Utilidad de la tomografía computada en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha: Apendicitis aguda y su diagnóstico diferencial

Transcripción

1 Adomen Artículo originl Utilidd de l tomogrfí computd en pcientes con dolor en fos ilic derech: Apendicitis gud y su dignóstico diferencil Sestián Atilio Rossini, Diego Hermn, Ruén F. González Villveirán Resumen Propósito: Repsr los hllzgos de tomogrfí computd (TC) de l pendicitis gud, sus complicciones y dignósticos diferenciles. Evlur l utilidd de l tomogrfí computd helicoidl (TCH) en el dignóstico de l pendicitis gud y en el mnejo de los pcientes con domen gudo de fos ilic derech, tnto en l determinción de un dignóstico, como de sus complicciones, que permitn tomr un medid terpéutic. Mteriles y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo relizdo durnte 5 meses (myo septiemre del 2007), en el que l polción de estudio incluyó pcientes derivdos del Servicio de Gurdi de nuestr institución pr l relizción de un TCH por presentr dolor en fos ilic derech como denomindor común. Se efecturon tomogrfís helicoidles con contrste orl y endovenoso, de no existir contrindicciones. Los estudios fueron correlciondos con los hllzgos quirúrgicos e histoptológicos y, en quellos csos de resolución no quirúrgic, por seguimiento clínico. Resultdos: Sore un totl de 100 pcientes estudidos, 53 presentron dignóstico tomográfico de pendicitis, de ls cules, 22 fueron perfords; 27 mostrron un dignóstico lterntivo (quistes o folículos nexiles, litisis ureterl derech, tiflitis, diverticulitis, colitis inespecífic, slpingitis y quiste nexil complicdo); 18 no evidenciron pendicitis ni lterciones tomográfics que justificrn l clínic y huo solo 2 pcientes con resultdo indetermindo. El nálisis de estos dtos demostró un sensiilidd del 100%, especificidd del 95,7%, vlor predictivo positivo del 96,2% y vlor predictivo negtivo del 100% pr el dignóstico tomográfico de pendicitis gud y un sensiilidd del 100%, especificidd del 81,81%, vlor predictivo positivo del 95,12% y un vlor predictivo negtivo del 100% pr el dignóstico tomográfico de ls diferentes etiologís y mnejo de los pcientes con domen gudo de fos ilic derech. Conclusión: L TCH posee un elevd sensiilidd y especificidd pr el dignóstico de pendicitis gud y pr l evlución y mnejo de los pcientes con un cudro de domen gudo de fos ilic derech. Plrs clve: Apendicitis. Fos ilíc derech. Adomen gudo. Tomogrfí Computd Helicoidl. Servicio de Dignóstico por Imágenes. Sntorio Mter Dei. Sn Mrtín de Tours C.A.B.A. Argentin. Correspondenci: Dr. Ruén González Villveirán: rugonvi@hotmil.com Astrct Usefulness of computed tomogrphy in ptients with right inferior dominl qudrnt pin: cute ppendicitis nd its lterntive dignosis Purpose: To review the tomogrphy findings of the cute ppendicitis, their complictions nd lterntive dignosis. To vlue the use of helicoidl computed tomogrphy (HCT) in the dignosis of cute ppendicitis nd in the study of ptients with right inferior dominl qudrnt (RIQ) pin nd cute domen, for dignosis nd eventul complictions, in order to decide tretment. Mterils nd method: For five months, the popultions included in this retrospectively study were ll ptients delivered for presenting with RIQ pin for HCT exm. These exms were mde with orl nd intrvenous contrsts, when there were not contrindictions. The HCT results were correlted with clinicl follow up, surgery nd histopthologic exms. Results: Over totl of 100 ptients studied, 53 presented tomogrphic dignosis of ppendicitis, 22 of which presented perfortion signs; 27 showed n lterntive dignosis (ovries follicles, uretherl litisis, tiphlitis, diverticulitis, colitis, slpingitis), 18 ptients did not present tomogrphic findings to support the clinicl symptoms nd 2 presented indetermined results. These dt represented sensiility of 100%, specifity of 95,7%, positive predictiv vlue (PPV) of 96,2% nd negtive predictiv vlue (NPV) of 100% for the tomogrphy dignosis of cute ppendicitis nd sensiility of 100%, specificity of 81,8%, PPV of 95,1% nd NPV of 100% for the tomogrphy dignosis of the different etiology in ptient with right inferior cute domen. Conclusion: HCT is extremely useful in the study of ptients with cute domen with origin in the RIQ, not only to mke dignosis, ut lso to evlute the complictions, so s to decide proper tretment. Key words: Appendicitis. Right inferior dominl qudrnt. Acute domen. Helicoidl Computed Tomogrphy. Reciido: ril 2008; ceptdo: septiemre 2008 Received: pril 2008; ccepted; septemer 2008 SAR-FAARDIT 2009 Págin 51 RAR Volumen 73 Número

