l superficie del pólipo uno puede oservr que l cptción de yodo veces es prcil, otrs incomplet y en lguns ocsiones flt del todo. En ls mujeres posmenopáusics, l trofi del epitelio determin que el exocérvix no se tiñ plenmente con el yodo. Zon de trnsformción congénit L zon de trnsformción congénit se tiñe de lnco después de plicr l solución de ácido cético. En est situción, el epitelio metplásico formdo durnte l últim prte de l vid fetl, en posición distl con respecto l zon de trnsformción formd después del ncimiento, qued lejdo en el exocérvix, ciert distnci del orificio cervicl externo; en lgunos csos, puede incluso extenderse sore l vgin. Es importnte reconocer que est es un situción norml y no es necesrio ningún trtmiento. Con el ácido cético, l zon de trnsformción congénit generlmente dopt un colorción cetolnc leve y los cpilres pueden formr un imgen en mosico de trzo fino (vése el cpítulo 7). L zon no cpt el yodo después de plicr l solución de Lugol. Si se tom un iopsi del tejido pr confirmr el dignóstico, es mejor comunicr el dignóstico colposcópico l ntomoptólogo. Reclcmos que siempre es necesrio proporcionr los resultdos colposcópicos detlldos l ntomoptólogo. 54