2 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil Págin 52 RAR Volumen 73 Número INTRODUCCIÓN Adomen gudo es un término descriptivo mplio que define un situción clínic de urgenci, crcterizd por el inicio súito de síntoms dominles, consistentes por lo común en dolor, náuses o vómitos, cmios del ritmo intestinl y/o lterciones de ls funciones genito-urinris (1,2). Su grn importnci rdic en que es un cus diri de consult en ls gurdis y muchs de ls entiddes responsles de este síndrome son potencilmente letles si no se trtn de mner precoz. El dignóstico etiológico del domen gudo es con frecuenci difícil y el primer y grn desfío es diferencir quellos pcientes con domen gudo que requerirán trtmiento médico de quellos que requerirán un resolución quirúrgic. L cus más común de domen gudo quirúrgico que se origin y mnifiest en l fos ilic derech es l pendicitis (1,2). Por tl rzón, los diferentes exámenes relizr en un pciente con domen gudo de fos ilic derech y de prente origen inflmtorio estrán dirigidos confirmr o descrtr su origen pendiculr. Son múltiples ls enfermeddes que se mnifiestn preferentemente en l fos ilic derech y simuln un cudro clínico de pendicitis (Tl 1). El 7 12% de l polción generl pdece pendicitis gud en lgún momento de su vid (2). L myor incidenci es entre los 10 y 20 ños y es poco frecuente en pcientes menores de 2 ños y myores de 60 ños (1). En el dulto, el péndice vermiforme suele medir entre 9-10 cm y se implnt en el orde inferior del ciego, unos 3 cm por dejo de l válvul iliocecl. Mientrs que l relción entre l se del péndice y el ciego es esencilmente constnte, el extremo distl es móvil y cpz de cmir de posición, pudiendo presentr un uicción retrocecl, retroilel, preilel, Tl 1: Dignóstico diferencil del domen gudo de fos ilic derech (1, 2, 8, 6,14). CAUSAS MÉDICAS Pielonefritis Cólico renl derecho Iliocolitis (infeccios o no infeccios) Tiflitis Rotur de quiste ovárico, folículo o cuerpo luteo Diverticulitis del colon scendente Apendgitis del colon scendente Ulcer de ciego Adenitis mesentéric Neumoní de se pulmonr derech Tes dorsl Sturnismo Vsculitis sistémic sucecl o pelvin. Por otro ldo, es importnte tener en cuent que existen mlrotciones o descensos nómlos del ciego que se socin con loclizciones normles del péndice (Fig. 1) (3,4). Est vriilidd en l loclizción tiene influenci en l presentción clínic de l pendicitis. En l myorí de los csos l pendicitis es secundri l ostrucción de l luz pendiculr que result de un grn vriedd de cuss, siendo l más frecuen- Fig. 1. Diferentes vriciones normles de l uicción pendiculr en relción con el fondo cecl. Est vriilidd en l loclizción, sí como l vriilidd en l posición cecl, tienen influencis en l presentción clínic de l pendicitis. (Diujo) CAUSAS QUIRÚRGICAS Apendicitis Slpingitis gud Rotur de emrzo ectópico Complicción de divertículo de Meckel Quiste ovárico complicdo (torsión, infección o hemorrgi) Perforción por cuerpo extrño Perforción cecl Colecistitis

3 Sestián Rossini et l. vrile del 8 l 33%, con un promedio del 20%. Los flsos positivos de pendicectomís umentn hst un 45% en mujeres de edd inferior los 45 ños, en ls que el dignóstico diferencil con enfermeddes pelvins inflmtoris o un folículo complicdo es extremdmente difícil (6,7). Ls series que registrn el myor porcentje de dignósticos clínicos correctos de pendicitis (89%) se correlcionn con un lto porcentje de perforción pendiculr (29%); mientrs que ls series con menor porcentje de dignóstico clínico correcto de pendicitis (67%) se socin con menor porcentje de perforción (14%). Esto signific que un menor número de pendicectomís innecesris se correlcionrí con un umento de l incidenci de perforción, lo que conllev un myor morimortlidd (3). En est situción es donde l TCH jueg un importnte rol pr disminuir el porcentje de pendicectomís innecesris como sí tmién el porcentje de pendicitis perfords. Según diferentes reportes, l TCH present elevd eficci en el dignóstico de pendicitis gud: sensiilidd del %, especificidd del 91 99%, vlor predictivo positivo (VPP) del 92-98% y vlor predictivo negtivo (VPN) del % (4, 5, 8, 9, 10, 11, 12). Se h demostrdo que l TCH disminuyó menos del 4% en promedio el número de pendicectomís inne Fig. 2. Apendicitis retrocecl scendente (flech). Reconstrucción xil () y multiplnr en plno sgitl (). Ls reconstrucciones sgitles o coronles no umentn l sensiilidd ni especificidd en el dignóstico de pendicitis, pero permiten un mejor visulizción de tod l estructur pendiculr. te l presenci de un feclito, encontrándose en un 11 32% de los pcientes con pendicitis, según los reportes ntomoptológicos (5). Bsdos en los hllzgos histoptológicos y microscópicos es posile diferencir vrios tipos de pendicitis: simple, edemtos o ctrrl, flemonos o supurtiv, gngrenos y perfortiv. Los síntoms más frecuentes y crcterísticos de l pendicitis gud son el dolor dominl, náuses y vómitos. Al comienzo, el dolor dominl es difuso y pronuncido en el epigstrio o periumilicl. Después de 3 4 hors, el dolor se trsld l fos ilic derech. Los signos típicos son el dolor l plpción (signo de Mc Burney) y descompresión (signo de Blumerg), hitulmente con defens musculr sore l zon. L myorí de los pcientes presentn leucocitosis superior /mm 3, con derivción l izquierd; sin emrgo, el resto (30%) puede presentr un recuento leucocitrio norml, un con presenci de un pendicitis perford (1). Aproximdmente el 70% de los pcientes con pendicitis gud tiene un presentción típic y los hllzgos clínicos son suficientes pr estlecer el dignóstico. En el resto de los pcientes, los síntoms y signos son típicos o inespecíficos, y se por edd, sexo o trstornos socidos. Esto result en un innecesri pendicectomí, que present un reporte Fig. 3. Apendicitis edemtos intrpelvin. Mujer de 30 ños con dolor umilicl de 12 hors de evolución. GB con náuses y vómitos (el estudio se hizo sin contrste orl por intolernci gástric). ) y ) Estructur pendiculr de 12 mm de diámetro con pred de 5 mm (flech lnc), sin lterción significtiv del tejido grso dycente y con pendicolito (flech negr). Apendicitis confirmd por cirugí. Págin 53 RAR Volumen 73 Número

4 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil c d Págin 54 RAR Volumen 73 Número c Fig. 5. Apendicitis retrocecl scendente con pendicolito. Vrón de 26 ños con dolor en flnco derecho de 10 hors de evolución con GB. ) Estructur pendiculr de 11 mm de diámetro (flech lnc) socid lterción del tejido grso dycente y ) presenci de pendicolito en extremo proximl (flech negr). c) Apendicitis confirmd por cirugí. c d Fig.6. Apendicitis perford con pendicolito extrluminl. Mujer de 27 ños con leve dolor en FID de 72 hors de evolución, fiere (38,5º C) y GB. ) Estructur pendiculr de 12 mm de diámetro (flech), con un pequeño sceso distl de 2,5 cm de diámetro (flech); ) y c) presenci de pendicolito extrluminl dycente l fondo cecl (flech negr). d) Hllzgos confirmdos por cirugí. Fig.4. Apendicitis edemtos distl retrocecl scendente. ), ), c), d) Vrón de 19 ños con dolor dominl predominio de FID con GB. Extremo distl de l estructur pendiculr de 7 mm de diámetro con leve lterción del tejido grso dycente (flech negr). El sector proximl present crcterístics normles (flech lnc). Apendicitis confirmd por cirugí.

5 Sestián Rossini et l. c Fig. 7. Apendicitis retrocecl scendente con flemón distl. Mujer de 32 ños con dolor en FID de 36 hors de evolución, con GB y fiere (38º C). ) Estructur pendiculr distl con un diámetro de 10 mm socid lterción del tejido grso dycente y presenci de flemón en el extremo distl (flech). ) y c) Apendicitis confirmd por cirugí. c Fig. 8. Apendicitis con grn sceso pelvino. Mujer de 55 ños con dolor dominl difuso predominio de FID e hipogstrio, fiere (38,5º C) y dirre de 15 dís de evolución, GB ) Apendicitis descendente (flech lnc) perford con sceso de 9 cm (flech negr) de diámetro intrpelvino y diltción de ss ilires dycentes por ilio regionl. ) Apendicitis confirmd por cirugí. Fig. 9. Apendicitis perford con urujs éres extrluminles. Vrón de 56 ños con dolor dominl generlizdo de 3 dís de evolución, con defens en FID, fiere (38,5ºC), GB, distensión dominl generlizd y vómitos. ) Estructur pendiculr de 12 mm de diámetro con engrosmiento prietl, lterción del tejido grso dycente y urujs éres extrluminles (flech). ) Diltción de ss intestinles con contenido líquido por ilio prlítico (flech). c) Apendicitis confirmd por cirugí. cesris, con un máximo del 8,3% en pcientes femenins en edd fértil (1). L TCH tmién permite determinr l uicción de l estructur pendiculr, siendo dich informción de grn relevnci en el plnemiento quirúrgico, no solo en relción con el sitio de incisión sino tmién con respecto l técnic empler (4). Otro dto de interés es que entre el 2 7 % de los pcientes con pendicitis gud desrrolln flemones o scesos como resultdo de l perforción pendiculr. El trtmiento de estos es controvertido, proponiendo lgunos cirujnos el uso de ntiióticos de mplio espectro y l suspensión de l limentción por ví orl en pcientes con flemón (con un porcentje de éxito superior l 90%) y drenje percutáneo guido por ecogrfí o tomogrfí en pcientes con scesos pendiculres myores de 3 cm (con un porcentje de éxito que oscil entre el 85 y el 90%) (1,9). Págin 55 RAR Volumen 73 Número

6 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil Se relizó un estudio de cohorte retrospectivo durnte cinco meses (entre myo y septiemre -inclusive- de 2007). Los pcientes selecciondos fueron derivdos por el servicio de gurdi de nuestr institución pr l relizción de un tomogrfí computd por presentr, entre otros síntoms, dolor domi c Fig. 10. Apéndice retrocecl scendente norml con contrste orl. Vrón de 20 ños con dolor dominl leve en FID, GB. L TC muestr un péndice de 6 mm de diámetro (flech) ) con correcto relleno del mteril de contrste orl y sin lterción del tejido grso (). El pciente continuó con molestis y l mes se relizó un colon por enem, siendo éste norml c). Págin 56 RAR Volumen 73 Número El ojetivo de este trjo es repsr los hllzgos tomográficos de l pendicitis gud, sus complicciones y dignósticos diferenciles y evlur l utilidd de l TCH en el dignóstico de est entidd y en el mnejo de los pcientes con domen gudo de fos ilic derech, tnto en l determinción de un dignóstico como de sus complicciones, fin de que permitn doptr un medid terpéutic. MATERIALES Y MÉTODOS Fig. 11. Apéndice sucecl norml con ire. Mujer de 17 ños con dolor en epigstrio de 19 hors de evolución, 7800 GB. ), ) Apéndice de 7 mm de diámetro, con predes fins y con ire en su interior (flech), de uicción sucecl. Seguimiento clínico por 3 meses. Asintomátic. No relizó trtmiento. Fig.12. Apéndice norml de 8 mm de diámetro. Vrón de 33 ños con leve dolor en región periumilicl, 9200 GB. ) Estructur pendiculr de 8 mm de diámetro (flech) con correcto relce de su pred y sin lterción del tejido grso dycente, de uicción sucecl (). Alt sin trtmiento. Seguimiento clínico por 3 meses, sintomático.

7 Sestián Rossini et l. Los estudios fueron relizdos con un tomógrfo helicoidl Toshi Xpress / Gx. El protocolo incluyó un dquisición helicoidl en dirección cráneo cudl desde ls cúpuls difrgmátics hst l sínfisis puin, con cortes de 5 mm de espesor, 1 segundo de rotción del tuo, pitch de 2 y reconstrucción de imgen cd 4 mm. El tiempo de dquisición totl fue en promedio de 52 segundos, comprendiendo 3 loques helicoidles de 12 segundos, con 8 segundos de inter Fig. 13. Fls pendicitis por TC. Vrón de 39 ños con dolor en FID y periumilicl de 20 hors de evolución, 7800 GB. Por TC se relizó un dignóstico erróneo de pendicitis, y que se interpretó como estructur pendiculr un s ilel (flech lnc) uicd entre el ciego y el ileon terminl que no contení contrste orl en su interior. ) En un segund revisión, y y conociendo el resultdo quirúrgico de péndice norml, se interpretó de es mner, identificándose l estructur pendiculr como de crcterístics tomográfics normles (flech) (). c d nl predominio de l fos ilic derech y, en l myorí de los csos, con dignóstico clínico presuntivo de pendicitis gud relizdo por un médico especilist en clínic médic o peditrí. Nuestr polción de estudio consistió en 100 pcientes con un rngo de edd entre 15 y 77 ños (promedio: 35 ños). Nueve pcientes tenín 18 ños o menos y 91 pcientes ern myores de 18 ños. De l serie, 65 ern mujeres y 35 vrones. e Fig. 14. Apendicitis con sceso drendo por ví percutáne. ) y ) En primer instnci, se identificó con TC el sceso de origen pendiculr (flechs). c) y d) Se relizó drenje percutáneo jo TC del sceso (flechs negrs). e) Resolución l tercer dí. En el control tomográfico l semn se muestr l resolución del sceso y el péndice, de crcterístics normles (flech negr). El pciente no presentó nuevos síntoms durnte el seguimiento clínico. Págin 57 RAR Volumen 73 Número

8 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil c Fig. 15. Apendicitis en herni inguinl indirect derech. Mujer de 35 ños con dolor en FID y región inguinl, donde present un tumorción con signos de flogosis, GB. Ciego dycente l orificio inguinl profundo, identificándose un estructur tuulr de 9 mm de diámetro (flech) (), () y líquido lire en el sco hernido inguinl (c). L cirugí confirmó el dignóstico de pendicitis. Págin 58 RAR Volumen 73 Número c Fig. 16. Folículos ováricos con pendicitis negtiv. Mujer de 27 ños con dolor en FID de 2 dís de evolución, GB. Dí 17 del ciclo menstrul ) Estructur pendiculr de crcterístics tomográfics normles (flech negr). ) Folículos ováricos ilterles predominio derecho (flech lnc), con escs cntidd de líquido lire en fondo de sco de Dougls derecho (flech negr). Fig. 17. Litisis ureterl derech sin pendicitis. Vrón de 29 ños con dolor en FID de 10 hors de evolución, GB ) Diltción urétero-pieloclicil derech con retrdo en l concentrción del contrste y ) presenci de litisis en el extremo distl del uréter de 3 mm de diámetro (flech negr). c) Apéndice de crcterístics tomográfics normles (flech lnc). vlo entre loques. Se completó con cortes trdíos de 3 mm de espesor cd 5 mm de recorrido de mes en el sitio de interés Todos los pcientes que no presentron intolernci gástric ingirieron entre 700 y 900 ml de contrste orl ioddo l 5% (20 ml de Temistc o Gstroview diluido en 900 ml de gu), minutos ntes de l dquisición. Al no existir contrindicciones y sin negción por prte del pciente o fmilires, todos los sujetos de l serie se les dministró contrste endovenoso (100 ml de Telerix o 125 ml de Optiry 240) con om de infusión un flujo de 2 ml/seg,

9 Sestián Rossini et l. Fig. 18. Tiflitis sin pendicitis. Vrón de 27 ños con dolor en FID de 2 dís de evolución, GB. ) Engrosmiento circunferencil y difuso del fondo cecl con leve lterción del tejido grso dycente (flech negr). ) Estructur pendiculr sucecl de crcterístics tomográfics normles (flech lnc). Se relizó un colonoscopi los 30 dís, siendo ést norml. Fig.19. Sigmoiditis diverticulr no complicd. Vrón de 55 ños de edd con dolor en hipogstrio y FID de 24 h de evolución y GB. ) Engrosmiento prietl circunferencil del colon sigmoideo socido lterción del tejido grso dycente e imágenes diverticulres (flech lnc). ) Estructur pendiculr sucecl de crcterístics tomográfics normles (flech negr). Se relizó trtmiento médico multorio. comenzndo l dquisición los 65 segundos de inicid l inyección. Seis no reciieron contrste orl por intolernci gástric. El estudio fue interpretdo en un estción de trjo por un médico de gurdi especilist en dignóstico por imágenes y reexmindo por un médico de plnt l dí siguiente. El primer informe fue el que se tuvo en cuent pr l relizción del trjo, y que fue el que permitió doptr ls medids terpéutics iniciles, más llá de que existiern discrepncis en el dignóstico. L estción de trjo permite visulizr ls dquisiciones xiles en modo cine y relizr reconstrucciones multiplnres (Fig. 2). Los pcientes fueron grupdos en cutro ctegorís: positivo pr pendicitis; negtivo pr pendicitis y sin hllzgos tomográficos que justificrn l clínic; dignóstico lterntivo diferente pendicitis que justificr l clínic, e indetermindo. Se consideró que un pciente present pendicitis cundo: L estructur pendiculr present un diámetro superior o igul 9 mm (con un especificidd del 98%, según trjos pulicdos) (9,10,13) (Fig 3). L estructur pendiculr present un diámetro entre 6 y 9 mm socido engrosmiento y/o umento del relce prietl, signos de inflmción peripendiculr (Fig. 4), presenci de pendicolito intr (Fig. 5) o extr luminr (Fig. 6), flemón (Fig. 7), sceso (Fig. 8) o presenci de urujs éres extrluminles dycentes (Fig. 9) y defecto focl en el relce de l pred pendiculr, siendo estos últimos cinco hllzgos sugestivos de perforción pendiculr (con un sensiilidd pr uno de ellos del 94,9% y un especificidd del 100%, excepción del flemón que present un especificidd del 95%, según trjos pulicdos) (9,12, 14). Se determinó que un pciente no present pendicitis cundo: L estructur pendiculr present un diámetro inferior o igul 6 mm (5,10,13) (Fig. 10). L estructur pendiculr present un diámetro entre 6 y 9 mm, predes fins, uen relce, ire (Fig. 11) o contrste orl en su interior, sin distensión líquid y sin lterción del tejido grso dycente en tod l extensión de l estructur pendiculr (Fig. 12) (5,10,13). No se visulizó l estructur pendiculr, pero no se presentron lterciones tomográfics en FID (VPN: 98%, según un trjo pulicdo) (10). Los pcientes con dignósticos lterntivos no Págin 59 RAR Volumen 73 Número

10 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil Págin 60 RAR Volumen 73 Número mostrron signos tomográficos de pendicitis -y descriptos previmente-, pero presentn hllzgos tomográficos que justificn l clínic. Fueron incluidos dentro de l ctegorí de indetermindos quellos individuos en los que no se pudo descrtr ni confirmr pendicitis como tmpoco relizr un dignóstico lterntivo que justificr l clínic, pero que presentron lterciones inespecífics en l fos ilic derech, como -por ejemplo- líquido lire, lterción del tejido grso pericecl, leve diltción isld de ss de intestino delgdo, etc. Los pcientes que fueron incluidos dentro de l ctegorí de negtivos pr pendicitis, indetermindos o los que se les relizó un dignóstico lterntivo no quirúrgico, fueron sometidos seguimiento clínico durnte tres meses ví telefónic. Aquellos con dignóstico tomográfico de pendicitis o con dignóstico lterntivo de resolución quirúrgic fueron operdos o trtdos con drenje por ví percutáne. Los resultdos de l evolución clínic, del reporte quirúrgico y ntomoptológico fueron cotejdos con el dignóstico tomográfico. RESULTADOS Y DISCUSIÓN De un totl de 100 pcientes, se relizó dignóstico tomográfico de pendicitis en 53 de ellos. Todos, excepción de uno -es decir, 52 pcientes-, fueron operdos l corto plzo. El pciente que no fue sometido cirugí presentó dignóstico tomográfico de pendicitis scedd y fue trtdo con ntiióticos por ví intrvenos y se le relizó un drenje percutáneo jo tomogrfí. El reporte quirúrgico y ntomoptológico reveló que, de los 52 pcientes con dignóstico tomográfico de pendicitis y operdos, 2 presentn péndice norml (4%). En un segund revisión de los estudios de TC, y y conociendo el resultdo quirúrgico, se pudo consttr que en uno de los csos l imgen Tl 2: Resultdo del dignóstico tomográfico de los 100 pcientes. CON APENDICITIS (1) interpretd como estructur pendiculr lterd correspondí un s de íleon sin contrste orl que se situ entre el fondo cecl y el íleon terminl, pudiéndose identificr en form retrospectiv el péndice de crcterístics tomográfics normles en topogrfí sucecl (Fig. 13). El segundo cso correspondí un pciente femenin muy delgd, con escso tejido grso pericecl y que no pudo ingerir el contrste orl por intolernci. L imgen errónemente interpretd como estructur pendiculr lterd correspondí l íleon terminl, el que mostr leve engrosmiento prietl y lterción del tejido grso dycente, en relción con el dignóstico de ileitis relizdo durnte l cirugí. El péndice, de crcterístics tomográfics normles, se pudo identificr retrospectivmente. Signos tomográficos de perforción se evidenciron en 22 de los 53 pcientes con dignóstico de pendicitis. Consistieron en: scesos (n=7); flemón (n=9); urujs éres extrluminles (n=5); pendicolito extrluminl socido un flemón (n=1); todos, menos uno, fueron confirmdos por cirugí. El pciente que no fue operdo present un sceso de 3 cm, proximdmente, y fue trtdo con ntiióticos de mplio espectro y drendo por ví percutáne jo control de TC. Al tercer dí se retiró el drenje y fue ddo de lt, sin her vuelto repetirse los síntoms. Un control l semn con TC mostró resolución del sceso y un péndice de crcterístics tomográfics normles (Fig. 14). En todos los pcientes con dignóstico de pendicitis se pudo precisr l uicción del péndice: retrocecl (n=16); intrpelvino (n=12); periilel (n=11); sucecl (n=9) y lterocecl (n=3). Un cso de interés fue el de un pciente que consultó por dolor en fos ilic derech con irrdición l región inguinl, donde present un tumorción con signos de flogosis. Por TCH se relizó el dignóstico de pendicitis dentro de un herni inguinl indirect derech, confirmdo posteriormente por cirugí (Fig. 15). SIN APENDICITIS NO PERFORADA PERFORADA DIAGNOSTICO TC INDETERMINADA ALTERNATIVO NORMAL 31 (2) Asceso Flemón Burujs éres extrlumi. Apendicolito extrluminl Folículos ováricos derechos Litisis ureterl derech Tiflitis Diverticulitis sigmoide Colitis inespecífic Slpingitis Quiste nexil complicdo (1) A excepción de un pciente, los restntes (n=52) fueron operdos en un corto plzo. El pciente no operdo fue trtdo con ntiióticos y drenje percutáneo jo tomogrfí. (2) Dos pcientes presentron un péndice de crcterístics normles por cirugí y ntomí ptológic resultndo en flsos positivos.

11 Sestián Rossini et l. c Fig. 20. Colitis cterin. Mujer de 25 ños de edd con dolor dominl difuso predominio de FID de 20 hors de evolución, GB. Engrosmiento prietl circunferencil con relce trilminr del mrco colónico predominio derecho, socido lterción del tejido grso dycente (flechs lncs) (), (). c) Estructur pendiculr de crcterístics tomográfics normles (flech negr). c Fig. 21. Slpingitis gud derech. Mujer de 31 ños con dolor en FID de 36 h de evolución, GB y fiere. ) Apéndice medil l ciego de crcterístics tomográfics normles (flech negr). ) y c) En región nexil derech se evidenci un estructur tuulr con relce periférico y contenido líquido en su interior (flechs), socid lterción del tejido dycente. L cirugí confirmó el dignóstico de slpingitis. En 27 pcientes se descrtó l etiologí pendiculr como cus del dolor, y que se identificron ls estructurs pendiculres, de crcterístics tomográfics normles, relizándose dignósticos lterntivos que justificn el cudro clínico (Tl 2). Estos dignósticos incluín 11 pcientes con quistes o folículos ováricos del ldo derecho, con escs cntidd de líquido lire en el fondo de sco de Dougls, en relción con el ciclo menstrul. En estos csos se doptó un conduct expectnte, despreciendo el dolor los pocos dís, sin que retornr en el lpso de seguimiento (Fig. 16). Cutro pcientes Tl 3: Resultdos del dignóstico tomográfico comprdos con el dignóstico definitivo. DIAGNÓSTICO TC Apendicitis No Apendicitis Indetermindos 2 - DIAGNÓSTICO DEFINITIVO(*) (*) Dignóstico definitivo relizdo por cirugí, respuest l trtmiento o seguimiento clínico. presentron litisis ureterl derech, menores de 5 mm de diámetro, que resolvieron con trtmiento médico decudo (Fig. 17). Tres pcientes revelron signos tomográficos de tiflitis, resuelt con trtmiento higiénico-dietético los pocos dís (Fig. 18). Otros tres pcientes mostrron signos tomográficos de sigmoiditis diverticulr, dos de ellos con signos de diverticulitis no complicd (Fig. 19), resolviendo con trtmiento médico multorio; otro, con dignóstico de diverticulitis microperford, reciió trtmiento médico con internción, evolucionndo fvorlemente los pocos dís. En tres pcientes con dignóstico de colitis, se determinó su origen cterino medinte el coprocultivo (Fig. 20). Dos pcientes, ls cules se les dignosticó con TC slpingitis derech, fueron derivds cirugí, confirmándose l ptologí (Fig. 21). Por último, un pciente se le dignosticó quiste ovárico complicdo, el que fue operdo ls pocs hors, confirmándose el dignóstico con el reporte quirúrgico e histoptológico (Fig. 22). En 18 pcientes, l TCH fue norml, visulizándose un péndice que no mostró lterciones, sin determinrse un cus que justificse el dolor en fos ilic derech. Ninguno de ellos fue operdo, doptándose un conduct expectnte en se l clínic y Págin 61 RAR Volumen 73 Número

12 Apendicitis gud y su dignóstico diferencil Fig. 22. Quiste nexil complicdo. Mujer de 19 ños de edd con dolor en FID de 12 hors de evolución, GB. ) Imgen de specto quístico con relce periférico y leve lterción del tejido grso dycente (flech lnc). Estructur pendiculr sucecl de crcterístics tomográfics normles (flech negr). ) Ecogrfí trnsvginl que confirm los hllzgos. L cirugí confirmó el dignóstico de torsión de ovrio derecho. Págin 62 RAR Volumen 73 Número hllzgos tomográficos. El seguimiento clínico consttó desprición de los síntoms, no volviendo estos precer durnte los 3 meses de seguimiento. De los 100 pcientes, en dos que presentn lterciones inespecífics en fos ilic derech no se pudo descrtr ni confirmr un cudro de pendicitis ni tmpoco relizr un dignóstico lterntivo. Estos csos fueron ctegorizdos como indetermindos y los hllzgos tomográficos no permitieron tomr conducts en el mnejo del pciente. En uno de ellos no fue posile identificr l estructur pendiculr, identificándose folículos en mos ovrios y líquido lire nivel sucecl sin cus determind. En el segundo cso se identificó l estructur pendiculr, de 7 mm de diámetro, con leve umento del relce prietl y líquido en su interior, pero sin oservrse lterción del tejido grso. En mos csos, los pcientes quedron interndos doptándose un conduct expectnte por el cudro clínico. L sintomtologí revirtió l dí siguiente, sin que volvier repetirse durnte el periodo de seguimiento. En l evlución de l utilidd de l TCH en el dignóstico de pendicitis gud fueron excluidos los dos csos indetermindos deido que no confirmron ni descrtron un ptologí. De los dtos en estudio, pr el dignóstico de pendicitis gud por TCH, se otuvo: un sensiilidd del 100%, un especificidd del 95,7%, vlor predictivo negtivo del 100% y vlor predictivo positivo del 96,2% (Tl 3). En todos los csos de pendicitis, se determinó l uicción. En l evlución de l utilidd de l TCH en el mnejo de los pcientes con domen gudo de fos ilic derech fueron incluidos los dos csos indetermindos deido que, si ien no fue posile relizr un dignóstico etiológico tmpoco se pudo firmr que ls tomogrfís fuern normles. Al revertir l sintomtologí, sin l insturción de trtmiento, mos csos fueron considerdos como flsos positivos. En se estos dtos se determinó pr l TCH un sensiilidd del 100%, especificidd del 81,81%, vlor predictivo negtivo del 100% y vlor predictivo positivo del 95,12%. CONCLUSIÓN El uso de l TCH pr l evlución de los pcientes con dolor en fos ilic derech ument rápidmente en el servicio de gurdi, deido que los estudios son cd vez más rápidos y precisos. Permiten, demás, relizr el dignóstico diferencil de muchs entiddes y, en l myorí de los csos, doptr conducts terpéutics. En pcientes con dolor en fos ilic derech y con un péndice con crcterístics tomográfics normles, por su lto vlor predictivo negtivo puede ser utilizd pr excluir pendicitis. L visulizción por TCH de un estructur pendiculr lterd no solo permite tomr conducts terpéutics deido su lto vlor predictivo positivo, sino tmién determinr su uicción y grdo de complicción. El uso de l TCH disminuyó en form sustncil el número de lprotomís explordors y de pendicectomís innecesris y, en los csos complicdos, port myor informción pr determinr l mejor conduct terpéutic seguir. Lo recomendle es relizr, cundo ls circunstncis lo permiten, el estudio tomográfico con contrste orl -pr teñir ls ss del tuo digestivo y, en cierts oportuniddes, el péndice, si éste no se encuentr lterdo- y con contrste endovenoso, el que hce posile identificr con myor precisión ls diferentes estructurs dominles y pelvins. Del nálisis de los resultdos de este trjo, llegmos l conclusión de que l TCH es un estudio con lt vlidez en el dignóstico de pendicitis por su lt sensiilidd y especificidd, es seguro por su lto vlor predictivo, reproducile, reltivmente sencillo de plicr, ceptdo por los pcientes y con mínimos efectos dversos. Todos estos eneficios hcen que l TCH se cd vez más utilizd pr l evlución de los pcientes de gurdi con dolor en fos ilic derech.

13 Sestián Rossini et l. Biliogrfí 1. Ferrin P, Orí A. Cirugí de Michns. 6º ed. Buenos Aires: El Ateneo pp Grcí Pugés A. Dolor dominl. En: Frrers-Rozmn (Eds.). Medicin Intern. Tomo 1. Mdrid: Editoril Mosy; pp Netter F.H. Colección Ci de ilustrciones medics. Sistem digestivo. Conducto inferior. Brcelon: Slvt Editores SA; T III.2: Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et l. Locliztion of the ppendix with MDCT nd influence of finding on choice of ppendectomy incision. AJR Am J Roentgenol 2006;187: Birnun BA, Wilson SR. Appendicitis t the millenium. Rdiology 2000;215(2): Bongrd F, Lnders DV, Lewis F. Differencil dignosis of ppendicitis nd pelvis inflmtory disese. A prospective nlysis. Am J Surg 1985;150(1): Lu WY, Fn ST, Yiu TF, Chu KW, Wong SH. Negtive findings t ppendectomy. Am J Surg 1987;148(3): Birnum BA, Blthzr EJ. CT of ppendicitis nd diverticulitis. Rdiol Clin North Am. 1994;32(5): Horrow MM, White DS, Horrow JC. Differentition of perforted from nonperforted ppendicitis t CT. Rdiology 2003;227(1): Gnguli S, Rptopoulos V, Komlos F, Siewert B, Kruskl JB. Right lower qudrnt pin: Vlve of the nonvisulized ppendix in ptient t the multidectector CT. Rdiology 2006;241(1): Bixy SD, Lucey BC, Soto JA, Theysohn JM, Ozonoff A, Vrghese JC. Perforted versus nomperforted cute ppendicitis: Accurcy of multidetector CT detection. Rdiology 2006;241(3): Tsuoi M, Tkse K, Kned I, el l. Perforted nd nonperforted pendicitis: Defect in enhncing ppendicecl wll depiction with multi detector row CT. Rdiology 2008;246(1): Tylor GA. Suspectec ppendicitis in children: in serch of the single est dignostic test. Rdiology. 231: : Blthzr EJ, Megiow AJ, Siegel SE, Birnum BA. Appendicitis: Prospective evlution with high resolution CT. Rdiology 1991;180(1):21-4. Págin 63 RAR Volumen 73 Número